Le trouble dépressif est qualifié de sévère

TROUBLE DEPRESSIF ISOLE
DE L’ADULTE
ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES
ET MÉDICO-ÉCONOMIQUES
 La consommation des psychotropes (anxiolytiques, hypnotiques,
antidépresseurs et neuroleptiques) en France est deux fois plus élevée
que dans le reste de l’Europe. En 2000, 1 français sur 4 a fait l’objet
d ’une prescription d ’au moins un psychotrope
 85 % de ces psychotropes sont prescrits par des généralistes
 La dépression constitue un problème de santé publique avec une
prévalence à un an de 5 à 15 % en fonction des études. Elle atteint
plus les femmes que les hommes à tout âge et multiplie par 30 le
risque de suicide (13 000 en 2003)
 La dépression était la quatrième cause mondiale d’incapacité en 1990
et sera en 2030 la première cause d’incapacité dans les pays
développés dont la France
DIAGNOSTIC
« L’humeur est cette disposition affective fondamentale, riche de toutes les instances
émotionnelles et instinctives, qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou
désagréable, oscillant entre les 2 pôles extrêmes du plaisir et de la douleur »
 Critères généraux (obligatoires) :
 L’épisode dépressif doit persister depuis au moins 2 semaines G1
 Absence de symptômes hypomaniaques ou maniaques G2
 Critères d’exclusion courants : substance psycho active, trouble mental organique
 Présence d’au moins deux des trois symptômes suivants :
 Humeur dépressive persistant pendant au moins 2 semaines
 Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour des activités habituellement agréables
 Réduction de l’énergie ou augmentation de la fatigabilité
 Présence d’au moins 1 des 7 symptômes suivants :
 Perte de la confiance en soi ou de l’estime de soi
 Sentiment injustifié de culpabilité excessive ou inappropriée
 Pensées de mort ou idées suicidaires récurrentes, ou comportement suicidaire de
n’importe quel type
 Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer
 Modification de l’activité psychomotrice, caractérisée par une agitation ou un
ralentissement (signalé ou observé)
 Perturbation du sommeil de n’importe quel type
 Modification de l’appétit avec variation pondérale correspondante
STADE DE GRAVITE
 Le trouble dépressif est qualifié de léger lorsqu’il y a peu ou pas
de symptômes supplémentaires ; l’altération des activités reste
mineure
 Le trouble dépressif est qualifié de sévère lorsque qu’il y a
plusieurs symptômes supplémentaires par rapport au nombre
nécessaire pour répondre au diagnostic ; les symptômes perturbent
nettement les activités sociales ou relationnelles
 Le trouble dépressif est qualifié de sévère avec
caractéristiques psychotiques lorsque s’ajoutent des idées
délirantes ou des hallucinations
 Le trouble dépressif est qualifié de modéré lorsque les
symptômes sont compris entre les deux extrêmes
LE RISQUE SUICIDAIRE
L’évaluation du risque suicidaire associera les constatations cliniques et
l’utilisation de l’échelle de désespoir de Beck (échelle de 20 items pour mesurer
les attitudes négatives quant à l'avenir).
Elle respectera les principes suivants :
• une souffrance tolérable doit être écoutée, une souffrance intolérable
(grande perplexité anxieuse, agitation) doit être soulagée par des
traitements symptomatiques ;
• l’examen médical de la personne en crise reste indispensable. Il permet
d’apaiser et d’entrer en relation ;
• la recherche d’antécédents de tentative de suicide fait partie de
l’interrogatoire ;
• la famille et les accompagnants sont à écouter car souvent impliqués
dans le suivi ; la possibilité de soutien du suicidaire sera évaluée en cas
de retour au domicile comme en cas d’hospitalisation à la demande d’un
tiers (HDT).
À l'issue de cette évaluation, un avis spécialisé ou une hospitalisation brève est
recommandé en principe de référence.
