GÉNÉRALITÉS RÉA. 7 RÉA. 9

Questionsetréponses(13mai2016)   ProgrammeDyspnéesévère/Oxylator
1
Note:lesprotocolesREA.9etTECH.9ontétémisàjourdanslaversionfinaledesPICTAP
2015quiestmaintenantenligne.Référez‐vousàcesnouvellesversions.
GÉNÉRALITÉS
OBJECTIFSDESATUROMÉTRIE:quelssontlesobjectifsdesaturométrieenassistancerespiratoire
etlorsdelapréoxygénation?
ASSISTANCERESPIRATOIRE:94‐96%.
PRÉOXYGÉNATION:96%ouplusoulameilleuresaturationprécédemmentobtenue.
22avril2016
RÉA.7
RÉA.7ETTRAUMA:dansladernièrepublicationdesPICTAP2015,ilestnotédanslesremarques
queceprotocolenes’appliquepasentrauma.Est‐cequececiveutdirequ’onnedoitplus
intuberlespatientstraumatisésenhypoventilationouest‐ceseulementlapartiedela
préoxygénationquin’estpasapplicable?
L’intubationdespatientstraumatisésenhypoventilationdemeure.C’estl’élémentde
préoxygénationquin’estpasapplicabledansdetelscas,etce,pourlimiterletempspassésur
leslieux.
13mai2016
RÉA.9
RÉA.9ETASTHME:dansPICTAP2015ilestmentionné,dansleprotocoleRÉA.9,quelorsde
l’assistancerespiratoireàl’aided’une«C‐PAP»àusageunique(point7e)derespecterles
contre‐indicationsàl’usagedu«PEEP»mentionnéesaupoint4b)soit(TAs˂100mmHg,ACR,
traumatismecrânieninconscient,asthmedécompensé˂40ans).
Danslesformationsprovincialessubséquentes,ilyavaiteudifférenciationentrele«PEEP»
généréparl’Oxylator®etle«PEEP»généréparlavalvedeBoussignac(C‐PAPusageunique).
Nousavonsreçulaformationdans3régionsadministrativesdifférentesetilaétéditqu’il
étaitpossibled’utiliserlavalvechezlepatientasthmatiquemaispasl’Oxy.Est‐ceun
changement?
Pasdechangement,ceciestunecoquillerestante.Lepoint7e)nedevraitpasêtreprésent.
13mai2016

Questionsetréponses(13mai2016)   ProgrammeDyspnéesévère/Oxylator
2
RÉA.9VSTECH.9:ilsembleyavoircontradictiondansRÉA.9vsTECH.9.DansRÉA.9onparle
decritèresd’exclusionàla«PEEP»(TAs<100mmHg,ACR,traumatismecrânieninconscient,
asthmedécompensé<40ans)tandisquedansTECH.9onparledecontre‐indicationsaumode
automatique(liéesàlaprésenced’une«PEEP»):Hypotension(tensionartériellesystolique<
100mmHg);ACR;Traumatismecrânien;Asthmedécompensé(<40ans).DansTECH.9,onne
mentionnedoncpasquelepatienttraumatisécrâniendoitêtreinconscient.
Pasvraimentuneerreur,maiseffectivementcelapeutêtredifficileàcomprendreouàsuivre.
DansRÉA.9,l'élémentapparaîtdanslasectiond'assistanceventilatoirequandlepatientestà
«P»ou«U»,doncinconscientd'emblée.
VousremarquerezquedanscemêmeprotocolepourlaCPAP(ValvedeBoussignac),onparlede
traumatismedefaçongénéralecommecritèred’exclusion.
DansTECH.9,l'élémentdecritèresd’inclusion(CI)touchel'assistancerespiratoireET
l’assistanceventilatoireavecOxylator.Ilaétéchoisidenepasretenirl’utilisationde
l'assistancerespiratoirechezlestraumatisés.Donccecinousamèneàlibellerlecritère
d’exclusiondefaçonpluslargeetincluredonctouslestraumatisés.
