Formation clis : troubles du comportement

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Formation clis : troubles du comportement
Du 1er mars au 5 mars
Paul Fernandez INSHEA de Suresnes, professeur d’EPS et psychologue clinicien.
Jacqueline Liegeois INSHEA, psychologue clinicienne
La notion de trouble du comportement est indéfinissable. Des débats divergent dans les
approches neurobiologiques, développementales et comportementales. Il vaut mieux l’aborder de
manière pluridisciplinaire. On peut alors parler de troubles psychologiques à manifestation
comportementale. Quelles sont les réponses que l’on peu élaborer à l’école à travers toutes ces
définitions (trouble attentionnel, trouble du comportement, attention ….) ? Le comment
construire une théorisation et une approche concrète de ces difficultés est le réel
questionnement à avoir. La cause ne donne pas la réponse. La démarche compréhensive du
fonctionnement de l’enfant doit être celle de l’école.
Les troubles du comportement comme expression du mal être de l’enfant et non associés à une
déficience. L’école souffre de cette question d’adaptation comportementale. L’école est en
difficulté et on doit trouver des réponses pour toute l’école. Ecart entre cadre de l’école et
cadre familial, exigences de l’apprentissage et du savoir, écart entre les attentes
d’apprentissage de l’école et de la famille. Ces écarts peuvent expliquer l’augmentation du
nombre d’enfants présentant des troubles du comportement, des manifestations de
comportement. Plus de difficultés car les enfants interpellent en permanence la position de
l’adulte, réagissent aux nouvelles exigences de l’école.
En tant qu’enseignant on se sent démuni et on a tendance à extérioriser la question : ce n’est pas
de notre domaine (on n’est pas éduc ou soignant). A quels spécialistes renvoyer ces enfants ?
Souvent la carence parentale est montrée du doigt : aide sociale ? Ou la carence thérapeutique
(envoi à un psychologue ou psychiatre ?). Certains de ces enfants sont aussi interpelés par le
judiciaire. Question du passage de la difficulté au handicap est sensible. A quel moment seront-
ils orientés en ITEP ? Pas de déficience associée pour cette orientation.
On peut tenter de donner quelques fonctionnements généraux de ces enfants :
- Ce sont des enfants qui n’ont pas de limites. Ils ont besoin de s’appuyer sur des limites et un
cadre.
- Ce sont des enfants qui attaquent les limites extérieures, le cadre et les personnes. Un mode
de relation s’installe qui met en péril l’entourage, la position professionnelle de l’enseignant. Ne
pas parler de ces enfants pour ne pas paraitre comme mauvais enseignant est la pire des
positions. Certains enfants de maternelle ou de crèche se font renvoyer !
Pas de réponse miracle mais des méthodologies :
- Ne pas s’enferrer dans la relation intersubjective : se dire que c’est lui ou c’est moi.
Ils se rendent insupportables (y compris au sens vrai du « porter »).
- Ils nous amènent à avoir des problèmes de passage à l’acte. Ils suscitent la violence en
nous. L’institution aussi peut passer à l’acte en renvoyant. Ce qui ne règle pas le
problème de l’enfant. Mais quand un enfant a épuisé une équipe il faut prendre une