ECHELLE DE DÉSESPOIR DE BECK
(échelle de 20 items pour mesurer les attitudes négatives quant à l'avenir)
Facteur 1 - attentes négatives
1. Je regarde vers l'avenir avec espoir et enthousiasme
2. Je pourrais aussi bien abandonner, car il n'y a rien que je puisse faire améliorer les choses pour moi-même
3. Quand les choses vont mal, je suis aidé en sachant qu‘elles ne peuvent pas rester ainsi pour toujours
5. J'ai assez de temps pour accomplir les choses que je veux faire
6. Dans l'avenir, je m'attends à réussir dans ce qui me préoccupe le plus
7. Mon avenir semble sombre pour moi
13. Quand je regarde vers l'avenir, je m'attends à ce que je sois plus heureux que je ne le suis maintenant
15. J'ai une grande foi en l'avenir
18. L'avenir semble vague et incertain pour moi
19. Je ne peux pas m’attendre à davantage de bons moments que de mauvais moments
Facteur 2 - perte de motivation
4. Je ne peux pas imaginer ce que sera ma vie dans 10 ans
8. Je suis sûr d'être particulièrement chanceux, et je m'attends à avoir plus de bonnes choses dans la vie que la
personne moyenne
9. Je ne peux pas les pauses, et il n'y a pas de raison, je vais à l'avenir
10. Mes expériences passées m'ont bien préparé pour l'avenir
11. Tout ce que je vois devant moi est désagrément plutôt que de douceur
12. Je ne m'attends pas à obtenir ce que je veux vraiment
14. Les choses ne fonctionnent pas comme je le veux
16. Je n'ai jamais pu obtenir ce que je veux à tel point qu'il est insensé de vouloir quelque chose
17. Il est très peu probable que j’ obtienne une réelle satisfaction dans le futur
20. Il ne sert vraiment à rien d’essayer d'obtenir ce que je veux parce que je ne pourrais probablement pas
l'obtenir
CRITERES DE DEFINITION
DE L’URGENCE DE LA CRISE SUICIDAIRE
( Conclusions de la conférence de consensus réalisée en novembre 2000 par la Fédération française de psychiatrie, avec la
participation de l’ANAES)
Urgence faible
Le patient en crise :
relation de confiance établie avec
un praticien
désir parler et recherche de
communication
recherche de solutions à ses
problèmes ;
pensées de suicide sans scénario
suicidaire précis
persistances de pensées (moyens
et stratégies) pour faire face à la
crise
pas anormalement troublé mais
psychologiquement souffrant
Urgence moyenne
Le patient en crise :
équilibre émotionnel fragile
envisage clairement le suicide
existence d’un scénario suicidaire
mais dont l’exécution est reportée
aucun recours autre que le suicide
pour cesser de souffrir
besoin d’aide et désarroi exprimé
directement ou indirectement
isolement
Urgence élevée
Le patient en crise :
décidé, passage à l’acte planifié et
prévu pour les jours qui viennent
coupé de ses émotions
décision rationalisée ou grande
émotion, agitation, trouble
Complètement immobilisé par la
dépression ou état de grande agitation
douleur et souffrance omniprésentes
ou complètement tues
accès direct et immédiat à un moyen
de se suicider
sentiment d’avoir tout fait et essayé
très grand isolement
2/3 des morts par suicide ont eu une dépression
PRISE EN CHARGE EN AMBULATOIRE
RECHERCHE DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES
OU SOMATIQUES ASSOCIÉS OU ANTÉRIEURS
Troubles psychiatriques : Troubles paniques et anxieux (y compris la prise d’alcool
ou de drogues) - Troubles de la personnalité - Dépression
Troubles somatiques (en particulier troubles vasculaires, endocriniens, ou maladies
neurologiques dégénératives)
•
•
•
•
Comorbidité somatique : il est recommandé de choisir en première intention un
antidépresseur en fonction de sa tolérance, en veillant particulièrement aux interactions
médicamenteuses.
Troubles paniques et anxieux : le choix de l’antidépresseur doit privilégier une molécule
ayant obtenu l’AMM dans ces deux indications (Afssaps). Les antidépresseurs ayant des
propriétés anxiolytiques sont les traitements de choix en première intention : inhibiteur
sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) et venlafaxine (cf.Guide – Affection de
longue durée HAS 2007 - Troubles anxieux graves).
Consommation d’alcool ou autres substances psychoactives ou médicaments à potentiel
addictif : le sevrage doit être envisagé.
Troubles de la personnalité : certains constituent un facteur de nonobservance, de risque de
non-réponse, voire de résistance aux antidépresseurs. Les propriétés collatérales (effet
anxiolytique ou stimulant par exemple) et le risque lié au surdosage en cas d’ingestion
volontaire sont deux critères de choix qui peuvent aider le prescripteur.
ÉCHELLES D’ACTIVITES DE LA VIE QUOTIDIENNE
(traduites en français, en 1986, par Israël et Waintraub, et reprises en 1996 dans un ouvrage coordonné par Guelfi)
Echelle ADL (Activity Daily Living - ADL) : évalue l’autonomie pour les actes de la vie
quotidienne, issue d’une échelle mise au point par Katz et al. en 1963.
