ABREVIATIONS ACFA : Arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire Ao : Aorte ASCD : Artère sous-clavière droite ASCG : Artère sous-clavière gauche BBD : Bloc de branche droit Bpm : Battements par minute CA : Canal artériel CAV : Canal atrio-ventriculaire CIA : Communication inter-auriculaire CIV : Communication inter-ventriculaire CMG : Cardiomégalie CoA : Coarctation de l’aorte Cpm : Cycles par minute ECG : Electrocardiogramme FC : Fréquence cardiaque FR : Fréquence respiratoire HAG : Hypertrophie auriculaire gauche HMG : Hépatomégalie HTA : Hypertension artérielle HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire HVD : Hypertrophie ventriculaire droite HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche IC : Insuffisance cardiaque ICT : Index cardiothoracique KT : Cathétérisme cardiaque PGE1 : Prostaglandine E1 RM : Rétrécissement mitral TA : Tension artérielle TABC : Tronc artériel brachio-céphalique TGV : Transposition des gros vaisseaux VCI : Veine cave inférieure VD : Ventricule droit VG : Ventricule gauche PLAN Première partie : Introduction ………………………………………………………………………………. 3 Historique …………………………………………………………………………………. 5 Anatomie de l’aorte ……………………………………………………………………… 7 A- Aorte thoracique…………………………………………………………………. 7 B- Aorte abdominale………………………………………………………………… 9 Epidémiologie ……………………………………………………………………………… 10 Physiopathologie …………………………………………………………………………. 11 Formes du nouveau-né…………………………………………………………….. 12 Formes de l’adulte…………………………………………………………………… 13 Formes isolées……………………………………………………………………….. 13 Formes complexes…………………………………………………………………… 14 Physiopathologie de l’HTA………………………………………………………… 14 Conséquences de la coarctation…………………………………………………. 15 Anatomopathologie ……………………………………………………………………… 17 A- La coarctation aortique………………………………………………………… 17 B- Formes selon le siège de la sténose………………………………………… 18 1- Localisations isthmiques………………………………………………… 18 2- Localisations atypiques………………………………………………….. 18 C- Lésions cardiovasculaires associées………………………………………… 19 Embryologie ……………………………………………………………………………….. 20 Rappel sur la circulation fœtale…………………………………………………… 20 Modifications circulatoires postnatales…………………………………………. 22 Développement des vaisseaux……………………………………………………. 23 Etiopathogénie ……………………………………………………………………………. 24 A- Théorie hémodynamique………………………………………………………. 24 B- Théorie mécanique……………………………………………………………….. 24 C- Autres hypothèses……………………………………………………………….. 25 Diagnostic anténatal ……………………………………………………………………… 26 Etude clinique ……………………………………………………………………………… 29 A- Les formes des nouveaux-nés………………………………………………… 29 1- Circonstances de découverte……………………………………………. 29 2- Examen physique…………………………………………………………… 30 B- La coarctation de l’aorte du grand enfant…………………………………… 33 1- Circonstances de découverte……………………………………………. 33 2- Examen physique…………………………………………………………… 33 C- Formes anatomiques……………………………………………………………. 35 1- Forme peu serrée…………………………………………………………… 35 2- Forme étendue……………………………………………………………… 35 3- La coarctation abdominale…………………………..…………………... 35 D- Formes associées à d’autres anomalies……………………..……………… 36 1- Anomalie de l’orifice aortique…………………………………………… 36 2- Les shunts associés………………………………………………………… 36 3- Anomalies de naissance des artères sous-clavières……………….. 36 E- CoA et grossesse………………………………………………………………… 36 Paraclinique ……………………………………………………………………………….. 37 A- ECG…………………………………………………………………………………. 37 1- Chez le nouveau-né………………………………………………………. 37 2- Chez le grand enfant……………………………………………………… 37 B- Radiographie thoracique………………………………………………………… 38 1- Chez le nouveau-né……………………………………………………….. 38 2- Chez le grand enfant………………………………………………………. 38 C- Echographie transthoracique…………………………………………………. 43 1- Echographie en mode TM………………………………………………… 43 2- Echographie bi-dimentionnelle…………………………………………. 44 3- Echographie doppler………………………………………………………. 44 D- IRM………………………………………………………………………………….. 48 E- Cathétérisme et angiographie………………………………………………… 52 Evolution et pronostic …………………………………………………………………… 54 A- Evolution selon l’âge de découverte………………………………………… 54 B- Evolution selon les formes anatomocliniques……………………………… 56 Traitement …………………………………………………………………………………. 57 A- Moyens……………………………………………………………………………… 57 1- Traitement médical………………………………………………………… 57 1.1- Traitement de la défaillance…………………………………… 58 1.2- Prostaglandine……………………………………………………. 71 2- Traitement chirurgical……………………………………………………… 72 Généralités……………………………………………………………….. 72 Abord de la coarctation……………………………………………….. 73 Technique de Crafoord : résection anastomose…………………. 75 Technique de Waldhausen : plastie anastomose………………… 81 Résection étendue…………………………………………………….. 83 Résection et tube………………………………………………………. 83 Plastie d’élargissement prothétique……………………………….. 84 Tube aortique latéral………………………………………………….. 84 Résection suture par sternotomie médiane………………………. 84 3- Angioplastie percutanée……….……………………………………….… 85 B- Indications……….……………………………………….……………………….. 86 1- Traitement médical……….……………………..…………….…………… 86 2- Chirurgie……….……………………………………………………………… 86 Angioplastie……….……………………………………….……………………. 87 C- Résultats……….……………………………………….………………………….. 89 Médical……….……………………………………….………………………….. 89 Chirurgie……….……………………………………….………………………… 89 Complications précoces……….……………………………………….……… 89 A long terme……….……………………………………….…………………… 90 Angioplastie……….……………………………………….……………………. 92 Deuxième partie : Matériel et méthodes ……….……………………………………….……………………. 95 Observations cliniques ……….……………………………………….…………………. 96 Observation n°1……….……………………………………….……………………… 96 Observation n°2……….……………………………………….……………………… 101 Observation n°3……….……………………………………….……………………… 105 Observation n°4……….……………………………………….……………………… 108 Observation n°5……….……………………………………….……………………… 110 Observation n°6……….……………………………………….……………………… 112 Discussion ……….……………………………………….………………………………… 114 I- Epidémiologie ……….…………………………………….………………………. 114 II- Anomalies cardiovasculaires associées……….……………………………… 124 III-Etude clinique………………………………………….…………………………… 129 IV- Etude paraclinique…………………………………………………….………….. 136 V- Traitement Médical….……………………………………….………………..…… 145 VI- Traitement Chirurgical…………………………………….………………..…… 147 VII- Evolution et pronostic………………………….……...………..……………… 152 Conclusion ……………………………………………………..………………………….. 164 Résumé de thèse …………………………………………………….…………………… 165 Bibliographie ………………………………………………………….…………………… 171 1 La première partie 2 INTRODUCTION La coarctation ou sténose isthmique de l'aorte est un rétrécissement siégeant (dans la très grande majorité des cas « 95% » ) sur l'isthme aortique ;à la jonction de l'aorte horizontale et de l'aorte descendante, en aval de l'implantation de la sousclavière gauche, au niveau du ligament artériel .Ce rétrécissement gêne le passage du sang vers la partie inférieure du corps. Décrite pour la première fois anatomiquement Par MORGAGNI en 1760, cliniquement par PARIS en 1791 et opérée pour la première fois Par CRAFOORD en 1945. Dans le passé, CoA a été indiquée en tant que type postductal ou préductal; selon si le segment de la coarctation était proximal ou distal par rapport au canal artériel, maintenant on parle de coarctation juxtaductale. Il existe également des coarctations d'autres sièges, notamment au niveau abdominal, qui sont beaucoup plus rares (Cinq pour cent des coarctations ne sont pas isthmiques). C’est une malformation assez fréquente, représente 5 à 9 % des cardiopathies congénitales. Elle se voit deux à trois fois plus chez le garçon .le plus souvent isolée mais elle peut s’associée à d’autres malformations cardiaques (surtout CIV, sténose valvulaire aortique, la bicuspidie aortique (50%)) ou extra cardiaque (syndrome de Turner où la coarctation de l’aorte est présente dans 25% des cas). Le tableau clinique varie selon l’âge, un nouveau-né dont le diagnostic n’était pas fait précocement peut se présenter après quelques semaines dans un tableau d’insuffisance cardiaque grave qui peut toucher son pronostic vital, nécessitant une prise en charge urgente. D’où la nécessité d’un screening comprenant un examen 3 clinique détaillé permet de prévenir ; pour une large part ; la morbidité et la mortalité associées à cette affection. L’échographie cardiaque joue un rôle important pour confirmer le diagnostic, apprécier le caractère serré ou non, estimer la fonction du ventricule gauche et faire le bilan des lésions associées. Le traitement dépend de l’âge et du tableau clinique. En période néonatale, l’angioplastie au ballon est le traitement du choix sauf en cas de CoA critique où le traitement médical est en 1er plan pour maintenir le canal artériel ouvert. Le traitement chirurgical a ses indications, mais risque accrue de complications. La surveillance doit être systématique afin de suivre l’évolution de la maladie et dépister ses complications. 4 HISTORIQUE La coarctation de l’aorte a été décrite pour la première fois anatomiquement par Morgagni en 1760 et cliniquement par paris en 1971. (1) En 1835, Legrand a porté le premier diagnostic de la maladie in vivo, relayé par la suite par Scheele 1870, Wernicke 1875 et Potain 1892 qui ont établi les signes cliniques de la maladie. (2) La première et plus grande série post mortem a été publiée par Abott en 1928, qui a assemblé les résultats de 200 cas précédemment documentés, rapportés par paris en 1791. Reifenstein, Levine et Goss ont rapporté 104 autres cas entre 1928 et 1947.la médiane de survie de ces 304 cas était de 31 ans, 26% ont décédés à cause des complications cardiaques. Rupture aortique dans 21% des cas, endocardite infectieuse 18 %, hémorragie intracrânienne 12% (suite à une rupture des anévrysmes cérébraux). Campbell a assemblé les données de trois des quatre séries pré-chirurgicales publiées entre 1933 et 1956, dans une cohorte combinée de 181 patients suivis, 22 décès ont été observé, correspondant à un taux de mortalité de 1.6% par an pour les deux premières décennies et 6.7% pour au delà de la sixième décennie. (3) Bonnet a classé pour la première fois les formes de coarctations en types infantile et adulte. 5 En 1944, Blalock a réalisé la première expérimentation chirurgicale sur des animaux en utilisant la carotide primitive gauche et la sous-clavière gauche pour court circuiter la sténose aortique. (4) La correction chirurgicale réussie de la coarctation de l’aorte par technique de résection anastomose termino-terminale a été décrite pour la première fois par Crafoord et Nylin en 1945. A partir de 1972, le traitement chirurgical a ainsi diminué le taux de mortalité de 65 à 35% (4). L’angioplastie percutanée avec dilatation par ballonnet a été réalisée chez le nouveau-né, pour la première fois en 1982. 6 ANATOMIE L'aorte est la plus grande artère du corps. Elle part du ventricule gauche du cœur et apporte notamment du sang oxygéné à toutes les parties du corps via la circulation. Elle est classiquement divisée en aorte thoracique et en aorte abdominale. (102) A- Aorte thoracique : L'aorte thoracique comprend trois segments : l'aorte ascendante, horizontale et descendante. (Figure 1, 2) 1) Aorte ascendante L'aorte ascendante constitue le segment initial de l'aorte, elle fait 27 mm de diamètre et émerge du ventricule gauche, dont elle est séparée par la valve aortique. Cette portion fait 6 cm de hauteur. Divisée en deux régions : ü Le sinus de Valsalva, fortement dilaté, oblique en avant. ü Le grand sinus aortique, dilaté, jusqu'à la portion horizontale de l'aorte. ü 2) Aorte horizontale : L'aorte horizontale, présente la crosse de l’aorte, passe ensuite au dessus l'artère pulmonaire et la bronche souche gauche. Trois vaisseaux naissent de cette crosse aortique, le tronc artériel brachio-céphalique, l'artère carotide primitive gauche, et l'artère subclavière gauche. Ces vaisseaux irriguent la tête et les bras. 7 3) Aorte descendante L'aorte descend ensuite dans le tronc, dans le médiastin, en arrière du cœur et en avant de l'œsophage dans sa partie supérieure, en arrière dans sa partie inférieure. On note que cette partie est relativement fixée par rapport aux deux autres segments. La jonction entre l'aorte horizontale et descendante est appelée isthme aortique. Elle traverse ensuite le diaphragme au niveau du hiatus aortique et devient l'aorte abdominale. 4) Les branches collatérales Les collatérales principales Elles sont au nombre de cinq : ü trois artères de passage : le tronc artériel brachio-céphalique, l'artère carotide primitive gauche et l'artère sous-clavière gauche. ü et les deux artères viscérales qui sont les deux artères coronaires du cœur, naissant de la base de l'aorte juste au dessus de la valve aortique. Les collatérales accessoires On en distingue quatre principales : ü L’artère thyroïdienne moyenne (ou médiale, ou artère de Neubauer), qui est inconstante. ü les artères bronchiques droites et gauches, vascularisant les pédicules pulmonaires. ü l'artère œsophagienne, vascularisant l'œsophage thoracique. ü les artères graisseuses, présentes à la surface du cœur inconstantes. 8 B- Aorte abdominale : Durant son trajet dans l'abdomen, l'aorte court à gauche de la veine cave inférieure et en avant de la colonne vertébrale. La totalité des vaisseaux irrigant les organes abdominaux naissent de l'aorte abdominale. Bien qu'il existe de nombreuses variantes anatomiques reconnues, la topographie vasculaire la plus fréquente est, de haut en bas : le tronc cœliaque, les artères rénales, l'artère mésentérique supérieure, les artères gonadiques et l'artère mésentérique inférieure. L'aorte se termine en bifurquant en deux branches en regard de la 4e vertèbre lombaire : les artères iliaques communes droite et gauche. Celles-ci irriguent le bassin et donnent les artères irriguant les membres inférieurs. (1) Coupe transversale Coupe longitudinale Figure 1 : Coupes anatomiques (longitudinale et transversale) montrant la coarctation de l’aorte Figure 2 : Vue anatomique externe de la coarctation de l’aorte 9 EPIDEMIOLOGIE La coarctation de l’aorte est une malformation assez fréquente, elle représente entre 5% et 9% de l’ensemble des cardiopathies congénitales. ü Les facteurs de risques incriminés dans la CoA sont : - le sexe : la CoA se voit 2 à 3 fois plus chez le garçon que chez la fille. Les formes isolées sont plus fréquemment rencontrées chez le garçon tandis que l’incidence des formes complexes se répartit équitablement entre les deux sexes. - la race et ethnie : la CoA se voit plus chez les blancs. - la résidence en périphérie. - les facteurs génétiques : CoA autosomique dominante, Syndrome de Turner (15 à 25 %), des cas familiaux ont été rapportés dans la littérature. - facteurs maternels : Expositions aux solvants organiques, aux produits pétroliers. ü - Consommation des anticonvulsivants (épilepsie). - Les variations saisonnières Les facteurs non inclus : l’âge maternel et la consommation d’aspirine. (5) 10 PHYSIOPATHOLOGIE Les trois syndromes physiopathologiques de la coarctation sont : ü L’hypertension en amont de l’obstacle, donc de la partie supérieure du corps. ü L’hypotension en aval de la coarctation, donc dans la moitié inférieure du corps. ü Développement d’une circulation collatérale court-circuitant l’obstacle, permettant au sang du segment sus-strictural de gagner le segment sousstrictural par des voies détournées ; les anastomoses sont essentiellement constituées par des branches des sous-clavières : v Réseau périscapulaire (entre sous-clavière et 4 ème, 5ème et 6 ème intercostales). v Réseau intercostal (entre branches intercostales antérieures nées de la mammaire interne et intercostales postérieures par lesquelles le sang rejoint l’aorte à contre-courant). v Anastomoses mammaires inter-épigastriques. v Anastomoses intra-rachidiennes, entre l’artère vertébrale et spinale antérieure. v Ces artères anastomotiques sont volumineuses, sinueuses et érodent le bord inférieur des arcs costaux postérieurs. 11 Formes du nouveau-né : Lorsque la coarctation se présente en période néonatale, le canal artériel est souvent encore perméable il s’agit d’un petit conduit présent normalement pendant la vie fœtale entre l'aorte descendante et l'artère pulmonaire. Celui-ci permet au sang éjecté par le ventricule droit de court-circuiter les poumons, peu fonctionnel avant la naissance. Ce canal doit normalement se fermer pendant la première semaine de vie. Lorsqu'un nouveau-né présente une coarctation, initialement, le canal artériel permet d'amener du sang vers l'hémicorps inférieur, court-circuitant ainsi l'endroit rétréci de l'aorte, mais également les poumons. Ce sang qui n'est pas passé par les poumons est bleu (désoxygéné), ce qui peut donc donner un aspect plus 'cyanosé' à l'hémicorps inférieur. C'est souvent lors de la fermeture du canal que le nouveau-né va avoir des signes cliniques. En effet, la fermeture du canal, qui se fait au moyen de petits muscles engainant le canal, va également serrer davantage la coarctation. La perfusion sanguine et, par conséquence, la bonne fonction des différents organes de l'hémicorps inférieur (reins, foie, intestins…) est alors insuffisante. Le ventricule gauche fait alors face à un obstacle important et peut rapidement se fatiguer (décompensation cardiaque) et amener à l'état de choc cardiogénique (mauvaise vascularisation de tout le corps avec hypotension artérielle). Chez les nouveau-nés présentant une coarctation, la crosse de l'aorte est très souvent (mais pas toujours) plus petite que normalement (hypoplasie de la crosse de l'aorte), ce qui majore encore l'obstacle. Il peut également y avoir d'autres anomalies associées comme une CIV (communication interventriculaire), une bicuspidie aortique (présence de 2 feuillets au niveau de la valve aortique, à la place de 3 normalement) avec ou sans sténose aortique associée, une sténose mitrale ... (6 ; 7) 12 Formes de l’adulte En dehors de la période néonatale, la coarctation se présente plus souvent comme un rétrécissement localisé, sans canal artériel perméable et sans hypoplasie trop importante de la crosse de l'aorte. Ceci est en général appelé la forme 'adulte', bien qu'elle puisse également se rencontrer chez le très jeune enfant. Le développement plus progressif de l'obstacle, engendre ici un épaississement du muscle cardiaque, qui parvient ainsi (au début en tout cas) à vaincre l'obstacle. Ceci engendre toutefois une hypertension artérielle en amont de l'obstacle (hémicorps supérieur : cerveau, bras, artères coronaires), ayant des conséquences néfastes. Il peut également y avoir des anomalies associées, en particulier la bicuspidie. La coarctation peut s'inscrire dans un contexte de malformation cardiaque plus complexe comme le ventricule unique, le canal atrioventriculaire complet. (6) Formes isolées Les manifestations cliniques dépendent du degré de la sténose, du moment de la fermeture du canal artériel, de la constitution de l’hypertrophie ventriculaire gauche et du développement de la circulation collatérale. En cas de canal artériel préductal, la circulation fœtale a pu se faire normalement et aucune circulation collatérale ne s’est développée, on se trouve ainsi devant des manifestations ischémiques en aval. La fermeture du canal artériel (normalement lors de la deuxième semaine de vie) peut engendrer une acidose métabolique et une insuffisance rénale. En cas de canal postductal, la circulation collatérale s’est développée au cours de la vie fœtale et la tolérance à la naissance est bien meilleure. En cas de fermeture complète du canal artériel, l’obstruction aortique entraîne une élévation de la postcharge du VG, celle-ci peut être : 13 ü Soit brutale avec comme conséquence une augmentation des pressions du remplissage du VG, HTAP postcapillaire et surcharge du VG entraînant une décompensation cardiaque globale. ü Soit progressive, permettant une adaptation du VG par une HVG concentrique, les pressions artérielles sont élevées en amont de la coarctation et un réseau anastomotique se développe progressivement à partir des branches sous-clavières et mammaires internes et les branches de l’aorte descendante. Formes complexes La coarctation est souvent préductale. La perfusion de la moitié inférieure du corps est assurée par le VD à travers le canal artériel. La coarctation associée à un canal artériel perméable et à une CIV entraîne une augmentation de la précharge et de la postcharge des deux ventricules, relativement encore immatures ce qui explique la fréquence de la défaillance cardiaque précoce. (1) Physiopathologie de l’HTA Le problème essentiel est le mécanisme de production de l’HTA. ü Pour qu’il y ait un gradient de pression de part et d’autre de la coarctation, il faut que la lumière de l’aorte soit réduite, d’au moins 50%. On observe alors une HTA en amont et une hypotension en aval. ü Cette HTA est d’abord d’origine mécanique, elle disparaît généralement après la levée de l’obstacle. ü D’autres facteurs interviennent aussi : 14 v L’hypoperfusion rénale induite par la coarctation entraîne une activation du système Rénine-Angiotensine entretenant elle-même une HTA. v D’autre part l’altération du lit vasculaire périphérique peut pérenniser une HTA par élévation des résistances systémiques. v Un dérèglement du baroréflexe. Conséquences de la coarctation a- formation de la circulation collatérale b- formation des anévrysmes : Ils peuvent se développer en amont et en aval de la coarctation. Ils ont tendance à se rompre en raison de l’HTA. Les parois artérielles de l’aorte sus-stricturale et de ses branches, soumises au régime de l’HTA, sont le siège d’altérations précoces (désorganisation des fibres, athérome, sclérose, calcification). En cas de CoA, l’anévrysme du polygone de Willis est le plus fréquent. c- modifications des artères coronaires et du myocarde : Les artères coronaires présentent très tôt des lésions prolifératives et dégénératives de l’intima et un épaississement de la média dus à l’HTA. Le VG est le siège d’une hypertrophie concentrique progressive. Une fibrose peut également s’y développer. (8) 15 Coarctation aortique = obstacle éjéctionnel du VG Augmentation aigue postcharge + augmentation PTDVG Adaptation du VG par hypertrophie concentrique + fonction systolique conservée En aval : Abolition des pouls fémoraux et hypoperfusion des viscères intraabdominaux, surtout le rein avec activation du SRAA Fermeture du canal artériel au cours des premières semaines de vie En amant : HTA des membres supérieurs HTAP postcapillaire Mauvaise adaptation du VG avec dilatation, amincissement pariétal, hypokinésie et bas débit cardiaque Insuffisance cardiaque globale avec perturbations circulatoires ; insuffisance rénale prérénale et rétention hydrique Schéma illustrant les conséquences physiopathologiques de la coarctation de l’aorte 16 ANATOMOPATHOLOGIE A- La coarctation aortique : Elle réalise le plus souvent un rétrécissement circulaire au dessous de l’origine de l’artère sous-clavière gauche. Elle est généralement visible extérieurement sous forme d’une concavité localisée de la paroi aortique, faisant face à l’insertion du ligament artériel qui attire en avant et en bas la partie inférieure de la zone sousductale (d’où un aspect en marche d’escalier de profil). A l’intérieur, c’est un diaphragme fibreux percé d’un orifice généralement excentré, parfois complètement imperforé (20 % des cas). Le canal artériel, s’il est perméable peut s’ouvrir au dessus de la sténose ou au dessous dans l’aorte sousductale. L’étendue de la coarctation est variable : Sténose courte en sablier ou en coup de hache, ou bien sténose longue et progressive sur 3 – 6 cm². L’examen histologique met en évidence une hyperplasie de la média et une sclérose acquise et progressive de l’intima. (8) caractérisé par le recrutement intimal des cellules musculaires non prolifératives avec phénotype indifférencié. Cependant, la présence des cellules musculaires avec un phénotype intermédiaire ; dans la partie la plus étroite de la coarctation ; suggère que le processus de redifférenciation pourrait participer à la pathogénie de la coarctation aortique. (9) En aval de la sténose, l’aorte est généralement dilatée avec une lésion de jet : dilatation post sténotique. (8) 17 B- Formes selon le siège de la sténose : 1- Localisations isthmiques : Reste la plus fréquente (95%), elle intéresse la portion de l’aorte comprise entre le point de départ de l’artère sous-clavière gauche et l’implantation du ligament du canal artériel. on distingue deux formes anatomiques : ü La forme préductale : la sténose se trouve en amont du point d’abouchement du canal artériel, elle s’associe souvent à d’autres malformations cardiaques, et présente habituellement des symptômes dès la période néonatale, avec un canal artériel généralement perméable. Ces deux formes correspondent aux types infantiles et adultes décrits par Bonnet. ü La forme postductale : la sténose se trouve en aval du point d’abouchement du canal artériel, elle est souvent courte, isolée, de découverte plus tardive, avec un canal artériel fermé. (10) Certains auteurs différencient une troisième forme, juxtaductale. Cette dernière est proche de celle postductale, en diffère par un canal artériel qui reste souvent partiellement ouvert. 2- Localisations atypiques : Les coarctations situées en amont ou en aval de l’isthme ne représentent que 4 à 5% de cas. (10) La majorité des cas se situent au niveau de l’aorte abdominale qui constitue une entité anatomique et physiologique à part : ü Réalise souvent une hypoplasie de toute l’aorte sous rénale et intéresse dans 1/3 des cas les artères rénales elles même et serait responsable en partie de l’HTA. 18 ü Le diagnostic est évoqué devant l’absence d’anomalie du pédicule vasculaire sur la radiographie pulmonaire et la perception d’un souffle abdominale ou lombaire. C- Lésions cardiovasculaires associées : Deux tiers (2/3) des cas de coarctations de l’aorte chez le nouveau-né et le nourrisson s’associent à une hypoplasie tubulaire de la crosse aortique, une communication inter ventriculaire et un canal artériel perméable qui se jette presque toujours dans l’aorte en aval de la CoA : ü La bicuspidie aortique est très fréquente 27% à 52% des cas. ü La sténose aortique : 10%, elle est parfois sous aortique. ü Les autres malformations associées sont plus rares : communication interauriculaire (CIA) dans 13% des cas, transposition des gros vaisseaux (TGV) dans 9% des cas , ventricule droit à double issue (VDDI) dans 4% des cas et ventricule unique (VU ) dans 4% des cas. ü Chez les nouveaux-nés et les nourrissons atteints de coarctation, On peut observer une hypoplasie du VG et une fibroélastose de l’endocarde. Les shunts associés : viennent ,dans cette forme du grand enfant, au second plan, ils sont de faible importance, qu’il s’agisse d’un canal artériel sus ou juxtaductal, ou d’une petite communication inter ventriculaire. Les anomalies de naissance des artères sous-clavières : - L’artère sous-clavière gauche ou parfois l’artère sous-clavière droite. - parfois, l’origine des deux artères sous-clavières est sousductale. (104) 19 EMBRYOLOGIE Rappel sur la circulation fœtale : Contrairement à la circulation de type adulte dite « en série » (le sang traverse d'abord la petite circulation puis la grande), la circulation foetale est constituée de deux circuits parallèles en communication par deux shunts, le foramen ovale et le canal artériel. Lorsque l'on parle de débit cardiaque foetal, on se réfère habituellement à la somme des débits ventriculaires droit et gauche (débit cardiaque combiné). La circulation pulmonaire n'est que très peu fonctionnelle : 5 à 7 % du débit cardiaque foetal. La perfusion du coeur gauche est essentiellement dépendante du foramen ovale. Un gradient trans-auriculaire de 1 à 2 mmHg permet de maintenir perméable la valve du foramen ovale, celle-ci se refermant lors des systoles auriculaires. Le ventricule droit se vide presque en totalité par le canal artériel dans l'aorte descendante. Par son rôle de décompression du circuit pulmonaire, il influence le développement et la morphologie finale des artères pulmonaires. Les pressions pulmonaires et aortiques sont égales. Le ventricule gauche n'assure que l'irrigation du tiers supérieur du corps. Son débit représente, avant terme, 30 à 35 % du débit cardiaque combiné. En cas d'anomalie morphologique, la taille des cavités cardiaques et des vaisseaux de la base est dépendante des flux intracardiaques. L'hypoplasie du coeur gauche traduit probablement l'insuffisance de débit du foramen ovale. En cas d'anomalie d'un circuit, les shunts vont assurer une redistribution des flux vers le circuit controlatéral avec un « remodelage » : ainsi, une déviation 20 antérieure du septum infundibulaire entraîne une CIV par mauvais alignement, un rétrécissement sous pulmonaire avec pour conséquence une petite artère pulmonaire et une dilatation de l'aorte ; à l'opposé, la déviation de la même structure en arrière vers la région sous-aortique provoque une CIV, un rétrécissement sous-aortique, une hypoplasie, voire une interruption de l'arche aortique et une dilatation de l'artère pulmonaire. Ceci peut expliquer la bonne tolérance in utero de cardiopathies graves : il existe toujours une voie de dérivation. Cependant, les possibilités d'adaptation du myocarde foetal à une surcharge de débit ou de pression restent très limitées. Certaines cardiopathies peuvent provoquer une défaillance cardiaque létale in utero. (11) Figure 3 : de la circulation fœtale : A : 1. Veine cave supérieure ; 2. Artère pulmonaire ; 3. Foramen ovale ; 4. Ventricule droit ; 5. Foie ; 6. Canal veineux d’Arantius ; 7. Veine cave inférieure ; 8. Veines ombilicales ; 9. Veine porte ; 10. Placenta ; 11. Artères ombilicales ; 12. Isthme aortique ; 13. Canal artériel ; 14. Oreillette gauche ; 15. Ventricule gauche. B : Segmentation et inflexion du tube cardiaque. Le pointillé représente le péricarde pariétal. L’oreillette s’intègre progressivement à l’intérieur du péricarde. Le bulbe vient se placer en avant et à droite du ventricule primitif, réalisant une « boucle bulbo-ventriculaire droite» qui est la disposition anatomique normale. Les flèches indiquent la rotation. 