Consentement d’Analyse Sanguine Pré-anesthésie Propriétaire : Adresse : Ville : Code postal : Téléphone : Patient : Espèce : Race : Couleur : Sexe : Né le : Veuillez lire attentivement et signez Tout comme vous, nous visons avant tout le bien-être de votre animal. Votre animal favori doit subir une anesthésie et/ou une chirurgie ? Avant de l’anesthésier, nous allons procéder à un examen physique complet. Cependant, nous recommandons aussi la réalisation d’un portrait sanguins pré-anesthésique, afin d’assurer la sécurité maximale de votre animal et de prévenir le vétérinaire quant à la présence de déshydratation, diabète et/ou affection rénale ou hépatique, qui pourraient entraîner des complications. Ces conditions peuvent passer inaperçues sans les analyses suggérées. Soulignons que ces tests sont similaires à ceux que votre propre médecin vous ferait subir avant de procéder à une anesthésie. De plus, les résultats de ces tests pourront être utilisés ultérieurement si l’état de santé de votre animal favori varie, afin d’établir des diagnostics et traitements plus précis et plus rapide. Les progrès technologiques nous permettent maintenant de réaliser le portrait sanguin préanesthésique à la clinique même ; nous nous engageons donc à rendre cette technologie de pointe disponible pour votre animal. PATIENTS BIEN PORTANT DE MOINS DE 8 ANS Incluant : COÛT : _________ Urée (reins/BUN) Phosphatase alcaline (foie/ALKP) Glucose (taux de sucre sanguin) Protéines totales (hydratation) Alanine aminotranférase (foie/ALT) Créatinine (reins) OUI, veuillez effectuer les analyses sanguines recommandées avant la chirurgie sur mon animal. En cas de détection d’anomalies, veuillez me contacter au numéro de téléphone suivant. _____________________________ Date : (___/___/_____) Signature du propriétaire ________________________ Numéro de téléphone NON, je préfère ne pas profiter des analyses sanguines pré-anesthésiques recommandées pour le moment et je désire que vous procédiez à l’anesthésie. J’assume l’entière responsabilité financière pour cet animal. Je suis tout à fait conscient des risques potentiels toujours présents lors d’une anesthésie ou d’une chirurgie exécutée sur un animal. ________________________________ Date : (___/___/_____) Signature du propriétaire