30/03/2016 PRAUD Camille (CR : Paul SEISSON) RVUAGM

RVUAGM – Physiologie de la miction normale
30/03/2016
PRAUD Camille (CR : Paul SEISSON)
RVUAGM
Professeur KARSENTY remplacé par sa CCA
6 pages
Physiologie de la miction normale
A. Généralités
I. Rappels
L'urine produite en permanence par les deux reins, descend dans la vessie par les uretères de manière
continue. Il existe tout un système de stockage et de régulation qui permet d'aller au toilette de manière
cohérente et volontaire.
On parle alors d'un réservoir intelligent : la vessie, associée à un mécanisme sous vésical, permettant
l'expulsion des urines (la vidange) : urètre et les sphincters. Le tout est situé dans la loge médiane antérieure de
la cavité pelvienne
Ce sytème permet d'aller aux toilettes de manière régulière, non douloureuse, contrôlée et volontaire.
« Il ne s'agit pas de faire pipi toutes les 5min, dès que la vessie est à peine pleine. »
L'appareil urinaire assure notre sécurité en maintenant dans la vessie des basses pressions, afin d'éviter tout
risque de reflux d'urine le long des uretères jusqu'aux reins, provoquant des pyélonéphrites avec altération du
haut appareil urinaire à terme. Le danger est donc d'avoir des hautes pressions dans la vessie.
L'appareil urinaire nous apporte aussi du confort : il remplace la production lente et continue d'urine avec une
évacuation massive et brève.
Les mictions sont alors : volontaires, contrôlables (on choisit quand on veut faire pipi), et confortables (on ne
pense pas à chaque instant qu'on doit contracter son sphincter pour se retenir, c'est une commande involontaire).
Le but étant de se retenir et d'expulser les urines quand on l'a décidé.
Les objectifs fonctionnels : remplissage de manière continue et à basses pressions.
Les impératifs sociaux: « contenir fermement, expulser sans effort, protéger le haut appareil urinaire »
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Plan
A. Généralités
I. rappels
II. les sytèmes anatomiques fonctionnels
B. le cycle mictionnel
I. le cycle mictionnel
II. Conditions requises pour la miction
C. Controle neurologique du cycle miction/continence.
I. Voies motrices et des centres de commande du cycle
II. Voie afférentes sensitives
III. Des centres d’intégration et d'organisation
IV. La miction

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II. Les systèmes anatomiques fonctionnels
Il y existe deux : un système moteur et un système sensitif
La motricité vésico-urétro-sphinctérienne permet l'alternance remplissage/continence – vidange/miction,
grâce à l'activation ou l'inactivation des fibres musculaires lisses et striées qui composent l'appareil urinaire.
Elle implique le muscle lisse de la vessie le detrusor (sa contraction est à l'origine de la miction) ainsi que les
sphincters et l'urètre.
Il y a donc une nécessité d'équilibre et de coordination entre la continence et la miction, avec un switch : quand
l'un est actif, l'autre est inhibé et inversement.
Remarque : le detrusor est un muscle lisse comme le sphincter lisse de la vessie, et donc ne sont pas contrôlés
par la volonté, contrairement au sphincter strié de la vessie qu'on peut contracter pour se retenir plus longtemps.
La sensibilité vésico-urétro-sphinctérienne permet le bon contrôle du fonctionnement du bas appareil
urinaire, et informe les centres supérieurs sur le niveau de remplissage de la vessie. Au fur et à mesure qu'elle
se remplit, on va prendre conscience que la vessie est pleine. On trouve des récepteurs à plusieurs endroits :
vessie, urètre et sphincter.
B. Le cycle mictionnel
Le cycle mictionnel est l'alternance stockage/miction, et repose sur un équilibre contrôlé entre les pressions
vésicales et urétrales.
I. Le cycle mictionnel
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La continence correspond au remplissage de la vessie, et est caractérisée par :
•une pression urétrale supérieure à la pression intravésicale, pour éviter que l'urine ne s'écoule.
•absence de contraction du detrusor
•maintien du tonus de fermeture du col vésical et de l'uretre.
La vessie doit donc se laisser distendre (sans douleurs), pendant que son col vésical lisse est fermé et que le
sphincter strié est contracté.
La continence, est un mécanisme réflexe de commande involontaire, sauf le muscle strié qui est en partie à
commande volontaire.
La miction est l'expulsion des urines, caractérisée par :
•une contraction du detrusor
•une relaxation de l’urètre, et l'ouverture du col vésical (sphincter lisse)
•un relâchement complet du sphincter strié
On a alors une augmentation de la pression dans la vessie, et une ouverture de la filière sous vésicale pour
laisser s'écouler l'urine sans résistance.
La courbe uro-dynamique permet de visualiser les pressions urétrales et vésicales.
Technique : on place une sonde dans la vessie avec différents capteurs (vessie, urètre et anus). Puis on
remplit la vessie avec du liquide et on demande au patient ses sensations, puis d'uriner pour faire varier les
pressions. La courbe EMG reflète l'activité du muscle sphincter de la vessie.
Lors d'une miction normale, la courbe doit ressembler à une cloche, c'est à dire qu'elle est rapide, sans
poussées abdominales ni gouttes tardives. On observe alors une relaxation du sphincter, une diminution de la
pression urétrale et une augmentation simultanée de la pression vésicale.
