FORMULAIRE DE NON OPPOSITION Cohorte de patients gre és

FORMULAIRE DE NON OPPOSITION
Cohorte de patients greés infectés par le CMV : é tude des facteurs de résistance aux antiviraux
à l’ère de la prophylaxie
Observatoire de la résistance pharmacologique et virologique du CMV aux antiviraux en
transplantation
ORPhaVIC
Gestionnaire de la recherche : CHU de LIMOGES – 2 A venue Martin Luther king – 87042 Limoges
Personne qui dirige et surveille la recherche : Professeur Sophie ALAIN – Laboratoire de Virologie –
CHU de Limoges – 2 Avenue Martin Luther King – 8704 2 Limoges
Ce formulaire n’a pas à être signé par le patient.
- 1
er
feuillet (original) : à conserver à part par la personne qui surveille et dirige la recherche pendant 30 ans dans un lieu sûr fermant à clé
- 2
ème
feuillet : à remettre au patient.
- 3
ème
feuillet : à ranger dans le classeur investigateur, il sera demandé ultérieurement par le promoteur
Madame, Monsieur,
Nous allons réaliser un prélèvement de sang et/ou d’urine et/ou de salive.
Ce prélèvement servira pour la surveillance des infections à cytomégalovirus.
Au cas où le prélèvement n’aurait pas été utilisé en totalité pour établir le diagnostic, nous
conserverons l’échantillon restant.
Une partie de cet échantillon sera conservée pour une éventuelle utilisation ultérieure dans le
cadre de votre traitement.
Une autre partie sera, sauf opposition de votre part, anonymisée et incorporée dans la collection
biologique du CNR Cytomégalovirus. Les échantillons seront conservés à des ns de recherche
scientique. Il ne s’agira en aucun cas d’identication génétique. Vous serez informé(e) de tout
changement de nalité de la recherche sur les échantillons et vous pourrez vous y opposer.
Le responsable de cette collection sera le Professeur Sophie Alain, investigateur principal de cette
étude.
Aucun examen de vos caractéristiques génétiques ne sera réalisé sans votre consentement
écrit.
Le responsable de la consultation (Pr/Dr ....................................), joignable au (n° de te l
..........................)
Cadre réservé au service
Nom/prénom/identiant du patient : Date de délivrance de l’information :
Opposition exprimée :  oui  non
Signature du responsable de la consultation /du service :