qu`attendent les patients

RECHERCHE EN
MÉDECINE GÉNÉRALE
Relationmédecinmalade en soins
primaires :qu’attendent
les patients ?
Investigation par la méthode focus groups
par M.C. Dedianne, P. Hauzanneau, J. Labarere , A. Moreau, xxx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx
xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx x
(Article reçu le 18 février 2003 ; accepté le 19 mars 2003).
Résumé :
Objectif : Comprendre les déterminants de la satisfaction du patient dans le système de soins
ambulatoires et évaluer les critères de la qualité dans la relation médecin-malade. Les seuls
questionnaires d’évaluation validés étant anglo-saxons, l’étude a cherché à déterminer si les
thèmes qu’ils explorent pouvaient être transposés au système de soins français.
Méthode : Le focus-group, ou méthode d’entretiens de groupes approfondis, a été appliqué
à 4 groupes de 4 à 8 patients chacun, dans les départements de l’Isère et du Rhône, pour réaliser
une évaluation qualitative de la relation médecin-malade. Les entretiens retranscrits ont été
listés par occurrences, elles-mêmes classées en thèmes et comparées à celles de la littérature.
Résultats :
– Critères de satisfaction communs aux questionnaires anglo-saxons et aux focus groups
étudiés : écoute, compétences, disponibilité et expérience du médecin, évolution d’une relation
paternaliste vers un partenariat.
– Critères de satisfaction typiquement anglo-saxons : matériel médical adapté, mise
à jour des connaissances du médecin, coût des soins et sa prise en charge.
– Critères de satisfaction originaux dans notre étude : libre choix du « médecin de famille »,
garant d’un dossier médical ; ce médecin n’est pas mercantile, ne juge pas ses patients et doit
savoir leur dire la vérité ; le droit à l’erreur lui est accordé s’il a la franchise de la reconnaître.
Conclusion : Dans une démarche qualité en médecine générale, la satisfaction des patients
doit être considérée comme un résultat légitime des soins. Les médecins généralistes français
n’ont pas d’outil à leur disposition pour évaluer la qualité des soins délivrés. Pour cela, il reste à
développer un questionnaire qui validerait les données de cette étude.
Rev Prat Med Gen 2003 ; 17 (5XX) : XX-XX.
ans sa pratique, tout médecin est impliqué dans une
relation avec ses patients. Cette relation nécessite des
compétences scientifiques (savoir et savoir-faire) et
humaines (savoir être). Elle naît d’une demande dont
le patient a l’initiative. 1
La satisfaction liée à cette relation résulte d’un processus cogni-
D
tif complexe 2 confrontant les attentes et la qualité perçue par
le patient (cf. figure). 3 La satisfaction du patient est un facteur
prédictif de la poursuite de la relation thérapeutique et de l’observance du traitement proposé. 4 De plus, la satisfaction est
dorénavant considérée en soi comme un résultat légitime du
processus de soins. Son évaluation constitue donc un élément
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essentiel d’une démarche d’amélioration de la qualité des soins
en médecine générale, même si l’Anaes souligne qu’elle est
actuellement « essentiellement vécue comme reliée au contexte
économique ». 5
Il importe d’évaluer la satisfaction au regard de critères émanant du point de vue du patient. La littérature anglo-saxonne
PSQ avec ses 51 items explore 7 dimensions : la satisfaction générale ; les aspects techniques ; les relations interpersonnelles ; la
communication ; les aspects financiers ; le temps passé en
consultation et l’accessibilité aux soins. Ces grands thèmes nous
ont servi à organiser les résultats de l’étude afin de les comparer aux items des 2 questionnaires.
Déterminants de la satisfaction. 3
Patients
L’étude a été réalisée dans le nord du département de l’Isère et
dans l’agglomération lyonnaise, entre mars et juin 2001.
La population d’étude était constituée de « patients potentiels ».
