Cas clinique n° 2 : PEC d`une hépatite C chronique

Cas à épisodes de Mr S
Pr Gilles Pialoux
DESC Séminaire 4 Thématique N°14
30/1/2017
Monsieur S. Patient HSH âgé de 55 ans, coinfécté
VIH/VHC(Génotype 3a) sur toxicomanie « ancienne »
• Sur la plan VIH :
• depuis 1992 , stade A, traité depuis 1993, sous RALEGRAVIR+FTC/TDF
(Truvada) depuis le 06/07/2010
• CV < 20cp/ml depuis 2006, CD4 à 300/mm3 (35 %)
• HSH (Cocaïne, Crystal, une expérience de slam < 2013)
• Comorbidités :
• Diabète non-insulino dépendant depuis 2011
• Hypothyroïdie depuis 2003
• Dyslipidémie
• Cardiopathie ischémique , pose de 2 stents actifs le 20/06/2013 (sténose
étagée IVA, sténose serrée diagonale, et marginale basse
et retro ventriculaire G)
•
• Sur le plan VHC : G3a, avec cirrhose à la PBH en 1996 ; VO grade II
Question 1 : L’insulino-résistance ?
A.
B.
C.
D.
Peut-être liée au virus C
Peut-être liée au VIH
Peut-être liée à la gravité de la maladie du foie
Est un facteur associé à l’échec du traitement
anti-VHC par AVD
E. Est un facteur de risque de carcinome
hépatocellulaire chez ce patient
Réponse 1 : L’insulino-résistance ?
A.
B.
C.
D.
Peut-être liée au virus C
Peut-être liée au VIH
Peut-être liée à la gravité de la maladie du foie
Est un facteur associé à l’échec du traitement
anti-VHC par AVD
E. Est un facteur de risque de carcinome
hépatocellulaire chez ce patient
VHC – Insulino-résistance (IR) et diabète
• IR:
Diabète:
30% à 60 % des patients
7% des patients (OR 1.67)
• IR indépendante
– de la sévérité de l’hépatite
– du génotype
– du syndrome métabolique
• IR liée à la virémie (améliorée par l’éradication)
• IR affectant principalement le tissu musculaire
• IR et stéatose plus fréquente avec Génotype 3
Historique du traitement VHC (1)
• Plusieurs lignes thérapeutiques :
– IFN seul en 1997  échec
– Bithérapie par IFN-Riba en 1999  échec
– Bithérapie par (INFpeg α-2a-RBV) 6 mois en 2002 
rechute à l’arrêt
– Bithérapie par (INFpeg α-2a-RBV) en 2003, arrêt
après 6 mois  rechute à l’arrêt
– Dysthyroidie post-traitement
• Refus d’aller en consultation pré-greffe
• Alcoolisation modérée mais persistante
• IPP au long cours pour RGO
Historique du traitement VHC (1)
• En 2013, Monsieur S. reçoit son premier traitement par
Sofosbuvir-RiBaVirine, ( en protocole) ; Durée 6 mois du
24/06/2013 au 16/12/2013
• Arrêt total de l’alcool pendant la durée du TT
• Réponse au TT =
• PCR J0 = 244 622 UI/ml
• S4, S8, S12, S24 <15 UI/ml
• M1 post TT Cv VHC à 151 000 UI/Ml
• Génotype G3a
Question 2 : Quelle est votre
interprétation de ce résultat ?
A. Réponse tardive à espérer
B. Interactions médicamenteuses/toxiques
probables
C. Recontamination
D. Rechute
E. Apparition de populations minoritaires
F. Décompensation cirrhotique
Question 2 : Quelle est votre
interprétation de ce résultat ?
A. Réponse tardive à espérer
B. Interactions médicamenteuses/toxiques
probables
C. Recontamination
D. Rechute
E. Apparition de populations minoritaires
F. Décompensation cirrhotique
Question 3 : Que faire à ce stade ?
A.
