La résistance aux anti CMV et les nouveaux anti-CMV
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La résistance aux anti CMV et les nouveaux anti‐CMV Sophie ALAIN CHU Limoges Club de la Transplantation , Lille, 2014 Cytomégalovirus « un diable au paradis » Henry Miller, 1957 • Beta herpesvirus – 160 protéines gB gM,gN Enveloppe Génome – Génome 250 Kpb Tégument • Interaction étroite avec le système Nucléocapside immunitaire gH,gL,gO • Persiste sous forme latente après la primo infection TRL UL US UL56 UL89 UL97 UL54 Reddehase. Molecular Biology and Immunology 2006 IRL IRS TRS Antiviraux actuels Curatif Maladie à CMV Préemptif valganciclovir ganciclovir Prophylaxie Valganciclovir Valaciclovir 3 -> 6 mois valganciclovir Greffe Réplication virale valganciclovir/ganciclovir foscarnet cidofovir Temps Diagnostic de virémie à CMV Pourquoi de nouveaux antiviraux? • Toxicité hématologique ou néphrologique – => alternatives en prophylaxie – => traitement d’entretien moins toxique après baisse de la charge virale • Résistance aux antiviraux actuels – => molécules sans résistance croisée (cibles différentes) – => association (synergie? Effet additif?) Antiviraux actuels : une seule cible deux gènes de résistance Pourquoi se préoccuper des résistances aux antiviraux? Un nombre limité de molécules Des antiviraux virustatiques ciblant les mêmes molécules Des traitements de longue durée Des patients fragilisés La résistance virologique représente 50% des étiologies de non réponse au traitement et concerne jusqu’à 7% des receveurs d’organes traités en France. Conférence de consensus Octobre 2012 : algorithme de prise en charge (Kotton C. et al., Transplantation, 2013,96) Fréquence des résistances à l’ère du valganciclovir • Peu d’évolution dans les chiffres • Prévalence globale chez les patients traités : ‐ 2% à 4% maladie à CMV (VICTOR) ‐ 0% to 3% sous prophylaxie (IMPACT: 1.5%), VCV 4% (Alain et al, 2004) • Dans les populations à haut risque : ‐ D+/R‐ (5% to 12%) (VICTOR: 13.5%) ‐ Greffe pulmonaire (VICTOR: 18% = 3 of 17) ‐ Le traitement préemptif favorise l’émergence de résistances ??? (Myhre 2011: 15% vs. 6% using 900 VGCV qd=lower dose, Couzi 2012) Fréquence globale de survenue des résistances en dehors du VIH CSH Greffes d’organe Patients ayant fait une infection à CMV Au stade de Maladie à CMV A l’issue de la prophylaxie Peu de données de cohorte 3% (cohorte du CNR CMV) 9,5% (Cohorte US 2000) 8,18% (Cohorte du CNR CMV) 3,7% (Etude Victor, greffe rénale) 2,1 à 7,4% Etudes perprotocole ou rétrospectives 0-4% VCV 4% Etude IMPACT VGCV 100j vs 200j (1,5%) Maribavir : 2 patients Maribavir : 1 patient US 4 patients de la cohorte française Autres populations : cas isolés Lymphômes Déficits immunitaires congénitaux Nouveaux-nés traités par GCV (Hamprecht et al. congenital CMV Workshop 2008) (Lurain, 2001 ; Alain, 2004 ; Limaye, 2000 ; Boivin, 2004, 2009 ; Humar, 2005 ; Gruber, 2005, Hantz, 2009, Hantz 2010, Boivin 2010, Boivin 2012, Schubert BMJ 2013) Facteurs de risque de résistance Réplication virale au cours des traitements antiviraux prolongés, liée à • Absence d’immunité avant greffe : D+/R‐ • Immunosuppression: anti‐lymphocyte ab (?), greffe rein‐ pancreas ou poumon • Défaut d’administration ou de distribution de l’antiviral (demi doses, observance, site de l’infection) • Délai de mise en route de la prophylaxie • Populations à haut risque : ‐ D+/R‐ (5% to 12%) (VICTOR: 13.5%) ‐ Greffe pulmonaire (VICTOR: 18% = 3 of 17) Observatoire français de la résistance du CMV aux antiviraux, à l’ère du valganciclovir en transplantation (CNR Cytomégalovirus PHRC IR 2006‐2009 prolongé 2010) • Etude de cohorte prospective multicentrique française associée à un large recueil de données • 845 patients virémiques inclus à ce jour greffes d’organe et CSH => 680 