FORMULAIRE DE NON OPPOSITION Cohorte de patients gre és
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FORMULAIRE DE NON OPPOSITION Cohorte de patients greffés infectés par le CMV : é tude des facteurs de résistance aux antiviraux à l’ère de la prophylaxie Observatoire de la résistance pharmacologique et rologique vi du CMV aux antiviraux en transplantation ORPhaVIC Gestionnaire de la recherche : CHU de LIMOGES – 2 A venue Martin Luther king – 87042 Limoges Personne qui dirige et surveille la recherche : Professeur Sophie ALAIN – Laboratoire de Virologie – CHU de Limoges – 2 Avenue Martin Luther King – 8704 2 Limoges Ce formulaire n’a pas à être signé par le patient. - 1 er feuillet (original) : à conserver à part par la personne qui surveille et dirige la recherche pendant 30 ans dans un lieu sûr fermant à clé - 2 ème feuillet : à remettre au patient. - 3 ème feuillet : à ranger dans le classeur investigateur , il sera demandé ultérieurement par le promoteur Madame, Monsieur, Nous allons réaliser un prélèvement de sang et/ou d’urine et/ou de salive. Ce prélèvement servira pour la surveillance des infections à cytomégalovirus. Au cas où le prélèvement n’aurait pas été utiliséen totalité pour établir le diagnostic, nous conserverons l’échantillon restant. Une partie de cet échantillon sera conservée pourne u éventuelle utilisation ultérieure dans le cadre de votre traitement. Une autre partie sera, sauf opposition de votre par t, anonymisée et incorporée dans la collection biologique du CNR Cytomégalovirus. Les échantillons seront conservés à des fins de recherche scientifique. Il ne s’agira en aucun cas d’identification génétique. Vous serez informé(e) de tout changement de finalité de la recherche sur les écha ntillons et vous pourrez vous y opposer. Le responsable de cette collection sera le Professe ur Sophie Alain, investigateur principal de cette étude. écrit. Aucun examen de vos caractéristiques génétiques ne sera réalisé sans votre consentement Le responsable de la consultation (Pr/Dr ....................................), joignable au (n° de te l ..........................) Cadre réservé au service Nom/prénom/identifiant du patient : Opposition exprimée : oui Date de déli vrance de l’information : non Signature du responsable de la consultation /du ser vice :
