Exploration des nodules thyroïdiens
publicité
Prise en charge des nodules thyroïdiens Dr Béatrice Godouet-Getti 21 Novembre 2013 Recommandations Américaines 2009, Européennes 2010, Françaises 2011 Généralités sur les nodules thyroïdiens Nodules cliniques palpables: 4 à 5% de la population générale Infracliniques (échographie): 50 % de la population après 60 ans (femmes > hommes) 5 à 10% des nodules opérés sont des cancers Améliorer la stratégie diagnostique des nodules thyroïdiens dans le but de respecter une lésion bénigne mais de traiter au plus tôt un cancer Bilan biologique Dosage de TSH puis T4l et T3l: repérage des nodules toxiques et prétoxiques (TSH basse) Dosage de la thyrocalcitonine: marqueur du CMT (cancer médullaire de la thyroide) Si symptomatologie évocatrice ou ATCD familiaux Si nodule échographiquement ou cytologiquement suspect Avant toute intervention chirurgicale sur un nodule thyroïdien Pour certains systématiquement une fois devant tout nodule Pas d’indication pour le dosage de thyroglobuline Scintigraphie thyroïdienne SEULEMENT SI TSH BASSE Nodule chaud éteignant le reste du parenchyme thyroïdien: exceptionnellement un cancer Nodule froid = 85% des nodules palpés Manque de spécificité pour argumenter en faveur de la malignité Echographie thyroidïenne (1) En faveur de la bénignité du nodule En faveur de la malignité du nodule Majoritairement liquidien Solide hyperéchogène hypoéchogène Halo périphérique fin et complet Limites floues, festonnées, spiculées Rupture capsulaire et envahissement adjacent Vascularisation périphérique Hypervascularisation intranodulaire Calcification périphérique complète Microcalcifications, macrocalcification capsulaire discontinue Mobilité à la déglutition Non mobile à la déglutition Absence d’adénopathie satellites Adénopathies satellites souple en élastographie dure en élastographie 3 cm, forme quadrangulaire, (épaisseur>largeur en transversal) Contexte clinique (âge, sexe, ATCD fam, irradiation) Echographie thyroidïenne (2) Echographie thyroidïenne (3) Echographie thyroidïenne (4) Cytoponction recommandée Classification TI-RADS Score TI-RADS SIGNIFICATION Risque de malignité (%) 1 Examen normal 0 2 Bénin 0 3 Très probablement bénin 0.4 4a Faible suspicion de malignité 1 4b Suspicion intermédiaire de malignité 7 4c Forte suspicion de malignité 62 5 Pratiquement certainement malin 100 Cytoponction échoguidée à l’aiguille fine (1) Choix des nodules à ponctionner: Contexte à risque (ATCD perso et familiaux) Nodule à risque: Thyrocalcitonine basale élevée à 2 reprises Contexte de néoplasie Augmentation de volume de 20% ou de 2 mm dans au moins 2 dimensions Hyperfixation au PET-Scan (découverte fortuite) Au moins 2 critères échographiques de suspicion Nodules de plus de 2 cm (mais sensibilité diminue) Exceptionnellement nodule < 7mm si sous capsulaire, polaire supérieur ou contexte à risque, recherche de primitif Cytoponction échoguidée à l’aiguille fine (2) A savoir Opérateur entrainé (choix des nodules à ponctionner, significativité des prélèvements) Cytopathologiste expérimenté Traitements anticoagulants et antiagrégants: (Saignement local, prélèvement hémorragique non interprétable) Arrêt indispensable du plavix 1 semaine avant la ponction Arrêt souhaitable de l’aspirine Relais par HBPM en cas de traitement par AVK avec saut d’une dose avant le geste Cytoponction échoguidée à l’aiguille fine (3) Mode opératoire Cytoponction échoguidée à l’aiguille fine (4) Système Bethesda 2010 Terminologie de Bethesda 2010 Risque de malignité (%) Non diagnostique ou non satisfaisant (moins de 6 amas de 10 cellules) Bénin (en précisant la sous catégorie) <3 Lésion folliculaire de signification indéterminée 5-15 Néoplasme folliculaire 15-30 Néoplasme folliculaire type à cellules oncocytaires 15-30 Suspect de malignité (en précisant le type histologique) 60-75 Malin (en précisant le type histologique) 97-99 Cytoponction échoguidée à l’aiguille fine (5) Renouvellement de la cytoponction: 1ère non significative ou atypies de signification indéterminée Discordance échographie/cytologie Apparition de signes cliniques ou échographiques suspects Augmentation de volume de 20% Surveillance des nodules bénins: Echographie à 1 an, 2 ans, 5 ans, 10 ans … Merci de votre attention !