patients traités • 33 centres répartis dans toute la France dont 19 centres qui ont inclus • Patients surveillés à partir de la première infection active => recherche de résistance si CV>3 semaines • Arrêt des inclusions en décembre 2010 Nouvel observatoire de la résistance virologique pharmacologique et immunologique : OrPhaViC depuis 2012 (PHRCn) Population de l’étude : St ras bo urg t-E tie nn e Sa in Mo ntp ell ier 846 patients inclus 10 exclus secondaires 143 patients non traités Hantz et al., JAC 2010 et résultats du CNR CMV, non encore publiés Prophylaxie 49% des patients ont reçu une prophylaxie Non réponse au traitement à J21 et résistance virologique Patients traités 680 : non réponse : 15,6% Résistance virologique 7% Incidence de la résistance en greffe d’organe : nombre de résistants: 47 (28 prophylaxie et 19 tt préemptif) Durée de suivi des patients : 18 mois post 1ere infection à CMV Globale : 3,73 pour 100pt/année Prophylaxie : 3,12 pour 100pt/année Sans prophylaxie (R+/R-) : 1,75 pour 100pt/année Les mutation de UL97 représentent 95% des résistances mais les mutations de l’ADN polymérase ne sont pas rares Dont quatre patients R+ Etude VICTOR : 14 % de mutations dans UL54 Impact Clinique des résistances • Réplication persistante au cours d’étude de prophylaxie (e.g. IMPACT): ‐ Pas toujours associé à une maladie à CMV ‐ Clearance virale sans traitement possible • En cas de non réponse au traitement curatif ou en cas de maladie à CMV : ‐ Morbidité et mortalité augmentée ‐ Même facteurs de risque pour résistance et maladie à CMV ‐ Manque de données prospectives Kotton C et al., transplantantion 2013 Conduite à tenir en cas de suspicion de résistance issue de la cohorte française Résistance? Non réponse clinique ou persistance de la virémie plus de 21 jours Ou baisse de charge virale <0,5log/semaine Ou augmentation de charge virale Facteurs de risque? Prélèvement virologique Dosage de l’antiviral Levée de l’immunosuppression Génotype et Faut‐il changer d’antiviral? phénotype (isolement) Adaptation des doses Pas obligatoirement si seul le GCV est touché D’après Chou and Lurain , 2010 Suspect drug resistance if cumulative GCV exposure >6 weeks with rising viral loads or progressive disease after >2 weeks at full dose Decrease immunosuppressive therapy Risk factors* present AND life or sight-threatening disease Genotypic resistance data: UL97 yes UL97 mutation for ≥5x GCV EC50 Switch to FOS yes UL97 mutation for <5x GCV EC50 No UL97 mutation High dose GCV Test UL54 genotype Continue GCV Induction dose UL54 GCV-CDV mutation no If not improved viral load/disease after 3 weeks Repeat genotypic testing to include UL97 + UL54 FOS (add or switch) no High dose GCV No mutation or UL97 mutation UL54 GCV-CDV mutation UL54 FOS mutation 2012 Algorithm for Management of Suspected CMV Drug Resistance Switch to, or keep FOS High dose GCV + (FOS or CDV) Consider alternative or experimental therapy * D+/R- or T-cell depletion ESTERS de CIDOFOVIR Nouvelles cibles antivirales Leflunomide Artesunate 9 8 1 pp65 gB, gH 3 IE72 5 7 UL97, UL27 2 EGFr ganciclovir Cidofovir foscarnet valaciclovir UL54 4 IE Esters de cidofovir cyclopropavir Hélicase E 6 Terminases maribavir L Letermovir Nouveaux antiviraux Résistance du CMV aux antiviraux Letermovir Résistance pUL56 UL56 actuels Antiviraux UL54 Polymérase Modification Maribavir Protéine kinase Mutation UL97 Mutation UL97 Modification Résistance Ganciclovir Cidofovir Foscarnet Esters de cidofovir Protéine kinase Ganciclovir Valaciclovir Riamet, Artemisine Arunate, Artesunate • Artemisine : antimalaria – Durée de vie courte – En association – Neurotoxique en IM pas per os – Ototoxique chez l’enfant • Dérivés semi‐synthétiques : – Antimalaria + anticancéreux – Arthemeter, Artheether (solvant huile)Artesunate (solvant eau) Artesunate • • • Effet thérapeutique sur mélanomes et cancer pulmonaire Anti palustre Inducteur de l’apoptose via p53 et via Wnt/β‐catenin, altérations de l’ADN • Effet anti CMV : Inhibition des l’expression des protéines très précoces du CMV ATU • • • • Pas de résistance croisée Toxicité modérée in vivo : diminution érythropoièse. Pas de neuro ou cardiotoxicité Dose cytotoxique 1ug/ml Dose efficace sur plasmodium 7ng/ml Efferth and Kaina, Critical Reviews in Toxicology, 2010, 1–17 IC50 CMV : 2‐15 uM/l (Schnepf et al. antiviral research, 2011 et CNR CMV) Artesunate données in vivo • Cinétique de décroissance virale : – Etudiée après greffe de CSH (Shapira et al., CID 2008:46 ; Wolf et al.,Antiviral research 2011) – NCT00284687 : essai de traitement préemptif CV ≥ 2000 DNA copies/ml. TT 200 mg x 2/j 1j, puis 100 mg x1/j 28 Cinétiques J0, 3, 7, 14, 21, 28 : 4 échecs arrêt à J7 pour maladie à CMV Pas de baisse de Cv 2 Succès Baisse de Cv de 0,8 à 2,1 log à J7 T1/20.9 ‐1.9 GCV tt Baisse de CV de 1.4‐1.8 log à J7 A noter : aucun effet secondaire Artesunate en seconde intention? effets secondaires minimes mais arrêt du traitement chez deux patients pour troubles digestifs Germi et al., Antiviral research, 2014 Artesunate conclusions • Bonne tolérance (recul = J56) • A utiliser plutôt en prophylaxie • Mais efficacité sur les souches résistantes (essai avec surveillance des cinétiques virales précoces en cas d’impasse thérapeutique? ) • Avenir des dérivés d’artémisine? Dimères… (Arav‐Boger, Plos one, 2010) – IC50 plus faibles , toxicité?? Pharmacocinétique courte => Répartir la dose sur la journée 2X100mg plutôt que 200mgX1… La forme orale n’est plus disponible en ATU : administration IV Leflunomide • Inhibiteurs de la synthèse des pyrimidines (malononitrile amide) • Traitement de la polyarthrite rhumatoïde • Coût faible • Inhibe les étapes tardives du cycle viral : tégumentation du virion • Efficacité in vitro et sur RCMV (modèle animal) Chacko and John, Transplant infectious disease, 2012,, 14: 111–120 Leflunomide données cliniques • 4 receveurs de rein, traités pour maladie à CMV intolérants GCV/CDV/Fos, sans résistance (John et al., Transplantation, 2004,77: 1460–1461). – 100mg/j J1‐J3 20mg/j 3 mois => contrôle CV et histologique • 17 nouveaux patients : 14 traités pour maladie à CMV: (John et al. Transplant Proc 2005; 37: 4303‐4305). – 86% (12/14) amélioration clinique à 6 mois (+/_4) – Clearance virale : 2mois (+/_1,5) • 17 receveurs de greffe présentant des maladies à CMV résistantes ou intolérance aux Avx (Avery et al Transplantation 2010; 90: 419–426) – 82% clearance initiale, 56% réponse soutenue. – Délai de réponse >> GCV ou Fos – Diarrhée 35%, anémie 18% cytolyse 12% Leflunomide en « rescue therapy » Verkaik H et al., Transpl Infect Dis 2013: 15: E243–E249. Maribavir : Un mécanisme d’action par inhibition directe de la kinase UL97 (Biron et al., AAC 2002) maribavir gB, gH pp65 IE72 EGFr Terminases pUL97 pUL97 P IE E L pUL54 pUL44 pUL54 Maribavir inhibiteur de la sortie des capsides virales Infection normale + maribavir Capsides denses aux électrons (+ ADN) dans le noyau Virions contenant de l’ADN dans le cytoplasme Pas de capsides dans le cytoplasme avec aggrégats nucléaires Plusieurs capsides « piégées » dans le noyau Rôle de pUL97 • Sérine-thréonine Kinase de 707 acides aminés, 78KDa • Function of human cytomegalovirus UL97 kinase in viral infection and its inhibition by maribavir Mark N. Prichard, 2009 • Fonction naturelle : phosphorylation de substrats d'origine cellulaire et virale – UL97 – EF-1δ – ARN Pol II – pRB – ppUL44 – pp65 – P32, lamines A et C – H2B Fonction fortuite : phosphorylation du ganciclovir Maribavir : des sites d’action différents sur UL97 pas de résistance croisée avec le GCV mais inhibe l’efficacité