contenu de la présentation - Institut universitaire en santé mentale

• Soigner
• Découvrir
• Enseigner
• Caring
• Discovering
• Teaching
• DATE: le 23 octobre 2009
CONTENU DE LA PRÉSENTATION
Les formateurs
Le programme DICP à l’institut Douglas
- les 3 services
- profil de la clientèle
Les enjeux éthiques face aux soins médicaux
- la complexité des traitements médicaux et dentaires
- la difficulté d’obtenir le consentement
- les défis pour les professionnels et parapara-professionnels
- manque de communication et support pour le double diagnostiqué
Le cas de Mme. B
La conclusion
Les références
1
FORMATEURS
• Deborah Nasheim, msw, Chef du programme
• Dawn Robitaille, Éducatrice spécialisée
PROGRAMME DICP À L’INSTITUT DOUGLAS
LES TROIS SERVICES
1. Burgess 2:
Unité de soins de 15 lits
- 13 chambres simples & 2 chambres doubles
Personnel:
Personnel:
Psychiatre • Chef du programme • Infirmiers/ères •
PAB’S • Agents de modification du comportement* •
Éducateur* • Travailleuse sociale • Agente
Administrative
*Les membres du personnel suivent les patients dans les trois services.
services.
2
PROGRAMME DICP À L’INSTITUT DOUGLAS
LES TROIS SERVICES
2. Centre d’apprentissage Phoenix:
Programme de jour ouvert de 7h45 à 16h15 de lundi à
vendredi
30 patients provenant de:
- l’unité de soins BP2
- Résidence type familial (RTF)
- Ressources intermédiaire (RI)
Personnel:
Personnel: Psychiatre • Éducateurs • Assistants en
réadaptation • Infirmiers/ères* • Travailleuse
Sociale* • Agents de modification du comportement*
*Les membres du personnel suivent les patients dans les trois services.
services.
PROGRAMME DICP À L’INSTITUT DOUGLAS
LES TROIS SERVICES
3. Service externe:
38 patients habitant: dans une maison DICP de type RTF
& R.I., ou Ressources Résidentielle (CROM) Centre
Réadaptation
Personnel:
Personnel: Psychiatre, Infirmiers/ères* • Travailleuse
sociale* • Agents de modification du comportement*.
*Les membres du personnel suivent les patients dans les trois services.
services.
3
Il y a un lien entre ces trois services et les membres du
personnel pour une approche de traitement supérieur pour
chaque patient.
patient.
Phoenix
Burgess 2
Out patient
PROFIL DE LA CLIENTÈLE
Caractéristiques et problèmes
•
Patients avec un double diagnostique de déficience intellectuel légère à profonde et
problème psychiatrique, et un trouble grave de comportement(TGC).
•
Patients avec schizophrénie, fonctionnement cognitif réduit et TGC.
•
Le TGC interfère avec le développement et la qualité de vie.
•
Les problèmes psychiatriques compliqués par des problèmes neurologiques et
physiques amplifie la complexité du traitement des patients.
•
Les comportements d’agression inclus l’automutilation et l’agression envers autrui ou
objets.
•
L’environnement au BP2 a été adapté pour la sécurité des patients et aussi pour
s’assurer q’ils reçoivent leurs interventions.
•
Les patients ont des déficits au niveau de la communication (ils comprennent ou
verbalisent peu).
4
LES ENJEUX ÉTHIQUES
FACE AU SOINS MÉDICAUX
Défi - barrière
•
La complication de l’accès aux examens et évaluations
•
Les patients ont des plus gros besoins (cas complexe)
•
Les problèmes de santé ne sont pas reconnu
•
Les gestes agressifs, d’automutilations, destructifs ou réfractaires
réfractaires
compliquent le suivi/traitement.
LA COMPLEXITÉ DES TRAITEMENTS
MÉDICAUX ET DENTAIRES
• Les examens physiques sont inconfortables, douloureux et
embarrassant.
• Les contentions/sédatifs sont nécessaires pour faire une
évaluation de base.
• L’extraction dentaire est faite plus souvent que la
réparation due au comportement perturbateurs des
patients.
5
LA DIFFICUTÉ D’OBTENIR LE
CONSENTEMENT
• Les patients comprennent difficilement leur état et ne
peuvent alors consentir au soins.