1. Aorte ventrale ; 2. Bulbe ; 3. Ventricule ; 4. Oreillette ; 5. Sinus veineux ; 6. Cavité péricardique ; 7. Sillon bulbo-ventriculaire. 21 Modifications circulatoires postnatales : Chez le nouveau-né, la suppression de la circulation placentaire et le début de la respiration pulmonaire entraînent des modifications brutales au sein du système vasculaire : obturation des veines et des artères ombilicales, du canal veineux d'Arantius, fermeture du canal artériel par contraction de sa paroi musculaire (probablement sous l'effet d'une bradykinine libérée par le poumon lors des premières inspirations), fermeture du foramen ovale (l'augmentation de la pression dans l'oreillette gauche et la diminution dans l'oreillette droite appliquant le septum primum contre le septum secundum). La circulation se fait « en série » : le sang traverse la petite circulation, puis la grande. Une malformation bien tolérée pendant la vie foetale devient brutalement symptomatique, d'autant que les voies de dérivation ou de suppléance (canal artériel, foramen ovale) deviennent très vite insuffisantes. Un des objectifs de la réanimation des cardiopathies à révélation précoce est de rétablir ces suppléances (agrandissement du foramen ovale par atrioseptostomie de Raschkind, dilatation du canal artériel par les prostaglandines). L'abaissement des résistances pulmonaires permet, en cas de communications anormales, l'établissement d'un shunt dont le débit s'accroît progressivement dans les premières semaines de la vie et provoque l'apparition de manifestations cliniques après un intervalle libre. Enfin, il faut souligner le caractère « évolutif » des malformations cardiaques congénitales, surtout dans les premières années de la vie : restriction, voire fermeture spontanée d'une CIV, constitution d'une sténose sous-valvulaire aortique par développement d'un tissu fibreux dans la voie de chasse du ventricule gauche, établissement d'une circulation collatérale en cas de coarctation de l'aorte isthmique, etc. Ces données sont, bien sûr, prises en considération dans les indications thérapeutiques. 22 Développement des vaisseaux : Chaque arc branchial possède un arc aortique, mais la plupart des arcs aortiques s'oblitèrent en totalité ou partiellement. Les arcs aortiques importants sont l'arc de la crosse aortique (quatrième arc aortique gauche), l'arc de l'artère pulmonaire (sixième arc) qui, au cours de la vie foetale, est en communication avec l'aorte par le canal artériel, l'arc de l'artère sous-clavière gauche. La sous-clavière droite est formée par le quatrième arc aortique droit, la portion distale de l'aorte dorsale droite et la septième artère inter-segmentaire droite. (19) Figure 4 : Développement des troisièmes, quatrième et sixième arcs aortiques. Le quatrième arc droit forme la portion initiale de l’artère sous-clavière droite, le gauche, la portion de la crosse aortique placée entre la carotide et la sous-clavière gauche. L’artère innominée (ou tronc artériel brachiocéphalique) et l’aorte ascendante dérivent du sac aortique. 1. Aorte ; 2. Troisième arc ; 3. Quatrième arc ; 4. Sixième arc ; 5. Artère pulmonaire primitive ; 6. Aorte dorsale ; 7. Artère pulmonaire principale ; 8. Carotides internes ; 9. Carotides ; 10. Canal artériel ; 11. Artère sous-clavière droite ; 12. Carotides ; 13. Artère innominée ; 14. Aorte thoracique ; 15. Sous-clavière droite ; 16. Artère pulmonaire droite ; 17. Artère vertébrale ; 18. Sous-clavière gauche ; 19. Canal ; 20. Artère pulmonaire gauche ; 21. Aorte thoracique. 23 ETIOPATHOGENIE La morphogenèse de la CoA n’est pas bien connue. Diverses hypothèses font jouer un rôle aux conditions hémodynamiques de la région isthmique et à l’évolution du canal artériel durant la fin de la vie fœtale. A- Théorie hémodynamique : Initialement proposée par RUDOLPH fait jouer un rôle à l’hypoperfusion de l’isthme aortique qui résulte de certaines cardiopathies telles qu’une CIV ou une sténose sous aortique. Elle pourrait expliquer l’absence du développement isthmique durant la vie fœtale et l’hypoplasie tubulaire fréquemment constatée dans la CoA néonatale mais n’explique pas bien la CoA isolée ne s’accompagnant d’aucune anomalie diminuant le flux aortique antérograde pendant la vie fœtale. Il est possible que la fermeture partielle in utéro du foramen ovale en soit responsable mais rien n’est prouvé. (1) B- Théorie mécanique : Par fermeture du canal artériel ; C’est l’ancienne théorie de Skoda (figure 5): le tissu ductal ectopique migrant au niveau de la paroi aortique pourrait être responsable de la striction de cette paroi en regard de l’émergence du canal artériel. Cette théorie s’appuie sur la découverte, sur certaines pièces anatomiques de véritables anneaux de striction du tissu ductal dans la paroi aortique. (1) 24 C- Autres hypothèses : ü La genèse de la CoA pourrait être liée à des anomalies de migration des cellules de la crête neurale. ü Quelques cas familiaux sont en faveurs d’une hérédité autosomique dominante. ü Cependant il est probable que l’étiologie de la coarctation dépend le plus souvent à l’association d’une prédisposition génétique et de facteurs d’environnement. Figure 5 : Morphogenèse de la coarctation : le tissu ductal situé dans la paroi aortique subirait une constriction contemporaine de la fermeture du canal responsable de la sténose de l’isthme aortique. 1 : Canal artériel ; 2 : Artère pulmonaire ; 3 : Tissu ductal. 25 DIAGNOSTIC ANTENATAL Screening du coeur fœtal Pour des raisons de temps et financières un examen cardiologique de tous les foetus n’est pas possible. Un screening cardiologique lors de l’examen échographique obstétrical serait souhaitable. Avec une image des 4 cavités environ 40%, de toutes les malformations cardiaques pourraient être diagnostiquées; si l’on ajoute une coupe permettant de voir les grands vaisseaux ce pourcentage monte presque 70%. La sensibilité d’un tel dépistage dépend de l’expérience de l’examinateur et se situe entre 5 et 60%. Echographie fœtale L’échographie foetale commence par la localisation du fœtus ainsi que du coeur foetal dans le thorax sur une image en 2D. Par une coupe transverse à travers le thorax foetal au-dessus du diaphragme, on obtient une vue sur les 4 cavités cardiaques. Normalement la pointe du coeur est dirigée vers la gauche et le coeur touche avec le ventricule droit la paroi antérieure du thorax. L’aorte descendante se situe un peu en avant et à gauche de la colonne vertébrale. Devant l’aorte se trouve le ventricule gauche. Par cette coupe, nous pouvons évaluer les oreillettes, les ventricules, les septum inter-auriculaire et ventriculaire, les valves atrioventriculaires et dans certains cas aussi les veines pulmonaires. Des coupes sagittales et transversales ultérieures mettront en évidence les veines systémiques et pulmonaires, l’origine des grands vaisseaux, l’aorte 26 transverse, le canal artériel ainsi que la crosse aortique et l’arc dit du canal artériel (tronc pulmonaire – canal artériel– aorte descendante). Avec l’échographie on mesure également la taille et la fonction cardiaque. L’examen au doppler nous permet d’analyser la direction et les caractéristiques du flux sanguin dans les cavités et dans les vaisseaux et de représenter et quantifier les sténoses et les insuffisances valvulaires. Prise en charge Lorsqu’une coarctation de l’aorte a été diagnostiquée, nous devons planifier le suivi de la grossesse, l’accouchement et les mesures néonatales. Pour cela, une collaboration interdisciplinaire entre obstétricien, néonatologie et les spécialistes en cardiologie pédiatrique, médecine intensive et chirurgie cardiaque est indispensable. Si l’on prévoit qu’un traitement sera nécessaire, qu’il s’agisse d’une intervention chirurgicale ou d’un cathétérisme interventionnel, les distances de transport doivent être les plus courtes que possible. Il faut planifier la naissance dans un centre proche d’un service de néonatologie, de cardiologie pédiatrique et de chirurgie pédiatrique. Lorsque les parents se décident de renoncer à un traitement de leur enfant après la naissance, il faut prévoir un suivi optimal du post-partum. En cas d’interruption de la grossesse, il faut obtenir une autopsie du foetus pour confirmer le diagnostic, ce qui tient lieu de contrôle de qualité. 27 Suivi et conseils aux parents concernés Lorsque nous diagnostiquons une malformation cardiaque ou un trouble du rythme, nous devons informer les parents et en même temps les conseiller. Pour pouvoir donner des informations exhaustives, le cardiologue doit disposer d’un diagnostic de la coarctation et des connaissances sur l’évolution intra-utérine de cette affection. Les parents doivent avoir des informations sur la qualité de vie d’un enfant avec CoA. 28 ETUDE CLINIQUE La symptomatologie clinique varie selon l’âge, depuis le choc et le collapsus cardiovasculaire en période néonatale jusqu’à une hypertension des membres supérieurs et discrétion des pouls pédieux à l’adolescence. (12) Il faut distinguer deux formes cliniques : la forme pré-ductale souvent associée à des anomalies cardiaques complexes, qui se révèle majoritairement dans le premier mois de vie suite à la fermeture du canal artériel et la forme juxta ou post-ductale en général isolées, que l’on trouve plus tardivement et qui sont mieux tolérées. A) Les formes des nouveau-nés : 1) Circonstances de découverte : La coarctation se révèle, dans un cas sur six (13) ; huit cas sur neuf (89%) (15), par une insuffisance cardiaque ; après fermeture du canal artériel (16; 17) d’autant plus sévère et plus évolutive qu’elle est plus précoce ; le plus souvent s’installe dans les trois premières semaines de vie, (18; 19; 20) surtout vers le 10ème, 15éme jours (17 ; 21), il s’agit généralement d’une coarctation de l’aorte serrée associée à un canal artériel préductal (dans ce cas la circulation fœtale a pu se faire normalement et aucune circulation collatérale ne s’est développée). (13) Parfois la symptomatologie s’annonce par une anorexie sans cause apparente, une stagnation pondérale (parfois masquée par la surcharge hydrique), tachypnée isolée sans signes de gêne respiratoire : signe le plus précoce, essoufflement lors 29 des tétées, découverte d’une tachycardie, d’un bruit de galop, état de choc ou détresse respiratoire avec hépatomégalie, état de choc ne s’améliorant pas ou s’aggravant après expansion volémique. (22) Une cyanose de l’hémicorps pourra être constatée, mais la mesure de l’oxymétrie percutanée dans les territoires pré et post ductaux, peut mettre en évidence un shunt droit- gauche dans les formes préductales. (14 ; 18) Une défaillance multi systémique est à craindre : insuffisance rénale est très habituelle avec oligurie puis anurie, détresse respiratoire. Cette symptomatologie peut simuler un choc septique. (12) Le pronostic spontané est fonction des lésions associées (CIV, RA) (13), 55% des nouveau-nés décèdent suite à une insuffisance cardiaque réfractaire à l’âge moyen de 10.2 jours. (15) 2) Examen physique : C’est une défaillance globale, avec détresse respiratoire, une hépatomégalie, qui s’aggrave rapidement. a) Palpation des pouls : Il faut souligner que la palpation des pouls fémoraux devrait être un examen systématique chez tout nouveau-né, mais n’est pas toujours aisé surtout s’il est agité ou il pleure. L’absence de pulsatilité des pouls fémoraux permet le diagnostic dans 56% des cas (15), les pouls radiaux restent bien perceptibles contrastant avec les pouls fémoraux absents. (17 ; 18 ; 22) Mais il faut se méfier en cas d’insuffisance cardiaque avec collapsus car on peut se trouver devant l’absence de pouls aux quatre membres, parfois la diminution ou l’absence du pouls radial gauche peut évoquer l’implantation de la sous-clavière gauche dans la zone de la coarctation. (13) 30 Nb : les pouls fémoraux peuvent être présents en cas d’HTAP avec persistance du canal artériel. (14) b) Prise de la TA : Afin de préciser les étiologies de l’HTA, une étude a été faite chez cinquantetrois nouveau-nés, ce qui représente 0.7% de toutes les admissions néonatales. Les causes ont été identifiées dans 23 cas (43%), Deux cas de coarctation de l’aorte (8.6%). Deux cas sur neuf (22%). (15) Vu l’obstacle, la tension artérielle est moindre dans les artères en aval de la coarctation (jambes) qu’en amont (bras) (gradient de pression). (14 ; 15 ; 23) Le diagnostic n’est pas toujours facile : le gradient tensionnel peut manquer. (18) Nb : une tension artérielle aux quatre membres peut être normale en raison du flot du canal artériel qui communique l’artère pulmonaire et l’aorte descendante. c) Auscultation cardiaque : Un souffle cardiaque est un bruit surajouté aux bruits cardiaques habituellement perçus à l’auscultation. Il est la traduction sonore d’une turbulence du flux sanguin dans le cœur ou les gros vaisseaux. Des turbulences circulatoires se produisent dès lors que la vitesse du courant sanguin augmente de façon significative : en pratique, vitesse systolique et/ou diastolique dépassant 2 m/s ; à titre d’exemple la vitesse du flux systolique dans l’aorte ascendante ne dépasse pas 1.5 m/s chez le nouveau-né normal. 31 Conduite à tenir devant la découverte d’un souffle : Souffle cardiaque découvert au cours de l’examen du premier jour : La présence d’un souffle dès les premières heures de vie peut être la conséquence d’une anomalie valvulaire ou vasculaire, car les shunts ne sont pas encore décelables par l’auscultation. La localisation principale du souffle et son type (systolique, diastolique, continu) permettent souvent d’identifier son origine. Un souffle uniquement perçu dans le dos peut s’observer en cas de coarctation de l’aorte (14) ; sous claviculaire. (17) Souffle cardiaque découvert après la sortie de maternité : La constatation d’un souffle non signalé jusqu’alors, à la visite du premier mois, est une situation assez courante. Il peut s’agir d’un souffle en rapport avec un shunt gauche droite (CIV, canal artériel), de sténoses pulmonaires ou aortique peu serrées, d’une coarctation aortique, plus rarement d’anomalie mitrale ou tricuspide. (14) d) Le reste de l’examen clinique : Les râles fins des bases sont souvent discrets. L’examen doit être complet, à la recherche d’une autre malformation cliniquement décelable. 32 B) La Coarctation de l’aorte du grand enfant : C’est le plus souvent, dans l’enfance avant l’âge de 15 ans, que la Coarctation aortique est découverte. 1) Circonstances de découverte : C’est en général, la découverte d’un souffle à l’auscultation ou celle d’une HTA qui vont révéler la Coarctation aortique chez un enfant dont la croissance est normale, sans manifestation fonctionnelle. Il est plus rare qu’il accuse une dyspnée d’effort ou des symptômes liés à l’HTA céphalique (céphalée, vertiges, épistaxis), ou à l’hypotension des membres inférieurs (Pieds froids). Une morphologie particulière peut attirer l’attention : thorax athlétique, membres inférieurs grêles. Les complications (accidents neurologiques, endocardite bactérienne) sont rarement inaugurales. 2) Examen physique : Le contraste entre les signes d’hypertension du membre supérieur et les signes d’hypotension des membres inférieurs frappe d’emblée. 1- HTA aux membres supérieurs : La TA systolique et diastolique est élevée aux membres supérieurs. Cette élévation n’est pas proportionnelle au degré de la sténose (bien que des chiffres élevés, correspondent généralement à une coarctation serrée) ni tout à fait constante. Souvent elle croit progressivement avec l’âge. La TA est plus basse aux MI d’au moins de 20 mm hg alors que normalement elle est un peu plus élevée qu’aux membres supérieurs 2- Les pouls artériels : L’hyperpulsatilité des carotides et de l’aorte à la fourchette sternale est manifeste. 33 Les pouls radiaux sont très amples .A l’opposé les pouls fémoraux sont faibles ou abolis Il est essentiel d’effectuer avec soin la palpation comparative des pouls aux quatre membres. 3- Auscultation : Un souffle, systolique ou continu, d’intensité modérée, 2 à 3/6, dans l’espace inter-scapulo-vertébral gauche, absent si l’obstruction est complète. Souvent souffle systolique éjéctionnel au foyer aortique ainsi qu’un clic à l’endapex, lié à la dilatation aortique qu’il y ait ou non une anomalie aortique associée. On peut entendre des souffles continus de faible intensité sur les artères intercostales. Le deuxième bruit est plus au moins accentué au foyer aortique. 4- Circulation collatérale : Au niveau des artères intercostales elle devient visible parfois, à jour frisant et palpable vers l’âge de 10 – 12 ans, dans les espaces intercostaux postérieurs, au bord interne ou à la pointe des omoplates chez un enfant assis ou debout, penché les épaules en avant. (13 ; 24) 34 C) Formes anatomiques : 1) Forme peu serrée : - Dite angiographique, la réduction de la lumière aortique est inférieure à 50%, sa bénignité est confirmée par l’angiographie et elle relève d’une simple surveillance. - Dépistée à l’auscultation, elle n’a pas de retentissement tensionnel. - La correction chirurgicale non seulement inutile mais contre indiquée, en effet l’absence dans ces cas d’une circulation collatérale suffisamment développée constitue un risque majeur lors de l’intervention. (1) 2) Forme étendue : Une hypoplasie aortique étendue peut poser un problème chirurgical difficile car souvent nécessite une plastie. 3) La coarctation abdominale : Réalise souvent une hypoplasie de toute l’aorte sous rénale et intéresse dans 1/3 des cas les artères rénales elles même et serait responsable en partie de l’HTA. Le diagnostic est évoqué devant l’absence d’anomalie du pédicule vasculaire sur la radiographie pulmonaire et la perception d’un souffle abdominale ou lombaire. 35 D) Formes associées à d’autres anomalies : 1) Anomalie de l’orifice aortique : Bicuspidie aortique fréquente 27% - 52% des cas. Sténose orificielle ou sous aortique Peuvent compliquer une bicuspidie Insuffisance aortique 2) Les shunts associés : Dans cette forme du grand enfant, viennent au second plan, ils sont de faible importance, qu’il s’agisse d’un canal artériel sus ou juxta-ductal, ou d’une petite communication inter ventriculaire. 3) Anomalies de naissance des artères sous-clavières : L’artère sous-clavière gauche ou parfois l’artère sous-clavière droite dont le trajet dans ce cas est rétro œsophagien peuvent naître au dessous de la CoA : Les pouls et la TA sont abaissés du côté intéressé, la circulation collatérale se développe du côté opposé. L’artère sous-clavière gauche au dessous de la sténose : présence d’un gradient de pression entre membre supérieur droit et les autres membres, pouls radial gauche et TA au membre supérieur gauche faibles, parfois, l’origine des deux artères sous-clavières est sous-ductale, la droite est toujours rétro œsophagien : Les pouls sont faibles aux 4 membres et seules les carotides sont très battant. Et il n’y a pas de différence tensionnelle entre les membres supérieurs et inférieurs. (1) E) CoA et grossesse : Pour une CoA non opérée, la gravidité constitue une éventualité habituellement grave : risque d’accidents neurologiques et aortiques. 36 PARACLINIQUE A- ECG : 1- Chez le nouveau-né : (Figure 6) n’est pas spécifique, il montre habituellement une hypertrophie ventriculaire droite isolée (18 ; 19 ; 25), rarement qu’on trouve une hypertrophie ventriculaire combinée, (18 ; 26) la présence d’une HVG dans la période néonatale doit faire rechercher une sténose aortique ou une fibroélastose endocardique (18). En cas de désadaptation ventriculaire, des troubles de la repolarisation sont fréquents on les attribue à l'atteinte coronarienne, myocardique, ou péricardique. (8 ; 17 ; 18 ; 26) 2- Chez le grand enfant : Normal ou aspect de BBD, HVG apparaît plus tardivement : retentissement de l’HTA. (25) Figure 6 : ECG d’un nouveau-né qui montre : un rythme régulier sinusal, FC : 130 bpm, présence d’une HVD avec bloc de branche droit. 37 B- Radiographie thoracique : La radiologie conventionnelle ne doit pas pour autant être négligée car elle permet à la fois de voir les contours du coeur et d'apprécier la vascularisation pulmonaire. Elle permet d'éliminer les causes de fausse cardiomégalie comme l'hypertrophie thymique globale se moulant sur le coeur ou les déformations thoraciques (pectus excavatum, dos plat) avec un coeur dévié à gauche. Sur la radiographie thoracique, on peut facilement calculer la taille du cœur en mesurant l'index cardiothoracique. On parle de cardiomégalie quand l'index cardiothoracique est supérieur à 0,60 jusqu'à 1 mois, supérieur à 0,55 de 1 mois à 2 ans, supérieur à 0,50 de 2 à 12 ans et supérieur à 0,45 après 12 ans. De plus, la mesure comparative de cet index chez un même sujet est un très bon critère de surveillance dans l'évolution d'une cardiopathie. 1- Chez le nouveau-né : Révèle une cardiomégalie globale (18 ; 25). Importante et constante dans les formes décompensées du nourrisson (25). Une hypervascularisation pulmonaire associée à des signes d’œdème pulmonaire (25; 26), parfois une hypertrophie concentrique du ventricule gauche (18) et une stase pulmonaire (17). 2- Chez le grand enfant : L'examen radiologique du thorax fournit des signes de valeur mais inconstants .On recherche des signes directs ou anomalies du pédicule aortique les plus précoces et des signes indirects comme les encoches costales et le retentissement cardiaque. 38 Les signes directs ou anomalies du pédicule aortique : L'image en cheminée (figure 7a) : Le médiastin supérieur a des bords latéraux rectilignes et parallèles. C'est l'aspect le plus fréquent mais pas toujours facile à déceler. Il s'explique par une dilatation anormale de l'artère sous-clavière gauche faisant corps avec le bouton aortique. L'image en chiffre « 3 » de l'aorte descendante (figure 7b, 7c) : C'est l'aspect le plus typique. Cette image correspond à deux voussures du bord gauche de l'aorte descendante séparée par une indentation : la supérieure est formée par la dilatation de l'artère sous-clavière gauche et parfois par l'aorte, l'inférieure est formée par la dilatation post-sténotique de l'aorte descendante. L'indentation entre les 2 correspond à la zone de striction elle-même. L'image en double indentation : Quand il existe 3 arcs convexes séparés par deux incisures, les 3 arcs correspondent à l'artère sous-clavière gauche, au bouton aortique avec la région sus-stricturale, à la dilatation sous-stricturale de l'aorte descendante. L'image de double bouton aortique (figure 9): Correspond à la projection superposée des segments sous et sus-stricturaux de l'aorte résultant en une image en double contour concentrique de l'arc supérieur gauche. La dilatation de l'aorte ascendante (figure 7d) : Il existe une convexité allongée de l'arc supérieur droit. La dilatation post-sténotique de l'aorte descendante (figure 8) Les signes indirects : Les encoches costales (figure 7b) : Elles sont beaucoup plus tardives et inconstantes. Ce sont des érosions localisées du bord inférieur de l'arc postérieur habituellement de la 4ème à la 8ème côte. Elles sont souvent bilatérales. Leur fréquence augmente avec l'âge. Le retentissement cardiaque se traduit par une 39 hypertrophie du ventricule gauche visible sous forme d'une saillie convexe et allongée de l'arc inférieur avec un apex surélevé. (25) Figure 7 a : Coarctation : image en cheminée. Figure 7 b : Coarctation : image en "3 de chiffre", érosions costales. Figure 7 c : Coarctation avec image en "3 de chiffre", érosions costales et hypertrophie ventriculaire gauche. 40 Figure 7d : Coarctation : dilatation de l'aorte ascendante, image en "3 de chiffre". Figure 8 : Coarctation : dilatation post-sténotique de l'aorte descendante. (25) 41 Figure 9 : B, 9 ans. Vue thoracique de face : image chiffre de « 3 » du pédicule. Ventricule gauche augmenté de volume. Encoches costales du bord inférieur des arcs postérieurs de la quatrième et de la sixième côte à droite, de la huitième à gauche. Figure 10 : Radiographie thoracique montrant une encoche costale, cardiomégalie chez un adulte avec coarctation aortique juxtaductale. (27) 42 C- Echographie transthoracique : La voie d'abord suprasternale peut être remplacée avantageusement chez le nourrisson par une voie parasternale droite haute. Il reste l’examen clé qui permet une étude anatomique et physiopathologique précise à la période néonatale, qui permet aussi de confirmer le diagnostic et éliminer un syndrome d’hypoplasie du cœur gauche. Il montre la coarctation, détermine sa position par rapport au canal artériel et aux artères sous-clavières (figure 12), précise le degré d’hypoplasie tubulaire segmentaire de l’aorte horizontale, excellent signe indirect de coarctation de l’aorte. (Figure 13) Elle renseigne sur l’état du VG. Permet aussi de rechercher les malformations cardiaques associées à la coarctation aortique. (Figure 11) Grâce au doppler, il nous permet de démontrer la perméabilité du Canal artériel, d’importance vitale chez le nouveau né en insuffisance cardiaque, d’en surveiller la réouverture ou le maintien de la perméabilité sous l’effet des prostaglandines. (Figure 14) (18) 1- Echographie en mode TM Permet surtout d’évaluer les effets de la coarctation sur le ventricule gauche par la mesure de l’épaisseur du septum interventriculaire et de la paroi postérieure du ventricule gauche et par le calcul de la masse myocardique et des paramètres de fonction ventriculaire gauche. L’épaisseur des parois du ventricule gauche est soit normale soit augmentée. Cette hypertrophie ventriculaire gauche est le plus souvent concentrique mais parfois asymétrique. La performance systolique du ventricule gauche est souvent accrue qui se traduit par une augmentation des paramètres de la fonction systolique du ventricule gauche. 