Rectum Tts Adjuv et NéoAdjuv.

OPIO SFCP MARS 2009
CANCER DU RECTUM : QUEL STANDARD POUR LES TRAITEMENTS NEOADJUVANT ET ADJUVANT ?
J.F.Bosset
Poser l’indication d’un traitement néo-adjuvant nécessite une évaluation très précise
du stade du cancer rectal qui reposera sur les données de l’examen clinique, de
l’échoendoscopie, examen le plus précis pour apprécier le degré d’invasion dans la
paroi rectale et de l’IRM qui précise la marge circonférentielle.
Nous rappelerons les résultats des principaux essais et préciserons la place actuelle
de la radiothérapie dans la prise en charge des cancers du tiers moyen et du tiers
inférieur du rectum (pôle tumoral inférieur à moins de 10 cm de la marge anale).
German trial (1).
799 patients présentant un cancer rectal T3-T4 ou TX N1 ont été randomisés en
deux groupes de traitement comparant radio-chimiothérapie pré et post-opératoire,
avec pour objectif la survie globale à 5 ans ;
 Radio-chimiothérapie pré-opératoire suivie de la chirurgie puis d’une
chimiothérapie adjuvante par quatre cycles de 5-FU.
 Chirurgie première, suivie d’une radio-chimiothérapie post-opératoire, puis
d’une chimiothérapie adjuvante par quatre cycles de 5-FU.
La radiothérapie post-opératoire provoque significativement plus de diarrhée dans
les suites à court terme (18% versus 12%) et plus de sténoses anastomotiques de
Grade 3 / 4 (12% versus 4%).
Le risque de récidive locale est significativement diminué par le traitement préopératoire (6% versus 13%), alors que l’on ne retrouve aucun impact sur le risque de
survenue de métastases (36% dans les deux groupes).
En terme d’efficacité, il n’y a aucune différence de survie à 5 ans entre les deux
groupes (76 et 74%).
EORTC trial (2).
1011 patients ayant un cancer du rectum T3 / T4 Nx M0 inclus entre 1993 et 2003,
ont été randomisés en quatre groupes en fonction du traitement péri-opératoire
reçu ; radiothérapie versus radio-chimiothérapie pré-op avec ou sans chimiothérapie
adjuvante.
 La radio-chimiothérapie est plus toxique que la radiothérapie seule (34% de
toxicités G ≥ 2 vs 17%).
 Il n’y a pas de différence de survie à cinq ans entre radiothérapie et radiochimiothérapie pré-opératoire, chimiothérapie adjuvante et pas de
chimiothérapie.
 Il n’y a pas de différence pour le risque de survenue de métastases à
distance entre les quatre groupes de traitement.
 Par contre le groupe traité par radiothérapie pré-opératoire seule présente
une augmentation significative du risque de récidive locale (p= 0,0016) par
rapport aux trois autres groupes.
FFCD 9203 study (3).
762 patients ayant un cancer du rectum T3 / T4 NX M0 randomisés entre
radiothérapie (RT) et radio-chimiothérapie pré-opératoire (RCT) suivies de chirurgie
et de quatre cycles de 5-FU en adjuvant.
L’incidence des récidives locales à 5 ans est plus élevée pour les patients du groupe
RT (16,5% vs 8,1%), par contre, il n’y a pas d’impact sur la survie à 5 ans.
Radio-chimiothérapie post-opératoire et contrôle local.
Les essais GITSG 71-75 et Norway ont comparé chirurgie première suivie ou pas
d’une RCT avec un suivi respectif de 7 et 4 ans.
Dans les deux essais, le taux de récidive locale est plus de deux fois supérieur en
l’absence de traitement adjuvant (24% vs 11% et 30% vs 12%).
Doit-on faire une radio-chimiothérapie post-opératoire pour tous les pT3 ? Valeur de
l’extension extra-murale (EMS) ?
Les résultats rapportés par Merkel (4) portant sur série de patients traités par
chirurgie, puis RCT post-opératoire et surveillés pendant cinq ans sont les suivants :
 Si l’EMS est ‹ 5 mm, 85% des patients sont en vie à 5 ans. Le taux de
récidive locale est de 5,5% pour les N0 et de 17% pour les N1,2.
 Si l’EMS est › 5 mm, 54% des patients sont en vie à 5 ans. Le taux de
récidive locale est de 15,4% pour les N0 et de 34% pour les N1,2.
En conclusion :
 La radiothérapie préopératoire diminue le taux de récidive locale.
 La radiochimiothérapie préopératoire diminue le taux de récidive locale par
rapport à la radiothérapie seule pour les tumeurs T3-T4. Par contre, elle n’a
pas d’impact sur la survie globale à cinq ans et majore les effets secondaires
de la radiothérapie.
 Une radiothérapie préopératoire est recommandée pour les tumeurs T3-T4
et / ou présumées N+.
 Les tumeurs T1-T2 présumées N+ et les tumeurs T3 N0 avec
envahissement limité du mésorectum sur l’IRM comportent un faible risque
de récidive locale. L’option d’une chirurgie première peut être discutée si
l’exérèse optimale semble possible.
 Une radiothérapie préopératoire n’est pas recommandée pour les tumeurs
T1-T2 N0.
Références.
1. Sauer R et al. NEJM 2004, 351 :1731-40.
2. Bosset JF et al. NEJM 2006, 336 :1114-23.
3. Gérard JP et al. JCO 2006, 24 :4620.
4. Merkel et al. J Colorectal Dis 2001.