• Les accompagnateurs n’ont souvent pas tous les
renseignements.
• Les examens de base ne sont pas faits régulièrement du au
processus compliqué d’obtention du consentement.
LES DÉFIS POUR LES PROFESSIONNELS ET
PARA-PROFESSIONNELS
• La désinstitutionalisation a causé une augmentation dans le
nombre de professionnelles non spécialisés pour les soins
des patients.
• Il n’y a pas suffisamment de professionnels qui sont prêt à
accepter des patients avec un double diagnostic
• L’enseignement dans les institutions n’est pas adéquate
pour donner une bonne compréhension des patients avec un
double diagnostic.
6
MANQUE DE COMMUNICATION ET SUPPORT
POUR LE DOUBLE DIAGNOSTIQUÉ
Les patients DD capable de s’exprimer ont
participé à une études avec les résultats suivants:
• Ces adultes rapportent sept fois plus de manque
de support émotionnel que les adultes sans DD.
• Le quart de ces adultes rapportent se sentir seul,
ou n’avoir personne à qui en parler.
• Moins de 65% de ces adultes disent pouvoir voir
leur famille quand ils le veulent.
LE CAS DE MME. B.
Femme souriante, sociable et aidante âgée de 50 ans. Niveau de
fonctionnement cognitif limite, diagnostic de schizophrénie désorganisé
désorganisé et
trouble du sommeil. Suivi psychiatrique à long terme nécessitant plusieurs
médicaments. Mme. était dans un état stable en milieu communautaire
communautaire
encadré (foyer d’accueil) pendant plusieurs années quand son état
état de santé à
changé.
7
1iere visite à l’Hôpital Général #1
pour symptômes physiques
Décembre 2008
Situation :
- perte d’équilibre + de la confusion + et n’a pas de tonus
musculaire. Transféré par ambulance à l’hôpital général #1.
Investigation :
- prise de sang faite. La lithémie démontre que le niveau de
médication dans son sang est élevé au point d’intoxication.
Traitement :
- La dose de médication est réduite.
Résultats :
- 2 jours plus tard les symptômes physiques sont disparus
et la patiente retourne à la maison.
Retour à la maison pour 2 mois
Situation :
- Elle continuera à prendre une dose réduite de sa
médication.
- 18 jours plus tard elle passe une nouvelle prise de sang. La
lithémie démontre que le niveau de médication dans son
sang est encore trop haut. Le psychiatre réduit encore la
dose.
- 1 mois plus tard la patiente souffre d’insomnie de plus en
plus et parle sans arrêt due à la baisse de son lithium. Les
observations sont partagées avec son psychiatre qui
introduit alors un autre médicament pour équilibrer la
diminution de lithium.
8
2ieme visite à l’Hôpital Général #1
pour symptômes physique
13 Février, 2009
Situation :
- perte d’équilibre + confusion + peu de tonus musculaire. Transférée
Transférée en
ambulance à l`Hôpital Général #1
Investigation :
- examen physique fait par le médecin
- laboratoire sanguin
- ECG
Développement, Suivi & Traitement :
- résultats sanguins ok.
- Il y a une chute du niveau de l’oxygène dans le sang, chez la patiente.
patiente.
- Patiente reste en observation pour 48 heures avec signes vitaux chaque
4h.
- Canule nasale avec oxygène
Résultats :
- 2 jours plus tard elle sature et respire bien et retour en ambulance
ambulance à la
famille d’accueil.
3ieme visite à l’Hôpital Général #1
pour symptômes physique
Février 2009
Le lendemain de son retour à la maison
SITUATION:
- perte d’équilibre + confusion + peu de tonus musculaire. Transfèré en ambulance à
l’hôpital générale #1
INVESTIGATIONS:
- examen physique
- laboratoire sanguin
RÉSULTATS:
-Les résultats sanguins son dans la norme – dosage thérapeutique
-Les problèmes d’équilibre, de confusion et de tonus musculaire ont
ont disparu
-La patiente est retournée à la famille d'accueil après quelques heures.
Après 3 hospitalisations, la situation est toujours mystérieuse.
9
1ieme visite à l’Hôpital Général #2
pour symptômes physique
Fin février 2009
SITUATION:
-perte d’équilibre + confusion + peu de tonus musculaire. Caregiver
Caregiver
insatisfait avec services de l’hôpital #1. La patiente est
est amenée à l’hôpital
#2 où elle reste plusieurs jours.