43 2- Echographie bi-dimentionnelle La coarctation aortique peut prendre de différents aspects : Aspect en diaphragme : visualisation d’un diaphragme postérieur sur une coupe suprasternale passant par le canal artériel ou le ligament artériel, il apparaît sous forme d’un éperon hyperéchogène réduisant la lumière aortique. Aspect hypoplasique de l’isthme aortique : du fait de son calibre diminué par rapport aux segments sus et sous-jacents, l’isthme est difficile à explorer. Ainsi une hypoplasie isthmique est souvent surestimée, d’où la fréquence des faux diagnostics positifs. (Figure 13) Aspect rétréci en sablier : sans diaphragme associé, la pulsatilité de l’aorte en amont de l’obstacle est augmentée et diminuée en aval. Par voie supra sternale, elle précise les anomalies adjacentes de la crosse aortique. Elle est indispensable pour le diagnostic des malformations associées. (8) 3- Echographie doppler L’échographie bi-dimentionnelle couplée au doppler pulsé et au doppler couleur permet de montrer : ü Le doppler couleur démontre une accélération du flux dans l’aorte descendante et permet une estimation du diamètre de la coarctation. (Figure 12 B) ü Le doppler continu permet de calculer le gradient de pression au travers de la coarctation en appliquant l’équation de Bernouilli simplifiée en tenant compte de la vitesse du flux présténotique, mais il tend à surestimer nettement l’importance en raison d'une vitesse proximale plus élevée, des gradients de coarctation peuvent plus exactement être estimés par : D P = 4 (V2 - V1) Où D P est gradient instantané maximal et V2 et V1 sont des vitesses Doppler maximales dans l'aorte descendante distale au 44 coarctation (vague continue Doppler) et proximale au coarctation (Doppler pulsé), respectivement. ü Une augmentation de la vélocité du flux au niveau de l’isthme persistant en diastole est un bon signe de la coarctation sévère, des vélocités diastoliques supérieures à 1 m/sec sont très significatives. ü La Vitesse maximale du flux est mesurée au niveau de l’isthme aortique et au niveau de la crosse directement en amont de la coarctation grâce au doppler pulsé (8 ; 19) ü Le retentissement sur le ventricule gauche, les anomalies associées sont systématiquement étudiées et très bien mis en évidence par l’échocardiographie bidimensionnelle couplée au doppler. Figure 11 : Echocardiographie bidimensionnelle : coarctation de l'aorte (COA) associée à une sténose valvulaire aortique critique et une communication interventriculaire chez un nouveau-né. .A. Coupe parasternale droite haute déroulant la crosse de l'aorte : la coarctation fait suite à une hypoplasie de l'aorte horizontale ; l'aorte ascendante (AOa) est dilatée en raison de la sténose valvulaire aortique associée. B. Coupe parasternale longitudinale du ventricule gauche : large communication interventriculaire (CIV) périmembraneuse et dôme valvulaire aortique (flèches). Ce nouveau-né a bénéficié à 24 heures de vie d'une valvuloplastie aortique percutanée par ballonnet et a été opéré à 15 jours de vie pour la cure de sa coarctation et la fermeture de sa CIV par sternotomie médiane sous CEC. AOd : Aorte descendante ; VG : ventricule gauche ; VD : ventricule droit ; OG : oreillette gauche ; SIV : septum interventriculaire. 45 Figure 12 : Coarctation de l'aorte avec naissance des deux artères sous-clavières en aval de la coarctation chez un nouveau-né de 15 jours : A. Echocardiographie bidimensionnelle (coupe parastemale droite haute déroulant la crosse de l'aorte) : naissance des deux artères sous-clavières en aval de la coarctation (x). L'artère sous-clavière droite est rétro-oesophagienne. B. Doppler couleur (coupe parasternale droite haute) : le flux accéléré " mosaïque ", jaune et bleu (s'éloignant du capteur) est celui de la coarctation ; il prend naissance juste en amont de l'origine de l'artère sous-clavière gauche parcourue à contre-courant par un flux de couleur bleue (s'éloignant du capteur) témoignant d'un vol sous-clavier gauche au profit de l'aorte descendante. Il y avait également chez cet enfant un vol sous-clavier droit, non visible sur cette coupe. Le diagnostic clinique de coarctation de l'aorte est particulièrement difficile dans cette situation. AOa : aorte ascendante ; AOd : aorte descendante ; ASCD : artère sous-clavière droite ; ASCG : artère sous-clavière gauche ; COA : coarctation de l'aorte. 46 Figure 13 : Echocardiographie bidimensionnelle : nouveau-né atteint d'une coarctation sévère de l'aorte (coupe parastemale droite haute déroulant la crosse de l'aorte).Remarquer l'hypoplasie tubulaire axiale de l'aorte horizontale entre l'origine de l'artère carotide primitive gauche et celle de l'artère sous-clavière gauche, située juste en amont de la coarctation de l'aorte (flèche). AO : aorte ; AP : artère pulmonaire. Figure 14 : Canal artériel maintenu ouvert par perfusion de prostaglandines E1 chez un nouveau-né atteint de coarctation : échocardiographie bidimensionnelle-Doppler (coupe parastemale gauche haute dite du canal artériel). A. Echocardiographie bidimensionnelle montrant à la fois la coarctation de l'aorte et le canal artériel perméable s'abouchant dans l'aorte juste en aval de la coarctation (coarctation préductale). B. Doppler à codage couleur visualisant le flux au travers du canal artériel se dirigeant en diastole vers le capteur (flux de shunt gauche-droite aorte artère pulmonaire). C. Doppler conventionnel au niveau du canal artériel ; flux de shunt bidirectionnel : flux systolique négatif de shunt gauche-droite (aorte artère pulmonaire) débutant en protodiastole et se terminant en protosystole. 47 D- IRM : Le diagnostic définitif de cette malformation a longtemps reposé sur le cathétérisme et l'angiographie. Aujourd'hui une technique élégante et non invasive représentée par l'association échocardiographie et IRM permet une information morphologique et fonctionnelle. La plupart des coarctations se révèlent entre l'âge de 6 mois et de 10 ans. Elles sont alors en règle générale sans malformation cardiaque associée. L'IRM chez ces patients suffit à l'évaluation morphologique préopératoire pour apprécier le siège de la coarctation, le degré de sténose (évalué sur les coupes axiales), son étendue en hauteur, ses rapports avec les gros vaisseaux et notamment l'artère sous-clavière gauche (ASCG), les voies de suppléance collatérales et la dilatation post-sténotique de l'aorte. En plus de ces informations morphologiques que peuvent offrir aujourd'hui également le scanner multicoupes, le ciné-IRM permet des informations fonctionnelles sur le caractère hémodynamiquement significatif de la coarctation, sur la fonction de la valve aortique et du ventricule gauche. L'aptitude de l'IRM à mesurer les flux en séquences d'imagerie de phase lui permet aussi de quantifier la sténose et de calculer un gradient transsténotique. Enfin, les séquences d'angio-IRM avec injection de produit de contraste permettent une cartographie 3D de la totalité de l'aorte thoracique et du réseau collatéral. Quelles sont parmi ces informations les plus utiles au chirurgien ? Ce sont le pourcentage de sténose, le gradient transsténotique significatif si supérieur à 20-25 mm Hg et l'analyse des voies de suppléance collatérales, puisqu'il existe une corrélation entre la sévérité de la sténose et le développement d'un flux collatéral. Une méthode de calcul de l'importance de la circulation collatérale a été décrite en 48 séquence d'imagerie de phase par Steffens mais elle est longue et difficile à réaliser en pratique. Ces formes de coarctation sont à différencier des formes à révélation très précoce chez le nouveau-né et le petit nourrisson souvent explorées dans le cadre d'une insuffisance cardiaque décompensée car fréquemment associées à une autre malformation cardiaque. Il est alors important de rechercher une hypoplasie tubulaire de la crosse de l'aorte, une anomalie de la valve aortique (sténose valvulaire ou sous valvulaire, bicuspidie), une communication anormale type canal artériel ou communication inter-ventriculaire entraînant souvent une hypertension artérielle pulmonaire. Le bilan préopératoire de ces patients doit identifier l'étendue de la sténose et ses rapports avec l'ASCG car d'eux vont dépendre la technique chirurgicale. Ce sera soit une résection anastomose termino-terminale de l'aorte soit une aortoplastie par rabat de la paroi de l'ASCG en cas de sténose longue. Compte tenu des conditions hémodynamiques, de l'âge et de la fréquence des malformations associées, l'indication opératoire repose en pratique uniquement sur les données de l'échocardiographie. Les difficultés de surveillance dans l'IRM et la longueur de l'examen sont aujourd'hui rédhibitoires pour une utilisation de l'IRM dans cette tranche d'âge. La contribution de nouvelles techniques d'angio-IRM ultrarapides modifiera sans doute la prise en charge diagnostique de ces bébés. Les récidives de coarctation et les pseudo-anévrysmes que ces patients peuvent développer après chirurgie justifient d'une surveillance prolongée dans laquelle l'IRM s'est imposée. En post opératoire, elle permet de vérifier la disparition 49 de la circulation collatérale, de dépister une resténose ou une dilatation anévrismale du patch d’élargissement mis en place lors de la chirurgie. (8) L'IRM dans les coarctations est l'exemple d'une des évolutions majeures de l'imagerie, adoptée par radiologues, cardiologues et chirurgiens. Il est certain que des innovations technologiques en terme de séquences, d'antenne spécifique et de post-traitement des images permettront encore d'accroître ses performances et de pouvoir également la proposer chez le nourrisson. (28) 50 Figure 15 : Coarctation aortique en IRM (coupe oblique selon l'axe longitudinal de l'aorte descendante) : la sténose isthmique est nettement visible entre, en haut, la partie postérieure de la crosse de l'aorte avec l'artère carotide primitive puis l'origine de l’artère sous-clavière gauche et, en bas, l'aorte descendante. Figure 16 : séquence ciné-IRM. Le cliché gauche montre un discret dans le plateau aorte descendante au niveau du ductus. Le cliché droit montre une turbulence légère (noir) dans la partie proximale de l'aorte, suggérant un faible gradient de pression. (27) 51 E- Cathétérisme et angiographie : Ne sont plus pratiqués systématiquement depuis l’avènement des techniques non invasives : échocardiographie et IRM qui permettent de bien étudier la CoA et les malformations associées. (29 ; 30 ; 31) Sauf en cas d’exception, les cardiopathies complexes où l’échographie n’apporte pas tous les renseignements nécessaires à un geste chirurgical en urgence. (30 ; 32) Néanmoins les explorations intracardiaques gardent un certain intérêt dans le bilan préopératoire notamment pour étudier la circulation collatérale. KT droit puis angiographie par injection dans le VG si foramen ovale perméable ou le tronc de l’artère pulmonaire en OAG (cette incidence déroule bien la crosse aortique). Un KT gauche par voie rétrograde axillaire ou fémorale, est fait si les images obtenues au KT droit sont insuffisantes. On parvient souvent à franchir la sténose et on peut alors mesurer le gradient de part et d’autre, il n’a du reste qu’une valeur relative et dépend largement du développement de la circulation collatérale. Sur les clichés d’angiocardiographie, on étudie le degré et la longueur du rétrécissement, ses rapports avec l’artère sous-clavière gauche, l’état des segments aortiques en amont et en aval, l’importance de la circulation collatérale et on recherche systématiquement des anomalies associées. (8) (figure 17 et 18) 52 Figure 17 : Angiographies (c'est à dire images radiographiques d'injections de produits de contraste) de l'aorte. La figure 2a montre une' forme néonatale' avec hypoplasie de la crosse de l'aorte (**) et canal artériel encore ouvert permettant de visualiser l'artère pulmonaire (PA). Figure 18 : montre une 'forme adulte' avec rétrécissement plus localisé (*). 53 EVOLUTION ET PRONOSTIC Varie en fonction de l’âge de découverte de la coarctation de l’aorte et des malformations cardiovasculaires associées. A- Evolution selon l’âge de découverte 1- chez le nouveau-né et le nourrisson Non traitée : Pronostic très variable, allant du décès précoce dans les premières semaines à une survie prolongée. Le groupe des nouveau-nés et des nourrissons symptomatiques pendant les premières semaines et mois, parmi lesquels on retrouve beaucoup de lésions associées (CIV, fibro-élastose) ; évolution défavorable rapide par aggravation de l'insuffisance cardiaque, apparition d'une insuffisance rénale, et décès. Dans ce groupe, on retrouve des coarctations isolées qui peuvent réagir favorablement au traitement médical. Traitée : Une réanimation intensive avec ventilation assistée, correction de l'acidose, ouverture du canal artériel par perfusion de prostaglandine (Prostine®) peut permettre une chirurgie d'urgence dont les résultats dépendent des conditions anatomiques locales, et des lésions associées. 54 2- chez l’enfant plus grand Non traitée : Passé le cap de la première année, l'évolution peut rester asymptomatique pendant plusieurs décennies, jusqu'à l'apparition de complications graves qui font de la coarctation de l'adulte une cardiopathie au mauvais pronostic avec un décès fréquent avant 40 ans : ü Les complications aortiques comportent : les anévrysmes de l’aorte et de ses branches, avec leurs risques de thromboses, d'embolies et de rupture ; les dissections aortiques qui seraient liées non seulement à l'hypertension artérielle mais aussi à une faiblesse congénitale de la paroi aortique (médianécrose kystique). ü Les complications neurologiques sont liées à l'hypertension artérielle cérébrale et à l'athérome, ou à des malformations vasculaires cérébroméningées. ü L'endocardite d'Osler, qu'elle survienne sur la sténose, ou ses parois adjacentes, ou sur un orifice aortique bicuspide, est fréquente. Elle peut entraîner la constitution d'un anévrysme mycotique. ü L'insuffisance cardiaque est tardive ou terminale. (18) Traitée : La seule discussion concerne la date de l'intervention de Crafoord qui consiste en une résection de la zone de coarctation avec suture termino-terminale de l'aorte, dont les résultats sont généralement bons (mortalité inférieure à 1 %). La tendance actuelle s'oriente vers une chirurgie plus précoce entre 2 et 5 ans, dans l'espoir de diminuer les hypertensions artérielles résiduelles tardives. 55 B- Evolution selon les formes anatomocliniques Evolution et pronostic : Ils dépendent de la contractilité du ventricule gauche et surtout des malformations associées. ü CoA associées à de gros shunts se révèlent par une asystolie précoce : le traitement médical ne permet en général qu’une amélioration de courte durée, l’intervention est presque toujours nécessaire. ü CoA associées à des anomalies mitrales, ou aortiques, ou une dysfonction du ventricule gauche, entraînant une asystolie moins précoce et plus sensible au traitement médical. L’indication opératoire dépend de la tolérance clinique et des chiffres de la pression artérielle pulmonaire. ü CoA isolées : traitement médical et l’indication opératoire est souvent différée, la surveillance échocardiographique apporte un appoint utile à la décision. (13) 56 TRAITEMENT A- Moyens : 1- Traitement médical : Le traitement d'une coarctation de l'aorte est avant tout chirurgical. La prise en charge médicale vise à stabiliser le malade avant la chirurgie (12), s’adresse aux nouveau-nés et aux nourrissons en défaillance cardiaque. Lorsqu'un diagnostic de coarctation est posé dans les premiers jours de vie (forme néonatale), la prise en charge médicale peut être une urgence médicale. L'enfant devra être transféré dans un centre de cardiologie pédiatrique, où le cardiologue pédiatre confirmera par échocardiographie la suspicion clinique de coarctation. Cet examen permettra également d'exclure d'autres lésions associées et de vérifier le degré de défaillance du cœur (réduction de contractilité du coeur gauche). Lorsque l'enfant présente des signes de défaillance cardiaque, un traitement par perfusion de prostaglandines (prostin VR ®) pourra être administré afin de ré-ouvrir le canal artériel et stabiliser l'état clinique de l'enfant. Ceci nécessite parfois l'admission en soins intensifs pédiatriques. Ensuite une intervention chirurgicale devra être programmée dans les heures ou jours suivant l'admission, en fonction de l'état clinique de l'enfant. (6 ; 12 ; 18 ; 25) Coarctation aortique sévère Traitement de la défaillance Prostaglandine pour garder le canal artériel ouvert Transfert immédiat 57 Lorsque le diagnostic de coarctation est posé plus tard, sur base d'un souffle, d'une hypertension artérielle ou d'une différence de tension artérielle entre les membres supérieurs et inférieurs, la prise en charge n'est plus une urgence. Une consultation de cardiologie pédiatrique sera en général proposée pendant laquelle le cardiologue pédiatre confirmera par échocardiographie la coarctation et vérifiera l'absence de lésions associées. 1.1- Traitement de la défaillance : Buts : Rétablir un débit sanguin suffisant aux besoins de l’organisme en : ü réduisant la fréquence cardiaque par les médicaments anti-arythmiques, les digitaliques ou par méthode électrique (choc électrique externe). ü rétablissant la contractilité du ventricule. ü agissant sur la pré-charge par le traitement diurétique et vasodilatateur et sur la post – charge. Moyens thérapeutiques : Mesures générales 1. Mise en condition : décubitus dorsal pour le nouveau – né, position demi assise pour le grand enfant ; 2. Arrêter toute alimentation par voie orale ; 3. Voie d’abord : ration de base avec restriction hydro – sodée ; 4. Améliorer l’oxygénation du sang en corrigeant : ü une anémie ; ü une hypoxémie pulmonaire par le traitement de l’œdème pulmonaire ; ü des troubles de la ventilation : ventilation artificielle et oxygénothérapie. 58 5. Régime normal sans adjonction de sel ; 6. Maintenir un apport calorique suffisant ; 7. L’apport liquidien ne doit pas être supérieur à 50 ml/kg /jour, pauvre en sodium ; 8. Maintenir un équilibre thermique surtout chez le nouveau- né ; 9. Corriger d’éventuels désordres acido –basiques ; 10. Administrer des sédatifs en fonction du malade ; 11. Sirop de potassium peros 1 à 2 grammes /jour ; 12. Pas de calcium dans la perfusion (effet du calcium et des digitaliques sur la fibre myocardique) ; 13. Lasilx : 2 milligrammes / kg par voie intraveineuse toutes les 4 heures durant les 24 premières heures. Médication : Les médicaments les plus utilisés dans l’insuffisance cardiaque du nouveau-né et de l’enfant sont : (17) (tableau 1) 59 Nom Posologie et voie d’administration Per os en 2à3 fois Poids kg dose dose <3 3-6 10 20 Charge entretien mcg/kg mcg/kg Digoxine 6-12 15 12-24 10 >24 7 Indications Captopril (lopril®) Dihydralazine (népressol®) PGE 1 (prostine) Si insuffisance rénale : Troubles digestifs TSV (g/l) 0,6-1 - myocardique 10 15-20 Azotémie Dose 1,01-1,5 1,51-2 10-15 X 0,6 0,3 0,15 contre-indications : 10 7 (Aldactone®) Amiodarone (Cordarone®) Arythmie : - troubles de la conduction trouble de l’excitabilité Présentation Soluté : 0,05mg/ml Ampoule injectable pédiatrique 0,05mg/ml Comprimés :0,125mg 0,250mg BAV, hypokaliémie sévère, TV, hyperkaliémie>15mg/l. Per os IV 1à3mg/kg/24h Insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire, Prudence avec aminosides Hypokaliémie, hyponatrémie avec Ampoule20mg Cp 20mg-cp40mg Per os en 3 fois Dose augmentée jusqu’à diminution de la PA de Insuffisance cardiaque HTA Hypokaliémie HypoTA IR aiguë Protéinurie Cp25mg Per os IC Thrombocytopénie Cp25mg IV à débit constant (pompe électrique) Cardiopathies Apnée flacon 10% 4mg/m2 X 3/24h ;dose doublée tous les 3, 4 jours 2-6mg/kg/24h 4 fois 0,05-1 mg/kg/mn diviser par 2 quand effets stables HTA IR CIVà gros shunt congénitales Ductodépendante IR fonctionnelle agranulocytose Agranulocytose Lupus induit Age<30j si cardiopathie non cyanogène Age<5j si cardiopathie cyanogène Spironolactone Complications Insuffisance IV 2/3 de la dose donnée per os. Furosémide Limitations HypoTA Myoclonie hyperthermie Per os Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale hyperkaliémie Per os 800mg/1.73m2 /24h pendant 10 jours TSV résistante aux digitaliques Allongement de la conduction AV Photosensibilisation Cp200mg Dysthyroïdie Ampoule150mg 3-5 mg/kg/24 h ½ dose 5j/7 pendant 3 mois IV 5mg/kg en 3 mn ESV Cp : 100mg Dépôts cornéens Tableau 1 : Montre les différents médicaments administrés en cas de congestion cardiaque 60 1. Digitaliques : (17) Dont le principal et le plus utilisé est la digoxine Mécanismes d'action 1. principal Inotrope positif par augmentation de la concentration intracellulaire du calcium ionisé, provoquant une augmentation de la force et de la vitesse de contraction du myocarde. Chez l'insuffisant cardiaque, augmentation du débit cardiaque qui fait céder l'activité réflexe constrictrice sympathique. Effet chronotrope négatif par effet indirect parasympathomimétique. Effet dromotrope négatif et bathmotrope positif par inhibition de la sodiumpotassium adénosine triphosphatase membranaire, provoquant au niveau myocardique une accumulation du sodium intracellulaire et une perte de potassium de la cellule. 2. secondaire Diurétique indirect par amélioration de l'hémodynamique et vraisemblablement par action sur la sodium-potassium adénosine triphosphatase rénale. Stimulation du système nerveux central (chémorécepteurs de la zone bulbaire du vomissement, stimulation du cortex visuel), vagale et des fibres lisses. Principales indications dans l’insuffisance cardiaque de le nouveau-né, le nourrisson et l’enfant : L’insuffisance cardiaque par trouble du rythme ; L’insuffisance cardiaque par augmentation de la pré-charge. Posologie : En fonction du poids, les doses à utiliser par voie orale sont contenues dans le tableau qui suit : (tableau 2) 61 Dose d'attaque1 (ucg/kg Dose de maintenance1 pour le premier 24 hres à (ucg/kg à diviser diviser en trois doses) en deux doses) Prématuré < 37 semaines 20-25 5 Nouveau-né à terme 30 8-10 Nourrisson < 2 ans 30-40 8-10 Enfant > 2 ans 30-40 8-10 Dose Maximale 1 mg total 0.250 mg total Tableau 2 : La dose des digitaliques en fonction de l’âge Pour la dose intraveineuse = 75% de la dose orale. (33) Les doses sont à adapter en fonction de l'état cardiaque, de l'existence éventuelle de tares associées, en particulier troubles hydroélectrolytiques, insuffisance rénale, des traitements associés, (traitement digitalique antérieur, quinidine, diurétiques). Diminuer les doses chez l'insuffisant rénal selon la créatinine ou l’azotémie (urée), les doses d’entretient sont multipliées par un coefficient. Créatinine (mg/l) Azotémie (g/l) coefficient 8 – 12 0,5 – 1 0,6 13 – 22 1 – 1,5 0,3 23 – 45 1,5 – 2 0,15 Tableau 3 : La dose des digitaliques selon la fonction rénale Les valeurs toxiques sont de : 5 ng/ml chez le nourrisson 3 ng/ml chez le grand enfant Alors que les valeurs efficaces sont de : 3 ng/ml chez le nourrisson 2 ng/ml chez le grand enfant D’où l’intérêt du dosage de la digitalinémie 62 Effets secondaires Fréquents : anorexie, nausée, bradycardie, électrocardiogramme anormale : modification de l’onde P ; allongement de l’espace P-R ; aplatissement de l’onde T. Rares : vomissement, malaise, céphalée, extrasystole ventriculaire … Contre indications : - Allergie aux digitaliques - Tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, cardiomyopathie obstructive. - Hypokaliémie sévère, hypercalcémie, anémie aigue. - Tétralogy de Fallot, rétrécissement aortique, sténose pulmonaire. 2. Diurétiques :(17) Le diurétique de choix est le furosémide : Ø Furosémide Mécanismes d'action : - Agit surtout sur la branche ascendante de l'anse de Henlé en bloquant la réabsorption des ions chlore et sodium. - Au niveau du tube contourné proximal inhibition partielle de l'anhydrase carbonique d'où une diminution de la réabsorption du sodium. - Augmente le flux sanguin rénal, diminue les résistances vasculaires intrarénales et favorise le débit cortical aux dépens du débit médullaire. - La filtration glomérulaire est augmentée, ces phénomènes étant liés a la libération de prostaglandines (PGE2). - Tous ces phénomènes provoquent une excrétion accrue de l'eau, du chlore, du sodium, à un moindre degré du magnésium, du calcium, du potassium et d'ions hydrogène, 63 - Il existe une rétention plasmatique d'acide urique. - Sur les vaisseaux, vasodilatation en particulier au niveau des veines pulmonaires, diminution des résistances périphériques d'où une action antihypertensive propre. - Tous ces effets sont dose-dependants. - En activant la cyclo-oxygénase vasculaire, augmente la formation de prostacycline. Cet effet pourrait participer à l'activité antihypertensive. - Augmente la synthèse des prostaglandines D2 et I2 et réduit la formation de thromboxane A2. L'activité vasodilatatrice directe du furosémide pourrait être liée à une augmentation de la libération de prostacycline et de monoxyde d'azote par les cellules endothéliales. Principale indication dans l’insuffisance cardiaque de l’enfant : L’insuffisance cardiaque par majoration de la précharge. Effets secondaires : Fréquents : Insuffisance rénale fonctionnelle, augmentation modérée et transitoire de l’urée sanguine et de la créatinémie, augmentation modérée de la glycémie, alcalose hypochlorémique, diminution de la kaliémie … Rares : Asthénie, crampes, hypotension artérielle et orthostatique, vomissements, anorexie, diarrhées et constipation … Posologie et mode d'administration : Toutes les posologies sont variables avec la fonction rénale : - Dose d’attaque : Un à deux milligrammes par kilo, par voie intra veineuse à répéter plusieurs fois dans les 24 premières heures sans dépasser 10 milligrammes par kilo et par 24 heures. 64 - Dose d’entretient dans l’insuffisance cardiaque chronique : La dose orale est de 2 milligrammes par kilo par jour en 2 à 3 fois par semaine (1 jour sur 2). Surveillance du traitement : Poids, ionogrammes sanguin et urinaire, uricémie, glycémie. Régime hyposodé, supplément de potassium, surtout chez le cardiaque digitalisé. Pharmaco-Cinétique : Demi vie : 1 heure Elimination rénale et fécale Ø Spironolactone Dénomination commune internationale : Spironolactone Mécanismes d'action : a. principal : Antagoniste compétitif de l'aldostérone par fixation sur le site de liaison des minéralocorticoïdes. - Action sur le tubule distal dépendant du taux sanguin d'aldostérone et de la concentration en sodium au niveau du tubule distal. - Inhibition de la réabsorption du sodium et diminution de l'élimination du potassium, des ions H+ et du calcium. - Stimulation du système rénine angiotensine aldosterone, liée à la déplétion sodique. - Augmente la synthèse de la prostaglandine E2 et réduit la formation de thromboxane A2. - L'effet favorable dans l'insuffisance cardiaque sévère pourrait être due à une réduction de la fibrose cardiaque et vasculaire par le blocage des effets de l'aldostérone sur la formation du collagène. 65 b. secondaire : Action anti androgénique par blocage de la synthèse de la 17- OHtestostérone, et augmentation du taux de progestérone. Action probable sur les cellules de Leydig et celles du cortex surrénal. Action inotrope positive liée à des modifications du potassium cardiaque. Inducteur enzymatique au niveau des microsomes hépatiques. Peu ou pas d'élévation de l'acide urique sanguin et peu d'intolérance aux hydrates de carbone. Effets secondaires : sont fréquents 1. Gynécomastie : Due aux propriétés anti-androgéniques de la spironolactone. Réversible à l'arrêt du traitement : 2. Métrorragies : Dans 68% des cas, en particulier pour des posologies de 100 mg deux fois par jour : Contre indications : Insuffisance rénale sévère, insuffisance surrénale, hyperkaliémie, hyponatrémie sévère, acidose métabolique. Posologie : 3 à 5 mg /kg / jour Surveillance du traitement : Ionogrammes sanguins répétés pour prévenir l’hyperkaliémie. 3. Vasodilatateurs (17) Agissent sur la réduction de la pré-charge et réduisent aussi la post – charge. Ø Captopril Mécanismes d'action a- principal Inhibe la transformation de l'angiotensine 1 en angiotensine 2 en se liant à l'enzyme au moyen d'un groupe sulfhydryl. Provoque une baisse d'angiotensine 2 66 (responsable de la baisse des résistances périphériques) et une augmentation de l'angiotensine 1 et de la rénine. Le mécanisme d'action serait lié à l'effet sur le système rénine angiotensine tissulaire, notamment sur les vaisseaux périphériques, plutôt que sur le système rénine angiotensine circulatoire. L'effet est accompagné d'un freinage de l'aldostérone (bilan potassique positif), et d'une augmentation compensatrice de la rénine, sans rétention sodée en dépit de la chute tensionnelle. Cet effet participerait à l'effet antihypertenseur (notamment dans les hypertensions à rénine basse, l'augmentation du débit sanguin rénal proviendrait d'une potentialisation de la libération de prostacycline par la bradykinine). L'augmentation des concentrations de kinine à la suite de l'inhibition de l'enzyme de conversion stimule la production de NO, qui, par ses effets vasodilatateurs et par une réduction de la consommation d'oxygène par le myocarde, pourrait contribuer à l'activité cardioprotectrice. Augmente le taux de prostaglandines, ce qui pourrait intervenir dans l'effet antihypertenseur. Entraîne une chute des résistances périphériques avec peu de changement sur le débit cardiaque ou la pression artérielle pulmonaire, sans tachycardie réflexe. N'active pas le système sympathique. Augmente le flux sanguin rénal sans modifier le taux de filtration glomérulaire. Réduit la masse ventriculaire gauche; n'affecte pas la contractilité, ni la conductibilité myocardique. 