Nodule en verre dépoli
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Nodule en verre dépoli : quelle prise en charge en 2014 ? Prof. G Ferretti CHU Grenoble Introduction • Entité récente • Dépistage du cancer bronchique • TDM-HRV • Corrélation TDM-histologie • Classification AISLC ATS ERS 2011 • Conduite à tenir radiologique Nodule Pulmonaire Opacité densité variable Arrondie ou ovalaire Plus ou moins bien limitée 3 mm NODULE 30 mm Eventuellement Cancer T1 Devenu un problème très courant en TDMMB Prévalence > 50% population à risque Classification des nodules • Nodule solide • Nodule mixte • Nodule non solide 78.9% 1.1% cancer Fleischner Radiology 2008 Etiologies TDD Pronostic Prise en charge 4.3% 6.6% cancer ≠ 15.8% 1.9% cancer McWilliams A NEJM 2013 Prévalence • Dépendante de la technique TDM et du mode de lecture • Par rapport à l’ensemble des nodules non calcifiés détectés dans des campagnes de dépistage, les NP VD représentent : 19% (ELCAP) 15% (Félix L Eur J Radiol 2011) 6,3 % (Chong J Korean Med Sci 2005) 2,9% (MacRedmond Thorax 2004) Définition • Nodule totalement en verre dépoli (nonsolid) lésion pulmonaire sphérique ou ovalaire < 30 mm de diamètre, dont la densité est inférieure aux vaisseaux la traversant, vaisseaux dont le trajet est respecté Définition • Nodule partiellement en verre dépoli (partsolid ou mixte) se compose d’un contingent en verre dépoli au sein duquel est isolé un élément de densité tissulaire. Diamètre < ou > 5 mm Détection TDM • Difficile – Faible densité, faible contraste – Petite taille – Bruit de l’image liés au mode basse dose – Mauvaise visibilité en MIP ou par CAD • La sensibilité de détection est inférieure à celle des nodules solides (65% contre 83%) Nakazono T Eur Radiol 2005;15:1563 Scanner basse dose : bruit +++ Reflexe 1 : S’assurer qu’il s’agit bien d’un nodule ! Pack ADC mixte Reflexe 1 : S’assurer qu’il s’agit bien d’un nodule ! Forme polygonale … axial frontal sagittal Recommandation de la Fleischner Society • Les examens diagnostiques et de suivi doivent être réalisés en coupes de 1mm, selon la même technique • La présence d’un cancer extra thoracique est exceptionnellement responsable de métastases en verre dépoli. • Le suivi doit toujours prendre en compte le premier scanner de référence Lors de la première description de ces nodules, pourquoi faut il favoriser leur surveillance ? • Raisons anatomiques : NP VD non tumoraux par leurs caractéristiques TDM • Raison temporelle : NPVD fugaces Recommandation de la Fleischner Society Spécificités des NP VD • Population à risque : tous les sujets, fumeurs, ex-fumeurs, non fumeurs – Augmentation de l’incidence des ADC chez des sujets jeunes non fumeurs – Les fumeurs ont des ADC plus fréquemment et plus agressifs • Souvent multiples Histoire naturelle Après la découverte d’un NP VD… Nodules évanescents 38% des nodules en verre dépoli pur (26/69) 49% (57/117) des nodules mixtes • Délai de disparition : à 3 mois 88% des nodules en verre dépoli et 98% des nodules mixtes qui disparaissent ont disparu • Corrélation à l’éosinophilie sanguine Oh Lung Cancer 2006 Reflexe 2 : s’assurer de la persistance du NPVD Bénignes non tumorales Infections Infiltration éosinophile Fibrose localisée Hémorragie focale Foyer de pneumonie interstitielle desquamative Foyer de pneumonie organisée (BOOP) Répéter le scanner dans les 3 mois Reflexe 2 : s’assurer de la persistance du NPVD 3 mois plus tard 14 10 2010 NP Mixte infectieux 4 1 2011 Étiologies des NPVD persistants Tumorales Lésions pré-invasives Hyperplasie adénomateuse atypique Adénocarcinome in situ (AIS) (anciennement : CBA) Adénocarcinomes invasifs adénocarcinome minimalement invasif (MIA) adénocarcinome invasif Adénocarcinome à prédominance lépidique (CBA sans production de mucine) Adénocarcinome à prédominance acinaire Adénocarcinome à prédominance papillaire Adénocarcinome à prédominance micropapillaire Adénocarcinome à prédominance solide Autres ADC lymphoprolifération (MALT) métastase ( mélanome) Time AAH AIS CT Pure nodular GGO MIA Part solid ADC then solid nodule CT volume Takashima AJR 2003 Gandara J Tho Oncol 2006 Corrélation TDM / pathologie des nodules pulmonaire à type d’ADC LEDERLIN M Diagn Interv Imaging. 