INVESTIGATIONS:
- Examen physique
-Scanner cérébral
-Vue en néphrologie
- Laboratoire sanguin et urinaire
-Radiographie poumon
DÉVELOPPEMENTS, SUIVI & TRAITEMENT:
-Diagnostic d’insuffisance rénale aigu et intoxication au lithium.
lithium. Cette
médication psychiatrique est cessée.
Suite: Développement,
suivi et traitement
- La patiente devient alors très impulsive lorsqu’elle mange et s’étouffe
s’étouffe
avec des aliments solides et liquides. Radiographie avec repas baryté
baryté ne
détecte aucune anomalie. Patiente est mise sur une diète liquide épaissis
et purée, et doit être supervisée aux repas.
RESULTATS:
- Après plus de 2 semaines d’hospitalisation, la patiente reçoit son congé
et est retournée à la maison. Les problèmes d’équilibre, de confusion
confusion et de
tonus musculaire ont disparu.
10
Retour à la maison pour 3 semaines
Mars 2009
Situation:
- La patiente reste sur une diète liquides épaissis.
- Le psychiatre augmente l’épival pour remplacer le lithium. Toutefois,
Toutefois,
pendant les semaines qui suivent, la patiente devient de plus en plus
désorganisée au niveau psychiatrique.
RÉSULTAT:
- La patiente est maintenant instable au point de vue psychiatriques
psychiatriques et en
perte autonomie AVQ.
Admission en institution psychiatrique
Fin mars 2009
SITUATION:
- dort peu la nuit + parle sans arrêt et est très euphorique. L’épival
L’épival semble
ne pas faire le travail du lithium. Admission en institution de santé mentale
sur l’unité du DICP. (Déficience intellectuelle avec comorbidité
psychiatrique)
INVESTIGATIONS:
-Examen physique par généraliste
-Laboratoire sanguin
-Une consultation avec un interniste
-Échographie abdominal + rénal
- Observations continues et suivi intensif par le psychiatre par rapport à
ses symptômes.
11
Suite: Admission en institution
psychiatrique
DÉVELOPPEMENTS, SUIVI & TRAITEMENT:
- Le Psychiatre se préoccupe des effets physiques et psychiatriques
psychiatriques de la
médication. Il débute le processus d’un grand changement de
médicaments avec augmentation graduelle de la dose étalé sur plusieurs
plusieurs
semaines.
- La patiente est de plus en plus désorganisée au niveau de la pensée
pensée et
des comportements. Elle nécessite une ordonnance pour contention
contention car
elle est désorganisée, se déshabille, s’agrippé à autrui, tombe,
tombe, etc.
- Après 2 semaines, la patiente développe de l’hypothermie + œdème.
œdème.
Médicaments qui en sont peutpeut-être la cause sont discontinués.
- Des résultats de laboratoires indiquent le syndrome métabolique
- Patiente toujours en état psychotique.
1iere Transfert de l’institut
psychiatrique à l’hôpital général
Fin avril 2009
SITUATION:
- Hypothermie, température à 31.9 et niveau de saturation bas. Le
Le DICP
ne peut offrir les soins médicaux nécessaires. Transfert par ambulance
ambulance à
l’hôpital Général #2
INVESTIGATION:
-Diagnostic de pneumonie
RÉSULTATS:
- La pneumonie et traité avec antibiotiques intraveineuse
- La patiente est retournée à l’institut psychiatrique après une semaine.
-Démarche du Niveau de Soins est débutés.
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Retour à l’institut psychiatrique
après sa pneumonie
Début mai 2009
SITUATION:
- Retour en institut psychiatrique en état de désorganisation: confuse
confuse +
s’agrippe au personnel aidant + marche à quatre pattes.
DÉVELOPPEMENTS, SUIVI & TRAITEMENT:
- Observations continue et suivi intensif par le psychiatre par rapport
rapport à ses
symptômes.
- La patiente tolère encore mal la médication psychiatrique.
- 2ieme scan cérébral
-Radiographie poumon
-Après 1 mois la patiente reste intrusive, impulsive, délirante et
et manque
d’équilibre.
