Santé au travail, ou la prévention de l`épuisement

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dossier
Organisation et qualité de vie au travail
pratique professionnelle
Santé au travail, ou la prévention
de l’épuisement professionnel
ANNE-MARIE PRONOST a,*,b
Docteur en psychologie
sociale/développement
a
Directrice adjointe, Clinique
Pasteur, 45 avenue de Lombez,
31076 Toulouse cedex 3,
France
z L’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients passe par l’amélioration de la qualité
de vie au travail du personnel soignant z Le burn-out est un élément majeur venant grever cette
dernière z Ainsi, connaître les facteurs pouvant prévenir cet épuisement professionnel apparaît
comme essentiel.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Mots clés – burn-out ; coping ; stress ; qualité de vie ; travail
b
Maître de conférences
associé, IAE École de
management Toulouse-1
Capitole, 2 rue du DoyenGabriel-Marty, 31042 Toulouse
cedex 9, France
Health at work or the prevention of burn-out. Improvement in the quality of patient care relies on
the improvement in the quality of life at work for the nursing staff. Burn-out is a major element which
puts a strain on this quality of life. Awareness of the factors which can prevent burn-out is essential.
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Keywords – burn-out; coping; quality of life; stress; work
P
armi les pressions qui s’exercent sur les professionnels de santé, la confrontation aux
facteurs de stress (ou stresseurs) perçus dans l’environnement physique, psychologique et social
est particulièrement intense et répétée. Face au
stress de ces situations de travail, dans lesquelles
la relation d’aide prend une place tout aussi
importante que la dimension technique des soins,
les infirmières peuvent développer un état de
souffrance extrême se traduisant par l’épuisement professionnel, ou burn-out.
La capacité de résistance au stress, telle que définie par Richard Lazarus en 1984 [1], diffère d’un
individu à l’autre. Pour affronter le stress professionnel, la personne doit mettre en place des stratégies de “faire face” (coping), en évaluant à la fois
les caractéristiques de la situation stressante et ses
propres ressources. Comprendre le processus de
stress comme un phénomène dynamique, en
regardant du côté des facteurs prédictifs du coping
pour mieux le gérer, est une approche destinée à
favoriser la qualité de vie au travail.
LES FACTEURS DE STRESS
chronique de sa vie quotidienne, menaçant sa
santé physique comme mentale. Le stress est un
processus incluant à la fois la personne, l’environnement et leurs interactions [1]. Il s’exprime dans
un système constitué des activités au travail et hors
travail. Le stress professionnel est défini comme
un phénomène dynamique qui apparaît lorsque
la demande est trop forte et que les capacités
d’adaptation de l’individu face à cette demande
sont inefficaces [2]. Le stress professionnel des
soignants a fait l’objet de multiples recherches
identifiant les stresseurs liés au travail lui-même
(en prenant en compte l’environnement physique, psychologique et social [3]) et les stresseurs
intrapersonnels. Parmi ces derniers, l’idéalisme
du soignant est particulièrement important.
Les stresseurs
de l’environnement physique
Les stresseurs perçus par le soignant dans son
environnement physique sont définis par
la charge de travail, le manque de temps, le
manque de personnel, l’affectation à des horaires
imprévisibles.
CHEZ LES SOIGNANTS
Adresse e-mail :
[email protected]
(A-M. Pronost).
