Prise en charge de l`insuffisance cardiaque aigue aux SIC.

Prise en charge de l’insuffisance cardiaque aigue aux SIC. JP Mouret Service cardiologie CHU Timone Liens d’intérêt : NovarEs. Sanofi. Lilly Dayshi Servier Astra Zeneca. Pierre Fabre Aux Urgences : •  Le diagnosEc d’Insuffisance cardiaque aigue est posé . •  Bilan iniEal fait : ° ECG. ° Rx Thorax. ° Bilan Biologique. ° Echographie Trans thoracique. A l’arrivée aux SI : ObjecEfs : ° Poursuite de la prise en charge des urgences . ° RéalisaEon d’examens urgents si indiqués (SCA). ° Préciser le type et le mécanisme d’insuffisance cardiaque (DysfoncEon systolique? , Valvulopathie sévère ?). ° Adapter la thérapeuEque en foncEon des constataEons et surtout de l’évoluEon . A l’arrivée aux SI: Nouvel interrogatoire (pa0ent moins dyspnéique): ° L’HDM cardiologique (OAP inaugural ou non ;existence d’une cardiopathie ?). ° L’existence de facteurs déclenchants responsables de la poussée d’Insuffisance cardiaque actuelle . ° Rapports d’invesEgaEons antérieures (précédentes hospitalisaEons ..) A l’arrivée aux SI: Réévalua0on de l’état Hémodynamique et respiratoire. ° Clinique : TA , Régression polypnée , reprise diurèse efficace. ° Biologique : résultats des analyses prélevés aux urgences : FoncEon rénale et hépaEque , Troponine , BNP , Hémoglobine. ° Electrique : Arythmie , modificaEons de la repolarisaEon . ° Echographique : FEVG , Valvulopathie associée , Pressions de remplissage G Deux types d’insuffisance cardiaque: Insuffisance cardiaque a foncEon systolique conservée : ° Facteurs déclenchants : arythmie supra ventriculaire , SCA . ° PopulaEon souvent âgée . ° Episode infecEeux intercurrent fréquent. Deux types d’insuffisance cardiaque : Insuffisance cardiaque avec dysfoncEon ventriculaire gauche : ° Cardiopathie souvent connue. ° Cardiopathie inaugurale. Déceler les éléments de gravité : Deux types d’éléments péjoraEfs : ° Persistance des signes congesEfs avec hypoxie et / ou hypercapnie conduisant a une thérapeuEque par VNI en sus du traitement médicamenteux. ° Présence de signes de bas débit cardiaque clinique , biologique conduisant en cas de dysfoncEon ventriculaire associée a un début de traitement par amines inotropes . Traitement convenEonnel : •  Traitement diuréEque fortes doses (adapte a la clairance de la créaEnine ). ° Bolus iniEal (SAU) ° Relais par perfusion IVSE. •  Traitement vasodilatateur par dérivés nitres adapte au profil HDN ( TAS ). ° Bolus 2 a 5 mg IV si TAS >160mmHG ° Relais IVSE avec arrêt si TAS < 100mmHG. Traitement « opEonnel » VenElaEon non invasive indiquée pour les OAP sévères: Formes réfractaires au traitement convenEonnel ou d’emblée asphyxiques, épuisement, troubles de conscience. Traitement « opEonnel » VenElaEon non invasive indiquée pour les OAP sévères: Effets : •  CorrecEon hypoxémie : recrutement alvéolaire, amélioraEon V/Q, î du shunt, ì CRF •  Mise au repos des muscles respiratoires •  Effets hémodynamiques de la venElaEon en pression posiEve = ì de la pression intra thoracique – î pré charge par î du retour veineux – î post charge par î P systolique transmurale du VG Traitement « opEonnel » VenElaEon non invasive indiquée pour les OAP sévères: ° Non encore disponible dans notre secteur de SI ° Travail en collaboraEon avec le SAU et le service de réanimaEon : MainEen du paEent quelques heures supplémentaires au déchoquage. Transfert facile si aggravaEon . Prêt facile du matériel de venElaEon. Traitement « opEonnel » Traitement Inotrope par Dobutamine : ° Indique si présence de signes de bas débit cardiaque : HypoTA , marbrures , oligurie , sEgmates biologiques de bas débit viscéral (hépaEque et rénal ). ° Cardiopathie hypokineEque +++. ° Nécessité d’une perfusion par VVC . Traitement « opEonnel » La « saignée » : ° ExcepEonnel mais classique. ° Manœuvre salvatrice de dernier recours . ° Un peu désuet depuis l’uElisaEon de la VNI ° Efficace ++ Prises en charge spécifiques (1) : Les SCA : ° Par définiEon a très haut risque . ° Nécessité d’une exploraEon coronarographique urgente . ° Dilemme entre l’urgence de la coronarographie et l’instabilité HDN et respiratoire . ° IndicaEon dans les formes graves (choc cardiogénique ) d’une SédaEon avec IOT . Prises en charge spécifiques (2) : Les arythmies supraventriculaires : ° Cardioversion médicamenteuse a envisager en urgence si TDR récent (<48h). ° Le plus souvent respect de l’arythmie mais indicaEon a ralenEr la cadence ventriculaire. ° Intérêt de l’échographie +++. -­‐ Si troubles de la foncEon diastolique : TRT Bbloq ou I Calciques +++. -­‐ Si FEVG altérée : Trt digitalique privilégié. ° AnEcoagulaEon curaEve . Prises en charge spécifiques (3) : •  Traitement d’une surinfecEon pulmonaire . •  CorrecEon d’une anémie . •  Recherche d’une hyperthyroïdie . Au niveau des SI : •  Durée d’hospitalisaEon variable : -­‐ 48 -­‐ 72 h pour la majorité des paEents -­‐ 10 jours si recours aux amines inotropes . •  Nature de la cardiopathie et profil hémodynamique bien idenEfie au terme du séjour en USIC . •  Relais avec la prise en charge en unité convenEonnelle. Conclusion : •  Poursuite de la prise en charge iniEée au SAU ou par le SAMU . •  Prise en charge guidée par l’échographie . •  EvoluEon du paEent pouvant modifier la prise en charge. •  Accès facile aux techniques d’assistance venElatoire.