Traitement intégratif de la dépression

CABINET Forum Med Suisse No19 9 mai 2001 491
Introduction
Les dépressions figurent parmi les atteintes à
la santé les plus fréquentes dans la société mo-
derne. Mais dans les dépressions, il n’y a pas
que la santé qui est perturbée. Le dynamisme,
de même que certaines fonctions cognitives et
biologiques le sont également. Les symptômes
majeurs d’une dépression sont la prostration,
le manque d’intérêt, la tristesse et l’apathie
(tab. 1, critères A).
L’analyse plus précise montre en règle générale
que dans un état dépressif, il n’y a pas que des
fonctions mentales isolées qui sont déficientes,
mais que le handicap dépressif provient du fait
que le déclenchement ou l’initialisation de
toutes sortes de fonctions cognitives, émotion-
nelles et connatives sont (momentanément)
plus difficiles. Ce qui donne le tableau d’une in-
hibition de fonctions dont la base structurelle
elle-même est intacte. La recherche sur la dé-
pression s’intéresse donc surtout actuellement
aux fonctions dites «exécutives», et examine
leur rôle dans la genèse des problèmes dans les
sentiments, la pensée et les actes. Elle étudie en
outre plus attentivement l’estime de soi du dé-
pressif. La dépression semble résulter d’une
part d’une baisse des fonctions exécutives
(tab. 2), et d’une attitude fondamentale activée
par la dépression (estime de soi négative ou
«self inefficacy») d’autre part. La personne non
dépressive est à même de maintenir en équi-
libre (vécu positivement) plus ou moins stable
sa faculté d’initialisation et son estime de soi.
Chez le dépressif par contre, le trouble bioso-
cial et la mésestime de soi psychologique peu-
vent prendre le dessus, faisant que la dépres-
sion évolue vers le fond en spirale (tab. 3).
Le facteur déclenchant d’une dépression est
souvent une situation de stress, intérieur ou ex-
térieur, qui, selon la susceptibilité génétique ou
biographique, peut déclencher une hypersécré-
tion de cortisol et une modification de l’activité
cérébrale (surtout au niveau du système lim-
bique antérieur). Selon l’estime de soi et la si-
tuation sociale, le fond biosocial de la dépres-
sion peut être accentué ou entretenu par une
défense énergique, mais dysfonctionnelle. Une
jeune femme ayant des petits enfants peut ainsi
ne pas abandonner son fond biosocial par obli-
gation familiale, ou un homme autocritique
ayant une haute éthique professionnelle peut
lutter contre une inhibition dépressive encore
discrète par conviction profonde. Il ne faut na-
turellement pas oublier que des facteurs biolo-
giques directs (au niveau surtout du système
limbique antérieur, cortex préfrontal y compris)
interviennent dans le développement de la dé-
Traitement intégratif
de la dépression
D. Hell, H. Böker, T. Marty
Correspondance:
Prof. Dr Daniel Hell
Psychiatrische Universitätsklinik
Lenggstr. 31
CH-8029 Zürich
Table 1. Critères ICD-10 d’un épisode dépressif
Critères de recherche ICD-10 d’un épisode dépressif
Les critères d’un épisode dépressifs sont remplis si pendant 2 semaines au moins
A. au moins 2 (3 pour une dépression grave) des symptômes suivants sont présents:
1. humeur dépressive, dans une mesure nettement inhabituelle pour la personne,
pratiquement toute la journée, chaque jour et sans influence des circonstances
2. désintérêt et absence de plaisir pour des activités auparavant agréables
3. perte d’énergie et plus grande fatigabilité
B. et au moins 1 des symptômes suivant, le total des symptômes en fonction de la gravité devant être
d’au moins 4 à 8 (voir ci-dessous):
4. perte de confiance en soi ou d’estime de soi
5. reproches non fondés à soi-même ou sentiments de culpabilité très marqués, démesurés
6. idées récidivantes de mort ou de suicide; comportement suicidaire
7. plaintes ou preuve de difficultés à réfléchir ou de concentration, hésitation ou indécision
8. agitation ou inhibition psychomotrice (subjectives ou objectives)
9. insomnies de tout genre
10. augmentation ou diminution de l’appétit avec variation de poids correspondante
Classification des dépressions selon la gravité:
Dépression légère 2 symptômes des 3 premiers Total au moins 4
Dépression modérée 2 symptômes des 3 premiers Total au moins 6
Dépression grave 3 symptômes des 3 premiers Total au moins 8

Table 3. Interaction des facteurs biosociaux et psychologiques
dans le déclenchement des dépressions.