67 b- secondaire - Augmente la sensibilité à l'insuline et le taux sérique de la prolactine. - Possède une activité anti radicaux libres qui pourrait participer à l'activité protectrice myocardique. Effets secondaires : Ces effets sont réversibles avec l’arrêt du traitement : Réaction d’hypersensibilité, développement d’anticorps anti-nucléaires, hypotention orthostatique, toux Posologie : La dose de captopril doit être administrée de façon progressive : ü Chez le nouveau - né : 0,1 à 0,4 mg / kg toutes les 6 heures ü Chez le nourrisson : 0,5 à 2 mg / kg / jour ü Chez le grand enfant : 2 à 4 mg / kg / jour Ø Dihydralazine Mécanismes d'action a- Principal Action antihypertensive par réduction des résistances vasculaires périphériques due à un relâchement direct des muscles lisses artériolaires; les résistances sont abaissées d'une manière plus intense au niveau des coronaires, de l'encéphale, des reins et de la circulation splanchnique, entraînant une augmentation du débit sanguin au niveau de ces organes. Pas d'action directe sur le coeur, mais augmentation du rythme et du débit cardiaque par stimulation sympathique réflexe. Augmentation du débit dans la circulation pulmonaire, et augmentation de la pression artérielle pulmonaire. 68 b- secondaire - Augmentation de l'activité rénine plasmatique. - Tendance à la rétention hydrosodée, du fait de la diminution de la pression artérielle rénale et de la stimulation du système rénine-angiotensine. - Action alpha adrénolytique peu importante. Effets secondaires : - Tachycardie, palpitations, hypotension orthostatique, hypersudation - Neuropathie périphérique, thrombopénie, syndrome lupique Contre indications : - Insuffisance cardiaque à débit élevé - Hypersensibilité. Posologie : Le traitement par la dihydralazine doit être instauré de façon progressive jusqu’à atteindre la dose de 3 à 6 mg / kg / jour. Pharmaco-Cinétique : - Demi vie : 5 heures - Elimination voie rénale 4. Surveillance du traitement : Surveillance des effets secondaires des médicaments utilisés : a- Diurétiques : diurèse des 24 heures, ionogramme sanguin surtout la kaliémie. b- Digitaliques : par les signes d’intoxication : La digoxine peut provoquer des nausées, vomissements, douleurs abdominales et diarrhées. 69 Un électrocardiogramme doit être réalisé avant la dose d’attaque et avant chaque dose du traitement d’entretient pendant les deux premiers jours : La cupule digitalique : c’est un segment ST concave sur l’électrocardiogramme qui témoigne de l’imprégnation et donc de l’efficacité du traitement digitalique. Les signes d’intoxication digitalique : - Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire à type de bloc auriculoventriculaire. - Troubles graves de l’excitabilité : fibrillation et flutter auriculaire, tachycardies et extrasystoles ventriculaires. - Traitement de l’intoxication digitalique : Repos strict au lit ; Surveillance au cardio scope ; Lavage gastrique ; Atropine s’il y a une bradycardie. c- Vasodilatateurs : Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) : - Eruption - Hypotension, hypovolémie, hyperkaliémie, créatinine élevée - Neutropénie d- Dihydralazine : - Vertiges, céphalées, sensation de chaleur, Rétention hydrosodée, Vomissements - Diarrhées - Lupus induit 70 1.2- Prostaglandine Après la perfusion de PGE1, apparition d’un shunt droit-gauche à travers le canal artériel chez les nouveau-nés ayant une HTAP. Aucun effet direct sur l'isthme aortique n’a été observé. (34) Autre étude faite, trois cas d'enfants présentant une coarctation critique ayant répondu à la prostaglandine E1. (35) ALPROSTADIL (Prostin VR) : Débit du soluté en ml/heure (33) POIDS (kg) DOSE (g/kg/minutes) 3.0 1.5 3.0 3.4 1.7 3.4 3.8 1.9 3.8 Mesures de réanimation et perfusion du PGE1 + traitement digitilo-diurétique ou drogues inotropes positives si état de choc cardiogénique Adaptation du VG avec amélioration de sa fraction d’éjection systolique Sevrage des PGE1 Bonne adaptation du VG Mauvaise adaptation du VG Traitement chirurgical à l’âge de six mois Chirurgie précoce néonatale Risque de recoarctation Arbre décisionnel pratique en cas de coarctation aortique chez le nouveau-né 71 2- Traitement chirurgical : Toute coarctation symptomatique doit être opérée. (36) Le traitement chirurgical consiste à supprimer le canal artériel et à lever l'obstacle sur l'aorte. L'intervention chirurgicale sera toujours suivie d'un séjour, en général bref (24-48 heures), aux soins intensifs. L'enfant sera hospitalisé pendant 8 à 10 jours après la chirurgie. Différentes techniques sont appliquées: - La résection de la coarctation et l'anastomose bout à bout Crafoord (figure 16). - La résection et la mise en place de patch ou de lambeaux de tissus (figure 17). - La résection et l'interposition d'une prothèse vasculaire ou d'un autre by-pass (figure 18). -Traitement des lésions associées : les lésions associées du cœur gauche sont généralement négligées à cette période, en raison de difficultés techniques qu'implique leur traitement. (6 ; 18) Figure 16 Figure 17 Figure 18 (12) Généralités L'abord et le traitement de la coarctation se font par une thoracotomie postérolatérale au bord supérieur de la cinquième côte (quatrième espace). Chez le nourrisson en insuffisance cardiaque, l'acidose est corrigée avant l'incision. Dans tous les cas, un cathéter est placé dans l’artère radiale droite (pour surveillance hémodynamique et prélèvements sanguins) et une ou plusieurs voies 72 veineuses sont nécessaires pour un éventuel remplissage vasculaire important et rapide. L'enfant est placé sur le côté droit (figure 19) . L'incision cutanée n'a rien de particulier. En revanche, les artères musculaires pariétales sont dilatées, et nécessitent une hémostase sélective. L'agrandissement de l'incision musculaire en arrière facilite l'exposition. L'entrée dans le thorax est faite au bord supérieur de la côte, ce qui permet d'éviter les vaisseaux intercostaux. Abord de la coarctation Après ouverture de la plèvre, le poumon gauche est recliné en avant et en bas. La veine hémiazygos supérieure gauche est ligaturée et sectionnée. La plèvre pariétale est incisée en regard de l’artère sous-clavière gauche, devant la coarctation et vers le bas jusqu'aux premières artères intercostales. L'arche aortique entre la carotide et la sous-clavière gauche est également disséquée. Elle est mobilisée, en particulier à la face postérieure, car il existe des artères médiastinales nécessitant une hémostase sélective. Des fils de traction sont placés sur la plèvre (figure 20) ; le nerf pneumogastrique et le récurrent sont repérés et réclinés vers la droite car ils sont adhérents au tissu pleural. Un gros vaisseau naissant de l’aorte en aval de l’artère sous-clavière gauche et se dirigeant vers la droite en arrière de l’aorte, évoque une artère sous-clavière droite rétro-oesophagienne. Il est nécessaire de la sectionner entre deux ligatures. L'adventice artériel est disséqué sur l’artère sous-clavière et sur l’aorte. Le canal ou le ligament artériel est disséqué et récliné vers la droite. On repousse la plèvre, le récurrent et l’artère pulmonaire droite avec l'extrémité des ciseaux (figure 21) . Un double clip est placé du côté de l’artère pulmonaire sur le ligament artériel. 73 Figure 19: Thoracotomie postérolatérale gauche. Installation de l'enfant sur le côté droit. L'incision cutanée passe sous la pointe de l'omoplate. En avant, elle s'étend sous le mamelon. En arrière, l'incision est prolongée entre le bord spinal de l'omoplate et le rachis. Figure 20: Mobilisation de l'aorte de part et d'autre de la coarctation. La plèvre a été incisée en avant de l'aorte, le nerf pneumogastrique est récliné vers la droite. Figure 21: Dissection du canal artériel. La plèvre et l'artère pulmonaire gauche sont soulevées vers le haut avec une pince à disséquer. L'extrémité des ciseaux repousse les tissus qui unissent le canal au tissu pleural. 74 Technique de Crafoord : résection anastomose La plus utilisée, consiste en une résection de la coarctation et une suture terminoterminale des deux tranches de section aortique. Il est nécessaire d’enlever complètement la zone sténosée. La suture bout à bout est néanmoins presque toujours possible. L’aorte d'amont est contrôlée, ainsi que l'origine de l’artère sous-clavière gauche. L’aorte d'aval est également contrôlée, ainsi que les premières paires d'artères intercostales. La première paire est habituellement liée ; chaque artère est ligaturée et sectionnée (figure 22) . Les artères intercostales gauches sont d'autant plus facilement abordables que l'enfant est jeune. Mais avec l’âge, la taille des artères intercostales augmente, la paroi est fragile et, à l'extrême, il existe un anévrisme à la jonction avec l’aorte. Donc, la ligature doit être faite avec une très grande délicatesse. La deuxième paire d'intercostales est disséquée pour une mobilisation extensive de l’aorte d'aval, et une occlusion temporaire est faite avec une soie de gros calibre. Les ligature et section de l'intercostale droite sont plus difficiles car elle est cachée par l’aorte. Il faut donc soulever l’aorte pour l'aborder (figure 23) . Plusieurs signes d'alerte font craindre une circulation collatérale peu importante, donc un risque de paraplégie provoqué par le clampage : l'absence de circulation collatérale pariétale, des artères intercostales normales, et le diamètre externe peu serré de la coarctation sont des éléments inquiétants. Un test consiste à clamper l’aorte et à mesurer la pression du segment d'aval ; si elle est inférieure à 50 mmHg, il faut desserrer le clamp et changer de technique pour protéger la vascularisation médullaire. Habituellement, la coarctation siège à quelques millimètres en aval de l'origine de l’artère sous-clavière gauche. Lorsqu'elle siège plus bas, la distance qui les sépare est de 1 à 2 cm au maximum. Cette zone est hypoplasique et réséquée. Si la 75 circulation collatérale est bien développée, le clampage aortique peut être fait en toute sécurité. Le clampage aortique d'amont englobe la naissance de l’artère sous-clavière (figure 24). Pour plus de confort, on peut clamper l’aorte entre la carotide et la sous-clavière (figure 25). Le clampage d'aval comprend la deuxième paire d'intercostales ; le clamp est donc passé en tirant l’aorte vers le haut. La paroi aortique d'aval est fragile, et le serrage du clamp est prudent. Le ligament ou canal artériel est sectionné entre le clip et l’aorte. La résection de la coarctation et du tissu adjacent doit être large (figure 26) . En amont, la section est souvent oblique dans la crosse aortique, à l'origine de l’artère sous-clavière gauche. En aval, la section est faite au ras des artères intercostales. La résection doit laisser au minimum 3 mm de tissu aortique audessous et au-dessus des clamps pour faire l'anastomose en toute sécurité. La suture terminoterminale est faite au fil monobrin 5 ou 6/0 en surjet (figure 27) . Les fils de suture ont été comparés pour évaluer le risque de récidive de sténose. Aucune différence n'est prouvée entre points séparés ou surjet, fil monobrin non résorbable et fil résorbable de polydioxanone .On déclampe d'abord en aval pour tester l'étanchéité de la suture. L'occlusion temporaire des intercostales est desserrée. Puis, très progressivement, le segment d'amont est déclampé en surveillant la pression artérielle. Si la pression chute, le clamp est remis en place, et une perfusion de macromolécules ou une transfusion est débutée avant le déclampage définitif. En cas d'hémorragie, le tamponnement et l'attente avec une compression sont suffisants dans la plupart des cas. Sinon, un point d'hémostase est rajouté. Si l'hémorragie est due à une déchirure aortique, un facteur technique est en cause. Celui-ci peut être une traction importante, une suture au ras du clamp, une grande fragilité de la paroi. Il est alors nécessaire de reclamper et de tout recommencer. Il 76 faut libérer le plus possible l’aorte d'amont et d'aval pour effectuer une nouvelle anastomose sans traction. La ventilation est reprise pour déplisser les zones d'atélectasie. Les pressions sont mesurées de part et d'autre de l'anastomose. Un gradient supérieur à 10 mmHg conduit à refaire l'anastomose, au besoin en réséquant davantage l’aorte hypoplasique. Figure 22: Dissection des artères intercostales gauches. A. Libération des deux premières intercostales gauches. B. Ligatures proximale et distale avant section. Figure 23: Dissection des artères intercostales droites. Les branches droites ne peuvent être atteintes qu'après ligature et section des branches gauches. L'aorte est réclinée vers le haut et la droite pour visualiser les branches intercostales droites. 77 Figure 24: Clampage aortique. En amont de la coarctation, le clamp est placé sur l'origine de l'artère sous-clavière gauche. En aval, on clampe après la première paire d'artères intercostales ou après la deuxième paire. Dans ce cas, on préserve cette artère par une occlusion temporaire. . Figure 25: Hypoplasie aortique limitée. A. Clampage d'amont comprenant l'artère sous-clavière et l'aorte transverse. B. La résection emporte la zone de coarctation et la portion d'aorte hypoplasique 78 Figure 26: Résection aortique. La zone de coarctation et le ligament artériel sont réséqués dans leur totalité. La ligne de résection passe en zone saine au large du tissu ductal. Figure 27: Après rapprochement des clamps, la suture terminoterminale est réalisée, le plus souvent par un surjet. 79 Technique de Crafoord modifiée : Cette technique s’est développée au début des années 1980, elle s’adresse au nouveau-né et l’enfant de moins d’un an. Elle consiste en une résection de la zone coarctée et une anastomose de bon calibre, l’aorte est ainsi ouverte et réanastomosée obliquement. Fugure 28 : Les différents temps opératoires de la technique de Crafoord modofiée. 80 Technique de Waldhausen : plastie anastomose Il s'agit d'une plastie de l'isthme aortique utilisant l’artère sous-clavière. La voie d'abord est une thoracotomie postérolatérale dans le quatrième espace intercostal. L’artère sous-clavière est disséquée jusqu'à sa terminaison. Le clampage proximal de l’aorte est fait entre l’artère sous-clavière et la carotide gauche. Le clampage distal aortique est fait après la coarctation (figure 29) . L’artère sousclavière est sectionnée à sa terminaison. Une incision longitudinale est faite sur l’artère sous-clavière et l’aorte en dépassant la zone de coarctation. La saillie intimale de la coarctation est réséquée si le diaphragme est nettement individualisé. Cette résection doit être prudente pour ne pas entamer la média. L’artère sousclavière ouverte est rabattue vers le bas sur l’aorte, et vient élargir toute la zone comprise entre la naissance de l’artère sous-clavière et l’artère sous-stricturale. La suture est faite avec un surjet de monobrin 5 ou 6/0 en débutant à l'extrémité du lambeau artériel, c'est-à-dire en aval de la zone coarctée. Le clamp distal est desserré, puis très lentement le clamp proximal. Le gradient transanastomotique est mesuré. Les conséquences sur la vascularisation du bras sont en fait minimes. 81 Figure 29: Aortoplastie : intervention de Waldhausen. A. Clampage de l'aorte transverse entre la sous-clavière et la carotide. Section de l'extrémité de l'artère sous-clavière gauche. Clampage d'aval. Incision longitudinale de la sous-clavière et de l'aorte. B. Le lambeau artériel sous-clavier est rabattu sur l'aorte et dépasse la zone de coarctation après avoir réséqué la saillie de la coarctation à l'intérieur de l'aorte. C. Suture de la sous-clavière sur l'aorte (37) 82 Résection étendue Lorsque l'hypoplasie aortique englobe la partie distale de l'arche, il est nécessaire de disséquer l’aorte transverse. Le clampage est fait entre le tronc brachiocéphalique et la carotide gauche. L'arche aortique est incisée dans la concavité. L'anastomose est faite à ras du clamp proximal, suivant une ligne oblique, après avoir mobilisé une grande longueur d’aorte descendante. Résection et tube La voie d'abord, la mobilisation de l’aorte et du ligament artériel sont identiques à celles décrites dans la technique de Crafoord. La résection de la zone de coarctation emporte l’aorte sténosée et le tissu ductal d'amont et d'aval. Un tube prothétique adapté au diamètre aortique est choisi. La longueur correspond à la distance entre les extrémités aortiques, mais en tirant sur le tube dans le sens longitudinal car celui-ci est extensible. Pour obtenir un diamètre suffisant, il est utile d'inciser le segment d'amont dans la concavité de la crosse aortique. L'anastomose proximale est faite en premier (figure 30) . Puis, on clampe le tube et on déclampe l’aorte. L’anastomose est testée. Ensuite, on réalise l'anastomose distale et on déclampe d'abord en aval, puis très progressivement en amont. Figure 30: Suture d'un tube terminoterminal. A. Suture d'amont par un surjet. B. Clampage du tube. Mise en charge de la suture d'amont et suture d'aval. 83 Plastie d'élargissement prothétique La dissection de l'isthme est réduite au minimum. L’aorte d'amont et d'aval est contrôlée et clampée. Une incision longitudinale de l’aorte ouvre la coarctation et expose l'isthme et les parties sus- et sous-jacentes. Un patch ovalaire de Dacron® est suturé de part et d'autre de la coarctation. Tube aortique latéral Il s'agit d'un conduit prothétique qui évite la zone de coarctation par sternotomie médiane, un tube est anastomosé sur l’aorte ascendante en latéroterminal. L'anastomose distale est faite à la jonction aorte thoracique et abdominale. Après repérage au doigt de l’aorte derrière le cœur, celle-ci est dégagée des piliers du diaphragme et clampée latéralement. L'anastomose est faite en tirant légèrement sur le tube. Le diamètre du tube est celui de l’aorte descendante, soit 20 mm, pas davantage. Résection suture par sternotomie médiane La dissection de l'arche est poussée jusqu'à l'isthme. Le ligament artériel ou le canal artériel sont clipés et sectionnés. Les nerfs pneumogastrique et récurrent sont repérés sur la face gauche de l’aorte. La circulation extracorporelle est mise en route, ce qui permet de vider le cœur et les artères pulmonaires. La dissection est prolongée derrière le pédicule pulmonaire gauche au-delà de la coarctation. Un clamp en « U » est placé en aval de la coarctation, et tire vers le haut l’aorte thoracique descendante pour la rendre accessible. Un clamp de De Bakey oblique est placé entre l’artère sous-clavière et la coarctation. Ensuite, la résection suture est conduite sans particularité. Le nerf phrénique doit être individualisé sur la réflexion péricardique, pour ne pas le couper lors de la libération de l’aorte. (37) 84 3- Angioplastie percutanée : Depuis 1982, de nombreuses équipes ont rapporté leur expérience de cette technique, Elle offre une alternative au traitement chirurgical des coarctations « natives ». Les complications sont rares chez le grand enfant et chez l’adulte et fréquentes chez les nouveau- nés et les nourrissons. (8) La dilatation au ballonnet (angioplastie percutanée) consiste à introduire, en général, via l'artère fémorale (pli de l'aine), une sonde montée d'un ballonnet. Lorsque la sonde est à l'endroit de la coarctation, le ballon est gonflé doucement quelques fois. Le ballon dilate ainsi la zone rétrécie. Le ballon est ensuite retiré. Des mesures de pressions et des angiographies sont réalisées en fin de procédure afin de vérifier l'effet de la dilatation. Chez l'adolescent ou l'adulte, il sera parfois décidé d'introduire un stent, c'est à dire un objet métallique, qui sera dilaté à l'endroit de la coarctation au moyen d'un ballon, afin qu'il s'applique parfaitement à la paroi et maintienne l'aorte en position bien ouverte. Le ballon sera retiré mais le stent laissé en place. (6) 85 B- Indications : 1- Traitement médical La prise en charge médicale vise à stabiliser les enfants avant la chirurgie. S’adresse aux nouveau-nés et aux nourrissons en défaillance cardiaque. Le plus souvent l’intervention chirurgicale est rapidement nécessaire. La perfusion de prostaglandines E1 a transformé le pronostic des formes néonatales sévères, ducto-dépendantes en réouvrant le canal artériel qui perfuse à nouveau la moitié inférieure du corps, les pouls fémoraux réapparaissent, la diurèse reprend. a- Le nouveau-né : Les enfants en choc sont intubés et ventilés. On assure un remplissage vasculaire suffisant. Ils reçoivent du bicarbonate et des inotropes si nécessaire. Les prostaglandines peuvent être essayées pour favoriser l'ouverture du canal artériel, mais elles peuvent aggraver une hypotension et ne doivent être administrées au long cours si aucune amélioration clinique n'est notée ou si une réouverture du canal artériel n'est pas objectivée à l'échocardiographie. Une fois l'enfant stabilisé, la correction chirurgicale de la coarctation sera réalisée dans les meilleures conditions. b- Enfants plus âgés : Ces enfants plus âgés sont généralement plus stables et nécessitent un traitement moins urgent. Les béta-bloquants sont parfois utilisés pour contrôler l'hypertension avant la chirurgie (quand celle-ci est nécessaire). (18) 2- Chirurgie Le traitement d'une coarctation de l'aorte est avant tout chirurgical, la tendance générale est d’opérer toute coarctation mais quand ? Pas trop tôt à cause du risque de recoarctation, mais pas trop tard en raison du développement de la circulation 86 collatérale et de la fragilisation des tissus et de persistance d’une HTA résiduelle post opératoire. Ø nouveau né et nourrisson : si possible attendre l’âge de 6 mois – 2 ans. Ø 2 et 5 ans : l’âge idéal. Ø Adulte : la gravité du pronostic spontané incite à la chirurgie. Les malformations plus complexes avec shunt relèvent le plus souvent d'un cerclage de l'artère pulmonaire. Certaines peuvent être corrigées en un seul temps opératoire. Les lésions associées du cœur gauche sont généralement négligées à cette période, en raison de difficultés techniques qu'implique leur traitement. (18) 3- Angioplastie Elle est réservée au enfant de plus d'un an, présentant une coarctation pas trop serrée et sans hypoplasie de la crosse. Dans ces conditions, la dilatation est efficace dans plus de 80% des cas. Les cas rebelles devront être confiés aux chirurgiens. (6) Les indications restent discutées chez le nouveau-né, pour la plupart des équipes, cette méthode a peu de place en raison du risque élevé de recoarctation. De même, pour les coarctations " natives " du nourrisson, beaucoup d’équipes préfèrent encore le traitement chirurgical. En revanche, les recoarctations paraissent une bonne indication. (18) Les indications respectives de la chirurgie et de l'angioplastie restent controversées. Plusieurs études comparent les résultats de la chirurgie et de l'angioplastie. En faveur de l'angioplastie militent un faible taux de complications, une durée d'hospitalisation plus brève, l'absence de thoracotomie et de réintervention. En revanche, les résultats obtenus par la chirurgie seraient meilleurs, dans l'immédiat et à long terme. Beaucoup d'équipes continuent à préférer la chirurgie pour les coarctations natives ; en revanche la recoarctation paraît une 87 bonne indication de l'angioplastie. Le recul et les études prospectives manquent pour se faire une idée précise sur cette question. Les indications respectives de la chirurgie et de l’angioplastie restent controversées en faveur de l’angioplastie : - absence d’intervention, un faible taux de complication ; - durée d’hospitalisation brève. 88 C- Résultats : Médical : Le canal artériel, réouvert, perfuse à nouveau la moitié inférieure du corps, les pouls fémoraux réapparaissent, la diurèse reprend. L'effet est souvent spectaculaire. Néanmoins, les complications du traitement (en particulier les apnées) imposent la surveillance de l'enfant en unité de soins intensifs, avec la possibilité d'intuber et de ventiler. Le plus souvent l'intervention chirurgicale est rapidement nécessaire. Chirurgie La mortalité opératoire est inférieure à 2%. La mortalité n’est pas négligeable en raison de la fragilité extrême de ces nourrissons, surtout dans les premières semaines. Elle dépend largement des malformations associées. Elle est en moyenne de 15 à 20 %, mais inférieure à 10 % pour les formes simples. (18) Complications précoces : • Les complications sont rares et essentiellement liées à l'incision et la plaie (saignements, infections, complications respiratoires, chylothorax …) • La paraplégie partielle ou complète par ischémie médullaire est la complication chirurgicale la plus redoutée, elle est exceptionnelle (0,4%). Deux facteurs sont déterminant : Les variations anatomiques de l’artère spinale antérieure et surtout les brusques variations de la pression aortique distale lorsque la circulation collatérale est peu ou pas développée. cette complication est rarissime et peut être évitée par la mise en place d'un by-pass suppléant à la circulation lors du clampage de l'aorte. • Hémorragies postopératoires : Provenant soit de la paroi aortique soit d’une intercostale friable : situation plus fréquente après 15 ans. 89 • Syndrome postcoarctectomie ou HTA paradoxale, le problème le plus important est celui de l’HTA résiduelle : présente dans 10 – 40% des cas : ü Lié à une poussée hypertensive, il est dû à un dérèglement hyper sympathicotonique avec augmentation de l’activité rénine plasmatique. ü Il se manifeste par des douleurs abdominales et dans les formes sévères par des hémorragies intestinales ou même un infarctus mésentérique. ü Il peut être prévenu par un traitement antihypertenseur par bêtabloquants mis en œuvre dès que la pression artérielle systolique dépasse 160 mmHg et la pression diastolique 95 mmHg. ü le syndrôme de revascularisation postopératoire (proche de l'entérocolite nécrosante, suite à la levée de l'obstacle sur la voie gauche et à la revascularisation du tractus gastro-intestinal). A long terme • Endocardite : Les enfants porteurs d'une coarctation, même après intervention, sont à risque d'endocardite. Cette infection peut se localiser au niveau des valves ou au niveau des parois du cœur et des vaisseaux. Cette infection peut alors provoquer des véritables abcès, des 'végétations' (genre d'amas de microbes), qui peuvent sérieusement abîmer les structures du cœur et mettre en danger la vie de l'enfant ou de l'adulte. On distingue ainsi les lésions à haut risque, à moyen risque et à faible risque. Les coarctations constituent des lésions à moyen risque. Malgré ces termes, le risque de contracter une endocardite reste faible à notre époque où les antibiotiques sont facilement utilisés mais ce risque n'est certainement pas nul. Les mesures suivantes doivent être prises chez toute enfant ou adulte ayant présenté une coarctation : 90 ü maintenir une excellente hygiène dentaire (brossage quotidien des dents) ü aller au moins une fois par an chez le dentiste (à partir de 3 ans) ü en cas de soins dentaires (extractions dentaires, traitement de caries …). Une dose d'amoxycilline (clamoxyl® par exemple) (ou autre antibiotique en cas d'allergie) doit être donnée une heure avant les soins. ü Toutes ces mesures sont importantes car le diagnostic d'endocardite peut être difficile et le traitement long et difficile. Le diagnostic se fait en faisant plusieurs prises de sang pour essayer de trouver le microbe. L'échocardiographie peut parfois montrer les végétations ou lésions cardiaques. Le d'hospitalisation traitement pour comprend administration minimum par voie 6 semaines intraveineuse d'antibiotiques. (6) • Anévrysme de la région isthmique surtout après aortoplastie par prothèse synthétique • dissection aortique • hémorragie cérébrale • Les complications du cerclage : sténose trop serrée, bande trop près des valves, ou glissement de celle-ci en aval vers les branches de l'artère pulmonaire, imposent une surveillance étroite et une réintervention dans un délai qui ne doit pas excéder 18 mois après le cerclage. (18) • La resténose représente un risque réel chez les sujets opérés avant 6 mois. Néanmoins les statistiques récentes la montrent inférieure à 25 %, et le plus souvent inférieure à 15 %. Les progrès des techniques chirurgicales devraient permettre d'en réduire encore la fréquence. 