20
Lorsqu’une personne est soumise à des pressions
excessives, ne correspondant pas à ses besoins ni
à ses ressources, elle doit gérer des dissonances
diverses sur les plans à la fois affectif, cognitif et
relationnel. Si la personne ne peut s’adapter, le
stress devient alors un élément pour ainsi dire
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http://dx.doi.org/10.1016/j.oxy.2014.05.004
Les stresseurs
liés à l’environnement psychologique
Ils comprennent quatre facteurs :
• la confrontation à la mort et la morbidité : le
contact permanent avec la souffrance, la maladie,
ainsi que la mort de leurs patients constitue le plus
grand facteur de stress pour les professionnels de
OXYMAG - no 137 -juillet/août 2014
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NOTE
1
© Burger/Phanie
to cope with : s’en sortir, faire
face à
Le soutien offert par les pairs et les supérieurs est un moyen de prévention du burn-out.
santé, bouleversant le rapport qu’ils ont avec la
médecine ;
• la préparation insuffisante de la pratique de la
relation d’aide avec le patient met en échec le
soignant, en renfonçant son sentiment d’inefficacité et en l’amenant à privilégier la dimension
technique du soin plutôt que sa dimension relationnelle ;
• le manque de soutien : il a pour conséquence
la solitude. Les dispositifs de support formels ou
informels sont peu développés : c’est « la loi du
silence » [4] qui oblige les soignants à taire leur
souffrance au regard de celle du patient ;
• l’incertitude des traitements : elle se manifeste
à travers la difficulté de compréhension des procédures thérapeutiques, mais aussi à travers la
communication souvent peu facilitée par les
médecins concernant la problématique du
patient, et son information par rapport à sa maladie et à son traitement.
Les stresseurs
de l’environnement social
Les stresseurs perçus par le soignant dans son
environnement social sont constitués de deux
facteurs : les conflits avec les médecins et les
conflits avec les autres soignants, ainsi qu’avec les
supérieurs. Ce type de conflits, ainsi que l’ambiguïté
des rôles, représente des sources de difficultés très
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importantes à prendre en compte dans les situations de travail en services de soin. Le manque de
reconnaissance des médecins, des pairs et de la
hiérarchie est un déterminant important associé
à la dimension collective du travail. Il met en évidence l’importance du regard d’autrui à propos
de la qualité et de l’utilité du travail réalisé, faisant
référence à la notion de gratification identitaire
liée au processus de reconnaissance [5].
LE BURN-OUT
Lorsque les facteurs de stress revêtent un caractère durable continu et répétitif, l’urgence de la
situation devient excessive par rapport aux ressources personnelles. Le soignant devient fatigué
et irritable, le stress devient chronique, l’amenant
progressivement vers le développement du syndrome d’épuisement professionnel.
Le burn-out est l’expression d’un état d’extrême
souffrance chez les soignants confrontés à la morbidité et à la mort des patients. Il s’agit d’un véritable
processus dans lequel le soignant s’épuise émotionnellement face à la demande d’aide d’autrui
(patient, famille, équipe). Pour se protéger, il développe une mise à distance d’autrui, ce qui le conduit
à une dévalorisation de soi et une baisse du sens de
l’accomplissement personnel, d’autant plus que son
idéalisme au départ était important.
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En réalité, cette dépersonnalisation d’autrui est
l’un des modes du “faire face” (ou stratégie de
coping), centré sur l’émotion et défini par la distanciation ou l’évitement [6].
Les soignants qui utilisent d’autres stratégies de
coping, comme la résolution de problèmes, la
réévaluation positive, la recherche de soutien
social, qui sont des stratégies efficaces à long
terme, ne développent pas de burn-out mais
relancent un processus de réalisation de soi dans
le cadre de leurs missions.
PRÉVENIR LE BURN-OUT : LES FACTEURS
PRÉDICTIFS DU “FAIRE FACE”
Faire face au stress, ou coping selon sa désignation
anglo-saxonne1, est un processus en lien avec les
caractéristiques personnelles de chacun et les
ressources d’environnement [1]. Aussi la prévention du burn-out s’articule-t-elle autour des facteurs prédictifs du coping, afin que les soignants
puissent mieux répondre aux situations difficiles
et hautement stressantes.
La hardiesse
Plus le niveau de hardiesse (hardiness) augmente,
plus les soignants vivent les situations difficiles
comme un défi et non comme une menace. Ainsi
le renforcement de la hardiesse dans le cadre de
la formation des soignants devient-il un puissant
moyen de prévention du burn-out.