Ensoi,leprotocoledictequ'ondoitutiliserl'OXYenmodeassistancerespiratoirequesiéchecà
laCPAP.EtonnedoitpasutiliserlaCPAPchezlestraumas,donconnedevraitpasserendreà
tenterd’assisterlarespirationd'untraumatiséavecOXY.Mais,ontrouvaitplussécuritairede
l'écrireainsi.
13mai2016
MED.8A
MED.8AVSDYSPNÉESÉVÈRE:est‐cequeseulslespatientsprésentantunedyspnéesévère
doiventêtreinclusdansleprotocoleMED.8A–Dyspnéed’originecardiaqueprobable?
Ilestvraiquelescritèresd’inclusionduprotocolen’incluentpasdefaçonspécifiquelasévérité
deladyspnée.Parcontre,leprotocoleaétébâtienfonctiond’identifierlespatientsqui
subissentunedétériorationaiguëenlienavecuneinsuffisancecardiaque,etcespatientsne
présententgénéralementpasunelégèredyspnéeavecuneéchelleà1ou2/10.Lescritères
d’inclusionprévoientunniveaudesaturationassezbaspouridentifierlespatientsayantune
certainesévérité.
6avril2016
MED.8AETECG12D:certainsdisentqueleprotocoleMED.8Aestunprotocolepour
permettredefaireunECG12Dchezlespatientsquiprésententuneplaintededyspnée.Est‐ce
lecas?
LeprotocoleMED.8An’estpasunprotocoledontl’objectifpremierestdepermettredefaireun
ECGcheztoutpatientprésentantunedyspnée.D’ailleurs,mêmechezlespatientspourlesquels
ceciestpossiblementrecommandé,l’indicationd’effectuerunECGestautorisésilerésultatde
l’ECGmodifiel’orientationdupatientparexemple,versunlaboratoired’hémodynamieetnon
nécessairementauCHleplusproche.Deplus,ons’entendquechezlaclientèlevisée,les

Questionsetréponses(13mai2016)   ProgrammeDyspnéesévère/Oxylator
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patientsendyspnéesévèred’originecardiaqueprobable,onneveutpastenteràtoutprixde
réaliserl’ECG(quipeutêtredifficileenraisondeladiaphorèseetl’agitationdupatient),cequi
généreraitundélaidesoinoudetransport.OnneveutpasnonplusgénérerunECGcheztout
patientasthmatique/MPOCendétériorationaiguë.LaclientèlecibléepoureffectuerunECG
12Ddanscecadreestlepatienteninsuffisancecardiaqueaiguëchezquiongagneraità
identifierunsyndromecoronarienaiguetcepoureffectueruneorientationdirecteversun
centredétenantunlaboratoired’hémodynamie.
6avril2016
SATURATIONINITIALE:pourquoiavoirmisdanslescritèresd’inclusionsMED.8AuneSpO2enbas
de93%àl’airambiantquandonsaitquerenduàcetteétapedel’interventioncommele
patientestendyspnéeilneserajamaisàl’airambiant?
Parcequedèsl'arrivéeauchevetdupatient,lequestionnementetl’analyseduTAPsedoitde
débuterimmédiatementconformémentauprocessusd’appréciation(continue).Deplus,dans
certainscas,lespremiersintervenantsoupremiersrépondantspeuventavoircommencé
l’administrationd’oxygène.
6avril2016
GLYCÉMIEETMED.8A:entransportavecunpatientdiabétiqueayantreçulestraitements
indiquéscritèresdeMED.8A,jefaisuneglycémieetlatrouveà3.8.Lepatientesttrop
dyspnéiquepourprendredel’instaglucose.Dois‐jeluidonnerduGlucagon?
LesPICTAPneprescriventpasdeprendreuneglycémiedansunetellesituation.Ilsnele
demandentpasparcequelaprésentationdupatientnenousfaitpassoupçonnerune
hypoglycémiequidoitêtretraitéedansuncasd’urgencepréhospitalière,d’oùledilemmedans
lequelvousvoustrouvezpuisqueleprotocoleaétéécritpouradresserunesituationd’urgence
enlienavecl’hypoglycémie.