91 Toutefois, lorsque l'enfant est opéré en bas âge (surtout avant 3 mois), le risque de re-coarctation existe par cicatrisation excessive. - L'incidence de coarctation résiduelle est supérieure à 10 % quand la cure chirurgicale est réalisée dans les trois premiers mois de vie, et inférieure à 5 % quand réalisée plus tardivement. Une dilatation au ballonet lors d'un cathétérisme cardiaque interventionnel est alors le traitement de choix. L'efficacité de cette méthode peu invasive n'est pas encore prouvée dans le cadre du traitement en première intention des formes mineures de coarcation. (12) Angioplastie : L'angioplastie percutanée offre comme chez l'enfant plus âgé une alternative au traitement chirurgical des coarctations " natives ". La mortalité est comparable à celle de la chirurgie, mais les complications sont fréquentes chez les nouveau-nés et les nourrissons et rares chez le grand enfant et chez l’adulte : accident mortel exceptionnel, trouble du rythme ou rupture aortique, accidents vasculaires cérébraux, rares cas de syndrome postcoarctectomie. La thrombose artérielle fémorale se voit dans 5 à 39 % des cas. Elle peut être traitée par les thrombolytiques. (98) La survenue d'anévrysmes sur le site de la dilatation est diversement appréciée : pour les coarctations " natives ", elle varie de 0 à 57 % selon les séries. Elle paraît moins fréquente en cas de recoarctation. Elle peut être tardive et impose une surveillance de longue durée par résonance magnétique. Le taux de recoarctation s'élève au-delà de 30 % des cas (20% pour coarctation native). Les principaux facteurs de recoarctation sont l'âge inférieur à 12 mois, la taille de l'isthme inférieure aux deux tiers de l’aorte ascendante, une sténose serrée de moins de 3,5 mm avant dilatation et de moins de 6 mm après dilatation, une hypoplasie étendue de la crosse aortique. Ces facteurs pourraient aider à 92 sélectionner les patients susceptibles d'être dilatés efficacement, en particulier en période néonatale. (97) Les résultats sont dans l'ensemble très encourageants. Le critère de succès habituellement retenu est un gradient résiduel inférieur ou égal à 20 mmHg, ce qui est obtenu dans 50 à 86 % des cas. Le taux de recoarctation atteint 20 % pour les coarctations " natives ", 15 % pour les recoarctations. Des accidents cérébrovasculaires type infarctus temporopariètal ont été rapportés chez deux patients traités pour coarctation aortique (territoire vasculaire de l'artère cérébrale moyenne). (38) 93 La deuxième partie 94 MATERIEL ET METHODES Objectif : Cette étude a pour objectif principal la description chez des nouveaux-nés et nourrissons ayant une coarctation de l’aorte, des différentes présentations cliniques des coarctations, de leur âge de révélation, des données cliniques ayant conduit au diagnostic, du bilan paraclinique réalisé, da la conduite thérapeutique, du choix de la cure chirurgicale et du suivi de ces patients et leur pronostic. Méthodes et Matériels : Notre travail comporte une étude rétrospective de 6 cas de coarctation de l’aorte thoracique chez des nouveau-nés et des nourrissons, âgés entre 15 jours de vie et 5 mois, colligés au sein du service de néonatologie et du service de pédiatrie du CHU Hassan II de Fès sur une période s’étalant de Janvier 2004 à Mai 2008. Les critères d’inclusion sont les nouveau-nés et nourrissons présentant une coarctation aortique dans sa forme isolée ou associée à des anomalies cardiaques complexes. Le diagnostic est retenu sur les données de l’anamnèse, l’examen clinique, le bilan paraclinique : ü L’âge de révélation de la coarctation (en jours ou mois) ü Le sexe ü Les antécédents personnels (médicaux et chirurgicaux) et familiaux ü les circonstances de découverte ü les signes fonctionnels 95 ü les signes de l’examen physique : l’état respiratoire, l’état hémodynamique, les pouls fémoraux, les signes périphériques d’insuffisance cardiaque, les anomalies auscultatoires. ü Les résultats de l’électrocardiogramme, de la radiographie thoracique et de l’échographie doppler. La conduite thérapeutique : ü Le traitement médical ü Le traitement chirurgical ü L’évolution 96 OBSERVATION N° 1 Il s’agit du nourrisson Widad CHOUIKH, de sexe féminin, âgée de 5 mois, d’une mère âgée de 32 ans, non mutualiste, originaire et habitant Alhouceima. Motif d’hospitalisation : Le nourrisson a été admis au service de pédiatrie de l’hôpital IBN KHATIB le 25/05/2007 pour détresse respiratoire. Antécédents : - G7P7, Grossesse non suivie, accouchement par voie basse à la maternité d’Alhouceima, bonne adaptation à la vie extra utérine. - Pas de cas similaires dans la famille, pas de notion de consanguinité. Histoire de la maladie : Elle présente depuis 1 mois une dyspnée avec refus de tétée, ayant bénéficiée d’un traitement ambulatoire sans amélioration. Cette symptomatologie s’est associée à des épisodes de cyanose avec des vomissements. Le tout évoluant dans un contexte de fièvre chiffrée à 39°. Examen clinique : A l’admission : bébé réactif, normotonique, fébrile à 38°, avec une pâleur discrète, pas de signes de déshydratation. FR : 59 cpm FC : 140 bpm 97 Examen cardiovasculaire : note la présence d’une tachycardie, d’un souffle systolique d’intensité 2/6. Pouls fémoraux non perçus, contrairement aux pouls radiaux bien frappants. Examen pulmonaire : normal, notamment pas de râles ni de souffles. FR : 59 cpm Examen abdominal : débord hépatique, ventre souple, pas de splénomégalie. Bilan biologique : 25/05/2007 - Glycémie : 0.60 g/l ; Urémie : 0.35 g/l ; Créatinémie : 10 mg/l - Hémoglobine : 9.1 g/dl ; Hématocrite : 27.8% ; VGM : 80 u3 ; CCMH : 32.7% - GB : 11300 éléments / mm3 ; Plq : 430000 éléments / mm3 - Protidémie : 61 g/l ; CRP < 6 mg/l Radiographie thoracique : Cardiomégalie, pas d’anomalie du parenchyme pulmonaire. Echographie cardiaque : 30/05/2007 Concordance auriculo-ventriculaire et ventriculo-artérielle Présence d’une: ü CIV d’admission à extension musculaire large = 20 mm de diamètre ü CIA ostium primum de 10 mm ü CIA ostium secondum de 5 mm ü Valve auriculo-ventriculaire unique avec fuite auriculo-ventriculaire. ü HTAP: 100 mm Hg 98 ü Coarctation de l’isthme aortique avec accélération du flux et prolongement diastolique. ü Ventricule gauche hypokinétique et dilaté. ü Ventricule droit dilaté. ü Veine cave inférieure dilatée. ü Canal artériel perméable avec shunt gauche droit. Figure 1 : Image 2D montrant une coarctation isthmique serée Conduite thérapeutique : 26/05/07 1) O2 : 3 l/min 2) Perfusion : SG 5% ; 400 cc/24h + Nacl : 1g + Kcl : 0.5g 3) Cefotrim 250 mg : IVD une fois / jour 4) Gentalline 10 mg : IVL une fois / jour 5) Doliprane 100 mg supp : 1 supp fois 3 / jour si fièvre 6) Daktarin gel buccal : 1 dose fois 3 / jour 7) Motillium soluté Nss : 1 dose 4 fois 3 / jour 8) Lasilix 2 mg/kg par jour en 4 prises, par voie orale. 99 29/05/2007 - Le bébé est encore fébrile, en bon état d’hydratation - Détresse respiratoire avec toux grasse. - Elle est sous C3G + Gentalline 30/05/2007 1) Garde veine 2) Cefotrim 250 mg : IVD une fois / jour 3) Doliprane 100 mg supp : 1 supp fois 3 / jour si fièvre 4) Daktarin gel buccal : une dose fois 3 / jour 5) Motillium sirop Nss : dose n° 4 fois 3 / jour 15 min avant repas 6) Lopril 25 mg cp : 1/8 cp fois 2 / jour 7) Lasilix 0.4 mg 2 fois par jour, par voie IV. 01/06/2007 Décédée suite à une détresse respiratoire sévère, vu le manque des moyens de réanimations à l’hôpital IBN KHATIB, et l’absence de place en réanimation néonatale à l’hôpital ALGHASSANI. 100 OBSERVATION N°2 Il s’agit du nouveau-né Adam KAMAL, âgé de 18 jours, d’une mère âgée de 25 ans, de bas niveau socio-économique, originaire et habitant Sefrou. Motif d’hospitalisation : Admis pour une insuffisance cardiaque. Antécédents : Pas de notion de consanguinité G3P3, grossesse suivie, accouchement par voie basse médicalisée, présentation céphalique, bonne adaptation à la vie extra utérine. Histoire de la maladie : Bébé de 18 jours qui présente depuis 04 jours une polypnée, cris incessants, sans cyanose ni syncope. Le tout évoluant dans un contexte d’apyrexie. Examen clinique : A l’admission : Aspect rose, score de Silverman: 0/10 P : 3600g ; T : 50 cm ; PC : 35 cm FR: 70 cpm ; FC: 150 bpm ; Temperature: 36.7° SaO2: 92% - 95%; TRC <3 secondes Ex cardiovasculaire : Pouls fémoraux diminués Tachycardie avec éclat de bruit de B2 Discret souffle systolique latérosternal, 2/10 d’intensité 101 Examen pleuro-pulmonaire : A l’auscultation pulmonaire, pas de râles FR : 70 cpm Examen neurologique : Bébé conscient, réactif, tonique, avec cri vigoureux. Examen abdominal : Hépatomégalie à 3TDD, pas de splénomégalie, abdomen souple. Conclusion : Nouveau-né de sexe masculin, âgé de 18 jours, issu d’une grossesse suivie, accouchement par voie basse, bonne adaptation à la vie extrautérine. Qui présente depuis 04 jours des cris incessants avec polypnée et fatigabilité aux tétées. À l’admission ; bébé rose, polypnéique, tachycarde, avec à l’examen cardiovasculaire un éclat de bruit et souffle systolique avec diminution des pouls fémoraux, avec une HMG à l’examen abdominal. Radiographie pulmonaire : Cardiomégalie avec surcharge pulmonaire. Figure 2 : Radiographie thoracique montrant une cardiomégalie 102 Echographie trans-thoracique : Coarctation de l’aorte isthmique, Vitesse: 4.91 m/s au niveau de l’isthme avec un prolongement diastolique au Doppler pulse et continu. Présence d’un élargissement du canal artériel au doppler couleur de 2-3 mm. CIA os de 4 mm Bonne fonction ventriculaire gauche Figure 3 : Images 2D montrant la coarctation isthmique Figure 4 : Image doppler pulsé et continue montrant l’accéleration sur l’isthme aortique avec un prolongement diastolique. 103 Conduite thérapeutique : Traitement médical : J1 : Garde veine Lasilix 2 mg/kg/j en perfusion, toutes les 6 H Digoxine 10gamma/kg/j Soins locaux J2 et j3: Lasilix 1 mg/kg/8H en IVD Potassium sirop: 1c*2/j Digoxine 10 gamma/kg/j per os: 0.36 ml/12h Aximycine 200 m/kg/j Genta 5 mg/ kg/j Traitement chirurgical : Opéré à l’âge de 3 mois par technique de Crafoord modifiée. Suivie : Les suites opératoires étaient simples. Une échographie a été réalisée 3 mois après l’intervention n’a pas trouvé une complication. 104 OBSERVATION N°3 Il s’agit de Rania SFIFOU, c’est un nourrisson de 4 mois et 15 jours, de sexe féminin, 2ème gémelle d’une fratrie de 3, issue d’une mère âgée de 36 ans, non mutualiste, habitant et originaire Sefrou. Motif d’hospitalisation : Adressée pour dyspnée et fatigabilité au moment des tétées. Antécédents : - Grossesse suivie au centre de santé, accouchement à terme médicalisé, 2ème gémelle, poids à la naissance : 3 Kg, bonne adaptation à la vie extra utérine. - Pas de consanguinité - Pas de notion de cardiopathie congénitale ou de mort subite dans la famille. Histoire de la maladie : le début de la symptomatologie remonte à 1 mois par la constatation par la maman d’une dyspnée avec polypnée et une fatigabilité aux moments des tétées avec un syndrome grippal, sans cyanose ni syncope. Le tout évoluant dans un contexte d’apyrexie et stagnation pondérale, ce qui a motivé une consultation chez un pédiatre privé et fut adressé chez nous pour prise en charge. 105 Examen clinique : Examen général : nourrisson conscient, réactif, normotonique Conjonctives normocolorèes, fontanelle antérieure normotendue Poids: 5 Kg Taille: 64 cm PC: 41 cm FC: 170 bpm FR: 60 cpm TRC<3 secondes Sao2: 92% membre supérieur 87% membre inférieur Examen cardiovasculaire Bruit de galop Pouls fémoraux mal perçus Examen pleuropulmonaire : Tirage sous costal bilatéral Battement des ailes du nez. Pas de râles à l’auscultation. Examen abdominal : Abdomen souple, pas d’hépatosplénomégalie. Examens biologiques : NFS: Hg: 10.1 g/dl CRP : 1 mg/l VGM: 73 u3 CCMH : 32% Urée : 0.2 g/l Radiographie thoracique : GB : 10600 éléments/ mm3 Créatininémie : 4.42 mg/l Cardiomégalie avec ICT : 0.67 Silhouette globuleuse Surcharge parenchymateux pulmonaire ECG : Rythme irrégulier Extrasystoles trimorphes Accès d’ACFA 106 Echo-cœur : - VG très dilaté, très hypokinètique avec fraction d’éjection à 30%. - Aspect d’un rétrécissement de l’isthme aortique, serré : signe en faveur d’une coarctation de l’aorte. - Aspect restrictif de la valve mitrale, sans lésions cardiaques associées. - Doute sur une anomalie de naissance de l’artère coronaire gauche (LCAPA : Left coronary artery from the pulmonary artery). Figure 5 : Image 2D montrant la coarctation de l’aorte serrée qui siège juste après la sous Clavière CAT : 1) Hospitalisation 2) Dobutrex 10 gamma/Kg/min 3) Lasilix 0.5 mg/Kg/4H + potassium 4) Cordarone 250 mg/m2 - La réalisation d’un cathétérisme cardiaque était très difficile vu l’état hémodynamique précaire, d’où la décision d’intervenir en urgence à thorax ouvert, par Crafoord modifiée. - Contrôle échographique fait le 02/12/2008 a montré un VG dilaté, hypokinétique avec fraction d’éjection à 50%. - Pas de complication décelable au cours de la surveillance. - Le nourrisson est toujours sous Lopril et Lasilix. 107 OBSERVATION N°4 Il s’agit du nouveau-né Meryem BENCHAKRA, âgée de 15 jours, issue d’une mère âgée de 25 ans, non mutualiste, originaire et habitant Sefrou. Motif d’hospitalisation : Admise pour détresse respiratoire. Antécédents : - Grossesse suivie, accouchement par voie basse à l’hôpital, bonne adaptation à la vie extra utérine. - Pas d’antécédents de cardiopathie dans la famille. Histoire de la maladie : remonte à 4 jours par l’installation d’une polypnée, associée à une dyspnée et refus de tétée, sans cyanose ni syncope. Le tout évoluant dans un contexte d’apyrexie. Examen clinique : A l’admission : Poids : 3.5 Kg FC : 152 bpm Taille : 53 cm surface corporelle : 0.18 m2 FR : 66 cpm Examen cardiovasculaire : Souffle systolique au foyer mitral B1 et B2 sont bien perçus Pouls fémoraux sont diminués Examen pleuropulmonaire : sans anomalies notables, notamment pas de râles ni souffles. Examen abdominal : Abdomen souple avec débord hépatique. 108 Bilan biologique : Hg: 11.6 g/dl VGM: 80 u3/ mm3 CCMH: 33% GB : 14.700 éléments/ mm3 Plaquette : 441000 éléments/ mm3 CRP: 1.3 mg/l Radiographie pulmonaire : Cardiomégalie avec ICT : 0.60 Echo-cœur : CoA serrée, isthmique Bicuspidie aortique horizontale non obstructive Associée à des anomalies de l’appareil valvulaire mitral Foramen ovale perméable, débutant de gauche à droite VG dilaté, de bonne cinétique. VD hypertrophié, de bonne cinétique, avec une HTAP post-capillaire. Traitement : Elle a bénéficié d’un traitement médical à base de diurétiques et digitaliques, une surveillance a été préconisée vu la bonne fonction du VG et vu le risque de recoarctation à cet âge. Un contrôle fait à l’âge de 2 mois et 3 semaines a objectivé une dysfonction du VG d’où l’indication d’une intervention en urgence par Crafoord modifiée. Décédée au 2ème jour du post-opératoire. 109 OBSERVATION N°5 Il s’agit de Wissal RMILI, âgée d’un mois, mère âgée de 20 ans, mutualiste, originaire et habitant Sefrou. Motif d’hospitalisation : Admise pour insuffisance cardiaque Antécédents : Pas de consanguinité Frère âgé de 2 ans, de bon état général. Grossesse suivie au centre de santé, accouchement par voie basse à l’hôpital. Histoire de la maladie : remonte à 7 jours par l’apparition d’une dyspnée, associée à une toux et une polypnée, sans cyanose. Le tout évoluant dans un contexte d’apyrexie Examen clinique : A l’admission : FR : 40 cpm FC : 130 bpm Examen cardiovasculaire : Pouls fémoraux absents Souffle systolique latérosternal gauche Radiographie pulmonaire : Cardiomégalie avec surcharge parenchymateux pulmonaire. ICT : 0.66 110 Echo-cœur : CoA serrée, isthmique VG dilaté, hypokinétique Insuffisance mitrale grade I OG dilatée avec HTAP suprasystémique Epanchement péricardique minime Traitement chirurgical: à l’âge de 5 mois par technique de Crafoord modifiée. Suivie : Une très bonne évolution clinique. Un contrôle à l’âge de 9 mois n’a pas montré de complications. Figure 7 : Image TM montrant la dilatation du ventricule gauche qui est hypokynétique Figure 6 : Image Echographique 2D montrant la coarctation isthmique et l’hypoplasie de l’aorte horizontale 111 OBSERVATION N° 6 Il s’agit du nouveau-né Asmae ALAOUI MDAGHRI, âgée de 16 jours, originaire et habitant Fès. Motif d’hospitalisation : Admise pour détresse respiratoire. Antécédents : Grossesse suivie, accouchement à terme avec bonne adaptation à la vie extra utérine. Histoire de la maladie : Remonte à une semaine par l’installation d’une dyspnée aux moments des tétées, sans cyanose ni syncope. Examen clinique : A l’admission : poids : 3 kg Taille : 52 cm TA : 130 mmHg de maxima Pas de signes de déshydratation. L’examen cardiovasculaire : - Discret souffle endapexien - Pouls fémoraux abolis contrastant avec des pouls radiaux qui sont perçus. Le reste de l’examen somatique est sans anomalies. Examens paracliniques : Radiographie pulmonaire : présence d’une cardiomégalie avec ICT : 0.63 112 Echocardiographie : Présence d’une coarctation de l’aorte serrée, avec hypoplasie du segment entre le TABC et la sous-clavière, associée à une bicuspidie aortique non obstructive et des petites anomalies de l’appareil valvulaire mitral avec une toute petite fuite mitrale. VG est hypokinétique avec HTAP post-capillaire supra-systémique. Conduite thérapeutique : - Vu que le VG est hypokinétique, ils ont procédé à une cure de la coarctation de l’aorte pour soulager le VG et lever l’HTA. - Opérée en urgence à l’âge moins d’un mois. - Elle est décédée, 24 heures après l’opération. Figure 8 : Montrant la pièce réséquée de l’aorte (après traitement chirurgical par technique de Crafoord modifiée) 113 RESULTATS ET COMMENTAIRES I – Epidémiologie : A- Fréquence : Les cardiopathies congénitales représentent environ 1% des naissances vivantes, le taux vari selon la cardiopathie en cause, la coarctation de l’aorte (CoA) reste une cause assez fréquente. Pour étudier sa prévalence, plusieurs études ont été réalisées (100): Dans notre série : La CoA représente 5.26% de l’ensemble des cardiopathies congénitales. Dans la série de Drissi L (39): La coarctation de l’aorte représente environ 3.18% de l’ensemble des cardiopathies congénitales (472 cas). Dans la série de Benamar N (40): 18 cas ont été colligés à l’hôpital d’enfants de Rabat sur une période s’étalant de 1992 à 1998, l’incidence de la maladie était de 5.5%. Dans la série de Mourad M (41): La coarctation de l’aorte représente 1.6% de l’ensemble des cardiopathies congénitales. Dans la série de Aboucharaf et Tinani (42): Etude libanaise publiée en 1997, la CoA représente 2.4% de l’ensemble des cardiopathies congénitales. Dans la série de Kirsty Tanner (29): Une étude a été réalisée pour préciser la prévalence de certaines cardiopathies congénitales y compris la coarctation de l’aorte. De 1985 à 1997 il y avait 477 960 naissances vivantes. Durant cette période, 2671 cas de cardiopathies congénitales ont été identifiés, et le taux de prévalence de CoA était compris entre 1.93% et 6.9%, soit une moyenne totale de 4.34%. (Tableau 1) 114 CoA 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 Total 6 7 6 9 8 10 7 8 13 16 11 10 5 116 Toutes les cardiopathies 132 161 182 171 196 185 214 221 242 231 253 225 258 2671 congénitales Tableau 1: La prévalence de CoA entre 1985 et 1997 Dans la série de Kathy J (30) : Entre 1999 et 2001, parmi 1 077 574 naissances vivantes, 910 patients avaient un obstacle sur la voie du cœur gauche. Dont 452 cas de CoA (49.7 %). Dans la série de Stephensen SS (43) : Entre 1990 et 1999, il y avait 44 013 naissances vivantes en Islande comprenant 740 enfants ayant été diagnostiqués avec une cardiopathie congénitale (1.7 %). l'incidence annuelle variait alors de 1.04 % des naissances vivantes en 1991 à 2.34 % en 1997.Quant à la coarctation de l'aorte ; 28 enfants en ont été atteints (soit 3.8 %). Dans la série de Grech V (31) : En malte, La prévalence de naissance de coarctation pour tous les patients nés entre 1980 et 1994 était 0.32/1000 naissances vivantes (n = 26). Dans la série de Kim L (44) : En 1980, en Bohême le nombre de toutes les naissances était 91 823, elles ont été examinées au moins quatre fois durant l'enfance et à l'âge de trois et quatre ans. Tous les enfants qui sont décédés ont bénéficié d’autopsie ; ainsi ceux ayant une cardiopathie ont été sélectionnés. Le taux de prévalence de la coarctation de l’aorte était alors de 5.77%. Commentaire : La prévalence de la CoA dans notre série avoisine celle rencontrée dans les autres séries mondiales. 115 Taux D’incidence Notre Série de Série de Série de Série de Série de série Benamar N Kirsty T Kim L Drissi L Stephensen 5.25% 5.5% 4.34% 5.77% 3.18% 3.8% Tableau 2 : Taux d’incidence de la CoA B- Sexe ratio : Dans notre série : 6 patients ayant CoA, 5 filles et 1 seul garçon. Avec un sexe ratio de 5 en faveur du sexe féminin. Dans la série de Drissi L (39) : 13 patients ayant CoA, 7 garçons soit 53.8% et 6 fillette soit 46.2%. Donc un sexe ratio de 1.2 en faveur du sexe masculin. Dans la série de Benamar N (40) : Une légère prédominance masculine avec 10 garçons (55.5%) contre 8 filles (44.4%). Dans la série de Tornblad Institute (32) : En Bohême, le sexe ratio était calculé chez le patients ayant CoA sur une période s’étalant de 1977 à 1984. Parmi 4409 enfants avec une anomalie cardiaque, il y avait 2296 garçons et 2113 filles, soit un sexe ratio de 1.09 ; pour la CoA : 1.30 en faveur du sexe masculin. (Tableau 3) Sexe masculin Coarctation de l’aorte 255 Sexe féminin Ratio 95% CI 148 1.72 1.41-2.12 Tableau 3 : La CoA selon le sexe 116 Dans la série de Kathy J (Tableau 4) (30): Il y avait : Sexe ratio (garçon/fille) : 1.58 Sexe par race : - Garçons : CoA chez les blancs (3.1) plus fréquente que chez les noires (0.96). - Filles : Pas de grande différences (1.68 - 1.75) Sexe par ethnie : - Hispanique : 2.81 - Blancs : 3.19 CoA isolée Naissances vivantes Cas Prev. (95% CI) CoA associée Cas Prev. (95% CI) Blancs Garçon 216,356 69 3.19 (2.48–4.04) 167 7.72 (6.59–8.98) Fille 205,922 36 1.75 (1.22–2.42) 69 Total 422,278 105 2.49 (2.03–3.01) 236 5.68 (4.90–6.35) Garçon 252,584 71 2.81 (2.20–3.55) 144 5.70 (4.81–6.71) Fille 242,975 45 1.85 (1.35–2.48) 78 Total 495,559 116 2.34 (1.93–2.81) 222 4.56 (3.91–5.11) Garçon 62,275 6 0.96 (0.35–2.10) 12 1.93 (1.00–3.37) Fille 59,512 10 1.68 (0.81–3.09) 21 3.53 (2.18–5.39) Total 121,787 16 1.31 (0.75–2.13) 34 2.79 (1.93–3.90) 3.35 (2.61–4.24) Hispanique 3.21 (2.54–4.01) Noirs Tableau 4 : Prévalence (p. 10 000 naissances vivantes) des obstacles sur la voie du cœur gauche y compris la CoA ; Texas ; 1999-2001 Dans la série de Carrico A (45): Sur une période de juin 1980 à juin 2001, Il y avait 156 patients colligés à l’hôpital de Saojao, le sexe ratio était de 1.91 en faveur du sexe masculin. 117 Dans la série de Sammeh Ghazal (46) : Le sexe ratio était de 1.51 en faveur du sexe masculin (60.6% de garçons contre 39.4% de filles). Dans la série de Luciano Cabral Albuquerque (47) : Entre Janvier 1994 et Mai 2001, il y avait 89 nouveau-nés ayant une CoA, la plupart d’entre eux étaient de sexe masculin (n = 60 ; soit 68%). Commentaire : Dans notre étude, on remarque une prédominance très nette du sexe féminin ; contrairement aux autres études où il y a une prédominance masculine. C-l'âge : Dans notre série : L’âge de révélation vari entre 15 jours et 5 mois, 4 nouveau-nés et 2 nourrissons. L’âge moyen est de 60.6 jours. Dans la série de Drissi L (39) : L'âge de révélation de l’affection variait entre 7 jours et 2 ans, dont 4 nouveau-nés soit 30%. L’âge moyen était de 3 mois. Dans la série de Benamar N (40) : 18 cas de CoA ont été diagnostiqués, dont 6 nouveau-nés soit 33.3%. L’âge moyen était de 3 mois (entre 7 jours et 4 ans). Dans la série de Di fillipo S (48): 122 nouveau-nés colligés entre 1990 et 1997, l'âge de découverte de la CoA était plus tardif dans le groupe des coarctations isolées (10.6 +/- 6.8 jours) que dans les formes associées à une hypoplasie de la crosse aortique ou CIV, où l'âge de découverte était respectivement de 5.1 +/- 4.3 jours et 7.8 +/- 7.7 jours. Dans la série de Grech V (31) : Le diagnostic de la CoA est devenu plus précoce à partir de l’année 1975.En 1935, ils ont diagnostiqué un seul cas de CoA à l'âge de 70 ans. Alors que 17 autres cas ont été diagnostiqués à un âge moins d’un mois entre 1975 et 1995. (Figure 1) 118 Figure1 : âge de diagnostic de la CoA (53) D- Race et ethnie : Dans notre série : 5 patients de race blanche (soit 83%). Dans la série de Stoll C (49) : Une prévalence accrue de CoA chez les blancs par rapport aux noirs : une étude composée de 236 blancs (47.2%), de 222 hispaniques (44.4%), de 34 noirs (6.8%) et de 7 d'autres groupes ethniques (1.4%). Les hispaniques se sont composés de 197 Mexicains (88.7%), de 8 Américains du Centre Sud (3.6%), de 14 autres inconnues (6.3%) et de 3 malades sans aucune donnée (1.5%). Dans la série du centre Baltimore Washington (50) : Entre 1981 et 1987, 53 centres et hôpitaux du Maryland, de la Colombie, et du nord de la Virginie, ont remarqué une prédominance de la CoA chez les blancs. E- Facteurs génétiques : Dans notre série : Pas de cas similaire dans la famille. Dans la série de Stoll C (49) : Service de Génétique Médicale, Hôpital de Haute Pierre, Strasbourg, France, a étudié 3 générations au sein de la même famille, les résultats ont montré que 4 membres de cette famille ont été affectés par la coarctation de l'aorte (CoA) qui était légère ou grave, isolée ou en association avec d'autres 119 cardiopathies congénitales. Cette famille a proposé qu'une forme rare de CoA pourrait être le résultat d'une mutation autosomique dominante avec une pénétrance incomplète et expression variable plutôt que transmission polygénique. F- Facteurs environnementaux : Résidence Dans notre série : 4 patients vivent en milieu urbain, 2 vivent en milieu rural. Dans la série de Kathy J (30): La prévalence des malformations faisant un obstacle sur la voie du cœur gauche comme un groupe était plus élevée dans les régions de frontalières par rapport aux régions centrales, surtout en cas de CoA. Dans la série de Kim L (44) : Des différences géographiques ont été notées dans le Wisconsin, où de plus hautes prévalences de cardiopathie congénitale ont été rapportées dans des secteurs urbains. Le département de santé de Texas a indiqué que la prévalence de CoA dans les entourages du Texas et le Mexique est plus haute. Les comparaisons de prévalence des cas de CoA avec et sans CIV dans les régions de la frontière n'étaient pas statistiquement différentes. Le risque accru pour CoA parmi des résidants des régions de frontière n'a pas semblé être lié à l'éducation maternelle ou au lieu de naissance de la mère, suggérant un facteur environnemental géographique. L'effet de la résidence dans la frontière pour CoA mais pas les autres malformations cardiaques, suggère un facteur différent d'étiologie ou de susceptibilité dans CoA. Les données précédentes ont prouvé que la CoA avec une communication interventriculaire (CIV) pouvait être un groupe distinct de CoA sans CIV. Ces résultats avaient plusieurs implications pratiques. La présence des plus grandes prévalences de CoA le long de la frontière du Texas-Mexique est restée un sujet d'inquiétude. (Tableau 5) 120 Coarctation de l’aorte Résidence en frontière Anomalies du cœur gauche PPR 95% CI PPR 95% CI 1.84 1.35 – 2.50 1.29 1.02 – 1.63 Résidence loin des 1.00 (Réf) 1.00 (Réf) frontières Tableau 5 : Répartition de la CoA selon le lieu de résidence G- Facteurs maternels : Expositions maternelles : L’exposition maternelle aux solvants organiques au début de la grossesse était marquée en cas de CoA isolée (OR = 3.2, IC = 1.0-10.2) et en cas de CoA/CIV (OR = 3.7, IC 0.9-14.9). (99) Dans notre série : Pas d’exposition maternelle aux solvants organiques au cours de la grossesse. Dans la série de Kim L (44) : Plusieurs études ont noté une association entre les expositions chimiques, en particulier les solvants organiques, et la CoA. Ce qui peut changer selon la présence ou l'absence d'une CIV associée. D'autres études ont noté des variations saisonnières pour CoA. Dans la série de Wollins DS (52) : L’histoire maternelle des expositions tôt au solvant organique au cours de la grossesse a été trouvée en cas de CoA isolée (OR = 3.2, IC = 1.0-10.2) et en cas de CoA/CIV (OR = 3.7, IC 0.9-14.9). Dans la série de Tikkanen J (51) : Pour vérifier l'hypothèse que les facteurs environnementaux pendant le début de la grossesse peuvent entraîner une coarctation de l'aorte (CoA), 50 cas de CoA et 756 témoins ont été étudiés. En Finlande en 1982121 1983, les mères des malades ont été interrogées par les sages femmes ,3 mois après l’accouchement. Dans cette étude, 18 patients avaient CoA isolée et les 32 autres avaient au moins une autre anomalie cardiaque associée. Trois patients avec CoA avaient une anomalie chromosomique. L’exposition globale des mamans aux produits chimiques au cours du travail a été légèrement plus répandue parmi le groupe de CoA (32.0 %) que le groupe témoin (26.2 %). L’exposition maternelle aux produits pétroliers au cours du travail pendant le début de la grossesse était plus courante chez les cas de CoA (8.0 %) que les témoins (1.4 %) [Odds ratio (OR) = 5.9, 95 % intervalle de confiance (IC de 95% = 1.8-19.2)]. Pathologies maternelles: Dans notre série : Pas de pathologie maternelle connue. Dans la série de Stoll C (49) : Autres facteurs de risque y compris l’épilepsie maternelle (OR = 5.3, IC = 0.9-30.6), et l'utilisation de macrodantin (OR = 6.7, IC = 1.431.8) étaient trouvées seulement en cas de CoA isolée. (Tableau 6) RR références CoA + Maladie fébrile 2.7 15 CoA + Influenza 3.8 10 Tableau 6 : Montrant des facteurs du risque incriminés dans la CoA Dans la série de MM Werler (54) : Les facteurs incriminés dans les cardiopathies congénitales, mais pas dans la coarctation aortique, étaient : l’âge maternel, la consommation d’aspirine et le diabète type II. 122 H- Commentaire : ü Les résultats de notre étude rejoignent ceux des autres séries (nationales et internationales) : l’âge de révélation en période néonatale (dans notre série 66.7%) : le diagnostic est d’autant plus précoce si la CoA est associée à d’autres anomalies cardiaques, la prédominance chez la race blanche et la vie en secteur urbain. ü Les résultats de notre étude diffèrent des autres séries ; ainsi dans notre étude : pas de cas de CoA familiale et aucun cas d’exposition maternelle aux solvants organiques n’a été rapporté. ü L’âge maternel, la consommation d’aspirine et le diabète type II sont inclus dans les cardiopathies congénitales, mais pas dans la CoA. 123 II - Les anomalies cardiovasculaires associées : Dans notre série : CoA isolée chez 2 patients CoA associée à d’autres malformations cardiaques dans 4 cas ü CIV chez un seul malade ; soit 17% ü CIA chez 2 malades ; soit 33% ü Bicuspidie aortique chez 2 malades ; soit 33% ü Canal artériel perméable chez 2 malades ; soit 33% ü Anomalies de la valve mitrale chez 2 malades ; soit 33% Dans la série d’Ismat FA (55): Parmi 240 patients avec arc aortique droit, 10 avaient une coarctation de l’aorte (4,1%). La CoA était isolée dans 40% des cas. La CoA était associée à d’autres anomalies cardiaques congénitales chez 6 patients soit 60% : ü Communication interventriculaire (CIV) chez 3 patients soit 30%. ü Anomalies de l’anneau vasculaire chez 6 patients soit 60%. ü Autres syndromes associés chez 5 patients soit 50%. ü Anomalies de la valve pulmonaire chez un seul malade soit 10%. Dans la série de First T (56) : 78 nourrissons de moins d’un an ont été présentés avec une coarctation de l’aorte. Les anomalies cardiaques associées étaient : ü Canal artériel perméable dans 73.2% des cas. ü Anomalie de la valve aortique dans 57.7% des cas. ü Hypoplasie de la crosse aortique dans 51.3% des cas. ü Anomalie obstructive sur la voie du VG dans 35.9% des cas. ü Anomalie de la valve mitrale dans 23.2% des cas. Dans la série de Carminati M (57) : Etude comportant 38 nourrissons âgés de moins d’un an (66% de moins de 3 mois d'âge). Les patients ont été classés en deux groupes : 124 ü Forme isolée dans 27% des cas. ü Forme complexe dans 63% des cas avec : o Canal artériel perméable chez 60% des malades (80% avant 3 mois). o CIV dans 29% des cas. o Sténose aortique dans 16% des cas. o Sténose mitrale dans 16 % des cas. o Canal atrioventriculaire dans 5% des cas. o Transposition des gros vaisseaux + CIV dans 3% des cas. o Ventricule unique dans 3% des cas. Dans la série de Lacour-Gayet F (58) : Entre Janvier 1983 et Janvier 1988, 66 nouveau-nés avec CoA ont subi une réparation chirurgicale. ü CoA isolée dans 23% des cas. ü CoA associée à d’autres anomalies dans 77% des cas : o CIV dans 39% des cas. o Transposition des gros vaisseaux + CIV dans 16 cas soit 24%. o Hypoplasie du VG dans 5 cas soit 7.5%. o Simple Transposition des gros vaisseaux dans 2 cas soit 3.3%. Dans la série de Bullabov CA (59) : Un nourrisson de 4 mois a été adressé à la formation pour prise en charge d’une association rare entre CoA et tétralogie de Fallot. Il parait que l’enfant n’avait pas présenté de cyanose du fait de la postcharge systémique liée à la coarctation. Dans la série de Drissi L (39) : ü Coarctation isolée dans 53.8% des cas. ü CoA + CIV dans 7.7% des cas. ü CoA + autres anomalies complexes dans 38.4% des cas. ü Syndrome de Turner est noté dans un seul cas. 125 Dans la série de Rey C (2) : L’association d’une CoA avec une lésion obstructive du cœur droit est très rare, il y avait seulement 2 cas qui ont été rapportés : ü Un cas de Tétralogie de Fallot. ü Un cas d’Atrésie tricuspidienne + sténose pulmonaire. Dans la série de BRUEL H (103) : Une petite fille est née avec une aplasie du scalp de 4 cm de diamètre, dans les deux premiers mois. Ils ont diagnostiqué la CoA devant la découverte d’un souffle cardiaque. Elle a été opérée pour sa coarctation à l’âge de 2.5 mois. La cicatrisation du scalp s’est faite progressivement. L’étude familiale a montré la possibilité d’une transmission autosomique dominante. Le développement de la recherche d’un gène candidat pourrait expliquer cette association. Dans la série de Luciano Cabral Albuquerque (47) : Pendant une période s’étalant entre Janvier 1994 et Mai 2001, 89 patients avec CoA ont été adressés à la formation, dont 66 cas (74%) étaient associés à des anomalies cardiaques : ü CIV dans 34 cas soit 38.2%. ü CIA dans 27 cas soit 30%. ü Hypoplasie de la crosse aortique dans 7 cas soit 7.8%. ü Bicuspidie de la valve aortique dans 5 cas soit 5.6%. ü Transposition des gros vaisseaux dans 2 cas soit 2.2%. Dans la série de Benamar N (40) Il y avait : ü Coarctation isolée chez 50% des patients. ü CoA + persistance du canal artériel chez 4 patients. ü CoA + CIV chez 4 patients. ü CoA + CIA chez 2 patients. ü CoA + hypoplasie de la crosse aortique chez 2 patients. ü Un syndrome de Di George est noté chez un seul malade. 126 Dans la série de Girona Comas J (38) : L’étude clinique de 137 nouveau-nés ayant la coarctation aortique, diagnostiqués par la cathéterisation cardiaque, ont été passés en revue. Selon la présence des associations avec des autres malformations cardiaques, trois groupes différents ont été établis : ü Groupe A : la coarctation isolée ou coarctation associée au canal artériel (40 cas) ; soit 29%. ü Groupe B : coarctation associée à la communication interventriculaire ou à la communication interauriculaire (37 cas) ; soit 27%. ü Groupe C : coarctation associée à d'autres lésions cardiaques congénitales complexes (60 cas) ; soit 44%. Dans la série de Backer CL (60) : 55 enfants ont subi la réparation de la CoA avec une résection anastomose bout à bout. Il y avait : ü CoA isolée chez 26 patients ; soit 48%. ü CoA + CIV chez 20 patients ; soit 36%. ü CoA + autres lésions cardiaques chez 9 patients ; soit 16%. Dans la série de Di Filippo S (48): Etude comportant 122 nouveau-nés hospitalisés entre 1990 et 1997 pour CoA. Il y avait : ü CoA isolée dans 44.3% des cas. ü Associée à une CIV dans 42.6 % des cas. ü Associée à des CIV multiples dans 13.1% des cas. Commentaire : Nos résultats avoisinent ceux rencontrer dans les autres séries de la littérature. (Tableau 7) En effet : ü CoA isolée dans 33% des cas dans notre série, contre 34% dans la moyenne des autres séries. ü CoA associée à d’autres malformations cardiaques : v CIV : la moyenne est de 24%, contre 17% dans notre série. v CIA : 33% dans notre série, contre 30% dans la littérature mondiale. 127 Dans notre Série de Série de Série de Série Série de série Girona J Lacour F Carminati D’Ismat Luciano CoA isolée 33% 29% 23% 27% 40% 26% CoA + CIA 33% 27% 39% - - 30% CoA + CIV 17% 27% - 29% 30% 38.2% Tableau 7 : Montre le taux de CoA associée à d’autres anomalies cardiaques 128 III - Etudes cliniques : Chez les nouveau-nés et les nourrissons, le diagnostic peut être évoqué en l'absence du pouls fémoral, ou en présence de souffle cardiaque, ou le développement d'une insuffisance cardiaque. Et c’est rarement qu’un nouveau-né se présente avec une cardiomyopathie dilatée. (61) Circonstances de découverte Dans notre série : 4 cas de CoA ont été admis pour détresse respiratoire, alors que les 2 autres pour insuffisance cardiaque. Dans la série de Cheliakine-Chamboux C (34): Nous avons étudié 16 nouveaunés à terme avec une insuffisance cardiaque, 7 avaient une hypertension pulmonaire. Dans la série De difilippo (48) : Sur les 122 patients colligés, 30.3% ont été révélés par un tableau d’insuffisance cardiaque modérée, 46.7% en défaillance cardiaque sévère et 9% étaient en état de choc cardiogénique. Dans la série de Drissi L (39): Tous les patients ont été admis au service pour des signes fonctionnels respiratoires. La dyspnée de repos associée à une gêne à l’effort de tétée ayant occasionné par ailleurs une perte du poids, voire une stagnation pondérale qui a été retrouvée dans la majorité des motifs de consultation spécialisée. Aucun diagnostic de coarctation n’a été porté également avant l’admission à l’hôpital. 9 des patients se sont présentés dans un tableau d’insuffisance cardiaque globale avec une hépatomégalie sensible, des râles parenchymateux, tachycardie, bruit de galop gauche apexien. Aucune prise tensionnelle ni recherche des pouls fémoraux n’ont été mentionnés dans les lettres de références ou les billets d’hospitalisations provenant du service des urgences pédiatriques. 129 Des diagnostics d’asthme pour de faux épisodes de bronchiolites à répétition ont été portés aux seins des urgences et certains de ces malades ont bénéficié alors, de béta2mimétiques et de corticoïdes, médication dangereuse pour défaillance cardiaque. Dans la série de Benamar N (39) : L’insuffisance cardiaque est à l’origine de la découverte de la coarctation dans 8 cas, la cyanose dans 5 cas et la dyspnée avec des signes de détresse respiratoire dans 8 cas. Dans la série de Kishan J (62) : 8 sur 9 nouveau-nés ayant une insuffisance cardiaque. 5 des nouveau-nés sont décédés suite à l'insuffisance cardiaque réfractaire d'un âge moyen de 10.2 jours. Dans la série de Kovacikova L (63) : Pendant 8 ans, 12 patients avaient une coarctation de l'aorte, le motif de consultation était une insuffisance cardiaque (82,2%), un état de choc (65,4%) ou une cyanose sévère (4,8%). Dans la série de Fressle R (64) : Entre 1985 et 1992, 7 nouveau-nés atteints de coarctation de l'aorte critique ont été adressés pour des signes cliniques avec choc cardio-vasculaire. Tous les enfants ont été remarqués par leurs parents comme ayant des symptômes cliniques non spécifiques comme la mauvaise alimentation et la tachypnée. Dans la série de Laohaprasitiporn D (65) : Une analyse rétrospective de 33 enfants avec coarctation de l'aorte, à l'hôpital Siriraj entre Janvier 1989 et Décembre 1998, a été entrepris. La principale manifestation clinique était l'insuffisance cardiaque congestive (69,6%). Dans la série de Luciano Cabral Albuquerque (47) : Entre Janvier 1994 et Mai 2001, 62 nouveau-nés avec CoA ont été présentés avec une insuffisance cardiaque 130 sévère ; soit 70%. (Une étude portée sur 89 nouveau-nés avec coarctation de l’aorte). Les signes cliniques Pouls fémoraux : On note que la palpation des pouls fémoraux devrait être un examen systématique dans la période néonatale afin de détecter une coarctation de l’aorte. Il s'agissait d'une étude rétrospective de 61 cas de CoA qui ont été admis à notre hôpital entre Janvier 1989 et Décembre 1996. Les pouls fémoraux et souffle cardiaque ont été alors commentés dans seulement trois des lettres de référence. (46) Dans notre série : Les pouls fémoraux sont diminués chez 4 patients, ils sont absents chez les 2 autres. Dans la série de Drissi L (39) : Tous les patients présentent une abolition des pouls fémoraux contrairement à des pouls radiaux bien frappés. Dans la série de Kishan J (62) : Les résultats des signes cliniques chez 9 nouveau-nés dont la coarctation de l'aorte a été diagnostiquée, ont été examinés sur une période de 2 ans (Avec une moyenne d’âge de 8.3 jours). Les résultats ont été comme suit : Absence des impulsions fémorales chez 5 malades et des impulsions fémorales faibles chez 4 patients. Dans la série de Talner NS (66) : Pulsations fémorales diminuées dans 100% des cas. Dans la série de V. Grech (31) : Entre 1988 et 1994, il y avait 64 naissances vivantes avec CoA. Parmi les signes trouvés des impulsions fémorales absentes ou faibles. 131 Dans la série de Laohaprasitiporn D (65) : Une diminution des impulsions fémorales dans 100% des cas. Dans la série de Ward KE (67) : Lors d'une récente période de 5 ans, 74 patients âgés de moins de 6 mois atteints de coarctation de l'aorte, il y avaient des anomalies des pouls fémoraux dans 86% des cas. HTA La tension artérielle (TA) est faible à la naissance. Elle augmente avec l'âge, d'environ 1 mmHg par jour dans un délai de 3 à 8 jours. Elle augmente d'environ 1 mmHg par semaine entre l'âge de 5 à 6 semaines. À un âge tardif, la TA systolique est proche de 95 + / - 10 mmHg. (68) Dans notre série : La prise de la TA a été faite chez un seul nouveau-né avec un maxima à 130 mmHg. Dans la série de Van Son JA (69) : Entre Janvier 1991 et Juin 1997, 52 nouveau-nés ont été examinés. Huit patients avaient une hypertension artérielle (15%) avec un pic de gradient systolique moyen entre membre supérieur et membre inférieur de 33,5 +/- 18,9 mmHg. Dans la série de Kishan J (62) : Une différence entre la pression artérielle des membres inférieurs et supérieurs était présente chez tous les malades, une hypertension était notée dans 22% des cas. Dans la série de Buchi KF (70) : Durant 10 ans d'expérience, nous avons examiné des nouveau-nés avec hypertension artérielle, Cinquante-trois cas ont été identifiés, ce qui représentait 0,7% de toutes les admissions néonatales de soins intensifs. Les causes ont été identifiées chez 23 nouveau-nés (soit 43%). La coarctation de l'aorte était présente chez 2 malades ; soit 3.7%. 132 Dans la série de Nat Iasi (71): L'hypertension chez le nouveau-né est une maladie rare qui se voit dans 2% des cas. Parmi les causes on trouve la coarctation aortique. (68 ; 72) Dans la série de Ghazal SS (46): Il s'agissait d'une étude rétrospective de 61 nourrissons admis à l’hôpital entre Janvier 1989 et Décembre 1996. Gradient de pression systolique (GPS) entre les membres supérieurs et inférieurs et l'hypertension systolique n'ont pas été commentés dans aucune des lettres de référence. GPS> / = 10 mm Hg et l'hypertension systolique ont été trouvés dans 100% et 58% des patients, respectivement. GPS chez les patients avec CoA associée à d'autres lésions cardiaques était significativement plus faible que chez les patients avec CoA isolée (P = 0,02). Dans la série de Talner NS (66): Un pic de différence de pression systolique a été enregistré entre l’aorte ascendante et descendante. Dans la série de Ward KE de (67): L’hypertension au niveau de l’extrémité supérieure a été trouvé couramment chez les nourrissons après l’âge de 5 jours, malgré la présence d'insuffisance cardiaque congestive. Dans la série de Drissi L (39) : Le gradient tensionnel systolique, dans les cas où il a été correctement mesuré, était estimé à 45 mm Hg en moyenne. Une HTA systolique aux membres supérieurs était notée chez 5 patients. Auscultation cardiaque : Pouls fémoraux et souffle cardiaque ont été commentés dans seulement trois des lettres de référence. (46) 133 Cardiopathie Pas de cardiopathie Total Souffle présent 25 21 46 Souffle absent 31 7127 7158 Total 56 7148 7204 Tableau 8: Auscultation cardiaque chez les nouveau-nés (73) Dans notre série : L’auscultation cardiaque a trouvé 4 malades avec un souffle systolique, 2 autres avec bruit de galop. Dans la série de Drissi L (39) : 4 /13 patients présentent un souffle systolique dont 3 entre eux présentent une communication interventriculaire associée à la coarctation aortique; un bruit de galop gauche est ausculté chez 7 patients. L’auscultation pulmonaire note la présence des râles crépitants minimes à diffus chez 9 malades. Dans la série Ghazal SS (46) : Le souffle cardiaque n’a été noté que dans 77% des cas. Dans la série de Ing et At : 100% des patients ayant des anomalies auscultatoires. Autre signes Dans notre série : débord hépatique chez 3 malades. Dans la série de Park JG (101): Un nourrisson de 4 mois s’était présenté avec un stridor comme la seule manifestation de coarctation. Commentaire : ü A l’âge néonatal, le motif d’hospitalisation était soit détresse respiratoire soit insuffisance cardiaque, dans notre série et les séries mondiales. Parfois, il peut s’agir d’une stagnation pondérale ou refus de tétées. (Tableau 9) 134 ü Tous nos malades ont présenté des anomalies à la palpation des pouls fémoraux et à l’auscultation cardiaque, ce qui rejoint les autres séries nationales et internationales. Détresse respiratoire Insuffisance cardiaque Notre Série de Série de Série de Série de série Cheliakine Difilippo Benamar Luciano 66.67% - - 38% - 33.33% 43.7% 30% 38% 70% Tableau 9 : Montre les différents motifs d’hospitalisation 135 IV – Etude paraclinique : Le développement d'une méthode non invasive d'imagerie pour la visualisation de la coarctation de l'aorte, la mesure de son impact sur le débit sanguin est souhaitable en pré et postopératoire. A- La radiographie de thorax Dans notre série : Tous nos malades avaient une cardiomégalie. Avec ICT compris entre 0.60 et 0.67. Dans la série de Drissi L (39) : Tous les malades avaient un élargissement de la silhouette cardiaque dont l’index cardiothoracique (ICT) a varié entre 0.57 et 0.77, avec une moyenne de 0.65. Dans la série de Benamar N (40) : L’ICT a varié entre 0.5 et 0.82, une cardiomégalie (CMG) était notée dans 77.7% des cas. Dans des autres séries où la tranche d’âge est au-delà d’un an, la CMG était inconstante et elle n’était notée que dans 23% des cas dans la série de MARINUS (74), 20 % dans celle de BERGDAHL (75) et 56% dans celle d’ALAOUI (76) avec des tranches d’âge respectivement de 1-36 ans, 5-15 ans, 7-34 ans. B- L’électrocardiogramme : Dans notre série : Pratiqué chez un seul malade, il a montré un rythme irrégulier ; des extrasystoles trimorphes et accès d’ACFA. Dans la série de Drissi L (39) : Pratiqué chez un seul nourrisson de 9 mois présentant une CoA + CIA + CIV, il a révélé des signes d’hypertrophie ventriculaire droite (HVD). Dans la série de Benamar N (40) : Pratiqué chez 4 patients, il a révélé une HVD chez un enfant de 3 ans présentant une sténose mitrale congénitale, une 136 hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) chez 2 nourrissons présentant une CoA serrée dans sa forme isolée. C- L’échographie transthoracique 1) Echographie bidimensionnelle : Dans notre série : - CoA serrée : 4 cas - CoA isthmique : 6 cas ; soit 100% - CoA isolée : 2 cas ; soit 33.3% - CoA associée à d’autres malformations cardiaques : 4 cas ü CIV : un seul cas ü CIA : 2 cas ü Bicuspidie aortique : 2 cas ü Canal artériel : 2 cas ü Anomalies de la valve mitrale : 2 cas - Ventricule gauche : ü Dilaté : 4 cas ü Hypokinètique : 4 cas - VD dilaté : 2 cas - HTAP : 3 cas - Fuite valvulaire : 4 cas Dans la série de Drissi L (39) : Elle a été réalisée chez tous les malades, elle a permis alors la confirmation de la CoA chez tous les patients. Avec CoA isolée dans 53.8 % des cas, CoA associée à une CIV dans 7.7% des cas et CoA associée à des lésions complexes dans 38.4% des cas. Elle a montré également une dysfonction ventriculaire gauche systolique chez 8 cas dont 4 ayant une CoA isolée, l’HVG était notée dans 61.5% des cas, la dilatation du VG a été notée dans 53.8% des cas, la 137 dilatation des cavités droites avec HTAP postcapillaire importante a été révélée chez 3 malades. Les anomalies cardiovasculaires associées : ü CIV : dans 4 cas. ü Persistance du canal artériel perméable : dans 3 cas. ü CIA type ostium secundum : dans 2 cas. ü Hypoplasie de la crosse aortique : dans 2 cas. ü Bicuspidie aortique : dans un seul cas. Dans la série de Hirose O (77) : Des études avec échographie bidimensionnelle ont été menées chez 23 patients avec coarctation de l'aorte, 5 avec interruption de la crosse aortique, 6 avec sténose aortique supravalvulaire, 3 avec tronc artériel commun, 2 avec des anomalies d’origine de l’artère pulmonaire droite et de l'aorte ascendante. Le diagnostic a été confirmé chez chaque patient par la chirurgie et / ou le cathétérisme cardiaque et l'angiographie. La visualisation, par l’échographie bidimensionnelle, de la jonction de l'isthme et de l'aorte descendante était possible chez 18 des 23 patients avec coarctation. Le diagnostic correct de coarctation est obtenu en prospective chez 13 patients et à posteriori chez 2 patients. Chez les 5 patients avec interruption, le diagnostic correct a été obtenu chez 3 patients, il est difficile de différencier l'interruption de la coarctation. Dans la série de Smallhorn JF (78) : Chez 48 nouveau-nés et nourrissons avec coarctation, des coupes échocardiographiques ont été combinées avec des informations cliniques sur les pouls périphériques. L’étude de l'aorte ascendante, de la crosse aortique, et de l’isthme a permis la confirmation de la CoA chez 45 des 48 cas. 138 Depuis le début de cette étude, 29 patients ont subi une intervention chirurgicale invasive sans enquête préalable. Une combinaison entre l'évaluation clinique et les coupes échocardiographiques caractéristiques a permis, dans la plupart des cas, un diagnostic fiable de la coarctation. Dans la série de Carminati M (57) : 38 cas de "syndrome de coarctation aortique" dans la première année de vie (66% de moins de 3 mois d'âge) ont été étudiés avec des coupes échocardiographiques. Les lésions associées étaient présentes dans 63% des cas: le canal artériel dans 60%, CIV 29%, sténose aortique 16%, sténose mitrale 16%, canal atrioventriculaire(CAV) 5%, transposition avec CIV 3%, ventricule unique 3%. Les résultats ont été comparés avec l’angiographie et / ou les conclusions de la chirurgie et / ou l’autopsie. Le diagnostic échocardiographique s’est avéré très fiable dans la plupart des cas. Dans la série de First T (56) : 78 enfants de moins d'un an avec coarctation de l’aorte ont été examinés par l’échographie bidimensionnelle, elle a révélé la CoA dans 98,8% des patients avec une réduction de pulsation de l'aorte abdominale par rapport à la pulsation de l'aorte ascendante. Dans tous les cas, il était possible de visualiser la coarctation. Les lésions associées : Hypoplasie de la crosse aortique a été enregistrée dans 51,3% des cas, un canal artériel dans 73,2% des enfants. Une anomalie de la valve aortique a été trouvée dans 57,7%, l'obstruction du ventricule gauche dans 35,9% des enfants, une anomalie de la valve mitrale était présente dans 23,2% des enfants. Les coupes échographiques ont prouvé l'élargissement du ventricule droit (VD) et l'hypertrophie de sa paroi. La taille du ventricule gauche (VG) et l'épaisseur de ses parois étaient proches des valeurs normales. La largeur de la racine aortique était plus faible que chez les patients normaux, l'oreillette gauche était élargie. 139 L’examen par l’échocardiographie reste un examen non invasif qui permet le diagnostic de la CoA chez les nouveau-nés et les nourrissons, ainsi que l'évaluation des anomalies associées et l'indication de l'opération sans l'application de méthodes invasives. 2) Echographie doppler Dans la série de Walawski A (96) : L'étude a inclus 45 enfants (38 avec coarctation de l'aorte et 7 avec recoarctation) âgés de 3 jours à 14 ans. Le diagnostic a été confirmé par cathétérisme cardiaque et angiocardiographie. L’écho-doppler a été réalisée chez tous les patients avant la chirurgie et chez 40 patients après la chirurgie. Le gradient de pression à travers la sténose a été calculé en utilisant l'équation de Bernoulli modifiée. Les mesures des pressions aux niveaux des bras grâce au brassard serré, ont été effectuées au repos. Une chute de la pression dans l'aorte descendante a été mesurée par le brassard chez 19 enfants et par le cathétérisme chez 10 autres enfants. Les résultats ont été comparés avec les gradients de pression calculés par le doppler, la vitesse maximale dans l'aorte descendante a augmenté en moyenne à 3,6 + / - 1,2 m / s (enregistrés chez 43 des enfants) avec des vitesses de plus en plus élevées, avec une chute de la pression dans la coarctation qui persiste tout au long de la diastole. Dans la série de Wyse RK (80) : Les vitesses d’écoulement du sang au niveau de l’aorte ascendante et descendante ont été mesurées, grâce à léchographie Doppler, chez 30 enfants avec CoA ou recoarctation de l'aorte et chez 13 volontaires sains (témoins). Les résultats ont été comparés avec la différence de la pression artérielle systolique entre le bras et la jambe. Le débit de pointe des vitesses de l’aorte descendante était significativement plus élevé chez les patients avec CoA que chez 140 les témoins, il y avait une étroite corrélation avec la tension artérielle systolique diminuée. La méthode était simple, rapide, indépendante de l'état de la valve aortique, elle était applicable sur les nouveau-nés chez lesquels le diagnostic de coarctation était difficile ou bien chez les enfants où une estimation fiable du gradient de la pression artérielle systolique ne peut être obtenue, ainsi que chez les enfants plus âgés pour détecter la recoarctation et pour le suivi. Dans la série de Wilson N (81) : Les vitesses d'écoulement du sang ont été enregistrées, à l'aide de l'échographie Doppler, chez 40 bébés âgés de 1 jour et 4 semaines qui avaient une coarctation de l'aorte ou une interruption de la crosse aortique. Des jets à grande vitesse de 3 m / s ou plus dans l’aorte descendante ont été détectés chez 3 patients, dont 2 avaient interruption de la crosse aortique. Échographie Doppler permet de fournir des informations utiles sur la cœxistence des anomalies intracardiaques. Mais en présence du canal artériel perméable, elle a peu de valeur dans le diagnostic de la CoA elle-même. Dans la série de First T (56) : Échocardiographie Doppler a révélée un débit anormal dans l'aorte abdominale chez 89,7% des enfants; sur le site de coarctation dans 96,1% des cas. D- IRM Dans notre série : Non demandée chez aucun de nos patients. Dans la série de Steffensens JC (82) : On a mesuré le flux d'écoulement du sang dans la partie proximale et distale de l'aorte thoracique chez 10 sujets normaux et 23 patients avec coarctation, grâce à l’IRM, près du site de la coarctation et au-dessus du diaphragme. 141 On a classé les patients en un groupe comportant une forme modérée à sévère de la CoA et un groupe avec une légère CoA (en se basant sur les données cliniques et l'estimation du gradient à travers la coarctation par échocardiographie Doppler), le degré du rétrécissement anatomique a été également évalué par IRM. En temps normal, elle a montré une baisse de 7 + / - 6% dans le total des flux entre la partie distale et proximale de l’aorte. La reproductibilité a été de 3,9% à 4,9% (soit une moyenne de 4,4%). Chez les patients atteints d'une forme modérée à sévère de la coarctation, elle a démontré une augmentation de 83 + / - 50% dans le total des flux entre la partie distale et proximale de l’aorte, ce qui donne un changement significatif par rapport aux sujets normaux (P<.01). Chez les patients avec une légère coarctation, elle a montré un flux normal et aucun changement significatif dans le total des flux. Dans la série de Mohiaddin RH (83) : L'imagerie par résonance magnétique a été utilisée pour mesurer le débit de l’aorte ascendante et descendante, chez 39 patients avec coarctation aortique et 12 volontaires sains (témoins). Elle était également utilisée pour études anatomiques et pour mesurer la vitesse du jet, ce qui était comparée avec les résultats des études par le Doppler (chez 40% des patients). Considérant que la mesure du débit de l'aorte ascendante n'a pas montré de différence significative entre les patients avec CoA et les témoins, le débit au niveau de l’aorte descendante ne présente pas de d'importantes différences entre les deux groupes. Le débit de pointe était de 10,6 + / - 5,3 litres / min chez les patients avec CoA et 19,6 + / - 4,7 litres / min chez les témoins (p <0,001). Le rapport des flux de l’aorte descendante sur celle ascendante était de 0,47 + / - 0,19 chez les patients avec CoA et 0,64 + / - 0,08 chez les témoins (p <0,05). Ces variables étaient en corrélation avec le degré de rétrécissement aortique. 