Consentement d`Analyse Sanguine Pré

Consentement d’Analyse Sanguine Pré-anesthésie
Propriétaire : Patient :
Adresse : Espèce :
Ville : Race :
Code postal : Couleur :
Téléphone : Sexe :
Né le :
Veuillez lire attentivement et signez
Tout comme vous, nous visons avant tout le bien-être de votre animal. Votre animal favori doit
subir une anesthésie et/ou une chirurgie ? Avant de l’anesthésier, nous allons procéder à un
examen physique complet. Cependant, nous recommandons aussi la réalisation d’un portrait
sanguins pré-anesthésique, afin d’assurer la sécurité maximale de votre animal et de prévenir le
vétérinaire quant à la présence de déshydratation, diabète et/ou affection rénale ou hépatique, qui
pourraient entraîner des complications. Ces conditions peuvent passer inaperçues sans les
analyses suggérées. Soulignons que ces tests sont similaires à ceux que votre propre médecin
vous ferait subir avant de procéder à une anesthésie. De plus, les résultats de ces tests pourront
être utilisés ultérieurement si l’état de santé de votre animal favori varie, afin d’établir des
diagnostics et traitements plus précis et plus rapide.
Les progrès technologiques nous permettent maintenant de réaliser le portrait sanguin pré-
anesthésique à la clinique même ; nous nous engageons donc à rendre cette technologie de pointe
disponible pour votre animal.
PATIENTS BIEN PORTANT DE MOINS DE 8 ANS COÛT : _________
Incluant : Urée (reins/BUN) Phosphatase alcaline (foie/ALKP)
Glucose (taux de sucre sanguin) Protéines totales (hydratation)
Alanine aminotranférase (foie/ALT) Créatinine (reins)
OUI, veuillez effectuer les analyses sanguines recommandées avant la chirurgie sur mon animal.
En cas de détection d’anomalies, veuillez me contacter au numéro de téléphone suivant.
_____________________________ Date : (___/___/_____) ________________________
Signature du propriétaire Numéro de téléphone
NON, je préfère ne pas profiter des analyses sanguines pré-anesthésiques recommandées pour le
moment et je désire que vous procédiez à l’anesthésie. J’assume l’entière responsabilité
financière pour cet animal. Je suis tout à fait conscient des risques potentiels toujours présents
lors d’une anesthésie ou d’une chirurgie exécutée sur un animal.
________________________________ Date : (___/___/_____)
Signature du propriétaire