6avril2016
OXYLATOR
MODIFICATIONRÉCENTE
OXYLATORETVENTILATIONDUPATIENTCOMBITUBÉ:àquellepressiondoit‐ondébuterlaventilationà
l’Oxylatorlorsquelepatientestintubé?
L’enseignementinitialdemandaiteffectivementdedébuteravecunepressionmaximalede35
mmHgetdediminuercelle‐cisiletempsdeventilation(tempsinspiratoire)étaittroplong,
c’est‐à‐direplusd’uneseconde.L’expériencenousdémontrequelespressionsfinalesrequises
pouratteindrel’objectifd’uneduréedeventilationde1secondenesontpasaussihautesque
lorsdelamiseenplacedeceprotocole.Leslignesdirectricesderéanimationen2005
demandaientuneduréedeventilationpluslonguede1,5à2secondes,cequirequéraitàce
moment,despressionssupérieures.
Danscenouveaucadre,nousacceptonsmaintenantles2approches:oncommenceà20eton
monteouondébuteà35etondescend.6avril2016

Questionsetréponses(13mai2016)   ProgrammeDyspnéesévère/Oxylator
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CPAP
BOUSSIGNAC(CPAP)ETTRAUMA:pourquoilecritère«dyspnéed’originetraumatique»n’est‐il
pasuncritèred’exclusionaumodeautomatiquedel’Oxylator,commepourlavalvede
Boussignac?
LaCPAPestunoutilainsiqu’unprotocoledéveloppédansuncontextemédicalpourtraiter
principalementlesdyspnéesd’originecardiaqueetensuiteétenduauxdétériorationssévères
deMPOC.Parcontre,peudelittératureexistepoursupportersonutilisationencontexte
traumatiqueoùl’étiologiedeladyspnéeestcomplètementdifférente.L’Oxylator,lui,estun
outildeventilationdontl’utilisation,toutcommeunballon‐masque,n’estpaslimitéeauxcas
médicaux.
Note:ilnousimportedesoulignerquetoutcommepourlaCPAP,letraumatismecrânienestun
critèred’exclusionàl’utilisationdel’Oxylatorenmodeautomatique.
22avril2016
PEEP,EXCLUSIONSETTCC:l’interprétationducritèred’exclusionàlaPEEP«traumatisme
crânien»doit‐elleêtrelimitéeàuncontextedeblessuretraumatiqueoupeut‐elleêtre
considéréeausenspluslargeduterme(ex.lorsd’unsaignementintracrâniend’origine
médicalsuspecté).
Ildoitêtreappliquécommelibellé,c’est‐à‐direpourtraumatismecrânienseulement.Ceciaété
discutéetévalué.Sionvoulaitretenirlesenslargequevoussoulignez,ilfaudraitexcluretous
lespatientsinconscientspuisqu’ilnousestimpossiblededistinguer,enpréhospitalier,les
hémorragiesintracrâniennesdesautrescausesd’inconscience.Deplus,lorsd’unsaignement
intracrâniensanstraumatisme,lagrandemajoritédespatientsneprésentepasdepression
intracrânienneélevée.Cetteapprochelimiteraitl’utilisationdel’outilpourunetropgrande
clientèlequipourraitenbénéficier.
22avril2016
DAVGETCPAP:Jem’interrogesurledocumentDAVGdu26juin2014.Ilestinscritqueles
protocolesimpliquantunemesuredeTA…Oxy,nitronesontpasapplicables.Sachantquele
patientporteurd’unDAVGestàrisqued’OAP,quedoit‐onfaireaveclaCPAP?
Lepatientporteurd’unDAVGesteffectivementàrisquededévelopperunOAP.Deplus,comme
vouslesavez,ilestimpossibledeprendreunepressionchezcespatients.Chezlepatient
porteurd’unDAVGquiprésenteunedyspnéesévèreavecsignesdefatiguerespiratoire,ilest
indiquéd’utiliserlaCPAPmalgrél’incapacitédemesureruneTAsystolique.Lesbénéficesnous
semblentgrandementsupérieursauxcomplicationspotentielles.
22avril2016