142 E- Angiographie Dans notre série : Non faite chez aucun de nos malades. Dans la série de Smallhorn JF (78) : Une étude menée sur 48 nouveau-nés et nourrissons avec coarctation, des mesures angiocardiographiques ont été effectuées chez 15 patients de chaque groupe (groupe avec la coarctation ou celui des témoins). La crosse aortique était analysée segment par segment : présence d’une CoA preductale chez 40 patients, CoA juxtaductale chez 5 patients, CoA postductale chez 3 patients. Chez un patient l'obstruction se trouvait au niveau de l'aorte abdominale. Dans la série de Carminati M (57) : L'envoi de la plupart des nouveau-nés et des nourrissons avec coarctation de l'aorte, à la chirurgie, sans cathétérisme préopératoire reste un sujet à discuter. Dans la série de Walawski A (79) : L'étude a inclus 45 enfants (38 avec coarctation de l'aorte et 7 avec recoarctation) âgés de 3 jours à 14 ans. Le diagnostic a été confirmé par cathétérisme cardiaque et angiocardiographie. Dans la série de Hirose O (77) : Des études avec échographie bidimensionnelle ont été menées chez 23 patients avec coarctation de l'aorte. Le diagnostic a été confirmé chez chaque patient par la chirurgie et / ou le cathétérisme cardiaque et l'angiographie. F- Commentaire : ü La radiographie du thorax a montré la présence d’une cardiomégalie chez tous les nouveau-nés (dans notre série et les séries mondiales). ü L’électrocardiogramme n’a pas objectivé des signes particuliers (des troubles du rythme dans notre série, HVD dans d’autres séries). (Tableau 10) 143 ü L’échographie transthoracique était réalisée chez tous les malades, dans notre série et les autres séries internationales, a permis de: v Confirmer le diagnostic v Préciser le siège v Rechercher les lésions associées ü L’IRM n’a jamais été demandée dans aucune série marocaine (notre série, celle de Drissi L et celle de Benamar N). Pourtant elle était demandée dans d’autres séries (Steffens JC, Mohiaddin RH) où elle a permis la mesure de la vitesse du jet et l’étude anatomique de l’aorte. ü Quant à l’angiographie, elle permet la confirmation du diagnostic. Plusieurs études ont montré son intérêt avant d’envoyer les malades aux chirurgiens. Dans notre série Dans la série de Dans la série de Drissi Benamar HVD - 100% 50% HVG - - 50% - - Rythme Autres signes irrégulier, extrasystoles, Tableau 10 : Les différents signes de l’ECG trouvés chez les nouveau-nés, selon les séries marocaines 144 V – Traitement médical : Dans notre série : Tous nos malades ont bénéficié d’une administration des diurétiques et digitaliques. Aucun de nos malades n’a bénéficié de PGE1. Dans la série de Carroll SJ (84) : L’élargissement de la zone de coarctation par perfusion de la prostaglandine E1 sans ouvrir le canal artériel. Dans la série de Libermann L (35) : Nous rapportons trois cas d’enfants présentant une coarctation critique qui ont répondu à la perfusion de la prostaglandine E1 sans ouvrir le canal artériel. Dans la série de Cheliakine-Chamboux C (34) : La PGE1 a été administrée dans 100% des cas, avec une dose de 0,05 microgramme / kg / min, elle était associée au traitement classique de l’insuffisance cardiaque dans 68% des cas (après 6 jours de vie). Dans la série de Sidi D (85) : Les nouveau-nés avec coarctation de l’aorte isolée ont présenté une insuffisance cardiaque grave réfractaire à un traitement classique d’où l’indication d’ajouter une perfusion de la prostaglandine E1 dans 100% des cas (soit 12 nouveau-nés). Dans la série de Eric Rosenthal (61) : Tous les patients étaient stables sur le plan hémodynamique avant l’angioplastie au ballon (AB). Les nouveau-nés ont été transférés à la chirurgie après intubation, ventilation mécanique, administration des inotropes et la correction des graves acidoses métaboliques. Dans la série Drissi L (39) : 6 nouveau-nés ont tous bénéficié d’un traitement médical à base de digitaliques et diurétiques pour pallier à la congestion cardiaque. Dans la série de Luciano Cabral ALBUQUERQUE (47) : Tous les patients (89 nouveau-nés) ont été admis en unité néonatale de soins intensifs gravement symptomatique, la durée moyenne du séjour à cet unité était de 3.7 jours (de 1 à 34 jours), la durée moyenne d’hospitalisation était de 12.6 jours (de 6 à 34 jours). Pas 145 de différence significative entre les 2 groupes (groupe 1 a subi ultérieurement un traitement par angioplastie, alors que le groupe 2 a subi un traitement par résection anastomose bout à bout). Dans la série de Lupoglazoff JM (86) : La perfusion de PGE1 chez 100% des malades, tous les patients ont nécessité l’administration des inotropes et l’utilisation de la ventilation assistée. Commentaire : ü Dans notre étude, l’administration des diurétiques et digitaliques était nécessaire chez tous nos malades ; soit 100% des cas, ce qui avoisine les résultats des autres études faites chez des nouveau-nés ; afin de pallier la congestion cardiaque et préparer les malades à la cure chirurgicale. ü L’administration de PGE1 était variable : De 0% dans notre étude et autres séries (Eric Rosenthal, Drissi L) à 100% dans d’autres études (Libermann L, Cheliakine-Chamboux, Sidi D, Lupoglazoff JM). 146 VI – Traitement chirurgical : L’indication chirurgicale est indiscutable dans la forme sévère de la CoA, il semble que la technique de choix soit actuellement la résection anastomose étendue. Dans notre série : Traitement par technique de Crafoord modifiée chez 5 malades, le 6ème est décédé suite à une détresse respiratoire avant le traitement chirurgical : A l’âge néonatal chez un seul malade A l’âge de 3 mois chez 2 malades A l’âge de 5 mois chez 2 autres patients Dans la série de Drissi L (39) : Crafoord modifiée par thoracotomie postéro latérale gauche : 100% (6 malades) A l’âge d’un mois : 3 patients A l’âge de deux mois : 2 cas A l’âge de trois mois : 1 cas Dans la série de Sidi D (85) : Ils ont réalisé une étude rétrospective de 18 nouveau-nés entre Août 1990 et Décembre 1999. Seize patients ont eu la résection anastomose bout à bout (89%), deux ont eu la résection de l’aileron subclavian (11%). Actuellement, l’aortoplastie avec un patch est une technique abandonnée. (26) Dans la série de Conte S (87) : Entre 1983 et 1994, 307 nouveau-nés ont subi une réparation de la coarctation par une seule technique chirurgicale : la résection anastomose de bout en bout (100%). L’âge moyen à l’intervention était de 13 + / - 8 jours. Dans la série de Van Son JA (69) : Entre Janvier 1991 et Juin 1997, 52 nouveau-nés ont subi un traitement chirurgical. Chez 41 patients, une thoracotomie gauche a été réalisée « anastomose bout à bout » (79%). Chez les 11 autres patients, 147 tous avec hypoplasie de la crosse aortique, ils ont réalisé la réparation complète des anomalies intracardiaques par une sternotomie médiane (21%). Chez 8 de ces patients, en plus de l’anastomose de l’aorte descendante à la face inférieure de la partie proximale de la crosse aortique, un patch pulmonaire homogreffe a été réalisé (15%). Dans la série de Backer CL (60) : De 1991 à 1997, 55 enfants ont subi la réparation de coarctation de l’aorte à l’aide d’une résection anastomose de bout en bout. L’âge moyen à la chirurgie était de 21 jours. Elle a été réalisée grâce à une thoracotomie gauche chez 34 patients (soit 62%), vingt patients (36%) avaient sternotomie médiane. Un patient avait une réparation de la recoarctation par une sternotomie médiane (1.8%). Dans la série de Di Filippo S (48) : Entre 1990 et 1997, 122 nouveau-nés âgés de 8.7 +/- 7.5 jours ont été admis à l’hôpital, 119 patients ont été opèrès y compris 112 par thoracotomie gauche (soit 94%) à l’âge de 1.1 +/- 2.7 mois, et 7 par sternotomie en première intention pour la réparation aortique et à la fermeture du CIV (soit 6%). Dans la série de Yamauchi H (88) : De Juin 1996 à Novembre 1999, treize patients ont subi des volets sous-aortoplastiques. La tranche d’âge était de 52 jours, la gamme de poids corporel était de 1,9 à 4,5 kg (moyenne 3,0 kg). En outre, les avantages relatifs des volets sous-aortoplastiques contre le bout à bout anastomose pour certaines de ces lésions restent controversées. Dans la série de jean pierre pfammater (89) : Durant une période allant de Janvier 1987 à Décembre 1993, 46 nouveau-nés ayant une coarctation aortique ont été opérés par la technique de la résection anastomose terminoterminale (soit 100%). Dans la série de Lacour GAYET F (58) : 66 nouveau-nés avec coarctation de l’aorte ont subi une réparation chirurgicale. L’opération a été réalisée grâce à une 148 thoracotomie gauche chez 62 patients (CoA isolée) et par stérnotomie chez 4 nouveau-nés (CoA + CIV et/ou transposition des gros vaisseaux). Dans la série de Luciano Cabral ALBUQUERQUE (47) : Entre Janvier 1994 et Mai 2001, 89 patients atteins de la CoA ont subi un traitement soit par aortoplastie « technique de Waldhausen » (groupe 1 ; n = 49), soit par résection anastomose bout à bout « technique de Crafoord » (groupe 2 ; n = 40). Le taux de la mortalité opératoire est significatif chez les patients avec d’autres anomalies cardiaques associées. Pourtant, il n’y avait pas de différence entre le taux de morbidité et de mortalité entre les deux techniques utilisées (figure 2). Figure 2 : Montre la fréquence annuelle des deux techniques employées, dans lequel nous pouvons voir que, au début de cette expérience était une claire domination de la technique de Waldhausen, alors qu’à l’heure actuelle cette distribution est équivalente. 149 Dans la série de Girona Comas J (38) : Il ont reçu 137 nouveau-nés avec la coarctation aortique, elle a été chirurgicalement réparée chez 73 patients en employant les techniques suivantes : Anastomose bout à bout chez 26 patients, réparation de Waldhausen chez 43 et d’autres procédures chez les 4 cas restants. Dans la série de Backer CL (60) : De 1991 à 1997, 55 patients ont subi la réparation de la coarctation de l’aorte à l’aide d’une résection anastomose bout à bout. La CoA était isolée chez 26 patients, associée à CIV chez 20 patients, associée à d’autres lésions cardiaques chez 9 patients. L’âge moyen à la chirurgie était 0.20 +/- 0.24 ans (soit une médiane de 21 jours). Chez 34 patients (soit 62%) la reconstitution de la crosse aortique était réalisée par thoracotomie gauche, par stérnotomie médiane chez 20 patients (soit 36%). Dans la série de Benamar N (40) : 13 patients sur 18 ont bénéficié d’un traitement chirurgical. L’’âge de l’opération variait entre 33 jours et 4 ans. La technique de Crafoord a été effectuée dans 72.2% des cas, un patch de la sous-clavière a été réalisée chez un seul enfant de 3 ans pour une CoA de découverte peropératoire et une ligature pour persistance du canal artériel perméable a été réalisée. Commentaire : Notre étude a montré que le traitement chirurgical reste le traitement de choix de la coarctation aortique après avoir passer la période néonatale (car il y a risque important de recoarctation aortique), l’indication opératoire est fonction de la tolérance clinique. L’âge idéal à l’intervention est 5 mois car le risque de mortalité est quasi nul et le taux de recoarctation est diminué. La technique utilisée est une Crafoord modifiée (Tableau 11). Donc on peut déduire que nos résultats rejoignent ceux rencontrés dans les autres études nationales et mondiales. 150 L’étude de Luciano Cabral ALBUQUERQUE n’a pas montré de différence entre le taux de morbidité et de mortalité entre la technique de Crafoord modifiée et celle de Waldhausen (Figure 2). Notre Série de Série de Série de Série de Série de Série de Série de série Drissi Sidi D Conte S Vanson Backer Pfammater Luciano 100% 100% 89% 100% 79% 100% 100% 45% Technique de Crafford modifiée Tableau 11 : Montre le taux du traitement chirurgical par technique de Crafoord modifiée 151 VII - Evolution et pronostic : A- La mortalité Dans notre série : Le taux de mortalité était de 50% (2 malades sont décédés après l’intervention chirurgicale, le 3ème est décédé avant la réparation chirurgicale). Dans la série de Drissi L (39) : Le taux de mortalité était nul en sachant que les nouveau-nés ayant nécessité une hospitalisation en milieu de réanimation n’ont pas été inclus dans cette étude. Dans la série de lupoglazoff (86) : Entre 1984 et 1994, 35 nouveau-nés porteurs d’une coarctation aortique ont été admis à l’unité de soins intensifs de l’hôpital des enfants « Necker ». La mortalité globale était de 54% dont 7 patients sont décédés dans les 3 premiers jours suivant leur admission avant tout acte opératoire. Parmi les 28 opérés, 12 sont décédés (soit 34 %) tous du groupe de patients opérés rapidement avant la récupération de la défaillance multiviscérale. 1 nouveau-né est décédé suite à des complications multiples ; 3 mois après la chirurgie. Dans la série de Difilippo S (48) : Etude menée entre 1990 et 1997 sur 122 nouveau-nés âgés de 8.7 +/- 7.5 jours porteurs d’une coarctation aortique, la mortalité précoce après réparation chirurgicale était de 2.5% alors que la mortalité tardive était de 9.5%, plus élevée en cas de CIV large ou d’hypoplasie de l’aorte horizontale. La survie globale était de 97.5% à 1 mois et de 93.6% à 8 ans, celle des formes isolées est de 100% à 1 mois et de 98.2% à 8 ans, celle des formes associées à une ou multiples CIV était de 95.6% à 1 mois et de 74.7% à 8 ans. Dans la série de Cordovilla Zurdo G (90) : Entre Octobre 1967 et Mai 1984, 321 cas de CoA ont été opérés (âgés entre 12 heures et 31 jours). 301 cas ont été 152 opérés par chirurgie à cœur fermé, alors que les 20 autres cas ont été opérés par chirurgie à cœur ouvert. Ils ont calculé le taux de mortalité par périodes de temps, la première (1968-1974), la deuxième (1975-1979), la troisième (1980-1984), et par groupes de chirurgie (chirurgie à cœur fermé et chirurgie à cœur ouvert), ils ont constaté une diminution statistiquement significative dans le taux de mortalité comparant les résultats au fil du temps avec la période actuelle (1980-1984), dont 114 cas de chirurgie à cœur fermé (taux de mortalité de 27%) et de 11 cas de chirurgie à cœur ouvert avec 2 décès (taux de mortalité de 18%). Le suivi était possible chez 184 survivants (ce qui représente un taux de 91%). Dans la série de Bozio A (48) : Dans ce groupe, le taux de mortalité a resté nettement plus élevé en raison de lésions cardiaques associées, dans ce cas, la conduite thérapeutique variait entre la réalisation de la chirurgie en un seul temps ou bien en deux temps. Dans la série de Yamauchi H (88) : Il y avait un décès à l’hôpital suite au développement d’une hypertension pulmonaire, trois mois après l'opération. La moyenne de suivi de douze autres patients était de 28 mois (de 7 à 48 mois). Dans la série de Sidi D (85) : Un patient est décédé pendant l'hospitalisation, deux autres sont décédés en postopératoire (la survie à cinq ans était estimée à 80%) tout en sachant que le suivi moyen était de 28.5 mois. Dans la série de Conte S (87) : Au début, le taux de mortalité dans les groupes 1 (2%) et 2 (2%) ont été significativement plus faible que dans le groupe 3 (17%) (p <0,001). Il y a eu 29 décès, tous les autres patients avaient des lésions cardiaques associées. Le taux global de mortalité était de 16,9%, dans le groupe 3 ce taux était significativement plus élevé chez les patients opérés en deux temps (47%) que chez ceux opérés en un seul temps de réparation (23%) (p <0,05). 153 Dans la série de Van Son JA (69) : Un nouveau-né était décédé (2%) dans le premier jour post opératoire, pourtant il n'y avait pas de mortalité à moyen terme. Dans la série de Bozio A (48) : Après thoracotomie, le taux de mortalité tôt était de 2.5%, ainsi que le taux de mortalité tardive était de 9.5%, plus élevé dans le groupe avec CIV et hypoplasie aortique (p < 0.001). Dans la série de Laohaprasitiporn D (65) : Après coarctectomie de bout en bout avec ou sans anastomose de l’arche aortique, le taux de mortalité était de 5%. La mortalité globale dans la présente étude était de 9%. Les causes de décès étaient la défaillance multiviscérale et l'infection pulmonaire. Dans la série de Lacour GAYET F (58) : 66 patients ont subi une réparation chirurgicale avec résection anastomose bout à bout, le taux de mortalité précoce (< 30 jours) était de 14% (Soit 9 patients sur 66) dont 4 sont décédés à un âge moins d’un mois. 5 patients sont décédés ultérieurement suite aux lésions cardiaques associées. Le taux de mortalité global était de 23% (soit 15 patients sur 66), tout en sachant que la moyenne de suivi était de 21 +/- 10 mois (allant de 6 à 66 mois). Le taux de survie à 5 ans était de 72% +/- 10% tous groupes confondus, 87% +/- 17% pour les simples CoA, 88% +/- 12% pour CoA + CIV, 52% +/- 18% pour CoA complexe. Dans la série de Backer CL (60) : De 1991 à 1997, 55 enfants ont subi la réparation de la coarctation de l'aorte à l'aide d’une résection anastomose de bout en bout. Au début, il y avait un seul décès 26 jours après la réparation de la CoA. Puis il y avait 2 décès en raison de la pneumonie et l’hypertension pulmonaire, un autre nourrisson est décédé suite à une hémorragie interventriculaire. Dans la série de Gunthard J (91) : Un cas de tétralogie de Fallot et coarctation aortique a été décri chez un nouveau-né. Une réparation de la tétralogie de Fallot 154 sans correction de la CoA a été tentée sans succès. Les suites postopératoires ont été marquées par des troubles hémodynamiques type : bradycardie, hypotension et un faible débit cardiaque. Le nouveau-né est décédé à l’âge d’un mois. Conclusion : l’intervention chirurgicale initiale devrait traiter l’obstruction gauche « la coarctation de l’aorte ». Dans la série de Luciano Cabral ALBUQUERQUE (74) : Le taux de mortalité chirurgicale était de 10.1% (n = 9), huit patients sont décédés suite à des maladies cardiaques associées. Un seul nouveau-né est décédé suite à une infection respiratoire (il y avait un faible poids : 1980 g). Le risque de décès chez les patients avec des maladies cardiaques associées était de 2.8 (figure3). Figure 3 : Montre le taux de mortalité chirurgicale de la CoA Dans la série de Girona Comas J (38) : ils ont classé 137 nouveau-nés ayant la coarctation aortique en 3 groupes : Groupe A : la CoA isolée ou associée au canal artériel (40 cas) ; Groupe B : CoA associée à la CIV ou à la CIA (37 cas) ; Groupe C : CoA associée à d'autres lésions cardiaques congénitales complexes (60 cas). 155 La CoA a été chirurgicalement réparée chez 73 cas. La survie était de 88% chez le groupe A, de 90% chez le groupe B et de 48% chez le groupe C. Pour les patients non opérés la survie était de 21%, 6% et 14%, respectivement. Commentaire : Au terme de cette analyse, on peut déduire que le taux de mortalité dépens des malformations cardiaques associées (Tableau 12), de l’âge de révélation précoce et de la présence d’une défaillance viscérale. D’où l’intérêt d’administrer la PGE1 pour maintenir le canal artériel perméable et d’administrer un traitement symptomatique pour pallier la congestion cardiaque. La mortalité post opératoire précoce vari selon les séries (dans notre série 2 patients sont décédés). (Tableau 13) Elle semble liée aux : pneumonie, HTAP, hémorragies intraventriculaires et les maladies cardiovasculaires associées. Notre série Lacour Girona Comas 0% 13% 12% 100% 48% 52% CoA isolée CoA + autres malformations Tableau 12 : le taux de mortalité selon le type de la coarctation (isolée ou associée à d’autres anomalies). Dans notre série Série de Série de Lupoglazoff Cordovilla Série de Série de Série de Lacour Conte S Sidi D Taux de mortalité globale 50% 54% 27% 21% 47% 25% 67% 34% - 8.8% - 18% La mortalité post-opératoire précoce Tableau 13 : Le taux de mortalité de la Coarctation aortique 156 B- La morbidité Dans notre série : Aucune complication post-opératoire n’a été décelée, l’évolution était favorable chez 3 malades surtout pas de recoarctation. Dans la série de Drissi L (39) : L’évolution était favorable dans tous les cas aussi bien sur le plan clinique qu’échographique qui n’a relevé aucun cas de resténose aortique. Les suites post-opératoires ont toutes été simples et aucune complication postopératoire n’a été notifiée. Dans la série de Maddali MM (92): Les données de 140 nouveau-nés qui ont subi la réparation chirurgicale en urgence (expérience de plus de 15 ans) ont été analysées rétrospectivement. Le groupe 1 comporte les 36 cas qui avaient un contrôle de la tension artérielle (TA) au niveau du bras droit et du membre inférieur. Le groupe 2 comporte les autres 104 patients dont la TA a été contrôlée sur un seul site (soit membre supérieur ou membre inférieur). Dans le groupe 1, un gradient résiduel était détecté chez 13% des patients, il a été corrigé dans la même séance. Dans le groupe 2, 6% de patients ont nécessité, ultérieurement, une angioplastie au ballon. Tous les patients du groupe 1 qui avaient une hypoplasie de l’arche ont subi un réajustement de la partie proximale de l'aorte au moins une fois pour éviter la compression de la carotide. Dans la série de Di Filippo S (48): La resténose était diagnostiquée par l'examen clinique, l’échographie Doppler, elle était confirmée par l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Les facteurs de risque de resténose étaient : l’âge jeune au moment de la chirurgie, la conduite thérapeutique et la présence d’une hypoplasie de l'aorte. Certains sujets deviennent hypertendus en l'absence d'obstruction résiduelle, dans ces cas, l'IRM devrait détecter l’hypoplasie de l'arche aortique. L’anévrisme 157 aortique se produis après aortoplastie avec patch, actuellement, cette technique est abandonnée pour cette raison. Dans la série de Yamauchi H (88) : 3 patients ont subi une deuxième opération pour recoarctation aortique. La mortalité globale était de 7,7% (1 / 13 patients). La réparation en deux temps opératoires semble offrir un bon pronostic pour les nouveau-nés et les nourrissons avec une coarctation complexe. L’aortoplastie sous volets a montré le plus faible taux de resténose. Dans la série de Sidi D (85) : Huit patients (44%) ont eu une coarctation résiduelle, 5 ont subi la dilatation au ballon, 3 ont subi le refonctionnement. L'absence de reintervention pour la recoarctation était de 60% à 5 ans. Il y avait pas de relation entre l’hypoplasie de la voûte aortique et le taux diminué de la survie (p < 0.001). Le poids très bas à la naissance était un facteur prédictif de recoarctation (p = 0.01). Dans la série de Eric Rosenthal (61) : Le pic systolique moyen s'est amélioré, passant de 43 + / - 15 mmHg à 10 + / - 8 mmHg (p <0,001) et la moyenne du diamètre minimal de la lumière aortique a augmenté de 2,4 + / - 0,9 mm à 5,2 + / -- 1,0 mm (p <0,001). Il n'y a pas eu de mortalité ou de complication majeure. Au suivi médian de l'intervalle de 2,7 années (0.15-7.75 ans), 10 (59%) des 17 patients sont cliniquement bien. Sept (41%) des 17 patients ont développé une resténose importante. Quatre (24%) patients ont subi la chirurgie de réparation à un âge médian de 4,5 mois (3 - 6,9 mois). Tous les 3 patients avec hypoplasie tubulaire ont subi la chirurgie de réparation. Aucun cas d’anévrysme de l’aorte n’a été rapporté. Dans la série de Conte S (87) : Le suivi de 14 patients qui ont subi une cure chirurgicale avec anastomose bout à bout, pendant une moyenne de 61 + / - 36 mois, a montré que la survie à 10 ans était de 98% dans le groupe 1, de 94% dans le groupe 2, et de 60% dans le groupe 3. Le taux recoarctation était de 9,8%. Les 158 patients avec une hypoplasie aortique étendue avaient un risque significativement plus élevé de recoarctation (p <0,001). Le taux de recoarctation à 10 ans était de 93%. Dans la série de Rao PS (93): Une étude menée sur des nouveau-nés ayant subi une angioplastie au ballon pendant 6,5 ans, 51 nouveau-nés et nourrissons ont présenté une insuffisance cardiaque, une hypertension. La réduction du gradient à travers la coarctation (40 / 17 mmHg contre 5 / 6 mmHg, p <0,001), l'augmentation du diamètre du segment coarcté (2,2 / 0,5 mm contre 5,6 / 0,8 mm, p <0,001) et l'amélioration de la symptomatologie après une angioplastie au ballon. L’intervention chirurgicale était nécessaire chez 4 à 5 enfants. 22 enfants (50%) ont développé une recoarctation exigeant la répétition par angioplastie au ballon (n = 14) ou une intervention chirurgicale après la première BA (n = 8) (soit une médiane de 3 mois). Chez tous les patients, l'indication de la reintervention était une hypertension. À un suivi médian de 3 ans (entre 0,5 et 5,5 ans), la pression artérielle est restée faible (98 / 11 mmHg) avec un gradient de pression entre bras/jambe de 4 / 6 mm Hg. Dans la série de Van Son JA (69): Parmi les complications post-opératoires précoces ils ont trouvé : une lésion du nerf laryngé récurrent chez 1 patient, 3 patients ont développé une sténose aortique (soit 5. 7%), aucun des patients n’avaient une hypertension systémique. Vu le faible taux de mortalité, la faible incidence de la resténose de la coarctation, et l'absence de forte morbidité y compris le développement de l'hypertension, ils ont préconisé la réparation da la coarctation de l'aorte à l'âge de la petite enfance pour éviter les complications néfastes du retard de la cure de la coarctation, en particulier l'hypertension. 159 Dans la série de Backer CL (60) : Pendant une période de surveillance de 10 à 76 mois (une moyenne de 39,8 + / -17,2 mois), Il n'y avait pas de cas de paraplégie. La recoarctation a été observée chez 2 patients (soit 3,6%) ils ont subi une dilatation au ballon 6 et 14 mois après la première opération, il en résulte un faible taux de recoarctation. Dans la série de Bozio A (48): La survie globale était de 97.5% à 1 mois et de 98.2% à 8 ans. Dans la coarctation avec CIV, la survie était de 95.6% à 1 mois et de 74.7% à 8 ans avec un mauvais pronostic dans les cas de grands shunts interventriculaires. La resténose a été observée dans 28.5% de cas, sur une période de 2.25 +/- 3.8 mois après la chirurgie aortique. Dans la série de Laohaprasitiporn D (65) : Une étude menée sur 33 nouveaunés a montré que le taux de la coarctation résiduelle était de 5%. Dans la série de Cheliakine-Chamboux C (34): Chez 15 nouveau-nés ayant une coarctation aortique (dont 7 malades ont présenté une hypertension pulmonaire), ils ont étudié les effets de la PGE1, les résultats ont été comme suit : l’ouverture du canal artériel chez tous les malades alors que le diamètre du segment coarcté n’avait pas changé. Dans la série de Sidi D (85): La prostaglandine a été réalisée avec succès chez 9 des 12 nouveau-nés âgés de 5 à 16 jours: la coarctation était enlevée et l'insuffisance cardiaque a disparu. Une fois le ventricule gauche est devenu à nouveau hyperkinétiques (2 à 6 jours plus tard), ils ont arrêté la prostaglandine. La coarctation a réapparu avec insuffisance cardiaque chronique (chez 3 cas) ou une hypertension artérielle sévère (chez 5 cas). Finalement, un enfant a récupéré sans intervention chirurgicale, alors que les 11 autres ont été opérés à un âge moyen de 24 jours avec un seul décès. Dans la série de Di Filippo S (26): L’amélioration des soins intensifs en néonatologie et la mise en place de la prostaglandine E1 ont considérablement 160 réduit la mortalité immédiate en permettant une cure chirurgicale dans les meilleures conditions hémodynamiques. Dans la série de Puchalski MD (94) : Après la réparation néonatale de la coarctation associée à une hypoplasie du cœur gauche, la nécessité d'une intervention pour sténose aortique était rare. Dans la série de Andrew C (95) : A la période néonatale, le traitement de choix reste celui chirurgical car y a un risque faible de réintervention, il permet l'amélioration de la croissance de l’arc aortique, il évite l’apparition des anévrismes de l'aorte et il diminue les besoins en médicaments antihypertenseurs, contrairement aux nouveau-nés traités principalement par l'angioplastie au ballon. Dans la série de Lacour GAYET F (58) : 66 patients ont subi une réparation chirurgicale avec résection anastomose bout à bout. Le taux de recoarctation était de 12.5%. Cette technique de réparation de la coarctation offre plusieurs avantages: le faible taux de mortalité, une large résection du tissu ductal, l'absence de matériel de prothèse et la préservation de l’artère sousclavière gauche. Dans la série de Backer CL (60) : De 1991 à 1997, 55 enfants ont subi la réparation de la coarctation de l'aorte à l'aide d’une résection anastomose de bout en bout. Le suivi variait entre 10 et 76 mois (soit une moyenne de 39.8 +/- 17.2 mois). Le taux de recoarctation était à 3.6% (chez deux patients), un traitement par dilatation au ballon a été réalisé après 6 et 14 mois de la première opération. La résection anastomose de bout en bout avait un faible taux de mortalité et en particulier un faible taux de recoarctation, elle était le traitement de choix pour CoA chez les nourrissons. 