Echelle IADL (Instrumental Activity Daily Living) : mise au point par Lawton et Brody en 1969,
évalue l’autonomie pour les activités instrumentales
Autonomie pour
les actes de la vie quotidienne
Échelle ADL
Autonomie pour les activités instrumentales de
la vie quotidienne
Échelle IADL
1. faire sa toilette
2. s’habiller
3. soins personnels (apparence)
4. se coucher ou quitter son lit et
s’asseoir et quitter son siège
5. contrôler ses selles et ses urines
6. manger des aliments déjà préparés
1. utiliser le téléphone
2. faire les courses
3. préparer ses repas
4. faire le ménage
5. faire la lessive
6. utiliser les transports (privés ou communs)
7. prendre ses médicaments
8. gérer ses finances
Cotation : 3 niveaux pour chaque item :
- autonome
- a besoin d’aide partielle
- ou dépendant
Cotation :
- parfaite autonomie : coter 2 pour chaque item
- possibilité avec une aide : 1 point/item
- aucune possibilité : 0 point par item
NB : il existe de nombreuses variantes de ces échelles, avec des sous-questions plus ou moins détaillées, des cotations plus
ou moins sophistiquées….
ÉDUCATION THERAPEUTIQUE
Informer le patient (et avec son accord son entourage) à propos de :
• l’accès aux soins
• la maladie
• les différents TRTs (médicaments et psychothérapies) avec leurs avantages et leurs
inconvénients (limites éventuelles et recours en cas d’efficacité insuffisante d’un premier TRT)
• les risques iatrogènes si prises de médicaments ou de substances hors cadre thérapeutique
• pour les médicaments : manière et moment de les prendre, délai d’action, nécessité d’adapter
la dose efficace sous contrôle médical, de poursuivre le TRT même après amélioration, effets
indésirables, modalités d’arrêt
• pour les psychothérapies : principe et déroulement
• l’existence d’associations de patients et de familles, et l’intérêt de les contacter
• l’existence de programmes particuliers d’auto-entraînement, et en discuter avec lui (ouvrages,
CD)
Fournir des conseils d’hygiène de vie : pratique d’une activité physique, maintien de relations
avec l’extérieur, activités de plaisir, réduction des substances toxiques, équilibre du sommeil et de
l’alimentation
en tenant compte de :
o son fonctionnement et sa personnalité
o son environnement familial et social
o ses représentations, croyances et connaissances à propos de sa maladie et des
traitements dont il est déjà informé
DÉFINITION D’UN PROJET THÉRAPEUTIQUE
« Négociation » : temps fondamental et riche de la relation médecin-malade-entourage : maillon
indispensable pour le devenir de la dépression
Médecin et patient doivent trouver un accord sur la réalité du diagnostic de dépression et la
nécessité d’une prise en charge médicale
Décision de soins : projet thérapeutique que le médecin établit avec son patient et l’entourage
proche de ce dernier
Possibilités thérapeutiques validées nombreuses mais également fonction de l’offre
locale de soins, de la préférence du patient (suffisamment informé des bénéfices-risques de
chaque intervention) : élaboration du projet thérapeutique à 2, médecin-patient avec
détermination conjointe des différents niveaux de souffrance, et des objectifs à atteindre et des
moyens d’y parvenir
Ne pas hésiter à impliquer l’entourage avec l’accord du patient pour une meilleure adhésion
Mise en place de certaines bases nécessaire :
• Surveillance et proposition de durée et de dose des médicaments
• Entretiens réguliers (thérapies de soutien, pédagogique, accompagnement)
• Initiation à des thérapies plus structurées favorisant la connaissance de soi, la gestion des
émotions (agressivité, culpabilité), les changements de mode de pensée et de comportement
• Prise en charge corporelle (relaxation, remise en forme…)
• Utilisation du soutien social, culturel et associatif s’ils existent
Poursuivre le traitement médicamenteux au-delà de la rémission des signes, puis arrêt en
diminuant progressivement les doses
INFORMATION
DES SIGNES PRÉCOCES DE RECHUTE
ORIENTATIONS
Consultation psychiatrique si : Accord professionnel
• Avis psychiatrique, notamment si possible incidence médico-légale, en cas de contexte
familial difficile, ou en cas de comorbidité psychiatrique
• Impossibilité d’instaurer une véritable « alliance thérapeutique »
• Réponse insuffisante au TRT dans les 8 à 12 semaines, ou plus tôt selon la sévérité des
symptômes