du GCV IV VIA VIB Résistance au maribavir* II Résistance au ganciclovir 353 397 460 409 520, 592–607 411 III I * Souches de laboratoire V VII Chou et al. Rev Med Virol 2008 Efficacité in vitro Strain or isolate Susceptibility to antivirals IC50 AD 169 Towne GCV S (Wild-type) idem 0,78 1 20 4,9 UL97 C592G (with UL54 GCV R CDV R PFA R 0,30 76 UL97 A594V UL97 L595S UL97 C603W GCV R GCV R GCV R 0,42 0,36 0,56 40 40 >100 UL54 N408K GCV R and exonucleasic domain mutation No MBV resistance rapid in vitro selection to date UL54 D413E idem μM IC90 N408K) Rapid in vitro selection of MBV resistance (Chou et al., ) Efficace sur souches sensibles et résistantes (Hantz et al., JAC 2010, Chou AAC 2010) Possible antagonisme avec ganciclovir (pas d’association) Pas d’antagonisme avec foscarnet (Chou, 2007) Dans notre expérience: synergie avec les inhibiteurs de terminases ( Bay3384766) Mais efficacité in vitro peut varier en fonction du type cellulaire Maribavir Inhibiteur compétitif de UL97 Pas de résistances croisées avec les autres inhibiteurs Toxicité modérée in vivo (dysgueusie) Efficacité non prouvée en prophylaxie (CSH et organe) Utilisable en 2ème intention ? Nécessité de doses élevées Efficacité 50% cas de résistance connus par mutation UL97 Ne pas utiliser avec le ganciclovir (cible UL97) ATU Nb patients MBV Dose Taux de succès Référence 12 7/12 R 400/800mgBID 6/12 (baisse CV) Alain et al., Tr proc 2013 6 R 400mgBID 4/6 indétectables à Avery et al. six semaines 2010 Intérêt de doses élevées de MBV D7 • ID50 for naive or GCV-resistant isolates : 0,2-0,8uM Or 0,07-0,3 ug/mL Covered by the lower dosage S4 • ID90 for the same isolates : 20uM to 76uM (7,52-28,5 ug/mL) Not covered by the lower dosage, partially covered by the high dosages •Maintenance of a sufficient plasmatic level may be important •(Wang et al., AAC 2003), MBV en deuxième intention Résistance au MBV • 1er cas en rescue therapy chez un patient CV 1,8 10E6 copies (Avery et al. Transplant Infectious Disease 2010) • Emergence rapide de résistance chez un receveur de moelle (Schubert et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:330) • 5 cas de résistance en ATU déclarés au CNR en 2013 – 1receveur de CSH Multi résistant CV élevée : émergence rapide de R – 4 receveurs d’organe (poumon, rein, foie) – Délai de survenue > 1 mois de tt – 2 patients à 400mg/j – Immunité anti CMV +/_ Maribavir conclusions • En deuxième intention : – Utiliser à fortes doses : 800‐1600mg/j – Délai de négativation de la CV : 6 semaines – Recherche de résistance si persistance CV détectable à 6 semaines – Surveiller immunité anti CMV : ex test QF CMV • Utilisable en relai per os après négativation de la CV ou sur CV basses car très peu d’effets secondaires Esters de cidofovir Données in vitro • Hexadecyloxypropyl‐CDV (HDP‐CDV) – 40 à 100 fois plus actif que le cidofovir in vitro (Aldern et al., Mol. Pharmacol 2003;63:678–681) => en développement clinique • HDP‐P‐CDV : diphosphate (Ruiz et al., Antiviral Res. 2007 July ; 75(1): 87–90.) – 4,6 à 40 fois plus actif que le CDV in vitro – Plus toxique que le CDV CMX001 Phase II prophylaxie • • • • 230 receveurs de CSH 27 centres Etude randomisee vs placebo en prophylaxie 9‐11 sem tt post greff‐> S13 PCR /sem • • EI : diarrhée à partir de 200mg/W, (50%), 30% à 100mg Dose retenue 100mg/W (Marty et al. , NEJM 2013) Esters de cidofovir : conclusion – Meilleure efficacité in vitro que le CDV – Meilleure biodisponibilité du CDV dans les cellules – Forme orale – Mêmes mutations de résistance • hexadecyloxypropyl‐CDV (HDP‐CDV, CMX001) : en développement clinique en prophylaxie Pas d’ATU • Efficacité in vitro sur HCMV, HSV, poxvirus, adénovirus et autres virus à ADN double brin • Efficacité in vivo décevante sur les formes graves Quinazoline : AIC 246/ Letermovir Pas d’ATU Administration orale Faible toxicité en phase I HCMV spécifique Pas de résistance croisée IC50 faibles : 0,004uM (vs 6uMGCV) Tmax 1,5h, ½ vie 10h, plateau à J4 1. 