III. L`observance et la non observance thérapeutique.

UNIVERSITE LILLE 2 DROIT ET SANTE
FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG
Année : 2014
THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE
LES MEDECINS GENERALISTES ET L’OBSERVANCE THERAPEUTIQUE
DES MALADIES CHRONIQUES : ETAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES
Présentée et soutenue publiquement le 24 septembre 2014 à 18h00
Au Pôle Recherche
Par JEAN-RAYMOND ODABACHIAN
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JURY
Président :
Monsieur le Professeur Pierre FONTAINE
Assesseurs :
Monsieur le Professeur François PUISIEUX
Monsieur le Docteur Nassir MESSAADI
Directeur de Thèse :
Monsieur le Docteur Alain BARDOUX
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ODABACHIAN Jean-Raymond
Table des matières
Résumé ...................................................................................................................... 1
Introduction ............................................................................................................... 2
I. Définition…………………………………………………………………………...2
II. Contexte……………………………………………………………………………3
III. L'objectif de l'étude et question de recherche………………………………….4
Matériels et méthodes ............................................................................................... 5
I. Recherche bibliographique……………………………………………………....5
II. Type d'étude……………………………………………………………………….5
III. Stratégie d'échantillonage et recrutement……………………………………...5
IV. Receuil des données et analyse………………………………………………...6
Résultats .................................................................................................................... 7
I. Caractéristiques des entretiens et des participants…………………………...7
A. Caractéristiques des entretiens………………………………………….....7
B. Caractéristiques des participants…………………………………………..7
II. Le malade chronique, la maladie chronique et le médecin généraliste…….8
A. Définition d'un malade chronique…………………………………………..8
B. Définition d'une maladie chronique………………………………………...8
C. Prise en charge d'un malade et d'une maladie chronique………………8
III. L'observance thérapeutique et la non observance thérapeutique…………..9
A. Définitions…………………………………………………………………….9
B. Rôle du médecin généraliste………………………………………………10
C. Comportement des médecins généralistes face à un patient non
observant…………………………………………………………………….11

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D. Comportement des patients non observants vu par les médecins
généralistes…………………………………………………………………11
E. Conséquences de la non observance thérapeutique…………………..12
IV. Dépistage de la non observance thérapeutique……………………………..13
A. Maladies chroniques dont le médecins généralistes se sentent le plus
concernés……………………………………………………………….......13
B. Formations médicales et Observance thérapeiutique………………….13
C. Place du médecin généraliste dans le dépistage de la non observance
thérapeutique……………………………………………………………….14
D. Circonstances d'abord de l'observance et de la non observance
thérapeutique………………………………………………………………..15
E. Modalités d'abord de l'observance et de la non observance
thérapeutique………………………………………………………………..16
F. Prise en charge de la non observance thérapeutique………………….17
G. freins au dépistage de la non observance thérapeutique……………...18
H. Solutions pour améliorer le dépistage de la non observance
thérapeutique………………………………………………………………..19
V. Cas particulier de la visite à domicile………………………………………….20
A. Avantages de la visite à domicile………………………………………....20
B. Limites de la visite à domicile……………………………………………..21
VI. Les différents intervenants dans l'observance thérapeutique du patient….21
A. Relation entre les médecins généralistes et les médecins spécialistes
d'organes…………………………………………………………………….21
B. Les pharmaciens……………………………………………………………22
C. Les infirmiers………………………………………………………………..22
D. L'entourage non professionnel de santé…………………………………23
E. L'observance thérapeutiqiue est affaire de collaboration………………23
VII. Le médecin généraliste et ses représentations………………………………24
A. La relation médecin-patient………………………………………………..24
B. Responsabilité face à la non observance thérapeutique………………25

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C. Le patient et l'observance thérapeutique………………………………...26
D. Les médecins génétralistes et les représentations de leur activités face
à la non observance thérapeutique……………………………………….27
Discussion ............................................................................................................... 30
I. Atteinte des objectifs……………………………………………………………30
II. Discussion de la méthode de recherche …………………………………….30
A. Choix d'une étude qualitative……………………………………………..30
B. Choix des entretiens semi-dirigés individuels…………………………..31
C. Limites de l'étude…………………………………………………………..31
III. Discussion des résultats………………………………………………………..32
A. Problématique de la relation médecin-patient…………………………..32
B. Problématique de la formation……………………………………………32
C. Problématique de la coopération entre soignants………………………33
D. Problématique de l'éthique dans le dépistage de la non observance
thérapeutique……………………………………………………………….34
E. Problématique des freins au dépistage de la non observance
thérapeutique et solutions avancées pour
l'améliorer…………………………………...............................................35
Conclusion ............................................................................................................... 37
Références bibliographiques ................................................................................. 38
Annexes ................................................................................................................... 41
Annexe 1 : Guide d’entretien ................................................................................. 41
Annexe 2 : Questionnaire despcriptif .................................................................... 44
Annexe 3 : Transcription des entretiens / Verbatim………………………………….45
Annexe 4 : Codage axial ….………………………………………………………….169
Annexe 5 : Codage ouvert ……………………………………………………………198

ODABACHIAN Jean-Raymond Résumé
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1
RÉSUMÉ
Titre : les médecins généralistes et l’observance thérapeutique des maladies
chroniques : état des lieux et perspectives.
Contexte : en 2003 un rapport de l’OMS dit que l’amélioration de l’observance
thérapeutique serait l’avancée médicale la plus importante pour la santé des
populations. Beaucoup d’études ont recherché comment l’améliorer du point de vue
du patient. Cette étude a eu pour but de voir quel était le point de vue, 11 ans après
ce rapport de l’OMS, d’un acteur majeur de cette observance : le médecin
généraliste.
Méthode : il s’agit d’une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de
médecins généralistes recrutés de façon raisonnée et en variation maximale.
L’analyse thématique des entretiens a été réalisée à l’aide du logiciel QSR Nvivo 10.
Résultats : douze entretiens ont été nécessaires pour obtenir la saturation des
données. Les médecins généralistes ont une bonne connaissance médicale
théorique. Ils connaissent la problématique de l’observance thérapeutique mais ils
ont des difficultés à l’appréhender dans leur pratique. Les causes sont liées à la
relation médecin-patient, à leurs représentations, au temps, à la formation médicale
initiale et continue. Les médecins généralistes sont conscients de leurs difficultés et
décrivent des freins liés à leur pratique et aux patients. Ils désirent y remédier en
proposant des solutions pour améliorer la sensibilisation de tous les intervenants,
professionnels de santé ou non, à cette problématique.
Conclusion : l’amélioration de la formation médicale continue, des outils d’aide
au diagnostic, un meilleur fonctionnement du réseau de soins et une sensibilisation
au problème de la non observance des populations semblent être de bonnes pistes.
Mais la formation médicale initiale à la relation médecin-patient est essentielle. Notre
étude montre que les représentations des médecins généralistes influencent la façon
dont ils traitent l’observance thérapeutique.