• Désir du patient, à n’importe quel moment de la prise en charge
Hospitalisation en milieu psychiatrique si : Accord professionnel
• Risque suicidaire correspondant à la crise suicidaire « d'urgence élevée » décrite
précédemment, toute autre situation devant être évaluée au cas par cas ; il peut être
nécessaire de recourir aux dispositions de la loi du 27 juin 1990
• Formes sévères, en cas de symptômes psychotiques ou somatiques sévères associés
• Une situation particulière l’exige (ex : entourage social ou familial insuffisant,
impossibilité de maintenir les nombreux contacts nécessaires à la réassurance du
patient, insuffisance de réponse au traitement…)
Hospitalisation sans consentement : Pour apprécier la sévérité des troubles mentaux et la
nécessité de soins immédiats, il est proposé de rechercher :
un risque suicidaire
un risque d’atteinte potentielle à autrui
une prise d’alcool ou de toxiques associée
un délire ou des hallucinations
des troubles de l’humeur
le degré d’incurie
MOYENS THÉRAPEUTIQUES
1. Les antidépresseurs (AD)
Toutes classes thérapeutiques efficaces : pas de différence d’activité statistiquement
significative entre imipraminiques et ISRS-ISRSNA en ambulatoire
Risque d’abandon de TRT toutes causes confondues ou à cause d’un effet indésirable :
plus faible sous ISRS-ISRSNA que sous imipraminiques, de manière statistiquement
significative (la réduction du taux d’abandon sous ISRS-ISRSNA : environ 4 %)
 ISRS et ISRSNA considérés comme mieux tolérés, notamment à long terme
Critères spécifiques de choix :
• utilisation thérapeutique d’effets latéraux (par exemple, recherche de sédation,
d’anxiolyse, ou de stimulation) (grade C)
• indication préférentielle d’une classe thérapeutique dans certaines comorbidités
psychiatriques, par exemple les ISRS pour les troubles obsessionnels (grade C)
• respect des contre-indications (comorbidités organiques) et des risques
d’interactions médicamenteuses selon le Vidal
Sauf indications particulières : choisir l’AD le mieux toléré, le moins dangereux en cas
d’absorption massive, et le plus simple à prescrire à dose efficace (grade C )  ISRS,
ISRSNA, et autres antidépresseurs non imipraminiques non IMAO
Respecter les doses efficaces spécifiées pour chaque molécule
Différencier benzodiazépines toxicomanogènes (= induisant une accoutumance) et
antidépresseurs
Antidépresseurs Nouvel équilibre biologique et psychologique. En cas d’arrêt brutal,
symptômes très transitoires possibles par rupture d l’équilibre acquis : symptômes
physiques (nervosité troubles du sommeil irritabilité ou psychiques (anxiété)
Associer médicaments et thérapies en phase aiguë
2. Les psychothérapies
Acte technique qui implique une formation spécifique du thérapeute (psychiatre,
médecin généraliste, psychologue) en référence à un modèle théorique. A associer ou
non à un TRT AD.
Psychothérapies cognitives et cognitivo-comportementales, psychothérapies de
soutien et psychothérapies inter-personnelles validées dans les dépressions d’intensité
légère à modérée.
Psychothérapies d’inspiration analytique, instituées au mieux à distance de la phase
aiguë : recours utile pour certains patients
Autres formes de psychothérapies (relaxation, psychodrame, thérapies conjugales ou
familiales) : demandes particulières
Début du TRT : AD et/ou psychothérapie.
En l’absence de réponse ou si la sévérité des symptômes le justifie, envisager
d’augmenter la posologie des AD avant 4 semaines.
Après 4 à 8 semaines : réévaluer la réponse au TRT
Pas de réponse
AD en cours
-changer de médicament
-associer une psychothérapie
-envisager une consultation
spécialisée ou une hospitalisation
Psychothérapie en cours
-associer un antidépresseur
Réponse partielle
AD en cours
-augmenter la dose
-changer de médicament
-associer une psychothérapie
-envisager une consultation
spécialisée, ou une
hospitalisation
Psychothérapie en cours
-associer un antidépresseur
4 à 8 semaines plus tard : réévaluer le TRT
Réponse complète
Poursuivre le TRTt
6 mois à 1 an
CRITERES D’APPRECIATION DU TRAITEMENT
 Intensité des symptômes
 Risque suicidaire
 Statut fonctionnel
 Observance
 Effets secondaires
 Comorbidités psychiatriques (y compris l’abus d’alcool ou d’autres
drogues)
 Comorbidités organiques
 Virage maniaque
L’appréciation de la gravité de ces critères guide les propositions
thérapeutiques.
