dossier d`évaluation clinique et économique pour la

DOSSIER D'ÉVALUATION CLINIQUE ET
ÉCONOMIQUE
POUR LA CHIRURGIE MINI-INVASIVE EN
HYSTÉRECTOMIE
Préparé par :
Jayne Smith-Palmer
Ossian Health Economics and Communications, Bäumleingasse 20, 4051
Basel, Suisse
Tél. :
+41 61 271 6214
Email : [email protected]
Numéro de version
2
Date :
21 mars 2016
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
2
Table des matières
1.
Hystérectomie ...................................................................................................................... 4
1.1.
Présentation de l'intervention ..................................................................................... 4
1.2. Résultats cliniques et économiques de la chirurgie ouverte par rapport à la
chirurgie mini-invasive pour l'hystérectomie ....................................................................... 10
1.1.1.
1.3.
Tableaux de données cliniques et économiques .............................................. 18
Références .................................................................................................................. 30
Liste des tableaux
Tableau 1-1 Hystérectomies pratiquées et leurs indications, Allemagne 2005–2006 ......... 5
Tableau 1-2 Récapitulatif de méta-analyses comparant l'hystérectomie par laparoscopie
et l'hystérectomie par laparotomie .......................................................................................... 19
Tableau 1-3 Récapitulatif des principales études cliniques comparant l'hystérectomie par
laparotomie et par laparoscopie ............................................................................................... 21
Tableau 1-4 Récapitulatif des principales études comparant les résultats économiques de
l'hystérectomie par laparotomie et de l'hystérectomie par laparoscopie ............................. 26
Liste des illustrations
Figure 1-1
Proportion d'hystérectomies abdominales, laparoscopiques et vaginales
pratiquées aux États-Unis entre 2003 et 2010 .......................................................................... 5
Figure 1-2
Hystérectomie laparoscopique ........................................................................... 6
Figure 1-3
Durée d'hospitalisation : hystérectomie abdominale versus hystérectomie
laparoscopique ........................................................................................................................... 13
Figure 1-4
Temps opératoire : hystérectomie abdominale versus hystérectomie
laparoscopique ........................................................................................................................... 14
Figure 1-5
Perte de sang estimée : hystérectomie abdominale versus hystérectomie
laparoscopique ........................................................................................................................... 15
Figure 1-6
Coûts hospitaliers totaux : hystérectomie abdominale versus hystérectomie
laparoscopique pour les études menées en Europe ................................................................ 16
Figure 1-7
Coûts hospitaliers totaux : hystérectomie abdominale versus hystérectomie
laparoscopique pour les études menées en Australie ............................................................. 17
Figure 1-8
Frais hospitaliers totaux aux États-Unis : hystérectomie abdominale totale,
hystérectomie avec assistance laparoscopique et hystérectomie vaginale totale .............. 18
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
3
1.
Hystérectomie
1.1.
Présentation de l'intervention
L'hystérectomie est l'une des interventions chirurgicales les plus courantes chez la femme.
Aux États-Unis, environ 600.000 hystérectomies sont pratiquées chaque année, avant l'âge
de 60 ans pour plus d'un tiers des femmes.1 De même, en Allemagne en 2006, plus de
150.000 hystérectomies ont été pratiquées ; 81% de toutes les hystérectomies étaient
réalisées pour des indications bénignes ; mais pour les hystérectomies vaginales ce chiffre
descendait à 55 % et les hystérectomies pour causes malignes étaient généralement
pratiquées par voie abdominale (Tableau 1-1).2 Le nombre d'interventions est similaire dans
les autres pays et se situe autour de 100.000 par an au Royaume-Uni, 60.000 par an en
France et 30.000 par an en Australie.3 Les indications courantes pour l'hystérectomie
incluent le cancer endométrial ou cervical, le cancer ovarien, les fibromes, l'endométriose,
les douleurs pelviennes et les saignements vaginaux anormaux.
Une analyse des tendances en matière de nombre et de type d'hystérectomies pratiquées
aux États-Unis sur la période 2003–2010 a démontré que le nombre effectif
d'hystérectomies pratiquées a diminué, mais que la proportion des hystérectomies par voie
laparoscopique a augmenté, passant d'environ 10% en 2003 à environ 30% en 2010 (Figure
1-1).4
L'hystérectomie peut être subtotale (aussi appelée supracervicale), totale ou radicale.
L'hystérectomie subtotale implique le retrait de la partie supérieure de l'utérus mais pas du
col utérin, pour l'hystérectomie totale la totalité de l'utérus et du col utérin sont retirés alors
que pour l'hystérectomie radicale l'utérus et les tissus situés de chaque côté de l'utérus
(paramètre), le col utérin et la partie supérieure du vagin sont retirés. L'hystérectomie
radicale est généralement réservée aux cas de tumeurs cervicales malignes.
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
4
Tableau 1-1
Hystérectomies pratiquées et leurs indications, Allemagne 2005–2006
Indication de l'hystérectomie, %
Type
d'intervention
Hystérectomie
abdominale
HVAL
Hystérectomie
laparoscopique
Hystérectomie
laparoscopique,
conversion en
hystérectomie
abdominale
Hystérectomie
vaginale,
conversion en
hystérectomie
abdominale
Hystérectomie
vaginale
Données peu
claires ou
manquantes
Total
Tumeur
maligne
des
organes
génitaux
féminins
Hyperplasie
adénomateuse
de
l'endomètre
Carcinome
in situ des
organes
génitaux
féminins
Tumeurs d'origine
incertaine/inconnue
Autres
tumeurs
primitives
malignes
Maladies
bénignes
des
organes
génitaux
féminins
120.485
88,7
39,0
22,5
75,0
86,7
31,3
17.090
2,3
9,1
6,8
5,8
1,0
6,0
14.967
0,7
2,3
1,7
3,8
0,5
5,8
1707
0,2
0,6
0,1
1,4
0,3
0,6
1616
0,2
0,9
0,6
0,3
0,2
0,6
144.628
5,5
47,4
67,4
11,7
3,6
54,5
4522
2,3
0,8
1,0
2,1
7,7
1,3
305.015
12,1
1,7
2,1
1,9
0,9
81,4
N
HVAL, hystérectomie vaginale avec assistance laparoscopique
Source : Stang et al. 20112
Figure 1-1
Proportion d'hystérectomies abdominales, laparoscopiques et vaginales
pratiquées aux États-Unis entre 2003 et 2010
Source : Lee et al. 20144
Présentation des interventions chirurgicales courantes
Hystérectomie laparoscopique : L'hystérectomie laparoscopique est semblable à
l'hystérectomie vaginale avec assistance laparoscopique dans la mesure où une partie de
l'intervention est effectuée par voie laparoscopique et une partie par voie vaginale ;
toutefois, ici la ligature des vaisseaux utérins s'effectue par voie laparoscopique. Pour
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
5
l'intervention, la patiente est placée en position de lithotomie dorsale. Une incision
périombilicale est effectuée, et après placement d'un trocart et du laparoscope
deux incisions sont réalisées latéralement et inférieurement au trocart optique dans les
muscles obliques. Une inspection initiale de la région pelvienne est alors effectuée et un
manipulateur utérin inséré pour remonter l'utérus. Lors de l'intervention, les ligaments
utéro-ovariens et les trompes de Fallope sont d'abord identifiés et disséqués, puis s'ensuit
la dissection des ligaments ronds gauche et droit, puis celle du feuillet antérieur du ligament
large, du fascia endopelvien et du ligament de Mackenrodt, en veillant à ne pas endommager
la vessie. Plusieurs méthodes différentes peuvent être utilisées pour disséquer les
ligaments, dont notamment l'électrocoagulation, la dissection par ultrasons ou le
scellement des vaisseaux par radiofréquence. L'utérus est alors isolé du vagin en incisant le
long du sillon de colpotomie puis retiré via le vagin, la collerette vaginale est ensuite fermée
par voie laparoscopique et irriguée pour vérifier l'absence de saignement.
Figure 1-2
Hystérectomie laparoscopique
Source : Cancer Research UK (disponible à l'adresse : http://www.cancerresearchuk.org/aboutcancer/type/womb-cancer/treatment/surgery/surgery-to-remove-womb-cancer)
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
6
Hystérectomie vaginale avec assistance laparoscopique : Ici une partie de l'intervention
est effectuée par voie laparoscopique et une autre partie par voie vaginale ; la composante
laparoscopique n'implique pas la division des vaisseaux utérins. Cette intervention requiert
d'effectuer une incision dans le vagin, par laquelle l'utérus sera retiré.
Hystérectomie laparoscopique totale : L'intervention est entièrement réalisée par voie
laparoscopique (y compris la suture de la voûte vaginale), la composante vaginale de
l'intervention se limite au retrait de l'utérus.
Hystérectomie vaginale : L'hystérectomie vaginale est généralement pratiquée pour des
indications bénignes de carcinome in situ du col utérin et/ou de l'utérus. Elle est
généralement déconseillée pour les patientes souffrant d'endométriose ou de douleurs
pelviennes, ainsi que pour les patientes présentant une symphyse pubienne étroite. Pour
l'intervention, la patiente est placée en position de lithotomie dorsale. Le col utérin est alors
exposé grâce à un écarteur vaginal postérieur lesté, puis deux écarteurs à angle droit
supplémentaires sont utilisés pour soulever la paroi vaginale et dévoiler le col utérin. Une
incision est pratiquée dans la paroi utérine et l'utérus est détaché de la vessie. Le péritoine
postérieur est alors ouvert et la partie inférieure de l'utérus disséquée, avec section et
ligature des artères utérines, ouverture du péritoine antérieur et dissection de la partie
supérieure de l'utérus, ce qui implique le clampage et la ligature des ligaments rond et
ovariens, la reconstruction du plancher pelvien puis la fermeture de la paroi vaginale.
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
7
Recommandations relatives à l'hystérectomie laparoscopique
2009 Opinion de l'ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) sur les
voies d'abord de l'hystérectomie dans le traitement des affections bénignes5