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décision pour le sortir de cette école mais le placer ailleurs en reprenant les choses
autrement. Poser non pas comme un passage à l’acte mais comme une décision posée.
Il est indispensable pour travailler avec eux de penser la question de la souffrance, de
l’angoisse. Comment se manifestent les angoisses autour de l’adaptation, des apprentissages ?
Ce qui définit l’humain c’est l’angoisse. Notre relation d’interdépendance fonctionne avec cette
angoisse comme intérêt pour l’autre. Lorsque l’on ne s’angoisse plus, qu’on n’est plus dans la
relation à l’autre on rentre dans les troubles du comportement: sans limites, sans défenses, sans
relation. Valoriser les angoisses et les notions des peurs pour protéger, pouvoir agir pour se
défendre et s’ajuster. Ici ils sont traverser par leurs angoisses, ils ne les contiennent pas. Ils
explosent car exposés en permanence. Ils sont objets de leurs angoisses. Ils disent ne pas avoir
peur. La rencontre du différent, de l’inconnu, de ce qui n’est pas maitrisé est source d’angoisse.
Ne pas maitriser. Apprendre à attendre, à être frustré, à différer, à ne pas être dans la toute
puissance. Castration symbolique du « je ne sais pas tout, je ne peux pas tout ». Etape des
enfants de 3 ans. Traumatismes de l’humain = être séparé (sortir de l’individualisation de l’autre
de la première année, sevrage), maitrise de l’action (ne pas faire mal, se faire mal, détruire),
sexualisation (se construire une identité sexuée, se confronter à l’altérité), rentrer dans le
langage (signifie que l’on n’est plus dans le corps à corps, on a accepté la séparation, de sortir de
la toute puissance). Accepter d’être interdépendant. Etre autonome c’est accepter d’être
interdépendant (ni seul ni dépendant).
Les enfants ayant des troubles du comportement attaquent la relation et les liens alors que
c’est ce qu’ils attendent le plus, ce dont ils ont le plus besoin. Dans la relation avec nous ils
interpellent la relation adulte-enfant que l’on voudrait avoir, l’enfant imaginaire et l’élève
imaginaire que l’on voudrait avoir, l’enseignant imaginaire que l’on voudrait être. Ces enfants ont
besoin de s’appuyer sur de « l’autre », du « presque moi » et peuvent fonctionner par mimétisme.
On peut alors utiliser le groupe.
Ils arrivent par leurs actions à mettre en conflit les équipes autour d’eux, de leur
problématique. Philippe Jeammet : « ces enfants sont dépendants de leur environnement ». Dans
la mesure où ils n’ont pas construit leur renforcement interne ils sont dépendants du cadre. Ils
ont besoin d’un étayage. Ils sont sensibles aux changements. Tout ce qui bouleverse remet en
cause la sécurité. Tout se passe dans les temps de changement. Changer de cadre leur fait
perdre leur unité. Leur logique de besoin c’est la permanence, l’étayage donc ne pas leur enlever
cet étayage. Besoin d’être sécurisé par l’extérieur pour palier le manque de sécurité interne.
Incapacité à construire pour eux : peuvent donner l’illusion qu’ils apprennent mais ne retiennent
rien comme si il n’y avait pas de contenant. Les moments de récré, de relation à l’autre sont des
temps de désorganisation. Le choc est leur mode de rencontre de l’autre car ils n’ont pas la
distance relationnelle. Enfants qui ont besoin d’être bordés, limités.
Il y a bien souvent un transfert affectif qui peut se passer lorsqu’ils sont encore dans une
capacité de demande de lien. Il faut accepter d’aller chercher derrière leurs modalités
tordues. Etre attentif à ce qu’ils réveillent en nous. A notre volonté d’être spécialisé, d’être
soignant, de réparer. Ils ne veulent pas être réparés, ils se structurent du côté du détruit et
du mauvais. Ils touchent en nous des paradoxes extrêmement forts. Ils ne veulent pas que l’on
vienne réparer ce qu’ils ont détruit mais en même temps ils n’attendent que ça. En nous cela
interroge notre refus de la destructivité. Ils tiennent à leur mal être.

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On constate une volonté de classification par comportements avec des hypothèses
neurologiques. Mais pas de questionnement de mise en place des processus ni de la prise en
compte des angoisses. Tendance à la médicalisation des troubles. Cela évite de penser aux
causes croisées et aux autres approches (éducatives, scolaires, ..).Cela dédoine. On amenuise
aussi les aides pédagogiques (RA, …). Quelle place a l’école alors dans ce processus de
médicalisation ? Obligation de résultats scolaires avec attente forte des parents. L’école doit
faire ses preuves. Ces points de vue sont des marqueurs de l’évolution de la société vers
l’individualisation, le « chacun a les mêmes chances, tout le monde peut accéder à l’excellence ».
lecture : « Les violences de l’école » de Jacques Pain
« L’enfant instable » M Berger « L’échec de la protection sociale de l’enfance »
« Voulons-nous des enfants barbares »
Institutionnaliser des temps de parole : contrats, règles de vie de la classe, règlement des
conflits, point sur le déroulement de la journée ou de la semaine. C’est un outil de régulation, de
règlement des conflits entre enfants. Ils s’impliquent et on leur fait crédit du fait qu’ils peuvent
résoudre leur problème. Aller du côté de la pédagogie institutionnelle. Ceintures de
comportement, capital jetons, contrats, … Echelles d’humeur du jour. Sylvain Connac « pédagogie
coopérative »
I. LES TROUBLES DU COMPORTEMENT
Définitions DSM-IV
1. TDAH conception neurobiologique
Trouble du déficit attentionnel avec ou sans hyperactivité. Approche anglo-saxonne. Approche
médicalisée avec troubles qui seraient dus à un dysfonctionnement cérébral minime.
Constitutionnel, développemental. Réponses pharmacologique autour des amphétamines.
°Le déficit attentionnel
Grande distractibilité (parasité par des informations ou stimuli secondaires)
Zapping (changements rapides d’activités)
Faible capacité de concentration
Non respect des consignes. Ne semble pas entendre. Ne peuvent traiter plusieurs choses.
Difficulté à organiser son activité
Il « papillonne »
°L’hyperactivité
Agitation désorganisée et sans but (pas de projet d’exploration planifiée)
Incapacité à rester en place, en particulier dans les situations de contraintes. Il doit être
avec hyperactivité dans 2 situations de vie au moins.
Impossibilité de se poser, d’accéder à la passivité
Il a la « bougeotte »
°L’impulsivité comportementale et cognitive