161 Dans la série de Luciano Cabral ALBUQUERQUE (74) : Après un suivi de 42 mois (de 3 à 60 mois), les complications postopératoires étaient : ü Hypertension persistante dans 30% des cas. ü Réintervention chirurgicale pour saignement chez 3.4% des cas. ü Recoarctation (défini comme une pente échographique égale ou supérieure à 20 mmHg) : o Le taux de recoarctation était de 15.7%. Parmi ces 14 malades, 9 ont été traités par angioplastie percutanée avec ballon, 3 malades ont été réopérés chirurgicalement réintervention. et 2 autres sont décédés Les résultats n’ont pas montré avant la une différence significative entre les techniques utilisées: la mortalité était de 10,2% contre 10%, la recoarctation était de 16,6% contre 15% respectivement pour les groupes 1 et 2. o Des résultats similaires ont été signalés par COBANOGLU qui, dans sa plus récente série, a étudié 86 patients en dessous de 3 mois, traités par aortoplastie (n = 47) ou la résection anastomose (n = 39). Il y avait un taux comparable de la mortalité précoce (8,5% contre 5,1%), recoarctation (10,5% pour les deux). ü La probabilité de survie sans réintervention : o Etait de 76% contre 81%, en 60 mois, respectivement pour les groupes 1 et 2. o Etait de 90% contre 86 %, en 10 ans. Commentaire : Pas de complications décelées chez aucun de nos malades et dans une autre série marocaine (série de Drissi L), alors que dans les études internationales la morbidité est liée essentiellement à l’HTA résiduelle et à la 162 recoarctation (surtout si le poids du malade est bas) traitée éventuellement par angioplastie aortique par ballonnet (rarement qu’une 2ème intervention chirurgicale soit préconisée). (Tableau 14) Notre HTA résiduelle Recoarctation Série de Série de Série de série Drissi Cabral 0% 0% 30% 13% 0% 0% 15.7% - Série de Série de Série de Maddali Yamauchi Lacour Backer - - - 23% 12.5% 3.6% Tableau 14 : le taux de morbidité post opératoire 163 Conclusion La coarctation ou sténose isthmique du nouveau-né est une cardiopathie congénitale assez fréquente. Ce rétrécissement gêne le passage du sang vers la partie inférieure du corps. Elle est considérée comme une cardiopathie simple souvent isolée, de diagnostic et de traitement faciles à condition d’y penser, le pronostic est souvent bon après le traitement. La surveillance doit être systématique afin de suivre l’évolution de la maladie et dépister ses complications. Notre travail porte sur l’étude rétrospective de six cas de coarctations de l’aorte chez des nouveau-nés et des nourrissons, colligés au sein du service de néonatologie et du service de pédiatrie du CHU Hassan II de Fès, durant une période s’étalant de Janvier 2004 à Mai 2008. Notre étude a montré l’intérêt du diagnostic plus précoce de la CoA, grâce à un examen clinique soigneux et systématique chez tous les nouveau-nés et de la confirmer par l’échographie cardiaque afin de les traiter précocement. 164 RESUME DE THESE La coarctation de l’aorte est un rétrécissement siégeant le plus souvent au niveau de l’isthme aortique, mais il existe également des coarctations d’autres sièges, notamment au niveau abdominal qui sont beaucoup plus rares et qui ne sont pas traitées dans notre thèse. C’est une malformation fréquente qui représente environ 9% de l’ensemble des cardiopathies congénitales. Le plus souvent la coarctation est isolée, le diagnostic en est généralement facile. Deux formes sont individualisées, à la fois sur les plans symptomatique, hémodynamique et chirurgical : la forme du nouveau-né et du nourrisson, et celle de l'adulte. Une palpation soigneuse simultanée des pouls radiaux et fémoraux est un excellent test de screening lors de l'examen clinique du nouveau-né, sont généralement perceptibles très précocement, au delà de la première semaine de vie. Le traitement chirurgical est relativement simple. Toutefois, la qualité du résultat à long terme n’est pas toujours assurée : elle dépend en particulier de la technique chirurgicale, et de l'âge auquel le patient est opéré. Les progrès de la réanimation et de la chirurgie néonatale ont toutefois amélioré le pronostic. Notre travail consiste en une étude rétrospective de six cas de CoA colligés au service de néonatologie et au service de pédiatrie du CHU Hassan II de Fès, sur une période allant de Janvier 2004 à Mai 2008. Les résultats ont été comme suit : ü Sur le plan épidémiologique : v L’âge de révélation varie entre 15 jours et 5 mois avec un âge moyen de 60 jours. 165 v Sexe ratio de 5 en faveur du sexe féminin (5 filles et 1 seul garçon). v La coarctation prédomine chez les nouveau-nés qui vivent en milieu urbain. v La CoA est isolée dans 34% des cas. Elle est associée à une CIA dans 34% des cas, une bicuspidie aortique dans 34% des cas, une CIV dans 17% des cas. ü Sur le plan clinique : v Le motif de consultation était : Détresse respiratoire chez quatre malades, une insuffisance cardiaque chez deux autres. v On a suspecté une coarctation devant l’absence ; ou la diminution ; des pouls fémoraux (chez tous nos malades), la présence d’un souffle systolique à l’auscultation cardiaque (présent chez 5 de nos patients). ü Sur la radiographie pulmonaire: présence d’une cardiomégalie chez tous nos patients. ü L’échocardiographie a permis chez tous nos malades : la confirmation du diagnostic, l’évaluation du retentissement sur le VG, la recherche des malformations cardiaques associées. ü Sur le plan thérapeutique : v Traitement médical : Tous nos malades ont bénéficié d’une médication associant un diurétique et digitalique. Aucun malade n’a nécessité l’administration de PGE1. v Traitement chirurgical : Tous nos patients ont bénéficié d’une cure chirurgicale type de crafoord modifiée (un seul malade est décédé avant la cure chirurgicale). ü Les suites opératoires ont été marquées par le décès de 2 patients. L’évolution était favorable pour les 3 autres malades. 166 THESIS SUMMARY The coarctation of the aorta is a narrowing serving mostly at the aortic isthmus, but there are also other seats coarctations, particularly in abdominal that are more rare and are not addressed in our thesis. It is a common deformity which represents about 9% of all congenital heart disease. Most often the coarctation is isolated, diagnosis is usually easy. Two forms are individualized, both in terms symptomatic hemodynamic and surgical: the form of newborns and infants, and the adult. Neonates with coarctation requiring a persistent ductus arteriosus permeable may have a pulse and blood pressure normal. A careful palpation simultaneous radial pulse (left and right) and femur (left and right) is an excellent screening test during the clinical examination of the newborn, are generally seen very early, beyond the first week of life. Surgical treatment is relatively simple. However, the quality of long-term result is not always assured: it depends on the particular surgical technique, and the age at which the patient is made. The progress of rehabilitation and neonatal surgery has improved the prognosis. 167 Our work is a retrospective study of 6 cases of CoA collected for neonatal and pediatric hospital Hassan II of Fez, on a period from January 2004 and May 2008. The results were as follows: ü On the epidemiological: v The revelation age varies between 15 days and 5 months with an average age of 60 days. v 5 girls against 1 boy. v The predominant coarctation in infants who live in urban areas. v The CoA is isolated in 34% of cases. It is associated with atrial septal defect in 34% of cases, a bicuspid aortic in 34% of cases, a ventricular septal defect in 17% of cases. ü At the clinic: v The reason for consultation was: Respiratory Distress: in 4 patients. Heart failure: in 2 patients. v It was suspected coarctation at the lack or reduction, femoral pulse (in all our patients), the presence of a murmur cardiac (present in 5 of our patients). ü Echocardiography allowed in all our patients: the confirmation of the diagnosis, assessment of the impact on the VG, research associated cardiac defects. ü On the therapeutic : v Medical treatment: All patients required a medication combining a diuretic and digitalis. No patient has required the administration of PGE1. v Surgical treatment: All our patients have benefited from surgery to cure type CRAFOORD amended (one patient died before surgical cure). ü The trend was favourable for 3 patients. 168 . اﻟﻤﻠﺨﺺ اﻟﺘﻀﯿﻖ اﻹﺑﮭﺮي ھﻮ ﺗﺸﻮه ﻗﻠﺒﻲ ﺧﻠﻘﻲ ﻏﺎﻟﺒﺎ ﻣﺎ ﯾﻨﺘﺞ ﻋﻦ ﺣﺎﺟﺰ ﺑﻤﻨﻄﻘﺔ اﻟﻤﻮﺻﻞ ﺑﺎﻟﻘﺮب ﻣﻦ اﻟﺮﺑﺎط اﻟﺸﺮﯾﺎﻧﻲ ،و ﻧﺎدرا ﻣﺎ ﻧﺠﺪه ﻋﻠﻰ ﻣﺴﺘﻮى اﻟﺒﻄﻦ ) ھﺬا اﻟﻤﺤﻮر ﻟﻦ ﻧﺘﻄﺮق إﻟﯿﮫ ﻓﻲ ھﺬا اﻟﻌﻤﻞ(. ﯾﻤﺜﻞ ھﺬا اﻟﺘﺸﻮه ﻧﺤﻮ 9٪ﻣﻦ ﻣﺠﻤﻮع اﻷﻣﺮاض اﻟﺨﻠﻘﯿﺔ ﻟﻠﻘﻠﺐ.ﻏﺎﻟﺒﺎ ﻣﺎ ﯾﻜﻮن ﻣﻌﺰوﻻ و اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ ﻋﺎدة ﻣﺎ ﯾﻜﻮن ﺳﮭﻼ .ﯾﻤﻜﻨﻨﺎ اﻟﻔﺼﻞ ﺑﯿﻦ ﻧﻤﻮذﺟﯿﻦ ﻣﺨﺘﻠﻔﯿﻦ :ﻧﻤﻮذج ﺣﺪﯾﺜﻲ اﻟﻮﻻدة و اﻟﺮﺿﻊ و اﻵﺧﺮ ﻟﻠﻜﺒﺎر. ﯾﻤﻜﻦ ﻟﻠﻤﻮاﻟﯿﺪ اﻟﺠﺪد اﻟﻤﺼﺎﺑﯿﻦ ﺑﮭﺬا اﻟﻤﺮض أن ﯾﺘﻤﺘﻌﻮا ﺑﻨﺒﺾ و ﺿﻐﻂ ﻃﺒﯿﻌﯿﯿﻦ ،ﺷﺮﯾﻄﺔ اﺳﺘﻤﺮار ﻧﻔﺎذة اﻟﻘﻨﺎة اﻟﺸﺮﯾﺎﻧﯿﺔ. ﻧﺸﺪٌد ﻋﻠﻰ ﺿﺮورة إﺟﺮاء ﺟﺲ اﻟﻨﺒﺾ اﻟﻔﺨﺬي ﻋﻨﺪ اﻟﻔﺤﺺ اﻟﻄﺒﻲ ﻟﻜﻞ ﻣﻮﻟﻮد ﺟﺪﯾﺪ و ذﻟﻚ ﻣﻦ أﺟﻞ ﺗﺸﺨﯿﺺ ﻣﺒﻜﺮ ﻟﻠﻤﺮض. ﻣﻦ ﺧﻼل ھﺬه اﻟﻌﻤﻞ ﺣﺎوﻟﻨﺎ ﺗﺤﻠﯿﻞ اﻟﺠﻮاﻧﺐ اﻟﻮﺑﺎﺋﯿﺔ و اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ و اﻟﻌﻼﺟﯿﺔ ﻟﺪى ﺳﺘﺔ ﻣﺮﺿﻰ ﯾﻌﺎﻧﻮن ﻣﻦ اﻟﺘﻀﯿﻖ اﻹﺑﮭﺮي ﻣﺴﺠﻠﻮن ﺑﻤﺼﻠﺤﺔ إﻧﻌﺎش ﺣﺪﯾﺜﻲ اﻟﻮﻻدة و ﻣﺼﻠﺤﺔ ﻃﺐ اﻷﻃﻔﺎل ﺑﺎﻟﻤﺮﻛﺰ اﻹﺳﺘﺸﻔﺎﺋﻲ اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ اﻟﺤﺴﻦ اﻟﺜﺎﻧﻲ ﺑﻔﺎس ﺧﻼل اﻟﻔﺘﺮة اﻟﻤﻤﺘﺪة ﻣﻦ ﯾﻨﺎﯾﺮ 2004إﻟﻰ ﻣﺎي . 2008 اﻟﺠﺎﻧﺐ اﻟﻮﺑﺎﺋﻲ :* اﻟﺴﻦ ﻋﻨﺪ اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ ﯾﺘﺮاوح ﻣﺎ ﺑﯿﻦ 15ﯾﻮﻣﺎُ و 5أﺷﮭﺮ ﻣﻊ ﻣﺘﻮﺳﻂ ﺳﻦ ﯾﻨﺎھﺰ 60ﯾﻮﻣﺎ. * ﺗﻮزﯾﻊ اﻟﻤﺮﺿﻰ ﺣﺴﺐ اﻟﺠﻨﺲ 5 :ﺑﻨﺎت و ﻃﻔﻞ واﺣﺪ * اﻟﺘﻀﯿﻖ اﻹﺑﮭﺮي اﻟﻤﻨﻔﺮد )اﻟﻐﯿﺮ اﻟﻤﺮاﻓﻖ ﺑﺘﺸﻮھﺎت أﺧﺮى( ﯾﻤﺜﻞ ﺣﻮاﻟﻲ 40 ٪ﻣﻦ ﻣﺠﻤﻮع اﻟﺘﺸﻮھﺎت اﻟﻘﻠﺒﯿﺔ. 169 * ﺳﺒﺐ اﻻﺳﺘﺸﺎرة اﻟﻄﺒﯿﺔ :إﺧﻔﺎق ﻗﻠﺒﻲ ﺣﺎد ﻋﻨﺪ 4ﻣﺮﺿﻰ ،ﺻﻌﻮﺑﺎت ﺗﻨﻔﺴﯿﺔ ﻋﻨﺪ اﻟﻤﺮﯾﻀﯿﻦ اﻵﺧﺮﯾﻦ. * ﺗﻢ ﺗﺸﺨﯿﺺ اﻟﺘﻀﯿﻖ اﻹﺑﮭﺮي اﺛﺮ ﺣﺪوث اﺿﻄﺮاﺑﺎت ﻋﻠﻰ ﻣﺴﺘﻮى دﻗﺎت اﻟﻘﻠﺐ و ﻋﺪم ﺗﻮاﺟﺪ اﻟﻨﺒﻀﺎت اﻟﻔﺨﺬﯾﺔ ﻣﻦ ﺧﻼل ﺗﺤﻠﯿﻞ ﺻﻮر ﻟﻠﺼﺪر ﺑﺎﻷﺷﻌﺔ ﺗﺒﯿﻦ وﺟﻮد ﺗﻀﺨﻢ ﻋﻠﻰ ﻣﺴﺘﻮى اﻟﻘﻠﺐ ﻋﻨﺪ ﻛﻞ اﻟﻤﺮﺿﻰ.ﻓﻲﺣﯿﻦ ﻛﺎن اﻟﺘﺨﻄﯿﻂ اﻟﻜﮭﺮﺑﺎﺋﻲ ﻟﻠﻘﻠﺐ ﻋﺎدﯾﺎُ . ﺑﻌﺪ إﻧﺠﺎز ﺗﺨﻄﯿﻂ ﺻﺪى اﻟﻘﻠﺐ ،ﺗﻤﻜﻨﺎ ﻣﻦ ﺗﺄﻛﯿﺪ اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ و ﻛﺬا اﻟﺒﺤﺚ ﻋﻦ اﻟﺘﺸﻮھﺎت اﻟﻘﻠﺒﯿﺔ اﻷﺧﺮىو ﻣﺪى اﻟﺘﺄﺛﯿﺮ ﻋﻠﻰ اﻟﺒﻄﯿﻦ اﻷﯾﺴﺮ. اﻟﺠﺎﻧﺐ اﻟﻌﻼﺟﻲ :ﻛﻞ اﻟﻤﺮﺿﻰ ﺗﻄﻠﺒﻮا ﺗﺪﺧﻼ ﻃﺒﯿﺎ ﺳﺮﯾﻌﺎ ﺣﯿﺚ ﺗﻢ إﻋﻄﺎؤھﻢ أدوﯾﺔ ﻣﻦ أﺟﻞ اﻟﺤﺪ ﻣﻦ اﻹﺧﻔﺎق اﻟﻘﻠﺒﻲ .ﺑﻌﺪ ذﻟﻚ ﺗﻢ إﺟﺮاء ﺗﺪﺧﻞ ﺟﺮاﺣﻲ ﺑﺘﻘﻨﯿﺔ ﻛﺮاﻓﻮر اﻟﻤﺘﻄﻮرة )ﺑﺎﺳﺘﺜﻨﺎء ﻣﺮﯾﺾ واﺣﺪ ﺣﯿﺚ ﺗﻮﻓﻲ ﻗﺒﻞ إﺟﺮاء اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ اﻟﺠﺮاﺣﯿﺔ(. -ﺗﻮﻓﻲ ﻃﻔﻼن ﺑﻌﺪ إﺟﺮاء اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ اﻟﺠﺮاﺣﯿﺔ ،ﻓﻲ ﺣﯿﻦ ﻟﻢ ﺗﻈﮭﺮ أي ﻣﻀﺎﻋﻔﺎت ﻋﻨﺪ ﺑﺎﻗﻲ اﻟﻤﺮﺿﻰ. 170 BIBLIOGRAPHIE 1) CLAUD DUPUS, JEAN KACHANER, ROBERT M, FREEDOM, MAURIS PAYNOT, ANDRE DAVIGNON. Cardiologie pédiatrique 2ème édition, médecin-sciences. Flammarion 2) REV C, CŒURDEROY A, DUPUIS C. Coarctation of the aorta and Fallot's tetralogy. Apropos of 2 cases] Arch Mal Coeur Vaiss.1984 May; 77(5):526-33 3) JENKINS NP, WARD C. Coarctation of the aorta: natural history and outcome after surgical treatment Department of Cardiology, Manchester. 2007 Association of Physicians of Great Britain and Ireland. Oxford Journals Oxford University Press 4) SANDY SHAH DO. Aortic coarctation Department of cardiology, university of medicine and densitry of New Jersey Robert Wood Johnson Medical School. EMedicine, July 25, 2002 171 5) WERLER MM, MITCHELL AA, SHAPIRO S. The relation of aspirin use during the first trimester of pregnancy to congenital cardiac defects. Volume 321:1639-1642 number 24 December 14, 1989 6) OVAERT Caroline. Périodique trimestriel n° 13/2004 Une malformation cardiaque expliquée. 7) CHANTEPIE A. Attitude pratique en cas de découverte d’un souffle cardiaque chez un nouveau-né CHU Tours. 8) http://www.cardiopratiquesousse.org.tn/COAO1 9) JIMENEZ DD, CHOUSSAT A, BONNET J. Cardiovascular Research Volume 41, Issue 3, 1 March 1999, Pages 737-745 10) KASTLER B, ANGELO LIVOLSI, DANIEL VETTER, Y. BERNARD, C. CLAIR, P. GERMAIN, L. DONATO. IRM des malformations cardiovasculaires, chapitre VI p.127-149 ELSEVIER 2000 172 11) ISELIN M. Cardiopathies congénitales Pédiatrie/Maladies infectieuses [4-070-A-05] Elsevier Masson 1999 Editions Scientifiques et Médicales 12) coarctation aortique Cardiopathie congénitale http://www.md.ucl.ac.be/peca/coarctation.html 13) MAROCON F, BOSSER G, WORMS AM. Coarctation de l’aorte Encycl. Med Chir. (ELSEVIER. Paris) Cardiologie, 11-041-Q-101996. 14) http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/Cardiologie/Cardiologie-4.html 15) KISHAN J, ELZOUKI AY, MIR NA. Coarctation of the aorta in the newborn: a clinical study. Ann Trop Paediatr. 1984 Dec; 4(4):225-8 16) ONG WH, GUIGNARD A, SHARMA J, ARANDA V. Pharmacological approach to the management of Neonatal hypertension Semin Neonato1. 1998; 3:149-163 17) ALMANGE C. L’insuffisance cardiaque du nourrisson et de l’enfant Institut mère - enfant, annexe pédiatrique hôpital sud de Rennes. 1999 173 18) MARCON F, BOSSER G, WORMS AM. Service de cardiologie infantile, hôpital d'enfants, Vandoeuvre France Cardiologie (11-014Q-10) 1996 Elsevier Masson SA 19) SYAMASUNDAR RP. Diagnosis and management of acyanotic heart disease: Part I - obstructive lesions. Indian J Pediatr 2005; 72:496-502 20) ALMANGE C. Cardiopathies congénitales Département de cardiologie et maladies vasculaires Le 24 novembre 1998 21) BOUREAU C, RICHE C. La coarctation de l’isthme de l’aorte IBODE Bloc pédiatrique CHRU Christine CLIN – IADE CHRU Tours 22) LEGENDRE A, CHANTEPIE A. Pédiatrie/Maladies infectieuses [4-121-A-10] Unité médicochirurgicale de cardiologie pédiatrique, CHU, Hôpital Clocheville et Université François Rabelais, 49, Boulevard Béranger, 37044 Tours, France 2006, Elsevier Masson SAS. 174 23) LE FRANCOIS C. Détresses respiratoires du nouveau-né et cardiopathies à révélation néonatale. Institut Mère Enfant, annexe pédiatrique, Hôpital sud, Le 5 mars 1999 24) KACHANER J, NERNUTHM V, SERGHAYE C. Cardiologie pédiatrique, la coarctation de l’aorte Ann Trop Peadiatr. 1990 Dec ; 15(4) : 320-4 25) ISELIN M. Radiodiagnostic III - Coeur-poumon (32-015-A-30) 1999 Elsevier Masson 26) DI FILIPPO S, SASSOLAS F, BOZIO A. Long-term results after surgery of coarctation of the aorta in neonates and children. Arch Mal Coeur Vaiss. 1997 Dec; 90(12 suppl.): 1723-8 27) Oxford Journals: Oxford University Press 2007 Association of Physicians of Great Britain and Ireland Online ISSN 1460-2393 - Print ISSN 1460-2725 28) LATRABE V. L'IRM des coarctations aortiques : son impact au quotidien Vol 82 - N° 5 - Juin 2001 p. 539 – 539 Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2001 175 29) KIRSTY T, NILOFER S, CHRISTOPHER W. Cardiovascular Malformations Among Preterm Infants. From the Department of Paediatric Cardiology, Freeman Hospital, Newcastle upon Tyne, United Kingdom. Elsevier 2000 Masson. 30) KATHY J, CORRERA A, JEFFREY A, FEINSTEIN BOTTO L, BRITT AE, DANIELS SR, MARSHA A, WARNES CA, WEBB CL. No inherited Risk Factors and Congenital Cardiovascular Defects: Current Knowledge: A Scientific Statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young. Endorsed by the American Academy of Pediatrics Circulation, Jun 2007; 115: 2995 – 3014. 31) GRECH V. Trends and epidemiology of coarctation of the aorta in a population-based study. Paediatric Department, St. Luke's Hospital, Guardamangia, Malta Int J Cardiol. 1999 Feb 28; 68(2): 197-202 32) Tornblad Institute, Biskopsgatan, University of Lund, Lund, Sweden Congenital cardiac malformations in Iceland from 1990 through 1999. Cardiol Young. 2004 Aug; 14(4): 396-401 33) Lésions obstructives du cœur gauche Coarctation de l’aorte Cardiologie pédiatrique dans la francophonie 176 34) CHELIAKINE-CHAMBOUX C, CHANTEPIE A, GODDE F, VEILLANT MC, SALIBA, E GOLD F, LAUGIER J. Effects of PGE1 in neonatal aortic coarctation. Therapy. 1991 May-Jun; 46(3): 231-3 35) LIBERMAN L, GERSONY WM, FLYNN PA, LAMBERTI JJ, COOPER RS, STARE TJ. Effectiveness of prostaglandin E1 in relieving obstruction in coarctation of the aorta without Opening the ductus arterious. Pediatr Cardiol. 2004 Jan-Feb; 25(1): 49-52 36) YVETTE Bernard. Coarctation aortique Cardiopathies par obstacle 37) CHAUVAUD Sylvain. Département de chirurgie cardiaque, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris France Techniques chirurgicales - Thorax [42-761] 2002 Elsevier Masson SAS. 38) GIRONA COMAS J, URGELLES HOMDEDEU M, FERNANDEZ TEJEIRO A, CABRAL SALVADORES M, CASALDALIGA FERRER J, FINA MARTI A, GALLART CATALA A. Aortic coarctation in the neonatal period: study of 137 cases. Servicio de Neonatología y Sección de Cardiología Pediátrica, Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d'Hebron, Universdad Autónoma, Barcelona An Esp Pediatr. 1992 Jan; 36(1):7-10 177 39) DRISSI L. Les coarctations de l’aorte chez le nouveau-né et le nourrisson : expérience de l’hôpital d’enfants de Rabat CHU Ibn Sina, thèse de Médecine, Rabat 2004, n° 190. 40) BENAMAR N. Coarctation de l’aorte chez l’enfant : expérience de l’hôpital d’enfants de Rabat CHU Ibn Sina, thèse de Médecine, Rabat 1999, n° 233. 41) MOURAD M. Epidémiologie des cardiopathies congénitales, thèse de Médecine Casablanca. 1987, n° 140 42) ABOUCHARAF et TINANI Cardiopathies congénitales en Liban : statistiques, indications thérapeutiques et centralisation Revue médicale libanaise 1997. Vol 9 n°338 43) STEPHENSEN SS, SIGFUSSON G, EIRIKSSON H, SVERRISSON JT, TORFASON B, HARALDSON A, HELGASON H. Congenital heart defects in Iceland 1990-1999. Laeknabladid 2002 Apr; 88(4): 281-287 44) McBRIDE KL, MARENGO L, CANFIELD M, LANGLOIS P, FIXLER D, BELMONT JW. Epidemiology of Noncomplex Left Ventricular Outflow Tract Obstruction Malformations. (Aortic Valve Stenosis, Coarctation of the Aorta, Hypoplastic Left Heart Syndrome) in Texas, 1999 –2001. 178 45) CARRICO A, MOURA C, MONTERROSO J, CASNOVA J, DE SOUSA R, BASTOS P et AREIAS JC Patients with aortic coarctation operated during the first year of life, different surgical techniques and prognostic factors – 21 years of experience. Rev Port Cardiol, 2003 Oct (10): 1197-9 46) GHAZAL SS, EL SAMADY MM, AL HOWASI M, MUSALLAM S. Coarctation of the aorta: A call for early detection Ann Saudi Med 1998 Nov-Dec; 18(6): 514-7 47) ALBUQUERQUE Luciano Cabral, GOLDANI MA, GOLDANI JJ, ARAUJO RA, PIANTA RM, NARVAES LB, MACHADO JB, AITA J, PETRACCO JB. Correção cirúrgica da coartação da aorta nos primeiros seis meses de vida Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular vol.17 no.2 São José do Rio Preto Apr./June 2002 48) DI FILIPPO S, BOZIO A, SASSOLAS F, JOCTEUR-MONROZIER D. Mid-term results of treatment of aortic coarctation in neonates. Service de cardiologie C, hôpital cardiovasculaire et pneumologique Louis-Pradel, Lyon. Arch Mal Cœur Vaiss. 1998 May ; 91(5) : 593-600 49) STOLL C, ALEMBIK Y, DOTT B. Familial coarctation of the aorta in three generations. Ann Genet. 1999; 42: 174-176 179 50) Boy: girl ratio in children born with different forms of cardiac malformation: a population-based study. Pediatr Cardiol. 1994 Mar-Apr; 15(2): 53-7 51) TIKKANEN J, HEINONEN OP. Risk factors for coarctation of the aorta. National Public Health Institute, Helsinki, Finland. Teratology 1993; 47:565-572 52) WOLLINS DS, FERENCZ C, BOUGHMAN JA, LOFFREDO CA. A population-based study of coarctation of the aorta: comparisons of infants with and without associated ventricular septal defect. Teratology 2001; 64:229-236 53) GRECH V. Diagnostic and surgical trends and epidemiology of coarctation of the aorta in a population- based study. International Journal of Cardioloy Tex Heart Inst J. 2005; 32(2): 248-9; author reply 249-50 54) MICHAEL D, PUCHALSKI MD, RICHARD V, WILLIAMS MD, JOHN A, HAWKINS MD, LUANN L, MINICH MD, LOYD Y, TANI MD. Follow-up of aortic coarctation repair in neonates Clinical research: congenital heart disease Journal of the American College of Cardiology Volume 44, Issue 1, 7 July 2004, Pages 188-191 180 55) ISMAT FA, WEINBERG PM, RYCHIK J, KARL TR, FOGEL MA. Right aortic arch and coarctation: a rare association. Congznit Heart Dis. 2006 Sep; 1(5):217-23 56) FIRST T, SKOVRANEK J, MAREK J, TAX P, HUCIN B. Echocardiographic diagnosis of aortic coarctation in neonates and infants Cesk Pediatr. 1990 May; 45(5):265-8 57) CARMINATI M, VALSECCHI O, BORGHI A, PIGNATELLI R, DE TOMMZSI SM, PEDRETTI E, BANDE A, TIRABOSCHI R, PARENZAN L. Aortic coarctation and associated abnormalities in the first year of life. Echocardiographic diagnosis G Ital Cardiol.1985 Apr; 15(4):400-6 58) LACOUR GAYET F, BRUNIAUX J, SERRAF A, CHAMBRAN P, BLAYSAT G, LOSAY J. Hypoplastic transverse arch and coarctation in neonates: Surgical reconstruction of the aortic arch: A study of sixty-six patients Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Volume 100, Issue 6, 1990, Pages 808-816 59) BULLABOV CA, DERKAC WM, JOHNSON DH, JENNINGS RB. Tetralogy of Fallot and coarctation of the aorta: successful repair in an infant. Ann Thorac. Surg. 1984 Oct; 38(4):400-1 60) BACKER CL, MAVROUDIS C, ZIAS EA, AMIN Z, WEIGEL TJ. Repair of coarctation with resection ad extended end-to-end anastomosis. Ann Thorac Surg. 1998 Oct; 66(4): 1365-70; discussion 1370-1 181 61) ROSENTHAL E. Coarctation of the aorta from foetus to adult: curable condition or life long disease process? Education in Heart Heart 2005; 91: 1495-1502; doi: 10.1136/hrt. 2004.057182 62) KISHAN J, ELZOUKI AY, MIR NA. Coarctation of the aorta in the newborn: a clinical study. Ann Trop Paediatr. 1984 Dec; 4(4): 225-8 63) KOVACIKOVA L, DAKKAK K, SKRAK P, ZAHOREC M, HOLAN M. Neonates with left-sided obstructive heart disease: clinical manifestation and management at primary care hospitals. Bratist Lek Listy, 2007; 108(7): 316-9 64) FRESSLE R, WILLKE E, WYLER F, STAHL M. Early detection of critical aortic isthmus stenosis in the neonate Monatsschr Kinderheilkd. 1993 Mar; 141(3): 223-6 65) LAOHAPRASITIPORN D, JARUCHAROENPORN S, NANA A, SOONGSWANG J, DURONGPISITKUL K. Coarctation of the aorta in children at Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai, 2000 Nov; 83 Suppl 2: S89-97 182 66) TALNER NS, BERMAN MA. Postnatal development of obstruction in coarctation of the aorta: role of the ductus arterious. Pediatrics 1975 Oct; 56(4): 562-9 67) WARD KE PRYOR RW, MATSON JR, RAZOOK JD, THOMPSON WM, ELKINS RC. Delayed detection of coarctation in infancy: implications for timing of newborn follow-up. Pediatrics, 1990 Dec; 86(6): 972-6 68) Hypertension in the neonate Clin Exp Hypertens. A 1986; 8(4-5): 723-39 69) VAN SON JA, MOHR FW, HESS H, HAMBSCH J, HAAS GS. Early repair of coarctation of the aorta. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Aug; 5(4): 237-44 70) BUCHI KF, SIEGLER RL. Hypertension in the first month of life. J Hypertens. 1986 Oct; 4(5): 525-8 71) Neonatal hypertension: diagnostic and therapeutic approach Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2007 Jul-Sep; 111(3): 593-600 72) Neonatal hypertension: diagnostic and management Pediatr Nephrol. 2000 Apr, 14(4): 332-41 183 73) AINSWORTH SB, WYLLIE JP, WREN C. Prevalence and clinical significance of cardiac murmurs in neonates Arch Dis Child Fetal National Ed 1999; 80: F43-F45 (January). 74) MARINUS H, BROWERY, ERIK C, KUNTZ TAJARK, EBELS D, AIJALLAR A. Early diagnosis of coarctation of the aorta in children: a continuing dilemma. Pediatrics, 1996 Sep, 98: 378-82 75) BERGDAHL L, BLACHSTONE E, KIRKLINJ W, PACIFICO A, BAGERON Determinants of early success in repair of aortic coarctation in infants. J. Thorac Cardiovasc. Surgery. 1982; 83: 736-742 76) ALAOUI AM, BELHAJ AS, MAAZOUZI AW, DRISSI KA, MARGED B, KOBI F, GHAARA A. Coarctation de l’aorte. Maghreb Inf Médicales, 1983 ; 20 : 64-68. 77) HIROSE O, TAKEUCHI M, KIJIMA Y, ONO Y, YAMADA O, ARAKAKI Y, RYUJIN Y, KAJINO Y, KAMIYA T, KOZUKA T. Two-dimensional echocardiographic diagnosis of congenital malformations of the aorta in infants and children. J Cardiogr. 1981 Jun; 11(2): 629-47 184 78) SMALLHORN JF, HUHTA JC, ADAMS PA, ANDERSON RH, WILKINSON JL, MACARTENEY FJ. Cross-sectional echocardiographic assessment of coarctation in the sick neonate and infant. Br Heart J.1983 Oct; 50(4):349-61 79) WALAWSKI A, PLESKOT M, WROBLEWSKA-KALUZEWSKA M. Use of Doppler ultrasonography in the diagnosis of aortic coarctation. Kardio pol. 1990; 33(6): 409-16 80) WYSE RK, ROBINSON PJ, DEANFIELD JE, TUNSTALL PEDOE DS, MACARTNEY FJ. Use of continuous wave Doppler ultrasound velocimetry to assess the severity of coarctation of the aorta by measurement of aortic flow velocities. Br Heart J. 1984 Sep; 52(3): 278-83 81) WILSON N, SUTHERLAND GR, GIBBS JL, DICKINSON DF, KEETON BR. Limitations of Doppler ultrasound in the diagnosis of neonatal coarctation of the aorta. Int J Cardiol. 1989 Apr; 23(1):87-9 82) STEFFENS JC, BOURNE MW, SAKUMA H, O’SULLIVAN M, HIGGINS CB. Quantification of collateral blood flow in coarctation of the aorta by velocity encoded cine magnetic resonance imaging. Circulation 1994 Aug; 90(2): 937-43 185 83) MOHIADDIN RH, KILNER PJ, REES S, LONGMORE DB. Magnetic resonance volume flow and jet velocity mapping in aortic coarctation. J Am Coll Cardiol. 1993 Nov 1; 22(5):1515-21 84) CARROLL SJ, FERRIS A, CHEN J, LIBERMAN L. Efficacy of prostaglandin E1 in relieving obstruction in coarctation of a persistent fifth aortic arch without opening the ductus arterious. Pediatr. Cardiol. 2006 Nov-Dec; 27(6): 766-8. Epub 2006 Nov 16 85) SIDI D, DUVAL-ARNOULD M, KACHANER J, VILLAIN E, PEDRONI E, PIECHAUD JF. Treatment by prostaglandin E1 of isolated coarctation in newborn infants with acute cardiac failure. Arch Fr Pediatr. 1987 Jan; 44(1): 21-5 86) LUPOGLAZOFF J.M., HUBERT P, LABENNE P, SIDI D et J KACHANER Stratégie thérapeutique chez le nouveau-né en défaillance multiviscérale par interruption ou hypoplasie de la crosse aortique. Arch-Mal-Cœur 1995, 88 : 125-30. 87) CONTE S, LACOUR-GAYET F, SERRAF A, SOUSA-UVA M, BRUNIAUX J, TOUCHOT A, PLANCHE C. Surgical management of neonatal coarctation J Thoracic Cardiovasc Surg. 1995 Apr; 109(4): 663-74; discussion 674 186 88) YAMAUCHI H, FUJII M, IWAKI H ISHII Y, SAJI Y, MARUYAMA Y, YAMASHITA H, UCHIKOBA Y, FUKAZAWA R, OKUBO T, OGAWA S, TANAKAS. Surgical treatment of coarctation complex in neonates and infants. J Nippon Med Sch. 2000 Dec; 67(6): 455-8 89) PFMMATER JP, ZEIMER G, KAULITZ R, MARKIS K, HEINEMANN MD, LUHMER Isolated aortic coarctation in neonates and infants : results of resection and End-toEnd anastomosis. Division of pediatric cardiology, children’s hospital, Berne, SWITZERLAND Division of thoracic and cardiovascular surgery, Hannover Medical School, GERMANY 1996 90) CORDOVILLA ZURDO G, CABO SALVADOR J, GRECO MARTINEZ R, GASCO GARCIA C, HAWKINS CARRASCO F, MORENO GRANADO F, ALVAREZ DIAZ F. Cardiac surgery in the neonatal period: 17 year’s experience. An Esp Pediatr. 1986 Jan; 24(1): 35-43 91) GUNTHARD J, MURDISON KA, WAGNER HR, NORWOOD WI. Tetralogy of Fallot and coarctation of the aorta: a rare combination and its clinical implications. Pediatr Cardiol.1992 Jan; 13(1):37-40. 92) MADDALI MM, VALLIATTU J, AL DELAMIE T, ZACHARIAS S. Selection of monitoring site and outcome after neonatal coarctation repair. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann 2008 Jun; 16(3): 236-9 187 93) RAO PS, JUREIDINI SB, BALFOUR IC, SINGH GK, CHEN SC. Severe aortic coarctation in infants less than 3 months: successful palliation by balloon angioplasty. J Invasive Cardiol. 2003Apr; 15(4): 202-8 94) PUCHALSKI MD, WILLIAMS RV, HAWKINS JA, MINICH LL, TANI LY. Follow-up of aortic coarctation repair in neonates. J Am Coll Cardiol. 2004 Jul 7; 44(1): 188-91 95) ANDREW C, FIORE MD, LAURICE K, FISCHER MS, THERESA SCHWARTZ MS, SAADEH JUREIDINI MD, IAN BALFOUR MD, DUSTIN CARPENTER BA, DAPHNE DEMELLO MD, KATHERINE S, VIGRO PHD, GLENN PENNINGTON MD, ROBERT G, JOHNSON MD. Comparison of angioplasty and surgery for neonatal aortic coarctation The Annal of Thoracic Surgery Volume 80, Issue 5, November 2005, Pages 1659-1665 96) WALAWSKI A, PLESKOT M, WROBLEWSKA-KALUZEWSKA M. Use of Doppler ultrasonography in the diagnosis of aortic coarctation. Kardio pol. 1990; 33(6): 409-16 97) RAO PS, THAPAR MK, GALAL O, WILSON AD. Follow-up results of balloon angioplasty of native coarctation in neonates and infants. J Am Coll Cardiol. 2004 Jul 7; 44(1): 188-91 188 98) FIORE AC, FISCHER LK, SCHWARTZ T, JUREIDINI S, BALFOUR I, CARPENTER D, DEMELLO D, VIGRO KS, PENNINGTON DG, JOHNSON RG. Comparison of angioplasty and surgery for neonatal aortic coarctation. Ann Thorac. Surg. 2005 Nov; 80(5): 1659-64; discussion 1664-5. 99) The Annals of Thoracic Surgery Volume 79, Issue 5, May 2005, Pages 1650-1655. Doi: 10.1016/j. athoracsur. 2004.11.023 100) HOFFMAN JI, KAPLAN S. The incidence of congenital heart disease J Am Coll Cardiol. 2002 Jun 19; 39(12): 1890-900 101) PARK JG, WYLAM ME. Congenital stridor: unusual manifestation of coarctation of the aorta Pediatr Cardiol. 2006 Jan-Feb; 27(1): 137-9 102) http://fr.wikipedia.org/wiki/Aorte 103) BRUEL H, POINSOT J, CHABROLLE P, LAYET V. Association d'une aplasie cutanée congénitale et d'une coarctation de l'aorte: association fortuite ? Archives de Pédiatrie, Volume 6, Issue 11, November 1999, Pages 1193-1195 104) ESCOBAR ST. Historical data and some comments on closed techniques in cardiac surgery. An R Acad Nat Med (Madr). 2007; 124(3): 421-43, discussion 444-6 189