INHIBITEURS DE LA POMPE à PROTONS

I nhibiteurs de la pompe à protons
Juillet
2011
Prise en charge du reflux gastro-œsophagien sans œsophagite chez l’adulte
selon les recommandations de l’Afssaps1 et de la HAS2,3
Physiopathologie et épidémiologie
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) se définit comme la remontée intermittente du contenu gastrique dans l’œsophage, en dehors d’efforts
de vomissements. Il se traduit typiquement par des sensations de brûlures remontant derrière le sternum (pyrosis) et/ou par des
régurgitations acides. Les symptômes apparaissent généralement après les repas ou la nuit.
La prévalence du pyrosis fréquent (≥ 1 fois par semaine) est de l’ordre de 8% dans la population adulte française, soit environ 3 800 000
personnes concernées.
Le RGO évolue souvent de façon chronique et récidivante, la plupart du temps sans complication. Les conséquences graves sont
l’œsophagite, la sténose peptique, l’endobrachyoesophage exposant à un risque de cancer ou plus rarement l’hémorragie digestive.
Conduite diagnostique
• Symptômes typiques du RGO sans signe d’alarme (amaigrissement, dysphagie, hémorragie digestive, anémie) chez un sujet de
moins de 50 ans : pas d’examen complémentaire.
• Symptômes de RGO chez un sujet âgé de 50 à 60 ans : l’endoscopie œsogastro-duodénale est recommandée s’il existe des facteurs
de risque néoplasiques associés (tabac, alcool). Sinon, il n’y a pas de consensus pour la réalisation de l’endoscopie.
• Symptômes de RGO chez un sujet âgé de plus de 60 ans ou résistance au traitement médical ou récidive rapide des symptômes
ou présence de signes d’alarme : l’endoscopie œsogastro-duodénale est indiquée. Chez un sujet ayant un reflux chronique, une
endoscopie peut apporter des renseignements utiles surtout si elle est faite à distance d’un traitement antisécrétoire : présence ou non
d’une œsophagite, sévérité de celle-ci, existence d’une hernie hiatale, lésion anatomique favorisant le reflux.
• Symptômes extra-digestifs isolés ou prédominants (soupçonnés d’être en rapport avec un RGO) : l’endoscopie et la pHmétrie sont
utilisées pour affirmer ou infirmer l’existence d’un reflux.
Traitement symptomatique
Symptômes typiques espacés
(< 1 fois/semaine)
Symptômes typiques rapprochés
(≥ 1 fois par semaine)
Traitement d’action rapide
- anti-acides
- alginates
- anti-H2 (cimétidine, ranitidine, famotidine)
Pas d’IPP en 1ère intention
Traitement par IPP
4 semaines à demi-dose
En cas de réponse insuffisante pour
l’oméprazole et le lansoprazole : pleine dose
Après 4 semaines
Prise en charge à long terme
Bonne réponse au traitement
Résistance au traitement
Arrêt du traitement initial
Patient bon répondeur
au traitement initial
Rechutes
fréquentes ou précoces
Possibilité de traitement par IPP
à la demande
à la dose minimale efficace
(uniquement pendant
les périodes symptomatiques)
Traitement d’entretien
par IPP
en recherchant
la dose minimale efficace
Réalisation d’une
endoscopie digestive haute
Juillet 2011 - SG/DGM/DSS1/46-2010
Prise en charge initiale
Symptômes typiques
I nhibiteurs de la pompe à protons
Juillet
2011
Prise en charge du reflux gastro-œsophagien sans œsophagite chez l’adulte
selon les recommandations de l’Afssaps1 et de la HAS2,3
Traitement symptomatique (suite)
Lorsque les IPP sont nécessaires, les recommandations sont les suivantes :
Posologie
journalière
Lansoprazole
Oméprazole
15 mg
10 mg
30 mg
si réponse insuffisante
20 mg
si réponse insuffisante
Pantoprazole
Rabéprazole
Esoméprazole
20 mg
10 mg
20 mg
Durée
4 semaines puis éventuellement à la demande
ASMR
Dans le traitement du RGO, la supériorité d’un IPP par rapport à un autre n’est pas démontrée2
C’est pourquoi la prescription doit observer la plus stricte économie
Situations à éviter
Il n’est pas justifié de prescrire un IPP :
• à pleine dose d’emblée en cas de symptômes typiques.
Le traitement à pleine dose ne doit s’envisager qu’après 4 semaines de traitement non efficace à demi-dose et après réalisation d’une
endoscopie digestive confirmant le RGO.
(NB : pour l’oméprazole et le lansoprazole, il est possible de prescrire une pleine dose en cas de réponse insuffisante avant 4 semaines.)
• en tant que test diagnostic en présence de symptômes atypiques (toux, asthme, précordialgies non cardiaques, symptômes ORL),
en particulier sans documentation pH-métrique.
Aucun IPP n’a prouvé son efficacité dans ces situations.
• sans endoscopie dans les situations suivantes :
–– patient âgé de plus de 60 ans,
–– symptômes d’alarme (tels qu’amaigrissement, dysphagie, hémorragie digestive, anémie),
–– résistance au traitement médical,
–– récidive rapide des symptômes,
–– endobrachyœsophage connu.
Il n’est pas justifié de renouveler un IPP :
A chaque renouvellement, ou au moins 2 fois par an, il est nécessaire de se poser 3 questions :
–– peut-on diminuer les doses ?
–– peut-on passer à un traitement à la demande ?
–– est-ce le bon moment pour essayer d’arrêter le traitement ?
Les anti-sécrétoires gastriques chez l’adulte – Recommandations de bonne pratique – Afssaps, novembre 2007.
Réévaluation des inhibiteurs de la pompe à protons chez l’adulte - Commission de la transparence – HAS, janvier 2009.
Les inhibiteurs de la pompe à protons – Fiche de bon usage du médicament – HAS, juin 2009.
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mPour en savoir plus
le mémo coûts « Inhibiteurs de la pompe à protons »
Juillet 2011 - SG/DGM/DSS1/46-2010
• systématiquement en cas de traitement d’entretien d’un RGO typique.