CABINET Forum Med Suisse No19 9 mai 2001 492
pression (accidents cérébro-vasculaires fron-
taux, hypothyréose, traitement par stéroïdes ou
cytostatiques notamment).
Diagnostic différentiel des
multiples formes de dépression
Alors que les syndromes dépressifs sont relati-
vement faciles à diagnostiquer (tab. 1), la clas-
sification nosologique détaillée des états dé-
pressifs peut poser quelques problèmes (tab. 4).
Le diagnostic différentiel entre une dépression
accompagnée de troubles mnésiques chez le
vieillard et une démence à son stade initial re-
présente un véritable défi. Il est recommandé
aux médecins praticiens, qui jouent un rôle dé-
terminant dans le dépistage des états dépres-
sifs et la mise en route des mesures appro-
priées, de faire appel à un spécialiste en psy-
chiatrie et psychothérapie dans les situations
délicates, par le fait également que le traitement
et la prophylaxie à long terme dépendent du
diagnostic nosologique. Chez l’adulte, mais cela
n’est pas rare non plus chez l’adolescent, les
épisodes dépressifs (récidivants) doivent sur-
tout être différenciés du trouble bipolaire af-
fectif (anciennement trouble maniaco-dépres-
sif).
De plus, il faut différencier les dépressions ré-
manentes, généralement discrètes (ou dysthy-
mies, anciennement névroses dépressives) des
dépressions épisodiques. Le diagnostic psy-
chiatrique simplifié moderne s’efforce de re-
noncer aux tentatives de classification basées
sur les causes (comme dépressions endogènes
ou psychogènes), pour caractériser les états dé-
pressifs sur le mode purement descriptif, en
fonction de leur gravité et de leur évolution. La
classification ICD-10 de l’Organisation mon-
diale de la santé distingue par exemple des épi-
sodes dépressifs légers, modérés et graves.
Cette classification élémentaire peut être affi-
née en fonction de la présence ou non de symp-
tômes somatiques (réveil prématuré, perte de
l’appétit et de la libido) ou psychotiques (délires
et hallucinations). En fonction de leur évolution,
il est possible de distinguer les épisodes dé-
pressifs uniques de troubles dépressifs récidi-
vants.
Table 2.
Fond biosocial de la dépression.
Inhibition de l’initialisation
→Ralentissement des activités mentales
(p.ex. réfléchir, se souvenir)
→Ralentissement des activités motrices
(psychomotricité)
Inhibition de fonctions psychobiologiques
(sommeil, appétit, digestion, etc.)
Fond biosocial
(initialisation mentale
et motrice)
Attitude psychologique
(estimation, défense)
▲
▲
▲
▲
Stress, déception
Perception des difficultés d’agir
Table 4.
Troubles affectifs selon l’ICD-10.
F30 Episodes maniaques
F31 Trouble bipolaire affectif
(hypo)maniaque/dépressif
avec/sans symptômes somatiques
avec/sans symptômes psychotiques
F32 Episode dépressif
léger/modéré/grave
avec/sans symptômes somatiques
avec/sans symptômes psychotiques
F33 Troubles dépressifs récidivants
actuellement léger/modéré/grave
avec/sans symptômes somatiques
avec/sans symptômes psychotiques
F34 Troubles affectifs prolongés
cyclothymie
dysthymie
F38 Autres

CABINET Forum Med Suisse No19 9 mai 2001 493
Si des épisodes dépressifs se présentent sur la
base d’un trouble dysthymique, évoquant une
personnalité subdépressive-inhibée souvent
dès la jeunesse, il faut poser deux diagnostics.
Et ce dernier exemple montre à quel point les
avantages des systèmes de classification mo-
dernes présentent des inconvénients non né-
gligeables. Il y a toujours le risque de passer à
côté de la spécificité du cas particulier (person-
nalité, conflits intérieurs, stresses psychoso-
ciaux) dans une manière de voir les choses uni-
quement basée sur les critères «gravité» et
«évolution».
Rôle capital d’une méthode
progressive
La planification du traitement au stade aigu est
essentiellement fonction de la gravité de la dé-
pression. En phase de convalescence, et après
l’effacement de la dépression, les mesures pro-
phylactiques prennent toute leur importance.
