L’ETO est utile lorsque l’ETT n’a pu fournir tous les renseigne-
ments voulus pour des raisons d’échogénicité, ou lorsqu’on soup-
çonne une endocardite ou une thrombose intra-auriculaire, très
rare dans le cadre des IM pures sévères.
En cas d’ACFA sur sténose mitrale
L’ETO est indispensable car le risque de thrombus intra-auricu-
laire est très élevé dans ce cas : le chirurgien comme le cardio-
logue interventionnel ont besoin d’y recourir pour réduire les
risques potentiels de leur geste. L’ETO s’impose donc, car elle
constitue aujourd’hui la meilleure méthode diagnostique du
thrombus, de l’oreillette et de l’auricule gauche.
ACFA NON VALVULAIRE
ACFA récente : ETO et choc électrique
Devant toute ACFArécente non compliquée se pose le problème
de la réduction : elle mérite d’être tentée chaque fois que pos-
sible, car elle met à l’abri des complications éventuelles thrombo-
emboliques ou de l’insuffisance cardiaque.
Sous l’angle théorique, l’ETO apparaît comme hautement sou-
haitable avant réduction, puisque la mise en évidence d’un throm-
bus contre-indique la réduction pharmacologique aussi bien que
par choc électrique. Or, cette éventualité est loin d’être rare
puisque dans un travail récent (2) portant sur 119 patients sou-
mis à ETO systématique, avant choc, sous héparine, notre groupe
retrouvait 14 % de thrombus (18 dans l’auricule, 1 seul dans
l’oreillette gauche et 2 dans l’oreillette droite).
Il était donc permis de penser que l’ETO systématique avant tout
choc électrique permettrait de réduire et les accidents throm-
boemboliques post-choc, et le pourcentage d’échecs de la conver-
sion, puisque ce pourcentage est proportionnel à la durée de la
fibrillation auriculaire.
L’étude ACUTE (3) apporte dans ce domaine un éclairage nou-
veau ; cette étude prospective randomisée compare deux straté-
gies de prise en charge de la FA chez 1 222 patients :
– stratégie conventionnelle : AVK pendant 3 semaines avant et
4 semaines après le choc,
– stratégie rapide guidée par ETO : anticoagulation brève par
héparine, ETO guidant le choc électrique (pas de choc en cas de
thrombus), AVK 4 semaines suivant le choc.
Les critères de jugements primaires sont les événements throm-
boemboliques à 8 semaines, les critères secondaires étant les évé-
nements hémorragiques, le taux de retour en rythme sinusal, la
mortalité.
Les résultats sont synthétisés dans le tableau I :
Il ressort de la lecture de ce tableau que la stratégie de prise en
charge rapide guidée par l’ETO n’a aucune supériorité par rap-
port à la stratégie conventionnelle, si ce n’est en termes de réduc-
tion du pourcentage d’hémorragies. Pour tous les autres critères,
il n’y a aucune différence.
On peut, dès lors, se demander s’il n’est pas préférable pour le
confort du patient de rester fidèle à la stratégie conventionnelle
d’anticoagulation préalable efficace (INR entre 2 et 3) couplée à
la prescription d’amiodarone (2 comprimés par jour pendant 1 à
3 semaines). On favorisera ainsi le pourcentage de réductions
“spontanées” (# 30 à 40 %) et on évitera une hospitalisation, une
anesthésie et une ETO.
L’ETO ne sera proposée qu’aux 60 % restants, avec le double
mérite : d’éliminer un thrombus, et de guider le traitement au long
cours des patients après échecs du choc.
Rappelons enfin que, quelle que soit la stratégie adoptée, l’anti-
coagulation pendant les quatre semaines suivant le choc est un
impératif thérapeutique absolu ; en effet, le risque thrombo-
embolique est au maximum lors de la phase de sidération auri-
culaire post-choc, sidération d’autant plus prolongée que la fibril-
lation est ancienne, comme l’ont bien montré les travaux de
Manning et Grimm (4-5).
ACFA ancienne “titularisée” : l’appréciation du risque
thromboembolique
Nous entendons par là une fibrillation auriculaire ayant plus d’un
an d’ancienneté. Comme dans la forme récente, se posent les
questions de l’étiologie, de l’opportunité de la réduction et du
traitement au long cours par AVK :
–L’étiologie est résolue par la clinique, l’écho transthoracique et
le bilan thyroïdien.
–L’opportunité de la réduction est également résolue par l’écho
transthoracique. Sont considérées comme contre-indications à la
réduction : une OG ≥60 mm, une dysfonction ventriculaire
gauche sévère (FE ≤30 %), un thrombus OG-VG, une FAde plus
de 3 ans.
– La question du traitement par AVK au long cours recoupe celle
de l’appréciation du risque thromboembolique et impose le
recours à l’ETO. L’appréciation de ce risque peut intervenir à
trois niveaux : clinique, ETT, ETO.
●Au niveau clinique
L’étiologie intervient de façon majeure : il faut mettre à part
l’ACFA d’origine rhumatismale, qui multiplie par 17 le risque
relatif d’AVC, par opposition à l’ACFA non valvulaire (6), qui
multiplie ce risque par 5, et à l’ACFAidiopathique qui, selon les
critères d’inclusion très rigoureux de la Mayo Clinic (âge < 60 ans,
pas d’HTA), ne comporte pas de risque thromboembolique (7),
comme l’a démontré un suivi de 14 ans.
Certains facteurs de risque permettent une stratification du risque
embolique. Dans l’étude SPAF 1 (8), concernant 1 330 FA non
valvulaires et suivies 16 mois, ces risques sont l’hypertension
(TA ≥160/90 à trois reprises), les antécédents d’AVC/AIT, le dia-
bète, l’insuffisance cardiaque, l’âge > 75 ans chez la femme.
En l’absence de facteur de risque, le risque d’AVC est bas : 1,4 %
par an.
La Lettre du Cardiologue - n° 341 - janvier 2001
22
D
OSSIER
Groupe ETO Groupe “conventionnel” p
(%) (%)
AVC + AIT + emboles 0,81 0,50 NS
Hémorragies 3,11 5,50 0,02
Hémorragies majeures 0,81 1,50 NS
Succès du choc 80 80 NS
Patients en rythme sinusal 52,7 50,4 NS
(à 2 mois)
Mortalité cardiovasculaire 1,29 0,66 NS
Tableau I. Résultats de l’étude ACUTE.