L'hystérectomie vaginale est l'approche à privilégier dans la mesure du possible,
de par ses bénéfices bien documentés et ses faibles taux de complications

L'hystérectomie laparoscopique est une alternative à l'hystérectomie abdominale
chez les patientes pour lesquelles l'hystérectomie vaginale n'est pas indiquée ni
réalisable

L'expérience dont nous disposons sur l'hystérectomie assistée par robot est
limitée à l'heure actuelle ; des données supplémentaires sont nécessaires pour
déterminer son rôle dans la pratique d'une hystérectomie
2011 Prise de position de l'AAGL (American Association of Gynecologic
Laparoscopists) : les voies d'abord de l'hystérectomie dans le traitement des
affections utérines bénignes6

Pour l'AAGL, la plupart des hystérectomies pour le traitement des affections
bénignes doivent être pratiquées par voie vaginale ou laparoscopique, et il est
essentiel de poursuivre les efforts dans ce sens.
2010 Société des obstétriciens et gynécologues du Canada

L'hystérectomie vaginale est généralement considérée comme l'approche
chirurgicale de premier choix pour la plupart des indications bénignes de
l'hystérectomie, car elle est associée à des taux de morbidité plus faibles, des
complications post-opératoires moins nombreuses et un temps de récupération
plus rapide que l'hystérectomie abdominale (grade I A)
2015 Practice Bulletin de l'ACOG (American College of Obstetricians and
Gynecologists) et de la SGO (Society of Gynecologic Oncology) sur le cancer de
l'endomètre7

La chirurgie mini-invasive doit être adoptée comme approche chirurgicale
standard pour la stadification chirurgicale exhaustive chez les femmes atteintes
d'un cancer de l'endomètre (niveau A)

La laparoscopie assistée par robot est une alternative possible et sûre à la
laparoscopie classique chez les femmes atteintes d'un cancer de l'endomètre
(niveau B)

L'hystérectomie vaginale peut être un traitement approprié pour le cancer de
l'endomètre à un stade précoce chez des patientes sélectionnées pour leur risque
élevé de morbidité chirurgicale (niveau C)
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
8
2013 Directives de pratique clinique de la Société européenne d'oncologie médicale
pour le diagnostic, le traitement et le suivi du cancer de l'endomètre8