MESSAGES PRINCIPAUX
• Le diagnostic de dépression se pose sur des critères de sévérité définis par la CIM10 et le DSM IV
• Toujours évaluer le risque suicidaire
• Rechercher la présence de troubles psychiatriques (dont addictions) ou
somatiques, de signes psychotiques associés (délire de persécution, hallucinations)
• Evaluer les facteurs socio-environnementaux pouvant limiter le suivi du patient en
ambulatoire
• En cas de diagnostic avéré, le traitement médicamenteux doit être poursuivi 6 à 12
mois après rémission clinique
• Prévoir une consultation de suivi après initiation du traitement
• Hospitalisation en milieu psychiatrique en cas de crise suicidaire « d'urgence élevée
» (dispositions de la loi du 27 juin 1990 possibles)
• En cas d’épisode dépressif modéré ou sévère, proposer en première intention les
antidépresseurs, avec psychothérapie en cas de difficultés psycho-sociales ayant
un retentissement marqué sur la vie du patient
• Evaluer l’observance thérapeutique
• Réévaluer au minimum une fois par an le rapport bénéfices/risques du maintien du
traitement antidépresseur
• Chez le sujet âgé le diagnostic peut être difficile du fait de plaintes somatiques, d’un
tableau pauci-symptomatique ou pseudo-démentiel (stade préclinique de la maladie
d’Alzheimer)
• Chez le sujet âgé, la posologie des antidépresseurs doit être adaptée
MODALITES DE PRISE EN CHARGE
Codification CCAM
Code : ALQP003
Libellé : Test d'évaluation d'une dépression
Note de l'acte : Évaluation par échelle psychiatrique MADRS, Hamilton, Beck, MMPI,
STAI
Tarification
Prix de l'acte : 69,12 €
Admission au remboursement : acte remboursable
Entente préalable : cet acte n'est pas soumis à une entente préalable
Exonération du ticket modérateur : acte pouvant être exonéré par la règle du seuil mais
n'exonérant pas la facture.
Conseils:
 Evaluation prise en charge une fois par an
 A réaliser pour la 1ére fois lors d’une consultation programmée de second recours
 Prévenir le patient de l’intérêt médical, du coût et de la prise en charge de cette
évaluation
 Exemples d’échelles conseillées MADRS, HAMILTON, BECK que vous pouvez
télécharger sur le site www.amiform.com
GRILLE DE RECUEIL DES DONNEES
PATIENT N
INDICATEUR RETENU
Réalisé
Non réalisé
Non
concerné
Critères diagnostiques et classification utilisée
Evaluation du risque suicidaire avec la possibilité de prise en charge en ambulatoire
Recherche de signes psychotiques associés
Evaluation des incapacités fonctionnelles
Recherche de facteurs socio-environnementaux pouvant limiter
les possibilités de suivi du patient en ambulatoire
Information et éducation du patient et avec son accord de son entourage*
Présence ou absence d’une psychothérapie en cours avec indications et type
Options thérapeutiques proposées, pharmacologiques et/ou psychothérapeutique
Prévision d’une consultation de suivi après l’initiation du traitement
Projet thérapeutique spécifique en lien avec le psychiatre
Indicateur additionnel éventuel choisi :
* nature du trouble dépressif, hygiène de vie, TRT pharmacologiques et/ou psychothérapeutique possibles,
durée (nécessité, le cas échéant, de poursuivre le TRT médicamenteux 6 à 12 mois après rémission clinique),
effets secondaires et contre-indications des produits médicamenteux, modalités d’arrêt
MODALITES DE SELECTION DES DOSSIERS
•
Dossiers 1 à 5 : méthode rétrospective avant la partie formative : listage
des patients adultes présentant un épisode dépressif, de type isolé * et
caractérisé, reçus en consultation dans les 6 mois précédant le premier
accès en ligne à notre « espace membres » (liste extraite d’un fichier
informatique ou constituée manuellement) avec tirage au sort de 5 dossiers
•
Dossiers 6 à 10 : méthode prospective pendant au moins 3 mois à partir du
premier accès en ligne à notre « espace membres » (étape2) : listage des
patients adultes présentant un épisode dépressif, de type isolé * et
caractérisé, reçus au fil des consultations (liste extraite d’un fichier
informatique ou constituée manuellement) avec tirage au sort de 5 dossiers
* c’est-à-dire :
•
•
•
•
•
sans antécédent connu de traitement antidépresseur
sans pathologie psychiatrique associée connue
sans démence
sans toxicomanie associée (y compris l’alcoolisme)
à l’exclusion des femmes enceintes ou en post-partum de moins de 3 mois