2013 Hyperplasie Adénomateuse Atypique HAA Mori M, Mod Pathol 2001;14:72– 84. Yokose T lung cancer 2001; 33: 155-61 • Lésion pré-invasive de l’ADC • 2-4% des patients sans cancer / 15-35% des patients avec ADC • lésion focale ( 1-10 mm ), le plus souvent < 10mm Prolifération localisée de cellules épithéliales légèrement à modérément atypiques le long des parois alvéolaires +/- bronchioles respiratoires Hyperplasie Adénomateuse Atypique HAA Verre dépoli pur – Sphérique – Limites nettes – Faible densité – Sans attraction pleurale – Sans bronchiologramme – Parfois multiple multiple – Temps de doublement très lent (VDT988+/-470d) Courtesy Pr KM Kerr • Taille < 5 (10) mm Park CM Radiographics 2007 Kim TJ Lung Cancer 2009 L’HAA n’a pas d'influence sur la survie des patients Pas d’indication de chirurgie ou de chimiothérapie Contrôle TDM 2 et 4 ans Adénocarcinome in situ Entité rare (2-6%) mais épidémiologie, clinique, radiologie et pronostic spécifiques Propagation lépidique le long des parois alvéolaires Absence invasion stromale, vasculaire, pleurale ADC invasif avec contingent BAC Diagnostic sur pièce opératoire +++ implications pratiques • L’AIS est rare (2 - 6% des NSCLC) • Le diagnostic d’AIS impose une résection chirurgicale complète • La ponction transpariétale n’est pas adaptée pour ce diagnostic L’AIS est très bien corrélé à la présence d’un verre dépoli pur • 94% des AIS sans collapsus alvéolaire : verre dépoli pur • 71% des AIS avec collapsus alvéolaire : nodule mixte Suzuki K Ann Thorac Surg 2002 Aoki T Radiology 2001 ADC minimalement invasif (MIA) • ≤ 3cm, croissance lepidique majoritaire avec une zone d’invasion ≤ 0.5cm – Type nonmucineux : nodule mixte avec une composante verre dépoli prédominante et une zone dense centrale < 5 mm Borczuk AC, Am J Surg Pathol 2009;33:462 – Type mucineux : plus rare , forme solide ou mixte en TDM Miyake H J Thorac Imaging 1995;10:96 • HAA, AIS, MIA ont des présentations TDM voisines Femme 57 ans tabagique NP verre dépoli mixte LSD ; composante solide < 5mm NP mixte : mesure de la zone dense en fenêtre médiastinale. Homme 57 ans exposé à l’amiante NP mixte LIG Syndrome myéloprolifératif, hyperéosinophilie et déficit neurologique à type d'atteinte de la corne antérieure Scanner : verre dépoli mixte Fixation TEP Adénocarcinome invasif papillaire et acinaire ADC invasif • ADC invasif lepidique – Mixte en TDM, proportion variable de verre dépoli – Invasion > 5 mm en histologie • ADC invasif mucineux – Ex cancer bronchioloalvéolaire multifocal • ADC invasif non lepidique Répartition M / B des NPVD • Malignité : 34% des cas (contre 7% des nodules solides) 63% des nodules mixtes sont des cancers 18% des nodules en verre dépoli purs sont des cancers (ELCAP) • Parmi les NPVD opérés Malin : AIS ou ADC avec KBA : 75% Bénin : 25% – HAA : 6% – Fibrose non spécifique ou PO : 19% Kim HA Radiology 2007 Critères TDM utiles au diagnostic de malignité ou bénignité • taille du nodule : différences non significatives – HAA : 8 +/- 3.8 mm – KBA et ADC avec KBA : 13 +/- 6.9 mm – Mais fibrose ou pneumonie organisée : 12 +/- 6.7 mm (Kim HA Radiology 2007 confirmé par Nakata M Chest 2002 ; Ohtsuka T Eur J Cardiothorac