La laparoscopie semble fournir des résultats équivalents à la laparotomie en
termes de survie sans récidive et de survie globale, avec des bénéfices
supplémentaires : réduction de la durée d'hospitalisation, diminution de
l'utilisation d'analgésiques, baisse du taux de complications et amélioration de la
qualité de vie
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
9
1.2.
Résultats cliniques et économiques de la chirurgie ouverte par
rapport à la chirurgie mini-invasive pour l'hystérectomie
Conclusions principales
Résultats cliniques

Durée d'hospitalisation : Dans les études menées sur un large éventail de
contextes, l'hystérectomie laparoscopique était associée une durée moyenne (ou
médiane) d'hospitalisation nettement (p<0,05) inférieure à celle de
l'hystérectomie abdominale (Figure 1-3).25,30,31,33,34 L'hystérectomie
laparoscopique totale et l'hystérectomie vaginale totale étaient associées à des
résultats similaires en termes de durée d'hospitalisation et de taux de
complications25,28

Temps opératoire : Le temps opératoire pour les hystérectomies
laparoscopiques totales était systématiquement supérieur à celui des
hystérectomies abdominales (Figure 1-4)28,31,33,35,30,34,32,22 et dans de nombreux
cas la différence de durée était considérable31,30,32

Infection du site opératoire : Dans une méta-analyse portant sur 34 essais
comparant l'hystérectomie par voie laparoscopique et par voie abdominale, le
risque d'infection de la plaie ou de la paroi abdominale était nettement inférieur
avec l'hystérectomie par voie laparoscopique que par voie abdominale (p=0,012)19

Perte de sang : Dans la majorité des études, l'hystérectomie laparoscopique était
associée à une perte de sang moindre que l'hystérectomie abdominale, et
plusieurs études ont rapporté une différence significative (Figure 1-5)31,33,34

Transfusion sanguine : Deux méta-analyses et une étude ont rapporté l'absence
de différence notable entre l'hystérectomie par voie laparoscopique et par voie
abdominale en termes de proportion de patientes nécessitant une transfusion
sanguine19,21,33 ; cependant, deux études ont rapporté que la proportion de
patientes ayant nécessité une transfusion sanguine était nettement inférieure
chez celles ayant subi une hystérectomie laparoscopique (ou avec assistance
laparoscopique) que chez celles ayant subi une hystérectomie abdominale26,31

Taux de réadmission : Seule une étude a examiné les taux de réadmission, et n'a
montré aucune différence notable du taux de réadmission à 30 jours entre
l'hystérectomie abdominale totale et l'hystérectomie vaginale avec assistance
laparoscopique26

Reprise des activités normales : Dans une méta-analyse à grande échelle portant
sur 34 ERC, l'hystérectomie par voie laparoscopique et l'hystérectomie par voie
vaginale étaient associées à une reprise des activités normales nettement plus
rapide que l'hystérectomie par voie abdominale19

Complications péri-opératoires : Plusieurs études, ainsi qu'une méta-analyse,
ont indiqué que l'incidence des complications péri-opératoires était inférieure
pour l'hystérectomie laparoscopique que pour l'hystérectomie abdominale21,33

Complications post-opératoires : L'incidence des complications postopératoires était systématiquement moindre avec l'hystérectomie
laparoscopique qu'avec l'hystérectomie abdominale20,26,33,30,32

Douleur post-opératoire : 1 à 4 semaines après opération, chez les patientes
présentant un cancer de l'endomètre de stade I, les scores de douleur étaient
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
10
nettement inférieurs suite à une hystérectomie laparoscopique totale par rapport
à ceux observés suite à une hystérectomie abdominale24
Résultats économiques