Elles dépendent du nombre d’épisodes précé-
dents, et de leur gravité. Il faut également tenir
compte des problèmes associés à la personna-
lité du patient (comment a-t-il élaboré sa mala-
die, comment vit-il avec elle?), de son contexte
social du moment (sur quelles ressources psy-
chosociales peut-il compter dans sa famille et
son milieu professionnel?) et des répercussions
possibles des processus de chronification
(éventuelles suites négatives de maladies réci-
divantes, nécessité d’une demande AI). Avec la
connaissance qu’ils ont de leurs patients et de
leur environnement social depuis de nom-
breuses années, les médecins praticiens sont le
mieux à même de faire un choix parmi les mé-
thodes complémentaires somato-, psycho- et
sociothérapeutiques existantes, et d’en assurer
la liaison [1].
Les points d’impact des différentes techniques
thérapeutiques sont donnés par les modèles de
dépression intégratifs, circulaires, développés
au cours de ces dernières années [2, 3, 4]. Sous
l’angle psychologique, la dépression est carac-
térisée d’une part par une humeur chagrine (ou
mieux: «mauvais état d’humeur»), mais encore
par un manque d’ouverture affective et d’es-
time de soi [5]. Les sentiments et le délire de
culpabilité sont alors le mode d’expression et le
vécu d’une personnalité caractérisée par une
conscience morale extrêmement rigide. Dans la
manie, cette rigidité (désignée comme surmoi
rigide en psychodynamique) n’est levée que
passagèrement. Les sentiments de honte et de
culpabilité sont souvent le prix élevé payé pour
cette tentative de libération vouée à l’échec.
Sous l’angle expressivo-moteur, ce drame inté-
rieur d’anxiété, de colère et de sentiment de cul-
pabilité (à ne pas confondre avec la culpabilité
réelle!) se manifeste par une mimique et une
gestuelle rigide. Sous l’angle socio-communi-
cationnel, des cercles vicieux s’installent dans
lesquels sont engagés les partenaires des dé-
pressifs, et leur environnement social [3, 4]. Ni
le harcèlement impatient ni le ménagement ex-
cessif ne contribuent à faire avancer les choses.
Les substrats ou corrélants neurophysiolo-
giques et neurochimiques des dépressions
graves sont des perturbations de l’axe hypo-
thalamo-hypophyso-cortico-surrénalien (axe
HHS) et des rythmes du sommeil. L’hypercorti-
solémie souvent objectivée, qui va de pair avec
des dysrégulations centrales, peut être non seu-
lement le reflet d’une situation de stress chro-
nique, mais aussi la cause. Les insomnies des
dépressifs, fréquemment le premier symptôme
et très souvent le plus rebelle après améliora-
tion de l’humeur, sont extrêmement impor-
tantes dans leur prise en charge thérapeutique.
L’avance du sommeil REM et la diminution des
stades de sommeil profond sont en rapport avec
les perturbations du rythme circadien, et peu-
vent témoigner d’une désyncronisation du dé-
pressif avec son environnement ou son horloge
interne [6].
La cause exacte de ces perturbations est encore
loin d’être élucidée. Ce qui est sûr par contre,
c’est qu’elles sont en étroite corrélation aux dif-
férents niveaux.
Dans l’optique circulaire évoquée en introduc-
tion, l’hypothèse est que des facteurs biolo-
giques, psychologiques et sociaux peuvent par-
fois agir les uns sur les autres par des méca-
nismes d’amplification négatifs [2, 3, 7]. Les
cercles vicieux possibles peuvent s’installer
comme suit:
– Des dispositions génétiques peuvent notam-
ment influencer les réactions biologiques
(axe HHS, végétatif), mais probablement
aussi le style de personnalité et la manière
de surmonter la situation.
– Des circonstances psychosociales défavo-
rables dans la petite enfance (perte paren-
tale non compensée, tension chronique, sti-
mulation insuffisante de l’acquisition de
l’autonomie) peuvent contribuer à l’appari-
tion d’une estime de soi négative, accompa-
gnée d’une susceptibilité accrue de réagir
sur un mode dépressif aux déceptions et
pertes.
– Les situations de stress social momentanées
(pertes personnelles, perte du rôle social,
chômage) sont des facteurs déclenchants
prouvés de premiers épisodes dépressifs.
– Des processus de chronification sont en re-
lation avec une certaine dynamique de l’or-
ganisme, de même qu’avec une perte pro-
gressive des ressources psychosociales [8].