2ieme transfert de l’institut
psychiatrique à un hôpital général
SITUATION:
- la patiente vomit + hypothermie + laboratoire sanguin anormal. DICP
demande un transfert par l’ambulance à l’Hôpital #2. Urgence santé
santé dit
que la patiente n’est pas assez stable et l’amène à Hôpital #3
DEVELOPPEMENT, SUIVI & TRAITEMENT:
- Examen physique
- Traitée pour choc septique (défaillance circulatoire aiguë) secondaire
secondaire à
une pneumonie + embolie pulmonaire. L’utilisation de la chaise gériatrique
gériatrique
à contribué au manque de circulation sanguine.
RÉSULTATS:
- Après 2 semaines de traitement, la patiente est retournée à l’institut
l’institut
psychiatrique avec une pneumonie non résolue, en raison de son état
état
psychotique.
- La patiente vie des troubles grave de santé physique et mentale,
mentale, qui sont
difficilement comblés par un même service de santé
13
Patiente tombe entre les services de
l’institution psychiatrique et de l’hôpital
juin 2009
SITUATION:
- Elle à été ramené par ambulance sur l’unité DICP mais la patiente
patiente a un
problème de saturation et ne tolère pas bien le masque d’oxygène.
d’oxygène. Le
médecin de garde de l’institut Douglas essai de rejoindre le médecin
médecin de
l’urgence de l’hôpital pour retourner la patiente.
DÉVELOPPEMENTS, SUIVI & TRAITEMENT:
-Tôt le matin du 11 juin, la patiente est retournée à l’Hôpital #3
#3 du à son
état physique.
- La même journée, un médecin de l’hôpital #3 dit qu’il n’ont plus
plus rien à
offrir à la patiente car elle ne collabore pas aux soins: La patiente
patiente arrache
soluté, ne peut recevoir son antibiotique IV et les employées n’ont
n’ont pas
l’expertise pour gérer ces comportements.
-La patiente est au niveau de soins 2 (soins administrés sans réanimation
réanimation
cardio respiratoire).
Transfert aux Soins Gériatriques de
l’institut psychiatrique
juin 2009
SITUATION:
-L’institut Douglas accepte de reprendre la patiente sur un département
département
gériatriques dans les soins palliatifs.
INVESTIGATION & PREMIERS DÉVELOPPEMENTS/SUIVI:
- Examen physique
- Laboratoire sanguin
- Isolement temporaire du au diagnostic C. Difficile
- Surveillance constante pour risque de chute
- Deux médecins de l’institut Douglas demandent à la curatelle un niveau
de soins 3
-Patiente crie + refuse de manger +souffre d’hallucinations + besoin
besoin
d’aide pour marcher.
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Suite : Transfert aux Soins Gériatriques
de l’institut psychiatrique
DÉVELOPPEMENTS, SUIVI & TRAITEMENT:
- 3 semaines plus tard, le psychiatre introduit à nouveau des médicaments
médicaments
psychiatriques.
- 2 semaines plus tard le patiente est capable de marcher sans aide
aide
-1 semaine plus tard la patiente s’est améliorée sur le plan médical
médical
physique et reçois son congé des soins palliatifs.
Transfert à l’unité DICP
de l’institut psychiatrique
(fin juillet – présent)
SITUATION:
- Patiente transférée à l’unité de soins pour double diagnostiques.
diagnostiques. Patiente
désorganisée mais plus stable physiquement. Son Niveau de Soins et remit à niveau
1.
DÉVELOPPEMENTS, SUIVI & TRAITEMENT:
- 2 semaine plus tard encore très agitée. Nécessite presque du 11-1.
-Psychiatre fait une demande à la curatelle pour consentir à des traitements ECT
-2 semaines plus tard le psychiatre reprend l’augmentation de médications.
médications.
- Patiente aurait ingurgité des médicaments appartenant à d’autres
d’autres patients et est
transférée brièvement à hôpital générale #3.
- La patiente ne dort pas du tout + ne reste pas en place + est très
très actives. Psychiatre
introduit médicaments contre hyperactivité et insomnie.
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Suite: Transfert à l’unité DICP
de l’institut psychiatrique
RESULTATS:
- Les effets des nouveau médicaments sont évidents: la patiente et
et plus
calme et dort mieux. Elle développe la Dyskinésie mais la médication
médication est
maintenue avec observations/évaluation continue.