Coûts totaux : Il existe des divergences selon les contextes en termes de coûts
totaux. Dans les études menées en Europe et en Australie, les coûts totaux de
l'hystérectomie laparoscopique étaient inférieurs que ceux de l'hystérectomie
abdominale ; alors qu'aux États-Unis, les conclusions manquaient de cohérence
o
Coûts européens : Dans les études menées en Europe (Pays-Bas et
Espagne), les coûts hospitaliers totaux de l'hystérectomie laparoscopique
étaient inférieurs à ceux de l'hystérectomie abdominale ; toutefois, il n'a
pas été rapporté de signification statistique (Figure 1-6)40,41
o
Coûts australiens : Dans les études australiennes, les coûts hospitaliers
totaux de l'hystérectomie laparoscopique étaient systématiquement
inférieurs à ceux de l'hystérectomie abdominale (Figure 1-7)38,39
o
Coûts américains : Dans une étude menée aux États-Unis, les frais
hospitaliers totaux étaient plus élevés pour l'hystérectomie vaginale avec
assistance laparoscopique, venait ensuite l'hystérectomie abdominale ;
l'hystérectomie vaginale était associée aux frais hospitaliers totaux les
plus bas (Figure 1-8).37 Dans une seconde étude menée aux États-Unis,
l'hystérectomie laparoscopique était associée à des coûts peropératoires
plus élevés mais à des coûts post-opératoires plus faibles que
l'hystérectomie abdominale36
Économies réalisées grâce aux bénéfices cliniques : Les coûts totaux inférieurs
rapportés dans les études européennes et australiennes étaient attribuables à
des coûts hospitaliers post-opératoires inférieurs,38,39,40,41 certainement dus à la
réduction de la durée d'hospitalisation et à la baisse du taux de complications
Autres conclusions
Impact des ISO : L'hystérectomie par laparoscopie est associée à une incidence réduite des
ISO par rapport à l'hystérectomie par laparotomie.9 Les ISO sont associées à une
multiplication par 3 à 5 des durées d'hospitalisation, une multiplication par 2 des coûts
directs et une multiplication par 3 des risques de réadmission hospitalière.9 Un tiers des
décès post-opératoires sont estimés liés d'une certaine manière aux ISO et les ISO
augmentent le coût à 30 jours de plus de 5400 USD par rapport aux patientes appariées sans
ISO10
Risque d'ISO : Chez les patientes atteintes de cancer de l'endomètre et subissant une
intervention chirurgicale, les facteurs de risque pour les ISO superficielles incluent l'obésité,
un score ASA (American Society of Anesthesiologists) >2, l'anémie et la laparotomie10
Coût de la transfusion : Deux études ont rapporté des taux de transfusion nettement
supérieurs pour l'hystérectomie abdominale. Le coût de la transfusion varie de
522 à 1183 USD par unité de sang11 et la transfusion prolonge la durée d'hospitalisation de
≥2 jours12
Utilisation : Aux États-Unis, la tendance est à l'utilisation d'approches mini-invasives pour
l'hystérectomie (2006–2009), accompagnée d'une diminution de l'incidence des
complications peropératoires et post-opératoires et d'une augmentation des coûts
opératoires, mais sans augmentation des coûts moyens globaux13
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
11
Âge : Le constat selon lequel la chirurgie par voie laparoscopique dans le traitement du
cancer de l'endomètre est associée à des taux de mortalité et de complications inférieurs à
ceux de la chirurgie par voie ouverte est constant pour tous les groupes d'âge.14
Obésité : Les patientes obèses sont davantage susceptibles de subir une hystérectomie
abdominale totale qu'une hystérectomie vaginale totale ou qu'une hystérectomie avec
assistance laparoscopique. Un IMC élevé est également associé à des temps opératoires
plus longs pour l'hystérectomie abdominale totale, l'hystérectomie vaginale totale,
l'hystérectomie vaginale avec assistance laparoscopique et l'hystérectomie laparoscopique
totale15
Courbe d'apprentissage : Un volume d'interventions chirurgicales élevé est associé à un
temps opératoire réduit.16 L'hystérectomie laparoscopique pratiquée par des chirurgiens
ayant un volume d'interventions élevé était associée à un risque réduit de complications
peropératoires,16,17 d'ISO17 et à des pertes de sang moindres16
Courbe d'apprentissage : En Australie, les coûts hospitaliers totaux pour l'hystérectomie
laparoscopique étaient influencés par le volume d'interventions/l'expérience du chirurgien,
de telle sorte qu'après une courbe d'apprentissage, les coûts totaux d'une hystérectomie
laparoscopique étaient nettement inférieurs à ceux d'une hystérectomie abdominale
(Figure 1-7)39
Volume d'interventions du chirurgien : Une hystérectomie laparoscopique pratiquée par
des chirurgiens ayant un volume d'interventions élevé est associée à des coûts inférieurs à
ceux d'une hystérectomie pratiquée par des chirurgiens ayant des volumes d'interventions
faible ou intermédiaire.17
Traumatismes tissulaires : L'hystérectomie abdominale est associée à davantage de
traumatismes tissulaires que l'hystérectomie vaginale et l'hystérectomie laparoscopique
totale, comme l'indiquent les niveaux nettement plus élevés des marqueurs, notamment
l'IL-6 et la créatine phosphokinase.18
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
12
Figure 1-3
Durée d'hospitalisation : hystérectomie abdominale versus
hystérectomie laparoscopique
Voie abdominale
Voie laparoscopique
Durée d'hospitalisation, jours
16,0
***
9,0
6,4
5,0
***
3,7
*
1,6
6,3
NR
***
2,0
Warren 2009 Doganay 2011 Chalermchockchareonkit
2012
**
3,8
3,5
3,1
Scalici 2015
NR
2,0
1,6
Park 2013
3,0
Tinelli 2014
Wright 2012
*p<0,05 ; **p<0,01 ; ***p<0,001 ; NR, non rapporté ; ns, non significatif