Il s’agissait de sujets adultes volontaires et sélectionnés par choix
raisonné, en panachant les modalités de recrutement et les
caractéristiques socio-démographiques (âge, sexe, et origine
géographique).Au total 28 sujets, répartis en 4 groupes, ont participé à l’étude. Un groupe était composé de membres d’un club
du 3e âge implanté en milieu urbain (n = 8) ; un deuxième était
constitué de membres d’une association de quartier implantée
en milieu semi-urbain (n = 8) ; un troisième était constitué de
jeunes mères recrutées au sein d’une association implantée en
milieu semi-urbain (n = 8) ; un quatrième comprenait des sujets
issus de la « patientèle » de 3 médecins généralistes exerçant en
milieu rural (n = 4).
abonde d’instruments standardisés d’évaluation de la satisfaction des patients. Ceux-ci ont été diffusés au terme d’un processus de développement et de validation rigoureux. En
revanche, peu d’outils sont actuellement disponibles en langue
française. Il est probable que le contenu des questionnaires
anglo-saxons n’est pas approprié au contexte français, du fait
des spécificités respectives des systèmes de santé. Préalablement
au développement de questionnaires de satisfaction, il est nécessaire d’identifier les critères sur lesquels le patient juge la qualité d’une relation médecin-patient et les attentes qu’il exprime
au regard de chacun de ses critères. 6
L’objectif de l’étude 7 était de faire émerger, du point de vue du
patient, les attentes et les critères de qualité perçue de la relation
médecin-patient en médecine générale, à l’aide d’une méthode
d’enquête qualitative : le focus group. 8
MÉTHODE
Recherche bibliographique
La recherche bibliographique a porté sur une revue de la littérature consacrée à l’évaluation de la qualité de la relation médecin-malade sur la période 1990-2000 à partir des bases de données de Medline en utilisant les mots clés suivants : PatientPhysician relationship and evaluation and family-practice. Une
autre recherche sur Medline a été davantage centrée sur la
méthode des focus groups avec les mots clés suivants : family
practice and focus group and patient-physician relationship. Des
articles du British Medical Journal, de la revue Prescrire et un
article de synthèse sur le sujet 9 ont aussi été exploités.Au terme
de cette recherche,2 questionnaires anglo-saxons 10 ont été retenus : le MISS,utilisé pour mesurer la satisfaction après une expérience du système de soins et privilégiant l’aspect relationnel ;
le PSQ (Patient Satisfaction Questionnaire), le plus utilisé, qui
mesure la satisfaction générale en rapport à une offre de soins
avec ou sans référence à une consultation donnée. Fondé sur les
données de la littérature et sur le point de vue des patients, le
2
Méthode d’enquête
Focus group. L’enquête a été réalisée par entretiens de
groupes approfondis (focus group). 11 C’est une méthode d’enquête qualitative particulièrement adaptée aux travaux exploratoires. 12,13 Sa mise en œuvre dans le champ médical est répandue dans les pays anglo-saxons. En utilisant l’interaction de
groupe comme élément dynamisant, le focus group permet de
mieux comprendre ce que les gens pensent et ressentent sur un
sujet, un produit ou un service, à partir de la réalisation d’entretiens de groupes.14 Il est particulièrement adapté à l’étude
des comportements, des expériences vécues et des attentes. Il
constitue une technique de collecte de données sensible aux
variations culturelles et aux différents types de population qui
peuvent utiliser le système de santé. 15
Le guide d’entretien. En pratique, le projet a été piloté par
un comité pluridisciplinaire associant 4 médecins généralistes
(dont 2 généralistes enseignants des universités de Lyon et Grenoble), un médecin psychiatre universitaire de Lyon expert
auprès de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en
santé (Anaes),et un médecin méthodologiste de l’université de
Grenoble. Le guide d’entretien a été développé au terme de
l’analyse de 5 entretiens individuels de patients,du contenu des
principaux questionnaires standardisés publiés dans la littérature internationale,et de l’interrogation de praticiens ayant une
expérience dans l’évaluation de la satisfaction des patients. Le
guide d’entretiens comportait 6 relances principales allant du
plus général au plus particulier :
– qu’attendez-vous de votre relation avec votre médecin ?
– comment doit se dérouler la consultation ?
– qu’est-ce qui vous inspire confiance dans cette relation ?
– qu’est-ce qui vous satisfait dans cette relation ?
– qu’est-ce qui peut vous faire douter de la bonne relation avec
votre médecin ?
– qu’est-ce qui vous déçoit dans cette relation ?
Des relances neutres, à type de reformulation, ont été réalisées
au cours des entretiens. Elles visaient à vérifier la compréhen-
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sion du discours produit.
Les entretiens de groupe. Ils ont été réalisés à distance de
toute consultation médicale. Chaque groupe était constitué de
4 à 8 patients.Les médecins traitants des patients étaient absents.
Les réunions étaient animées par 1 ou 2 modérateurs de formation médicale. Les entretiens ont été enregistrés avec l’accord des patients. Ils se sont déroulés selon un scénario similaire comportant successivement : l’accueil des participants, la
présentation des modérateurs,le rappel des objectifs de l’étude,
l’énoncé des questions, l’échange avec les participants, et les
remerciements. Ils ont duré entre 1 et 2 heures.