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Incapable de contrôler ses comportements
L’excitation le rend inapte à différer ses actes, à inhiber les réponses et à tolérer la
frustration
Labilité émotionnelle : côté caractériel… (colères, pleurs) sans que ce soit référé à la
situation, ou rires
Des impulsions agies, souvent imprévisibles, peuvent l’amener à se mettre en danger.
Sur le plan cognitif : incapacité à inhiber les réponses immédiates spontanées
Difficulté à penser le temps, anticiper, planifier les étapes
La mémoire à court terme peut être fragilisée
Il « vibrionne », il est tout le temps sur le « qui vive »
Critères de diagnostic : 6 des symptômes persistent depuis au moins 6 mois (feuille bleue)
En réalité, souvent associé à d’autres troubles de type dépressifs, ou liés au retard mental, ou à
des troubles psychiques. Ce ne sont pas alors des TDAH au sens strict.
Ils parlent de types de TDAH en fonction de l’association des 3 critères°
Evaluation du trouble
- Aucun test spécifique ou marqueur biologique. Pas de diagnostic fiable et spécifique de
l’hyperactivité. L’évaluation est clinique
- Evaluation diagnostique à partir d’observations directes dans des situations
- Echelle de Conners et entretien avec les parents
- Echelle de Conners et questionnaire pour les enseignants
En France à Robert Debré = 1 journée d’observation, WISK, questionnaires, test projectif, test
orthophonie. Peu de centres de références. Travail nécessaire en partenariat et
pluridisciplinaire neuro et psy.
Ces enfants souffriraient d’une incapacité à organiser les afflux d’information. Tout ce qui
arrive serait traité de la même façon et en même temps. Ils seraient donc dans un bruitage
permanent. D’où l’idée d’un traitement par amphétamines = psycho stimulant qui a un effet
paradoxal d’apaisement. Le médicament leur permet de trier les informations en augmentant
leur seuil de vigilance.
La médication (pas de guérison)
- le traitement n’est envisagé qu’après 6 ans.
- Psychostimulant de la famille des amphétamines (Ritaline)
- La ritaline 10mg a une action de 3-4h.
- Deux formes retard : ritaline LP 8 h d’action, concerta 12h d’action.
- Prescription sécurisée initiale en milieu hospitalier ou par un spécialiste puis
renouvellement tous les 28 jours par le médecin traitant.
Le traitement
- Il est multimodal selon le modèle de Barkley, la médication est de meilleur résultat si
elle est combinée à
- Une aide psycho éducative pour l’enfant et la famille
- La famille : guidance, groupe de parents, thérapie

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- L’enfant : thérapie cognitivo-comportementale. L’aider à gérer ses difficultés
attentionnelle, à mentaliser et construire des procédures d’action.
Rééducations orthophonique et psychomotrice, thérapie d’affirmation de soi, soutien, …
- Adaptations pédagogiques, contrat de comportement ajusté …
2. Trouble oppositionnel avec provocation (TOP)
Pour la DMSIV c’est un : ensemble de comportements négativistes, hostiles ou provocateurs,
persistant pendant au moins 6 mois durant lesquels sont présents quatre des manifestations
suivantes (ou plus) :
- se met souvent en colère
- conteste ce que disent les adultes
- s’oppose souvent activement ou refuse de se plier aux demandes et aux règles de
l’adulte
- embête les autres délibérément
- fait souvent porter à autrui la responsabilité de ses erreurs ou de sa mauvaise
conduite
- est souvent susceptible ou facilement agacé par les autres
- est souvent fâché et plein de ressentiment
- se montre souvent méchant et vindicatif
3. Trouble des conduites
Concerne l’adolescent. Souvent TOP qui évolue vers trouble des conduites.
Ensemble de conduites répétitives et persistantes dans lequel sont bafoués….
Agression de personnes
Destruction de biens
Fraude ou vol
Violations graves des règles établies
Ce qui est intéressant à retenir c’est le sens de ces troubles et manifestations. Il y a toujours
quelque chose de l’appel à l’autre.
CFTMEA classification française
Autour de la symptomatologie clinique.
I Les pathologies limites
Au point de vue clinique, on relève les caractéristiques suivantes :
- Des défauts d’étayage précoces et persistants (ruptures répétitives des liens de
relation)
- Les défaillances du travail de séparation : la position dépressive est abordée sans que
l’enfant soit en mesure d’intégrer les angoisses de séparation