L’hypothèse d’une séquence linéaire de prédis-
position et de facteurs déclenchants n’est à
notre avis pas compatible avec la probléma-

CABINET Forum Med Suisse No19 9 mai 2001 494
tique des dépressifs. La prise en charge à long
terme des dépressifs montre au contraire que
tous ces facteurs interagissent entre eux. Les in-
terventions thérapeutiques sont données par
l’interrelation circulaire de chacun de ces fac-
teurs, et seront présentées ci-dessous compte
tenu des différents stades de cette affection.
Pour en faciliter la compréhension, chaque
étape thérapeutique sera présentée systémati-
quement selon un modèle circulaire de dépres-
sion (tab. 5, étapes A–D).
A) Attitude thérapeutique
au début du traitement
Une base fondamentale du traitement de la dé-
pression est l’attitude thérapeutique du soi-
gnant, permettant au dépressif de s’accepter
avec sa maladie. La possibilité de communica-
tion et de rencontrer une résonance chez l’in-
terlocuteur est une première expérience capi-
tale et bénéfique pour le dépressif, vu qu’il s’est
souvent retiré depuis longtemps déjà par honte,
et qu’il a fui ses proches. Les problèmes doivent
être envisagés de la manière la plus ouverte et
objective possible. Il peut être très important de
discuter des éventuelles tendances suicidaires.
En relativisant les problèmes, et avec de fausses
promesses («ce n’est pas si grave», «cela va
bientôt aller mieux»), les médecins peuvent
sans le vouloir contribuer à accentuer les ten-
dances des dépressifs à exiger trop d’eux-
mêmes et/ou à se considérer comme des ratés.
Lors des interventions, il faut savoir qu’une
compréhension empathique des dépressifs est
rendue difficile par le fait qu’ils sont moins ca-
pables de résonance affective et semblent sou-
vent dysphoriques, voulant que le médecin
puisse être capable d’empathie certes, mais
aussi de défense. Il s’agit là d’un phénomène ty-
pique d’interaction avec un dépressif, pouvant
par la suite provoquer le retrait, ou même le ni-
hilisme thérapeutique. Il est conseillé au départ
de noter sans commentaires les problèmes et
les plaintes, sans les interpréter ni surtout les
Table 5. Modèle intégratif de dépression
Perception des
difficultés d’agir
Détresse
(suite à déception)
Estime de soi
négative, remise
en question de soi
Surmenage
compensatoire
Symptômes physiques
(p.ex. insomnie,
dévitalisation)
Modifications
physio(patho)logiques:
p.ex. cortisol, change-
ment végétatif
Pharmacothérapies
(et autres traitements
physiques)
Implication des proches:
thérapie de couple ou
familiale, sociale
Traitements médicaux: dé-
charger le dépressif, explica-
tion du diagnostic, évt arrêt
de travail, hospitalisation
dans certaines circonstances
Psychothérapie:
cognitive,
interpersonnelle,
psychanalytique
C
D
A
B
La dépression, sur la base de la détresse vécue, est représentée par un processus circulaire de facteurs biologiques (à gauche) et psychologiques
(à droite). Les possibilités d’action thérapeutique sont marquées de A à D.
du: Hell, Schweizerische Rundschau für Medizin 84, 659–666, 1995

CABINET Forum Med Suisse No19 9 mai 2001 495
relativiser. L’acceptation de la dépression aide
les patients à vivre leur situation, contre la-
quelle ils luttent impuissants, de manière diffé-
rente qu’acceptée par les autres, sans avoir à
réagir avec de nouveaux sentiments de culpa-
bilité. A ce stade, la discussion diagnostique est
déjà le début du traitement. Il vaut la peine de
commencer avec les symptômes physiques (in-
somnie, perte d’appétit et de poids, manque
d’énergie, difficultés de concentration et de
mémoire, passage à vide matinal et rythme de
la journée) et de n’aborder que progressive-
ment le vécu interne, difficile à exprimer par
des mots (peur de l’échec et de l’avenir, re-
proches à soi-même, délire de culpabilité). Il
faut tenir compte du fait que le vécu temporel
des dépressifs est ralenti. Si le temps nécessaire
fait défaut lors de la première consultation, il
faut prévoir la prochaine consultation assez ra-
pidement. Il est important d’évaluer le risque
suicidaire avant de poursuivre le traitement en
ambulatoire. Le fait de donner le diagnostic,
avec d’autres informations à ce sujet, soulage
souvent les patients, car ils savent alors qu’ils
souffrent d’un problème médical connu, dont le
pronostic est favorable. Et précisément pour les
premiers épisodes dépressifs, l’expérience en-
core jamais faite d’une fragilité psychique est
souvent bouleversante. Un éventuel arrêt de
travail peut mettre un terme au surmenage
compensatoire des dépressifs. L’hospitalisation
sera très rarement nécessaire (surtout si le
risque suicidaire est important et pour les épi-
sodes dépressifs graves). Dans ce cas, l’effet
thérapeutique d’allégement peut parfois être
amélioré par l’éloignement du dépressif de son
environnement et de ses obligations familiales
et/ou professionnelles. Mais les longues va-
cances ou cures ne sont pas à conseiller, car les
dépressifs les ressentent généralement comme
un stress supplémentaire, avec tout ce que l’on
attend encore d’eux. En principe, l’allégement
est une mesure importante en phase aiguë. En
ambulatoire, il s’agit d’une recherche com-
mune d’une bonne mesure (d’allégement), dans
laquelle les proches devraient être impliqués.