Le nombre d’entretiens à réaliser n’était pas fixé par avance mais
déterminé par la redondance des thèmes évoqués ou des discours produits.
vie. Il lui faut du tact pour aborder les plaintes psychosomatiques. Il ne doit pas juger pour ne pas culpabiliser le patient.
Analyse
Le corpus des entretiens a été intégralement retranscrit sur support informatique. Une analyse lexicale manuelle 6,16 a été réalisée par un des interviewers, présent à la totalité des entretiens.
L’analyse s’est attachée à identifier les occurrences et à lister les
verbatims correspondants.Les occurrences ont ensuite été organisées en critères positifs et négatifs, puis confrontées aux
dimensions du Patient Satisfaction Questionnaire (PSQ). 7, 10
L’analyse lexicale a également été réalisée pour chaque groupe
de façon à identifier les disparités de discours liées aux modalités de recrutements et aux caractéristiques des patients. Au
terme de chaque étape, l’analyse lexicale a été soumise à l’avis
d’un second médecin.
Argent et aspects financiers
Dans nos focus groups, 4 items concernaient l’argent et les
aspects financiers. Dans la relation avec leur médecin, les
patients estiment que l’argent a peu d’importance du fait du
système de remboursement. Ils souhaitent un nécessaire désintérêt du médecin pour l’argent et que ce dernier soit soucieux
de réduire les dépenses de santé. Les patients évoquent la possibilité de moduler les tarifs des consultations en fonction du
motif et du temps passé.
RÉSULTATS
Les résultats ont été organisés en reprenant les dimensions du
PSQ.
Compétences techniques et biomédicales
Dans le domaine des compétences techniques et biomédicales,
6 items prédominaient :
– le médecin généraliste est un médecin de premier recours,
polyvalent ;
– qui doit tenir un dossier médical complet et informatisé si
possible ;
– il doit réaliser un examen clinique complet lors de la consultation ;
– être capable d’établir un bon diagnostic du fait de son expérience ;
– il doit avoir une vision globale et préventive, ne pas hésiter à
demander des avis complémentaires ;
– le patient lui reconnaît le droit à l’erreur s’il a la franchise de
la reconnaître.
Aspects interpersonnels, vécu relationnel et affectif
Pour les aspects interpersonnels et le vécu relationnel et affectif de la relation, plusieurs occurrences ont été observées. Le
médecin généraliste c’est « mon » médecin, le médecin de la
famille,il doit être rassurant,développer avec le patient une relation qui évolue du paternalisme vers l’autonomie et qui doit
conduire médecin et patient vers un partenariat. Un bon
contact et des relations humaines franches sont appréciés ;
le médecin doit considérer le patient comme une personne,
savoir dire la vérité, attacher de l’importance à l’écoute des problèmes psychologiques et porter attention aux événements de
Communication et techniques utilisées
Différents items ont été mis en évidence dans nos groupes à
propos de la communication et des techniques utilisées.
L’écoute active commence dès le début de la consultation, au
moment où le patient « offre sa maladie » au médecin.Le patient
apprécie que le médecin ne l’interrompe pas, ce qui participe à
la relation d’aide. Il attend des explications sur l’examen physique, le traitement et les résultats d’analyses, il souhaite
connaître le diagnostic, c’est-à-dire qu’il soit nommé. Il attend
de son médecin qu’il sache le convaincre, négocier si nécessaire
pour la réalisation d’examens et qu’il l’invite au suivi.
Temps
Pendant la consultation, la notion de temps impose au médecin une double contrainte : le temps laissé à l’expression du
patient et la ponctualité à respecter.
Accessibilité, disponibilité et commodités
Quant à l’accessibilité, la disponibilité et les commodités, plusieurs notions ont été abordées. La proximité du cabinet médical est toujours appréciée ainsi que la disponibilité du médecin
et la possibilité d’obtenir une visite à domicile. Les personnes
âgées vivant en milieu rural craignent les situations d’urgence
survenant lors de la garde du fait du délai d’intervention nécessaire à un autre médecin. Le mode d’exercice en groupe et en
maison médicale semble être un atout.
Différences liées aux caractéristiques des patients
Les discours différaient sensiblement en fonction de l’âge des
patients et de leur lieu de résidence.