- Psychiatre écrit que la patiente n’aura probablement pas besoin de ECT
CONCLUSION
De quoi ont besoin les gens avec un double diagnostic.
Pourquoi n’arrivent t’ils pas à les avoirs.
- les coûts humains
- les coûts économiques
Quels sont les problèmes qu’on doit résoudre.
- Promotions de la santé
- Prévention des maladies
- Soins intégraux
- Soins spécialisés
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Recommandations pour le changement – commet y arrivé:
« A national mental healthy strategy that includes the following
statement: People with a dual diagnosis are particularly vulnerable,
vulnerable,
stigmatized and marginalized.
Nonetheless, they are citizens of the country, entitled to health
health equity
and an equal opportunity to live and participate – with respect and
dignity – when and how they choose – in Canada’s communities”
1.
Promotions des politiques gouvernementaux
2.
Enseignement aux professionnels et para professionnels
3.
Aide/support aux familles, amies, responsables de foyer d’accueil
d’accueil et
professionnelles
4.
Recueille des donnés précis et de la recherche sur les meilleurs
pratiques
RÉFÉRENCES
Healthy Ageing – Adults with Intellectual Disabilities Summative Report
Ageing & Intellectual Disabilities – Improving Longevity & Promoting Healthy Ageing: Summative
Report
Gloira L. Krahn,
Krahn, Laura Hammond and Anne Turner
A Cascade of Disparities: Healthy and Health Care Access for People
People with Intellectual Disabilities
Mental Retardation and Developmental Disabilities Research reviews
reviews
12:7012:70-82(2006)
Robert L. Sprague
Ethical Issues in Clinical Services and Research
Rojahn,
disabilities –
Rojahn, Johannes (ed.) Handbook of intellectual and developmental
NewYork,
NewYork, Springer, 2007 p.675p.675-90
William F. Sullivan, MD. CCFP. PHD. John Heng,
Heng, MA. Donna Cameron, MD.
CCFP. Yona Lunsky,
,
PHD.
CPSYCH.
Tom
Cheetham,
,
MD.
CCFP.
Brian
Hennen,
,
Lunsky
Cheetham
Hennen
MD. CCFP. Elspeth A. Bradley, MBBS. PHD.FRCOPC.FRCPSYCH. Joseph M. Berg.
MB. BCH. MSC. FRCPSYCH. FCCMG. Marika Korossy,
,
Cynthia
ForsterGibson,
Korossy
Forster
MD. PHD. Maria Gitta,
Gitta, MA. Chrissoula Stavrakaki,
Stavrakaki, MD. PHD. FRCPC. Bruce
McCreary, MD. FRCPC Irene Swift, MB BS
Consensus guidelines for primary health care of adults with
developmental disabilities
Canadian Family Physician – Le Médecin de famille Canadian VOL 52: NOVEMBER·
NOVEMBER· NOVEMBRE 2006
Owen Barr
Editorial: Healthcare for all: but what will intellectual disability services do now?
Journal of Intellectual Disabilities 2008: 12;179
17
Marc J. Tassé,
Tassé, PhD Associate Professor of Psychiatry University of North
Carolina at Chapel Hill
Susan M. Havercamp,
Havercamp, PhD Developmental Disabilities Consulting and
Psychological Services
Christina Thompson, PhD Life Ways MCO
Practice Guidelines In Working with Individuals Who Have Developmental
Developmental Disabilities
© 2006 PIEDMONT BEHAVIORAL HEALTHCARE
Chapter 2. Health Inequality and Health Disparity among People with
with
Intellectual Disability
Susan M. Havercamp,
Havercamp, PhD Donna Scandlin,
Scandlin, MEd,
MEd, Marcia Roth, MPH
Health Disparities Among Adults with Developmental Disabilities,
Disabilities, Adults with Other
Disabilities, and Adults Not Reporting Disability in North Carolina
Carolina
PUBLIC HEALTH REPORTS / JULY – AUGUST 2004 / VOLUME 119
Dual Diagnosis Position Paper
Prepared by National Coalition on Dual Diagnosis
Developmental Disabilities Section of the Canadian Psychiatric Association
Association NADD Ontario
LA FIN
Formatée par:
Sandrina Bartoli,
Bartoli,
Merci
18