Surg 2006) • composante solide au centre d’un nodule en verre dépoli : – cancer (11/27, 41%) – lésion bénigne (2/27, 7%) (Li F Radiology 2004 confirmé par Henschke C AJR 2002; Nakata M Chest 2002 ; Li F Radiology 2003) • forme sphérique : – cancer (11/17, 65% des cas) – lésion bénigne (2/12, 17% des cas) (Li F Radiology 2004 Reflexe 3 : connaitre les types de croissance des NPVD Trois types d’évolution morphologique pour les NPVD malins augmentation de taille de la plage de verre dépoli (n=5) stabilité de la taille mais transformation en nodule mixte (n=1) réduction de taille de la plage de verre dépoli associée à l’apparition d’une composante solide (n=2) Kakinuma JCAT 2004 ; Takashima S AJR 2003 ADC PP évolution en un an adénocarcinome majoritairement d'architecture bronchiolo-alvéolaire (plus de 75%), mais présentant également de petits foyers acinaires et papillaires, notamment au centre de la prolifération. Reflexe 4 : surveillance prolongée des NPVDP Temps moyen de doublement tumoral • Nodules en verre dépoli pur – HAA : 988 +/- 470 j – AIS : 813 +/- 375 jours • MIA : 457 jours • ADC solides : 149 +/- 125 jours Surveillance prolongée au moins 3 ans (5 ans ?) Hasegawa M Br J Radiol 2000 Godoy MC, Radiology 2009;253:606 Explorations complémentaires : indications ? • sont considérés comme très suspects de malignité les nodules persistants à 3 mois – en verre dépoli pur 10 mm – mixtes, quelque soit leur taille • sont considérés comme indéterminés les nodules en verre dépoli pur < 10 mm Explorations complémentaires : lesquelles ? • TEP : non recommandée – Faux négatifs : 63% (Patz) 57% (Higashi) 90% (Nomori ) – Faux positifs : lésions infectieuses (Lee HY, JTI 2011) – Pour le staging des ganglions d’un NPVD T1 , • la Se et Sp du TEP-CT est de 11.1% et 86.1% contre 11.1%, et 96.7% pour le sanner (Lee SM Eur Radiol 2012) • Evaluation de la modification de taille connaît des limites : – temps de doublement allongés – la réduction de taille de certains nodules malins, induit des comportements dangereusement attentistes • Biopsie trans-thoracique : non recommandée – Le diagnostic de nature des NPVD impose un examen anatomopathologique de la totalité de la pièce anatomique Prise en charge • Principes généraux – Ne pas laisser évoluer un NP malin – Ne pas explorer agressivement un NP bénin – PEC standardisée (recommandations) • Critères formels de bénignités : arrêt PEC • Surveiller les NP indéterminés : planning précis • Avis de RCP pour NP très suspects de malignité Prise en charge des NP en verre dépoli pur ou mixtes N < 5mm Verre dépoli pur 5 ≤ N <10mm ≥ 10mm Pas de surveillance Contrôle TDM à 3 mois Sauf si NP multiples : scanner / an x 2-4 ans Si taille stable : TDM annuelle 3-5 ans Si croissance ≥ 2mm : RCP Si apparition zone solide : RCP Contrôle TDM à 3 mois Mixte Si taille stable et zone solide ≤ 5mm : TDM annuelle x 3-5 ans Si croissance ≥ 2mm : RCP Si zone solide > 5mm : RCP Prendre en compte l’état général du patient et sa fonction respiratoire LEDERLIN M Diagn Interv Imaging. 2013 • Transformation HAA en ADC • Corrélation TDM / histologie classification IASLC 2011 • Rôle des bio marqueurs • Évaluation quantitative des NPVD • NPVD-M: Évaluation de la taille totale du NP ou de la partie solide pour le TNM? • NPVD : cause de surdiagnostic ? Conclusion • Surveillance : oui – Exploration multiplanaire : affirmation du caractère nodulaire du verre dépoli – Contrôle à 3 mois indispensable quelle que soit la taille ou l’aspect du NPVD • Conduite à tenir – Suivre les recommandations de la Fleischner Society, Radiology 2013 Aide au repérage chirurgical … repérage par coils John R. Mayo,MD Aide au repérage chirurgical … repérage par harpon