Remarque : la capacité maximale de la vessie est de 500 mL, mais en général la miction se produit aux
alentours de 300 mL. Un sujet normal peut se retenir par « gain de retenu » qui correspond à l'augmentation du
tonus du sphincter strié. Contrairement aux autres animaux, les hommes ont besoin d'un environnement propice
à la miction, on ne peut pas uriner par exemple au milieu de tous le monde, la porte ouverte... C'est donc le
cerveau qui envoit ou non l'ordre de miction à la vessie et aux sphincters.
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II. Conditions requises pour la miction
Pour pourvoir uriner correctement, il faut que :
•les conduits et le réservoir soient étanches. Il ne doit pas y avoir de problèmes anatomiques au
niveau du rein, des uretères et de la vessie.
•le réservoir soit compliant (distension sans augmentation de pression), stable (distension sans
contraction en dehors de la miction) et capacitif (capable de contenir entre 300 et 500 ml sans
sensations douloureuses)
•la filière sous vésicale comprenant l'urètre et les sphincters doit avoir une force de retenue
supérieure à la force d'expulsion, sinon il y a des fuites.
•Le tout soit coordonné au niveau neurologique à plusieurs étages. La commande neurologique
cible donc la vessie, les sphincters et l’urètre.
Conclusion : la miction est un phénomène actif, dont le moteur principal est la contraction du muscle vésical. Il
existe de façon physiologique une légère résistance à l'écoulement de l'urine au niveau de la filière sous-
vésicale, mais les urines s’écoulent naturellement sans qu'on ait besoin d'appuyer sur le ventre. Le contrôle
neurologique est étagé sur tout le névraxe, permettant un contrôle volontaire du déclenchement de la miction et
coordonnant l'activité du moteur par rapport à l'état de la filière de sortie.
La séquence vésico-urétro-sphinctérienne durant la miction normale :
1. Relaxation du sphincter strié et des muscles striés du plancher pelvien
2. Contraction du detrusor. La pression intra-vésicale augmente (isométrique)
3. Ouverture du col vésical, début de la miction
4. La contraction du detrusor se poursuit (isotonique)
5. Le detrusor se détend, les sphincters et l'urètre se contractent.
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C. Contrôle neurologique du cycle miction/continence.
L'équilibre entre les pressions urétrales et vésicales est le fruit d'un double contrôle neurologique :
–volontaire par le système nerveux somatique
–involontaire par le système nerveux végétatif
Ce contrôle neurologique met en jeu l'ensemble des étages du système nerveux :
–central : encéphale et moelle
–périphérique : nerfs
–autonome : les parois des viscères
I. Voies motrices et des centres de commande du cycle :
Il existe trois centres médullaires avec leurs voies effectrices, qui agissent sur le detrusor, les sphincters lisses et
striés.
•Le centre parasympathique sacré (S2-S4) permet la contraction du détrusor par stimulation des
récepteurs muscariniques (Ach), via les nerfs pelviens. Il est impliqué dans la miction, avec des fibres
motrices pour contracter la vessie et des fibres inhibitrices sur les sphincters.
En urologie, on peut utiliser des anticholinergiques pour bloquer la miction chez les femmes qui vont
aux toilettes trop souvent (dès qu'elles entendent le bruit de l'eau par exemple, cela provoque des petites
contraction de la vessie, même si il n'y a pas assez de volume). Attention aux effets secondaires : risque
de rétention d'urine, constipation, bouche et conjonctives sèches...
•Le centre somatique sacré (S2-S4) ou noyau d'Onuf, permet la contraction du sphincter strié urétral
par stimulation des récepteurs nicotiniques (Ach), via le nerf pudendal. Il participe à la continence.
•Le centre orthosympathique dorsolombaire (T10-L2) à l'origine de la contraction du col vésical et
de l’urètre lisse par stimulation des récepteurs alpha adrénergiques. Associée à la relaxation du
detrusor par stimulation des récepteurs bêta-adrénergiques, via les nerfs hypogastriques. Il joue un rôle
dans la continence en envoyant des fibres à la vessie pour qu'elle ne se contracte pas, et à l'inverse
envoit des fibres aux sphincters pour qu'ils se contractent en permanence pendant cette phase.
L'orthosympathique permet la continence alors que le parasympathique permet la miction.
II. Voie afférentes sensitives :
Elles sont informatives, permettant d'informer notre cerveau sur l’état de remplissage de la vessie. Ces
afférentes proviennent de :
•la paroi vésicale : on trouve des mécanorécepteurs (sensibles sur l’état de distension des parois de la
vessie) reliés aux fibres A delta, et des chémorécepteurs (sensibles à des molécules chimiques se
trouvant dans les urines) reliés aux fibres C.
•la paroi urétrale : il existe des récepteurs du systèmes nerveux somatiques, reliées au fibres A alpha.
Ces récepteurs se situent sur le passage de l'urine dans l'urètre.
Ces informations se projettent ensuite vers les centres supérieurs : cortex pariétal, système limbique (gyrus
cingulaire). Elles permettent le contrôle de la miction et la mise en place d'un comportement adapté. Notre
cerveau est au courant en permanence de l’état de notre vessie, et nous décidons du moment ou nous voulons
uriner.
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