En 1979, Suzanne Kobasa et al. [7] introduit le
contrôle perçu (appréciation subjective de l’individu sur le degré d’influence qu’il a sur l’environnement) comme la composante essentielle d’un
type de personnalité qu’il qualifie de « hardi ».
z La hardiesse se présente comme la résultante de trois caractéristiques de la personne,
à savoir l’engagement, le contrôle et le défi :
• l’engagement renvoie à un sens général de
volonté, de détermination, de valorisation des
activités courantes et des relations interpersonnelles. Il est défini comme une implication totale
à l’interaction entre personne et environnement. L’engagement se fonde sur un sens
social [11, 12]. Il s’oppose à la dépendance
sociale, à l’abandon et à la perte d’autonomie.
C’est l’expression du développement des
potentiels ;
• le contrôle se caractérise par la maîtrise de soi.
Il s’agit d’une habileté à décider, à réaliser le
choix de ses actions, à développer des capacités
d’interventions personnelles sur les événements.
Il s’oppose à l’impuissance et à la manipulation ;
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• le défi se traduit par un enthousiasme devant
les événements porteurs de changements, de
développement personnel. Il suppose la curiosité et la souplesse adaptative, l’anticipation de
réalisation pleine d’intérêts. Il s’oppose à la
méfiance, mais aussi à la sécurité et à la stabilité.
z Plusieurs études menées par S.C. Kobasa [7]
démontrent une faible prévalence de la maladie parmi les personnes les plus « hardies ».
Les sujets en bonne santé sont capables d’engagement, de contrôle et de défi.
Une étude prospective réalisée en 1982 auprès de
gestionnaires de Chigago confirme les résultats
précédents. Elle montre, sur un échantillon de
157 avocats, que l’absentéisme et la fatigue accompagnant la maladie sont corrélés à un faible
niveau de hardiesse ; en termes de stratégie de
coping, il s’agit de l’évitement. Les personnes « hardies » ont conscience qu’elles ont la possibilité
d’avoir une influence sur les problèmes et une
maîtrise des situations. Elles sont engagées dans
l’action et vivent les événements comme autant
d’opportunités de développement personnel.
Elles utilisent en priorité des stratégies d’adaptation actives et cherchent le soutien de personnes
favorisant la résolution des problèmes.
Les personnes « non hardies » vivent un fort sentiment d’impuissance et se laissent déborder par la
situation source de stress. Elles supportent moins
bien les stress psychosociaux que les plus « hardies » [8]. Ces personnes développent plutôt des
stratégies défensives telles le retrait et le refus,
s’épuisent émotionnellement et, à terme, s’installent progressivement dans le burn-out.
z De nombreuses recherches ont démontré les
liens significatifs entre hardiesse et épuisement professionnel, tel que défini par Christina
Maslach [6]. Le manque de hardiesse des infirmiers et l’épuisement professionnel sont
significativement corrélés [8].
Plusieurs auteurs démontrent que l’engagement
est la variable la plus prédictive. Les infirmiers qui
ont une capacité d’engagement particulière dans
le travail sont les moins menacés d’épuisement
professionnel [9]. La mise en place de dispositifs
destinés à augmenter le niveau de hardiesse doit
être privilégiée, y compris à travers la formation
professionnelle des soignants.
Le soutien social
Dans le cadre des ressources de l’environnement,
le soutien social est central. Depuis les
années 1970, de nombreuses études ont précisé
le rôle que joue le soutien social dans la gestion
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des effets délétères du stress, ainsi que dans l’état
de bien-être physique et mental d’un individu.
z Dans le domaine de l’environnement de travail, plusieurs auteurs ont largement contribué
au développement des connaissances en
matière d’écologie sociale. Après de nom-
breuses études sur le sujet, ils ont proposé trois
dimensions du climat social propres à toute organisation : la dimension relationnelle, la dimension de croissance personnelle et la dimension de
maintien et de changement des structures. Ces
trois dimensions sont à l’heure actuelle fréquemment utilisées pour explorer l’environnement de
travail des soignants.
z Le concept de soutien social se définit par
quatre dimensions :
• le soutien social émotionnel,
• le soutien d’estime,
• le soutien informatif, le soutien matériel
• le soutien financier [10].