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
13
Figure 1-4
Temps opératoire : hystérectomie abdominale versus hystérectomie
laparoscopique
ns
280
Voie abdominale
264
Voie laparoscopique
***
Durée d'intervention, minutes
***
192
185
ns
166
NR
125
130
148
140
ns
109
143
119
***
49
92
NR
86
55
Doganay Chalermcho- Park 2013 Riberio 2003 Scalici 2015 Tinelli 2014 Kumar 2014 Garry 2004
2011
ckchareonkit
2012
*p<0,05 ; **p<0,01 ; ***p<0,001 ; NR, non rapporté ; ns, non significatif
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
14
Figure 1-5
Perte de sang estimée : hystérectomie abdominale versus hystérectomie
laparoscopique
761
Voie abdominale
Voie laparoscopique
Perte de sang, mL
500
300
***
**
303
300
**
320
ns
200
200
125
**
65
Doganay 2011
Chalermchockchareonkit 2012
Park 2013
Tinelli 2014
Kumar 2014
*p<0,05 ; **p<0,01 ; ***p<0,001 ; NR, non rapporté ; ns, non significatif
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
15
Figure 1-6
Coûts hospitaliers totaux : hystérectomie abdominale versus
hystérectomie laparoscopique pour les études menées en Europe
NR
Hystérectomie abdominale
4.681
4.594
Coûts total, EUR
Hystérectomie laparoscopique
NR
2.505
2.348
Bijen 2011 Pays-Bas
Coronado 2012 Espagne
*p<0,05 ; **p<0,01 ; ***p<0,001 ; NR, non rapporté ; ns, non significatif
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
16
Figure 1-7
Coûts hospitaliers totaux : hystérectomie abdominale versus
hystérectomie laparoscopique pour les études menées en Australie
Hystérectomie abdominale
Hystérectomie laparoscopique
15.870
Coûts total, AUD
NR
12.124
9.009
ns
8.647
7.842
***
6.797
Graves 2013
Rhou 2013
Rhou 2013 Après courbe
d'apprentissage uniquement
*p<0,05 ; **p<0,01 ; ***p<0,001 ; NR, non rapporté ; ns, non significatif
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
17
Figure 1-8
Frais hospitaliers totaux aux États-Unis : hystérectomie abdominale
totale, hystérectomie avec assistance laparoscopique et hystérectomie vaginale totale
Hystérectomie abdominale totale
HVAL
Hystérectomie vaginale totale
15.186
Coûts total, USD
13.089
10.146
Lenihan 2004
HVAL, hystérectomie vaginale avec assistance laparoscopique
1.1.1.
Tableaux de données cliniques et économiques
Un récapitulatif des données cliniques sur l'hystérectomie mini-invasive (hystérectomie
laparoscopique totale, hystérectomie vaginale avec assistance laparoscopique et
hystérectomie vaginale totale) comparée à l'hystérectomie abdominale, établi à partir de
méta-analyses et d'études publiées, est présenté dans les Tableau 1-2 et Tableau 1-3,
respectivement. Un récapitulatif des données économiques établi à partir d'études de
coûts publiées est présenté dans le Tableau 1-4.
Dans les tableaux ci-après, les résultats où p<0,05 sont surlignés.
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
18
Tableau 1-2
Récapitulatif de méta-analyses comparant l'hystérectomie par laparoscopie et l'hystérectomie par laparotomie
Auteurs
Détails
Interventions
Résultat
OR (95% IC)
19
Nieboer et al. 2009
34 ERC,
Hystérectomie
Hystérectomie vaginale versus
n=4495 patientes
vaginale versus
hystérectomie abdominale
hystérectomie
Reprise des activités normales,
−9,47 (−12,57, −6,37)a
abdominale et
jours
−11,93 (−70,70, 46,84)a
hystérectomie
Perte de sang estimée, mL
1,31 (0,46, 3,72)
laparoscopique
Transfusion
−1,07 (−1,22, −0,92)a
Durée d'hospitalisation, jours
Wang et al. 201320
Walsh et al. 200921
9 ERC, n=1263
patientes
3 ERC, n=201
patientes
Hystérectomie
laparoscopique
totale versus
hystérectomie
abdominale totale
dans le traitement
du cancer de
l'endomètre à un
stade précoce
Hystérectomie
abdominale totale
versus
hystérectomie
laparoscopique dans
le traitement des
affections bénignes
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
Hystérectomie laparoscopique
versus hystérectomie
abdominale
Reprise des activités normales,
jours
Temps opératoire, minutes
Perte de sang estimée, mL
Transfusion
Infection de la plaie/paroi
abdominale
Durée d'hospitalisation, jours
Péri-opératoire
Complications peropératoires
Post-opératoire
Complications majeures
Mortalité
Complications totales
Complications post-opératoires
Péri-opératoire
Temps opératoire, minutes
Perte de sang estimée, mL
Complications péri-opératoires
Post-opératoire
Durée d'hospitalisation, jours
Complications majeures
Valeur p
<0,00001
0,69
0,61
<0,00001
−13,63 (−15,42, −11,84)a
0,27 (−23,39, 23,93)a
−45,26 (−72,68, −17,85)a
0,78 (0,51, 1,19)
0,31 (0,12, 0,77)
−2,01 (−2,17, −1,86)a
<0,00001
0,98
0,0012
0,25
0,012
<0,00001
0,98 (0,62, 1,55)
0,919
0,53 (0,29, 0,98)
0,96 (0,66, 1,40)
0,59 (0,42, 0,82)
0,57 (0,40, 0,83)
0,042
0,835
0,002
0,003
22 (5, 39)a
−183 (−346, −21)a
0,19 (0,07, 0,50)
0,01
0,03
0,0008
−2,5 (−5,1, 0,01)a
1,35 (0,32, 5,73)
0,05
0,68
19
Tableau 1-2
Auteurs
Récapitulatif de méta-analyses comparant l'hystérectomie par laparoscopie et l'hystérectomie par laparotomie
Détails
Interventions
Résultat
OR (95% IC)
Valeur p
Complications mineures
0,12 (0,04, 0,35)
0,0001
Transfusion sanguine
0,27 (0,05, 2,55)
0,31
Pour les OR, les valeurs inférieures à 1,00 sont en faveur de l'hystérectomie laparoscopique/vaginale, les valeurs supérieures à 1,00 en faveur de l'hystérectomie abdominale
aDifférence moyenne pondérée, les valeurs positives sont en faveur de l'hystérectomie abdominale, les valeurs négatives sont en faveur de l'hystérectomie
laparoscopique/vaginale
IC, intervalle de confiance ; OR, odds ratio (rapport des cotes) ; ERC, essai randomisé contrôlé
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