L’abandon des activités et obligations sociales
peut devenir un stress pour les dépressifs, s’ils
vivent cette mesure comme une confirmation
de leur échec (subjectif), s’ils commencent à
avoir peur d’une stigmatisation, etc.
B) Implication des proches
Si les proches semblent réagir impuissants, s’ils
se sentent responsables, s’ils ont une attitude
impatiente-exigeante ou critique-refusante, il
faut entendre le partenaire, avec l’accord du dé-
pressif, et l’orienter sur son diagnostic. La pa-
tience est parfois plus facile à obtenir de toutes
les parties concernées si nous pouvons leur
donner un espoir réaliste, du fait du pronostic
favorable de la dépression. Si les relations sont
tendues, prémorbides, il peut être très utile de
soutenir le partenaire seul, et plus tard, après
amélioration de la dépression, proposer des en-
tretiens de couple ou de famille.
C) Psychopharmacothérapie et
autres techniques physiques
Dans les dépressions modérées à graves, il y a
au départ une dynamique dépressive rendant
l’entrée en matière difficile et exigeant un trai-
tement psychopharmacothérapeutique. Parmi
ces médicaments (tab. 6), les antidépresseurs
classiques (et surtout les tricycliques) ont plus
d’effets indésirables, surtout de nature végéta-
tive et cardio-vasculaire, que les inhibiteurs sé-
lectifs de la recapture de sérotonine (ISRS), les
inhibiteurs sélectifs de la MAO-A (ISMA) et les
inhibiteurs sélectifs de la recapture de séroto-
nine et de noradrénaline (ISRSN). A l’heure ac-
tuelle, tous les antidépresseurs se différencient
moins par leur efficacité que par leurs effets se-
condaires et indésirables [9]. Les antidépres-
seurs de deuxième et troisième génération ont
moins d’effets indésirables cliniquement signi-
ficatifs que les antidépresseurs tricycliques, té-
tracycliques et atypiques, et sont donc mieux in-
diqués pour le traitement ambulatoire, en pré-
sence d’une comorbidité et chez le vieillard. En
pratique courante, et même en ambulatoire, il
n’est pas possible de renoncer en toute sécurité
à ces antidépresseurs tricycliques, tétracy-
cliques et atypiques; dans les dépressions
graves par exemple, il faut également recourir
aux antidépresseurs tricycliques.
Le principe de base est que toute tentative de
traitement doit pouvoir se faire à doses suffi-
samment élevées et assez longtemps, avec une
tolérance acceptable. La proportion de réussite
avec le premier traitement thymoleptique est
d’environ 65% dans les dépressions légères, et
50% dans les dépressions graves. Il est impor-
tant que le patient connaisse cet état de fait, de
manière à prévenir une réaction dépressive-ré-
signée d’une première tentative de traitement
pouvant échouer. Le but du traitement aigu est
de trouver le plus rapidement possible un mé-
dicament efficace, permettant d’obtenir une
amélioration et finalement la disparition des
symptômes. Au cours des quelque six mois de
la phase de stabilisation, la dose doit rester pra-
tiquement la même, compte tenu toujours de
l’évolution individuelle. Ensuite de quoi la di-
minution de la dose doit se faire très prudem-
ment, à petits pas (p.ex. 25 mg d’imipra-
mine/14 jours).
Pour tout traitement médicamenteux en prin-
cipe, il faut bien apprécier le risque suicidaire
et la possibilité d’appeler à l’aide en cas de