B.
C.
D.
E.
Demander un génotypage de résistance du VHC
Éliminer une re-contamination
Prendre en charge l’addiction (alcool)
Retraitement rapide
Consultation dans un centre de transplantation
hépatique
Question 3 : Que faire à ce stade ?
A.
B.
C.
D.
E.
Demander un génotypage de résistance du VHC
Éliminer une re-contamination
Prendre en charge l’addiction (alcool)
Retraitement rapide
Consultation dans un centre de transplantation
hépatique
EASL Recommendations
on Treatment of
Hepatitis C 2016
Tests de Résistance avant Traitement de
Première Ligne
• Les tests de résistance du VHC avant un traitement de première ligne ne sont
pas recommandés, car leur obligation limiterait l’accès au traitement, tandis
que le traitement peut être facilement optimisé sans cette information
• L’étude de la résistance aux inhibiteurs de NS5A avant le début du traitement
peut cependant être utilisée par ceux ayant accès à un test fiable, afin de
guider la décision thérapeutique (utilisation de ribavirine, durée du
traitement)
(EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016)
Tests de Résistance avant Traitement
de Première Ligne
•
•
•
Non disponible
Disponible, fiable, interprétable,
compréhensible
Optimiser le traitement pour
éviter l’échec
Présence de RASs NS5A
conférant un niveau de
résistance élevé
SOF/LDV, SOF/DCV, SOF/SIM:
Ajouter RBV chez G1a-4-5-6 NR
SOF/VEL: Ajouter RBV chez G3
NR et cirrhotiques
GZR/EBR: Traiter 16 semaines
avec RBV chez GT1a
Ajouter RBV et/ou augmenter la
durée du traitement chez les
patients avec RASs NS5A
(J M Pawotsky; EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016)
Nouveau traitement ?
• En 2014 un nouveau traitement est débuté :
daclatasvir + sofosbuvir + ribavirine durant
24 semaines le 26/05/2014
• Réponse au traitement = PCR VHC < 15 dès
S4 et à S4 et S12 post TT (SVR12) ; A S12
post-traitement : thrombopénie persistante,
avec bilirubine totale élevée et ALT à 2 N ;
Poursuite alcoolisation ; Poursuite des IPP
Question 4 : Que faire de plus pour
ce patient « compliqué » ?
A. Consultation Education Thérapeutique (ETP)
B. Consultation Psy
C. Avis cardiologique avant éventuellement de
débuter un troisième traitement par DAA
D. Modification du traitement VIH
E. Arrêt ou adaptation des IPP
F. Repasser le dossier en RCP
Question 4 : Que faire de plus pour
ce patient « compliqué » ?
A. Consultation Education Thérapeutique (ETP)
B. Consultation Psy
C. Avis cardiologique avant éventuellement de
débuter un troisième traitement par DAA chez
ce patient
D. Modification du traitement VIH
E. Arrêt ou adaptation des IPP
F. Repasser le dossier en RCP
Cas rares d’arythmies cardiaques
chez des patients traités par AVD
415 patients traités par AVD en 2014*
5 (1,2 %) cas d’arythmie
3 patients avec anomalies
de conduction sévères
(2 formes syncopales)
3 patients avec pose de pacemaker
en urgence**
* Aucun cas observé entre janvier et octobre 2015
** L’interrogation des pacemakers à distance de la fin du traitement par AVD a montré
un déclenchement plus fréquent pendant le traitement qu’après la fin du traitement
Renet S et al. Gastroenterology 2015
19 2015
Fontaine H et al. N Engl J Med
Fontaine H, Paris, AASLD 2015, Abs. 1194, actualisé
Cas rares d’arythmies cardiaques
chez des patients traités par AVD
Patient 1
Patient 2
Patient 3
Patient 4
Patient 5
SOF + DCV
SOF + DCV
+ RBV
SOF + SMV puis
SOF + RBV*
SOF + DCV
SOF + DCV
Amiodarone
Non
Non
Oui
Non
Non
Diagnostic
cardiologique
Dysfonction
sinusale
avec
échappement
jonctionnel
FC = 30/mn
Tachycardie
jonctionnelle
FC = 172/mn
Dysfonction sinusale
FC = 30 /mn
syncopale
Récidive à la
réintroduction
BAV 1 avec
BAV3
paroxystique
syncopal
Flutter
auriculaire
Délai
d’apparition
J10
J14
J1 puis J6
J6
J5
Pace-maker
Oui (J4)
Non
Oui (J6 de la
récidive)
Oui (J1)
Non
Evolution
virologique
RVS12
RVS12
RVS12
RVS12
Échec
AVD
* Réintroduction du traitement par AVD
20
Fontaine H, Paris, AASLD 2015, Abs. 1194, actualisé
EASL Recommendations
on Treatment of
Hepatitis C 2016
En pratique ?