20
Tableau 1-3
Étude
Récapitulatif des principales études cliniques comparant l'hystérectomie par laparotomie et par laparoscopie
Contexte
Détails de l'étude Intervention
Récapitulatif des conclusions cliniques
(année)
Critère d'efficacité
Voie ouverte CMI
Garry et al. 200422 et RoyaumeSculpher et al. 200423 Uni et
Afrique du
Sud
Baker et al. 201324
Warren et al. 200925
2 ERC
multicentriques
parallèles, n=1346
Essai par voie
abdominale, n=292
par hystérectomie
abdominale, n=584
par laparoscopie
Essai par voie
vaginale ; n=168
par hystérectomie
vaginale, n=336 par
laparoscopie
Hystérectomie
par
laparoscopie
versus
hystérectomie
abdominale et
hystérectomie
par
laparoscopie
versus
hystérectomie
vaginale dans le
traitement des
affections non
malignes
(1996–2000)
Multinational Analyse post-hoc Hystérectomie
des données de
abdominale
l'ERC LACE, n=353 versus
par hystérectomie hystérectomie
abdominale totale ; laparoscopique
n=407 par
totale dans le
hystérectomie
traitement du
laparoscopique
cancer de
totale
l'endomètre de
stade I (2005–
2010)
États-Unis
Analyse
Hystérectomie
rétrospective de
abdominale
base de données, ouverte versus
n=8754 par voie
hystérectomie
abdominale
laparoscopique
ouverte, n=3520
et vaginale
par voie
(2005–2006)
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
Essai par voie
abdominale
Temps moyen
d'opération, minutes
Hémorragie majeure
Voie
abdominale
55,2
Post-opératoire
Toutes infections
Durée d'hospitalisation
moyenne (ET), jours
Laparoscopie
85,9
NR
4,6%
NR
2,4%
Laparoscopie
76,5
Essai par voie vaginale
Temps moyen
d'opération, minutes
Hémorragie majeure
Post-opératoire
Score de douleur moyen
(ET)
Semaine 1
Semaine 4
Mois 3
Mois 6
Valeur p versus voie
ouverte
Voie
vaginale
46,6
5,1%
NR
NR
2,9%
Voie
abdominale
2,48 (2,13)
0,89 (1,5)
0,54 (1,26)
0,45 (1,27)
Laparoscopie
1,62 (2,01)
0,63 (1,34)
0,48 (1,39)
0,27 (0,98)
Voie
abdominale
Laparoscopie
18%
3,66 (1,83)
15%
1,56 (1,48)
<0,0001
0,01
0,59
0,04
Voie
vaginale
14%
2,21 (1,50)
Laparoscopie
<0,05
<0,05
Voie
vaginale
<0,05
<0,05
21
Tableau 1-3
Étude
Récapitulatif des principales études cliniques comparant l'hystérectomie par laparotomie et par laparoscopie
Contexte
Détails de l'étude Intervention
Récapitulatif des conclusions cliniques
(année)
Critère d'efficacité
Voie ouverte CMI
Leiserowitz et al.
200926
Hanwright et al.
201327
États-Unis
États-Unis
Doganay et al. 201128 Turquie
laparoscopique,
n=3130 par
hystérectomie
vaginale
Base de données
rétrospective,
n=978 par
hystérectomie
vaginale avec
assistance
laparoscopique ;
n=11.765 par
hystérectomie
abdominale totale
Analyse
rétrospective de
base de données,
n=4.4107
hystérectomie
vaginale avec
assistance
laparoscopique
(HVAL) et n=2083
hystérectomie
laparoscopique
totale
Revue de dossiers
rétrospective
monocentrique,
n=4398 par voie
abdominale,
n=1944 par voie
vaginale, n=138
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
Hystérectomie
vaginale
laparoscopique
versus
hystérectomie
abdominale
dans le
traitement du
cancer de
l'endomètre
(1997–2001)
Hystérectomie
vaginale avec
assistance
laparoscopique
versus
hystérectomie
laparoscopique
totale pour
toute indication
(2006–2010)
Post-opératoire
Réadmission <30 jours
Complications
Complication liée à la
plaie
Transfusion sanguine
Mortalité hospitalière
Mortalité <30 jours
Hystérectomie
abdominale
ouverte versus
hystérectomie
laparoscopique
totale et
hystérectomie
Péri-opératoire
Complications majeures
Complications mineures
Durée médiane (plage) de
l'intervention, minutes
Perte de sang médiane
(plage), mL
Valeur p versus voie
ouverte
HAT
5,9%
HVAL
5,3%
0,8360
5,5%
13,8%
0,4%
0,2%
2,3%
6,1%
0,1%
0,1%
0,0016
<0,0001
0,2431
0,8525
Péri-opératoire
Durée moyenne (ET) de
l'intervention, heures
Post-opératoire
Complications globales
Complications au niveau
de la plaie
Complications médicales
Réintervention
Durée moyenne (ET)
d'hospitalisation, jours
Voie
abdominale
3,6%
2,7%
125 (35–240)
HVAL
2,20 (1,14)
HLT
2,66 (1,25)
HVAL vs. HLT
<0,001
7,0%
2,2%
5,4%
1,3%
1,36 (1,61)
6,3%
1,8%
4,9%
1,7%
1,18 (1,35)
0,353
0,227
0,420
0,199
0,055
TLH
2,8%
0,7%
130 (70–260)
Voie
vaginale
2,7%
1,4%
95 (30–108)
HLT
NR
NR
NR
200
300
Voie
vaginale
NR
NR
NR
<0,07
250
NR
22
Tableau 1-3
Étude
Récapitulatif des principales études cliniques comparant l'hystérectomie par laparotomie et par laparoscopie
Contexte
Détails de l'étude Intervention
Récapitulatif des conclusions cliniques
(année)
Critère d'efficacité
Voie ouverte CMI
hystérectomie
laparoscopique
totale
Wright et al. 201229
Scalici et al. 201530
États-Unis
États-Unis
Chalermchockchareo Thaïlande
nkit et al. 201231
vaginale pour
des indications
bénignes
(2001–2009)
Analyse
Hystérectomie
rétrospective de
radicale
base de données, abdominale
n=1610
versus
hystérectomie
hystérectomie
abdominale, n=217 laparoscopique
hystérectomie
versus
laparoscopique,
hystérectomie
n=67
assistée par
hystérectomie
robot (non
assistée par robot présentée)
(non présentée)
pour le
traitement du
cancer cervical
(2006–2010)
Post-opératoire
Durée médiane (plage)
d'hospitalisation, jours
Péri-opératoire
Complication
peropératoire
Post-opératoire
Toutes complications
Complications au niveau
du site opératoire
Complications médicales
Transfusion
Réintervention
Durée médiane
d'hospitalisation, jours
Durée d'hospitalisation
>3 jours
Sortie hors routine
Mortalité
Analyse
Laparotomie
Péri-opératoire
rétrospective de
exploratoire
Durée moyenne (ET) de
base de données, versus
l'intervention, minutes
n=1269 par
chirurgie mini- Post-opératoire