Les études auprès des personnels tendent à montrer
que le soutien offert par les pairs et les supérieurs
exercent un effet direct sur l’épuisement professionnel. D’autres travaux suggèrent que le soutien du
supérieur et des pairs exerce un effet médiateur
entre la perception des stresseurs et l’épuisement
professionnel. Ainsi l’impact de la perception des
stresseurs sur l’épuisement professionnel est réduit
par le soutien social perçu. Dans le même ordre
d’idée, on observe, auprès d’infirmières françaises
œuvrant en psychiatrie, que certaines dimensions
du soutien exercent un effet médiateur entre la
stratégie de recherche de soutien et la qualité de vie.
z Il apparaît judicieux de retenir une approche
du soutien social plus générale en lien avec la
disponibilité et la satisfaction du soignant, quel
que soit le milieu d’exercice de la personne. Dans
cette optique, il convient donc de distinguer le
réseau social (amis, relations), le soutien reçu
(comportements de soutien) et le soutien perçu
(disponibilité, satisfaction). Les indicateurs retenus [11] permettent ainsi d’aborder à la fois des
données quantitatives et qualitatives, comme le
nombre de personnes constituant le réseau de
soutien, la possibilité d’expression des sentiments
personnels, l’aide matérielle, l’apport d’information et de conseils, la rétroaction positive, l’assistance physique, la participation sociale, les
interactions négatives. Les soignants seront à
même d’évaluer leurs besoins actuels face à
chaque forme de soutien et la satisfaction éprouvée face à celui reçu durant le dernier mois.
z Le soutien social agit à la fois sur les effets
du stress (effet tampon) mais aussi comme une
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des ressources du coping, voire comme sa prin-
cipale ressource. D’où deux modèles explicatifs
des mécanismes de soutien social mis en lumière
par Elle et al., cités dans l’étude de Rascle [11],
l’effet direct et l’effet tampon :
• par l’effet direct, le soutien social agit sur la
santé, quelle que soit l’intensité ou la variété des
stresseurs. En effet, quand celui-ci est de bonne
qualité, l’individu est renforcé dans son estime
de soi, le protégeant du risque de pathologies ;
• par l’effet tampon, le soutien social agit comme
variable modératrice du stress, réduisant le stress
perçu en augmentant les ressources personnelles
dont le contrôle perçu.
La participation à un projet de service, à un
groupe de soutien, aux staffs interdisciplinaires
paraît chez les soignants un moyen tout à fait pertinent, intervenant comme du “soutien social
perçu” leur permettant de mieux faire face aux
situations stressantes, influençant par là même
leur qualité de vie au travail. Apporter du soutien
et de la reconnaissance aux professionnels doit
être une priorité des managers.
CONCLUSION
Il paraît essentiel de se préoccuper en premier
lieu de la qualité de vie des soignants, pour améliorer la qualité de la prise en charge des personnes soignées et de leur famille – et, par là, leur
qualité de vie. Ainsi la qualité de vie au travail du
personnel soignant apparaît-elle comme un préambule à la prestation de soins de qualité auprès
des patients.
De ce fait, les facteurs de fragilisation et de
protection de la santé mentale des soignants
doivent être mieux compris et repérés. Cette
compréhension permettra de proposer des dispositifs de formation destinés à augmenter le
niveau de hardiesse des soignants, et à rendre
l’environnement de travail à la fois plus attractif
et plus riche en dispositifs de soutien social
efficients. n
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Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas
avoir de conflits d’intérêts
en relation avec cet article.
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