2. 3. Lischka et al., Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 1290 Chemaly et al, ICAAC 2012: Abstract T356 Marshall et al., Antimicrob Agents Chemother 2011 AIC 246 Letermovir Letermovir phase IIa 27 receveurs de rein/rein pancreas/1CSH /naifs de tt randomisés vs standard of care (2007-2009) multicentrique TT premptif 80mg/j - 14 jours CV Suivi pharmacocinétique : tous > cible =EC90 EC50 = 4nM, EC90= 6nM Surveillance PCR 1/sem : Baisse de charge virale/délai 40mg/j x2 80mg/j 1 prise SOC = VGCV p=0.031 (R+ 45%) 11j 0.018 (R+45%) 11J p=0.001 (R+33%) 4J Clearance virale 50% (6/12) EI (gastrite, creat> , 4 dysmpnee) Stoelben S., et al., 2013 EudraCT-number: 2006-006148-69, 1 2/7 : 28% Efficacité du letermovir en prophylaxie phase IIB en greffe de CSH Etude randomisee contre placebo, tt 84 J Nb patients Letermovir 60mg/j n=33 placebo 120mg/J n=31 240mg/j n=34 N=33 Maladie à CMV 21% ou CV detectable 19% 6% 36% Arrêt prématuré * 27% 13% 24% 27% Total echecs de 48% la prophylaxie 32% 30% 63% Clin trials N° NCT01063829; Verghese and Schleiss, Drugs future, 38, 201-298, Efficacité en deuxième intention Patient de 39 ans, transplantation pulmonair »e, CV >7 log copies/mL + Pneumopathie à CMV, rétinite. AIC 246 à 120 mg/J PO 16Jdosages, puis 240mg/J Kaul et al., American Journal of Transplantation 2011; 11: 1079–1084 Conclusion 1 Place des nouveaux antiviraux ? Réplication virale Maribavir Curatif valganciclovir/ganciclovir /artesunate/L foscarnet cidofovir etermovir? Maladie à CMV Préemptif valganciclovir Letermovir? ganciclovir Maribavir? Prophylaxie Greffe valaciclovir Letermovir? ganciclovir CMX001 Temps Diagnostic de virémie à CMV Conclusion 2 Associations d’antiviraux ? • Conference de consensus 2012 : – Essai Fos + fortes doses de GCV en cas de résistance au GCV via UL97 et de résistance au Fos via UL54 – Pas de demi doses – Pas de MBV avec le GCV • Associations de nouveaux antiviraux? – ART + MBV : synergie in vitro (data CNR CMV)/toxicité in vivo? – Leflunomide/everolimus en « add‐on » ? Conclusions • La non réponse aux antiviraux et la toxicité restent un problème préoccupant en transplantation d’organe • La résistance virologique représente près de la moitié des causes de non réponses • Les nouveaux antiviraux ne permettent pas de traiter tous les patients • Une évaluation de la réponse immune en parallèle de la détection des résistances et du dosage des antiviraux est indispensable. Surveillance = mission du CNR=collection des données issues de l’ATU Résistance clinique ou virologique High dose Tolerance ? Dosages ? Charge virale à J8 Si baisse inférieure à 0,5log augmenter les doses Amélioration clinique et virlogique? •Génotype au CNR Non réponse Non réponse virologique en virologique en 21 jours 21 jours Clinical improvement? Graft and patient survival Discuter changement thérapeutique ou Continuer MBV si pas de résistance irologique (augmenter doses). PHRC National ORPHAVIC Etude observationnelle (note d’information) 2011‐2014 Objectif principal: • Poursuivre la surveillance des résistances à l’ère du valganciclovir (6mois), en incluant celle des nouveaux antiviraux, avec des éléments supplémentaires permettant d’identifier les facteurs déterminant la non‐réponse Virologiques (nombre et types de souches, mutations, charge virale…) Pharmacologiques (dosage des antiviraux/ganciclovir) Immunologiques (réponse cellulaire spécifique par test Quantiféron‐CMV – Etude ancillaire en greffe rénale R+) Avec Recueil de données systématique clinique, biologique et thérapeutiques sur CRF électronique Remerciements, : Virologues et cliniciens Techniciens du CNR CMV