laparotomie
invasive dans le Durée d'hospitalisation
exploratoire,
traitement du (ET), jours
n=807 par chirurgie cancer de
Complications
mini-invasive
l'endomètre
(2006–2010)
Revue de dossiers Hystérectomie Péri-opératoire
rétrospective,
abdominale
Conversion
n=115 par
versus
Temps opératoire moyen
hystérectomie
hystérectomie (ET), minutes
laparoscopique,
laparoscopique Perte de sang estimée,
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
Valeur p versus voie
ouverte
(80–1800)
(50–650)
(50–800)
5 (3–40)
2 (1–15)
2 (5–20)
Voie
abdominale
5,8%
Laparoscopie
5,1%
NR
9,2%
3,2%
NR
NR
3,2%
5,1%
0
2
11,1%
0,9%
0
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
15,8%
3,4%
8,8%
15,0%
0,4%
3
44,3%
1,3%
1,3%
<0,01
Voie ouverte CMI
148 (68)
192 (84)
<0,001
3,8 (2,1)
31,3%
1,6 (1,2)
12,0%
<0,0001
<0,0001
Voie
abdominale
―
140 (52)
Laparoscopie
4,3%
185 (49)
<0,001
303 (255)
<0,001
23
Tableau 1-3
Étude
Récapitulatif des principales études cliniques comparant l'hystérectomie par laparotomie et par laparoscopie
Contexte
Détails de l'étude Intervention
Récapitulatif des conclusions cliniques
(année)
Critère d'efficacité
Voie ouverte CMI
n=388 par
hystérectomie
abdominale
Kumar et al. 201432
Park et al. 201333
États-Unis
Étude de cohorte
rétrospective
monocentrique,
n=141 par minilaparotomie, n=352
par laparoscopie
Corée du Sud Analyse
rétrospective
monocentrique,
n=115 par
hystérectomie
radicale
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
dans le
traitement de
l'endométriose
pelvienne grave
(2002–2007)
Minilaparotomie
versus
laparoscopie
dans le
traitement des
affections
gynécologiques
(2002–2011)
Hystérectomie
laparoscopique
versus
hystérectomie
radicale
ouverte dans le
mL
Perte de sang ≥500 mL
Perte de sang ≥1000 mL
Transfusion sanguine
Fièvre post-opératoire
Durée moyenne (ET)
d'hospitalisation, jours
Complications
Post-opératoire
Lésions d'organes
Lésion de la vessie
Lésion de l'uretère
Lésion intestinale
Péri-opératoire
761 (633)
59%
26%
31%
6,4 (3,0)
49%
28%
5%
0,5%
0,8%
4%
Minilaparotomie
20 (1, 350)
Perte de sang moyenne
(plage), cc
Durée moyenne (plage) 49 (16, 125)
de l'intervention, minutes
Conversion
6%
Post-opératoire
Réintervention
Visite au service des
urgences
Hospitalisation
Complication liée à la
plaie
Péri-opératoire
Durée médiane (plage) de
l'intervention, minutes
Perte de sang médiane
(plage), mL
Transfusion
3%
6%
6%
4%
20%
4%
7%
Valeur p versus voie
ouverte
<0,001
<0,001
<0,001
3,5 (1,1)
18%
10%
0,9%
0,9%
0
0
<0,001
<0,001
<0,001
0,06
NR
NR
NR
Laparoscopie
32 (1, 300)
0,003
92 (20, 311)
0,000
7%
0,639
1%
6%
6%
0%
0,116
0,228
0,765
0,008
Voie ouverte Laparoscopie
(radicale)
280 (145–580)
264 (110–505)
300
500
(50–2000)
46,9%
0,080
0,003
24
Tableau 1-3
Étude
Récapitulatif des principales études cliniques comparant l'hystérectomie par laparotomie et par laparoscopie
Contexte
Détails de l'étude Intervention
Récapitulatif des conclusions cliniques
(année)
Critère d'efficacité
Voie ouverte CMI
laparoscopique ;
n=188 par
hystérectomie
radicale ouverte
Tinelli et al. 201434
Riberio et al. 200335
Italie
Brésil
Analyse
multicentrique
auprès de
patientes obèses,
n=45 par
laparoscopie, n=30
par hystérectomie
laparotomique
traitement du
cancer cervical
de stade IB2
et IIA2 (1997–
2011)
Hystérectomie
laparoscopique
versus
laparotomique
chez les
femmes
obèses
atteintes d'un
cancer de
l'endomètre
(2004–2013)
ERC, n=20 par
Hystérectomie
hystérectomie
abdominale
abdominale totale, totale versus
n=20 par
hystérectomie
hystérectomie
vaginale versus
vaginale, n=20 par hystérectomie
hystérectomie
laparoscopique
laparoscopique
Complication
peropératoire
Post-opératoire
Complication postopératoire
Durée médiane (plage)
d'hospitalisation, jours
Péri-opératoire
Perte de sang moyenne
(ET), mL
Durée moyenne (ET) de
l'intervention, minutes
Post-opératoire
Durée moyenne (ET) de
l'hospitalisation, jours
Après la sortie
Récidive du cancer
Péri-opératoire
Durée moyenne de
l'intervention, minutes
(50–2000)
44,7%
2,1%
4,3%
Valeur p versus voie
ouverte
0,708
0,269
6,1%
0,036
13,8%
9 (5–33)
0,001
16 (4–69)
Voie ouverte Laparoscopie
125 (32)
65 (15)
<0,01
143 (25)
166 (21)
0,08
6,3 (1,1)
3,1 (0,4)
<0,01
6,6%
8,8%
0,08
HAT
109
Laparoscopie Vaginale
119
78
Laparoscopie Vaginale
ns
<0,001
LACE, laparoscopic approach to cancer of the endometrium (place de la laparoscopie dans le traitement du cancer de l'endomètre) ; HVAL, hystérectomie vaginale avec
assistance laparoscopique ; CMI, chirurgie mini-invasive ; HLT, hystérectomie laparoscopique totale
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
25
Tableau 1-4
Récapitulatif des principales études comparant les résultats économiques de l'hystérectomie par laparotomie et de l'hystérectomie par laparoscopie
Étude
Contexte
Détails de l'étude Interventions
Devise
Coût
(année du Résultat
Voie ouverte
CMI
Valeur p
coût)
Warren et États-Unis
Analyse
Hystérectomie
USD (année
Laparoscopie Vaginale Laparoscopie Vaginale
al. 200925
rétrospective de abdominale
non
Coût global moyen (ET)
11.390
11.508
10.177
ns
<0,05
base de données, ouverte versus
communiqu (ajusté)
(125)
(174)
(178)
n=8754 par voie
hystérectomie
ée)
abdominale
laparoscopique et
Coût moyen (ET) de
11.739
11.860
10.392
ns
<0,05
ouverte, n=3520 vaginale (2005–
l'hospitalisation (ajusté)
(75)
(129)
(178)
par voie
2006)
laparoscopique,
Coût ambulatoire moyen NA
9426
7627
NR
NR
n=3130 par
(ET) (ajusté)
(339)
(304)
hystérectomie
vaginale
Wright et États-Unis
Base de données Hystérectomie
USD (année Coût médian
9618
11.774
NR
al. 201229
rétrospective,