• Amiodarone contre-indiquée (1/2 vie longue)
• Tout patient avec FdR cardio-vasculaire (ATCD ou
traitement)  consultation avec cardiologue averti
des risques
22
Question 5 : Après cette deuxième ligne de
traitement quels seront le ou les priorités de
son suivi ?
A. Adresser le patient en alcoologie pour arrêt de
l’alcool
B. Prévenir la recontamination
C. Adressé en consultation pré-greffe hépatique
D. Contrôle des comorbidités, DNID et dyslipidémie
E. Surveillance cirrhose : échographie / 6 mois , Fibro
OGD…
F. Adressé à un addictologue pour prévenir le risque de
recontamination
Question 5 : Après cette deuxième ligne de
traitement quels seront le ou les priorités de
son suivi ?
A. Adresser le patient en alcoologie pour arrêt de
l’alcool
B. Prévenir la recontamination
C. Adressé en consultation pré-greffe hépatique
D. Contrôle des comorbidités, DNID et dyslipidémie
E. Surveillance cirrhose : échographie / 6 mois , Fibro
OGD…
F. Adressé à un addictologue pour prévenir le risque de
recontamination
Reinfection dans EuroSIDA
La ré-infection : une réalité en Europe,
et particulièrement en France
Ingiliz, J Hepatol, in press
Ingiliz P et al. HCV reinfection incidence and spontaneous clearance rates in HIV-positive
men who have sex with men in Western Europe. J Hepatol (2016),
Question 6 : Mr S en 2017 ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
A eu une régression de la cirrhose
Le risque résiduel hépatique est devenu nul
Doit continuer le suivi semestriel par échographie
Peut arrêter le propranolol en prophylaxie
Peut reprendre une consommation faible d’alcool
Est sorti des NDS et du Slam
Réponse 5 : Mr S en 2016 ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
 peut-être
A eu une régression de la cirrhose
Le risque résiduel hépatique est devenu nul
Doit continuer le suivi semestriel par échographie
Peut arrêter le propranolol en prophylaxie  peut-être
Peut reprendre une consommation faible d’alcool
Est sorti des NDS et du Slam
Suite du cas de Mr S
• Mr S. Se présente fatigué à la consultation
• Chante moins … ne vas plus aux réunions de
Narcotiques Anonymes (NA)
• ASAT/ALAT = 7 N
• PCR VHC POSITIVE
• Genotype 4a
Question 7 : quelles questions vous poser avant la
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) ?
•
•
•
•
•
•
Y a t’il un problème avec son traitement ARV ?
Y a t’il plusieurs options du même niveau ?
Le Slam est-il une contre-indication aux DAA ?
L’alcool est-il une contre-indication aux DAA ?
Doit-on le considérer comme un retraitement ?
Peut-on différer ce traitement ?
NON !
Question 8 : Vous êtes l’organisateur
de la RCP quels sont les éléments que
vous allez intégrer dans la discussion
ou repousser ?
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EASL
Recommendations
on Treatment of
Hepatitis C 2016