radicale
non
n=1610 par voie
abdominale versus communiqu
abdominale, n=217 hystérectomie
ée)
par laparoscopie, laparoscopique
n=67 par
versus
hystérectomie
hystérectomie
assistée par robot assistée par robot
(non présentée)
(non présentée)
pour le traitement
du cancer cervical
(2006–2010)
Barnett et États-Unis
Comparaison des Hystérectomie
USD (2008) Peropératoire
al. 201036
coûts entre
assistée par robot
Honoraires de
923
1385
NR
hystérectomie
(non présentée ici)
l'anesthésiste
assistée par robot, versus
Honoraires du chirurgien 1186
1351
NR
hystérectomie
hystérectomie par
Temps en salle d'opération 1600
2326
NR
laparoscopique et laparoscopie
Coût de la salle d'opération 341
341
NR
hystérectomie par versus
Préparation de
1381
1085
NR
laparotomie, à
hystérectomie par
l'anesthésie
198
1138
NR
l'aide d'un modèle laparotomie
Préparation de la salle
analytique
d'opération
404
216
NR
décisionnel
Instruments jetables
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
26
Tableau 1-4
Récapitulatif des principales études comparant les résultats économiques de l'hystérectomie par laparotomie et de l'hystérectomie par laparoscopie
Étude
Contexte
Détails de l'étude Interventions
Devise
Coût
(année du Résultat
Voie ouverte
CMI
Valeur p
coût)
Post-opératoire
4044
704
NR
Unité de soins postanesthésiques
Chambre, couvert,
4405
2677
NR
transfusions et pharmacie
Convalescence
Salaires perdus et soignant
Lenihan et États-Unis
Étude de cohorte Hystérectomie
USD
HVAL
HVT
al. 200437
rétrospective,
abdominale totale
Frais hospitaliers totaux
13.089 15.186
10.146
<0,001
comparant
versus
Temps jusqu'à la reprise
5,7
3,2
5,3
NR
l'hystérectomie
hystérectomie
d'une activité normale,
abdominale totale, vaginale totale et
semaines
5,9
3,8
5,0
NR
l'hystérectomie
hystérectomie
Temps jusqu'à la reprise du
vaginale totale et vaginale avec
travail, semaines
4,6
2,4
3,8
NR
l'hystérectomie
assistance
Congé familial, jours
vaginale avec
laparoscopique
assistance
(2001–2003)
laparoscopique
Sculpher et Royaume-Uni Étude coûtHystérectomie
GBP (1999– Essai portant sur la voie
Vaginale Laparoscopie
al. 200423
efficacité basée
laparoscopique
2000)
vaginale
396
807
NR
sur deux essais
versus
Coût moyen de la salle
591
589
NR
parallèles, l'un
hystérectomie
d'opération
18
14
NR
comparant
vaginale et
Coût de l'hébergement
89
144
NR
l'hystérectomie
hystérectomie
hospitalier
47
37
NR
laparoscopique et laparoscopique
Autres coûts post112
64
NR
l'hystérectomie
versus
opératoires
1253
1654
NR
vaginale, l'autre
hystérectomie
Coût du suivi à 6 semaines
l'hystérectomie
abdominale dans le
Coût du suivi à 4 mois
453
788
NR
laparoscopique et traitement des
Coût du suivi à 1 an
692
548
NR
l'hystérectomie
indications
Coût total
13
21
NR
abdominale
bénignes
Essai portant sur la voie
128
193
NR
abdominale
88
39
NR
Coût moyen de la salle
146
115
NR
d'opération
1520
1706
NR
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
27
Tableau 1-4
Récapitulatif des principales études comparant les résultats économiques de l'hystérectomie par laparotomie et de l'hystérectomie par laparoscopie
Étude
Contexte
Détails de l'étude Interventions
Devise
Coût
(année du Résultat
Voie ouverte
CMI
Valeur p
coût)
Coût de l'hébergement
hospitalier
Autres coûts postopératoires
Coût du suivi à 6 semaines
Coût du suivi à 4 mois
Coût du suivi à 1 an
Coût total
Graves et Australie
Modèle coûtHystérectomie
AUD (2011) Coûts chirurgicaux
6755
7265
NR
al. 201338
efficacité basé sur abdominale totale
Coûts totaux
15.870
12.124
les données de
versus
l'ERC
hystérectomie
laparoscopique
Rhou et al. Australie
Revue
Hystérectomie
AUD (année Coûts peropératoires
2776
3877
0,001
201339
rétrospective dans totale par
non
Coûts post-opératoires
6233
3965
0,001
un hôpital tertiaire laparoscopie
communiqu Coût total
9009
7842
0,068
auprès d'une
versus
ée)
Coût après courbe
8647
6797
0,001
cohorte appariée hystérectomie par
d'apprentissage
laparotomie avec
hospitalisation
courte
Bijen et al. Pays-Bas
Étude coûtHystérectomie
EUR (2008) Procédure opératoire
372 (169)
1173 (345)
NR
201140
efficacité basée
laparoscopique
Hospitalisation
2133
1175
NR
sur l'ERC, n=185
totale versus
(1175)
(995)
par laparoscopie, hystérectomie
Soins à domicile
1072
1105
NR
n=94 par voie
abdominale dans le
supplémentaires
(1508)
(1928)
ouverte
traitement du
cancer de
l'endomètre à un
stade précoce
Coronado Espagne
Étude
Hystérectomie
EUR (année Coût moyen (ET) du
1145
2334,5
NR
et al. 201241
monocentrique
assistée par robot non
traitement chirurgical
(206)
(334,1)
des coûts et
versus
communiqu
4384,5
2694,3
NR
résultats, n=84
laparoscopie
ée)
Coût moyen (ET)
(2932,9)
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
28
Tableau 1-4
Récapitulatif des principales études comparant les résultats économiques de l'hystérectomie par laparotomie et de l'hystérectomie par laparoscopie
Étude
Contexte
Détails de l'étude Interventions
Devise
Coût
(année du Résultat
Voie ouverte
CMI
Valeur p
coût)
laparoscopie, n= versus
de l'hospitalisation
4680,7
(2547,5)
192 voie ouverte hystérectomie par
Coût total moyen (ET)
(1860,3)
4594,3
NR
et n=71
laparotomie dans
(1447,8)
hystérectomie
le traitement du
assistée par robot cancer de
(non présentée ici) l'endomètre
(2003–2011)
HVAL, hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie ; CMI, chirurgie mini-invasive ; NR, non rapporté ; ERC, essai randomisé contrôlé ; ET, écart type ; HVT,
hystérectomie vaginale totale
Dossier d'évaluation clinique et économique : Hystérectomie
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