Les personnes âgées se sont montrées particulièrement
demandeuses d’un examen physique complet,pratiqué par un
médecin prévenant avec un bon contact, disponible pour leur
rendre visite. Elles ont déclaré lui faire entièrement confiance
et ne jamais douter de son diagnostic.
Les adultes jeunes déclaraient préférer une relation de partenariat dans laquelle ils pourraient choisir ce qu’il y a de
meilleur pour eux à partir des explications données par leur
médecin.
En milieu urbain, le stress des médecins serait plus facilement ressenti par des patients qui se sentiraient considérés plus
comme des clients que comme des patients.
En milieu rural, du fait de l’éloignement, les sujets étaient
plus soucieux de l’accès aux soins la nuit ou en fin de semaine,
périodes pendant lesquelles les citadins peuvent avoir recours
aux services de soins hospitaliers.
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DISCUSSION
Cette étude est innovante à double titre. Premièrement, elle
montre l’intérêt et la faisabilité des méthodes d’enquête qualitative en médecine générale et devrait contribuer à leur diffusion parallèlement aux techniques d’enquête quantitative.
Deuxièmement, les résultats sont particulièrement originaux :
peu de données sur les critères de qualité perçue ou attendue
de la relation médecin-patient émanant du point de vue du
patient sont disponibles en France.
Comparaison avec les questionnaires anglosaxons
Critères communs. La confrontation de nos résultats avec
les dimensions constitutives des questionnaires anglo-saxons évaluant la satisfaction des patients, révèlent des critères communs :
l’écoute, les compétences, l’expérience du médecin, sa disponibilité, l’évolution de la relation paternaliste vers un partenariat.
Critères anglo-saxons.D’autres critères non observés dans
nos focus groups seraient plus typiquement anglo-saxons : un
matériel médical adapté, une mise à jour des connaissances du
médecin et surtout le coût des soins et sa prise en charge.
Thèmes originaux. Enfin, certains thèmes apparaissent
comme originaux dans notre étude :
– les patients souhaitent avoir le libre choix de l’omnipraticien
qui, dans l’idéal, est le médecin de la famille ;
– le médecin est garant d’un bon dossier médical (informatisé),
doit savoir dire la vérité, ne pas juger, ne pas être mercantile ;
– les patients accordent à leur médecin le droit à l’erreur s’il a la
franchise de la reconnaître.
Cela conforte l’hypothèse qu’il serait préférable de développer
des outils français d’évaluation de la satisfaction des patients en
médecine générale à partir d’enquêtes qualitatives, plutôt que
de tenter de valider transculturellement des questionnaires
anglo-saxons.
Limites de la méthode
La réalisation d’entretiens de groupe approfondis nécessite un
apprentissage. Par ailleurs, les limites potentielles de cette
méthode doivent être connues pour interpréter les résultats. Un
biais de sélection est probable : les sujets enquêtés ont été sélectionnés au sein d’association, par choix raisonné et sur la base
du volontariat. Ils ne sont donc pas représentatifs de la population de patients potentiels. Toutefois, il faut rappeler que l’objet des méthodes d’enquête qualitative n’est pas d’estimer une
tendance dominante comme le voudrait un sondage, mais de
faire produire un discours le plus varié possible. Par ailleurs, les
enquêtes quantitatives portant sur la satisfaction des patients
souffrent généralement d’un biais de sélection lié aux nonréponses dont le taux peut atteindre 70 %.
Les entretiens ont été réalisés à distance des consultations et en
l’absence du médecin traitant des patients. Ces précautions
assuraient la liberté de discours des patients. Toutefois, il est
probable que la rationalité dont fait preuve le patient « à froid »
dans les conditions de l’enquête est susceptible de se modifier
dans un contexte différent, notamment sur des aspects sensibles
de la relation médecin-patient, tels que le droit à l’erreur.
CONCLUSION
Cette étude témoigne de la pertinence des méthodes d’enquête
qualitative en médecine générale. Elle a permis d’objectiver les
spécificités des attentes et de la perception de la relation méde4
cin-patient des usagers du système de santé libéral français. Ces
spécificités suggèrent que les questionnaires anglo-saxons ne
sont pas adaptés à la population française et qu’il serait souhaitable de développer, dans une démarche de qualité en médecine ambulatoire, un outil (questionnaire) d’évaluation de la
satisfaction des patients qui pourrait être utilisé, dans des versions appropriées, à des actions de formation médicale initiale
■
et de formation médicale continue.
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SUMMARY
OBJECTIVES : XXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXX XXXXXX
XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXX
XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXX
XXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX.
METHODS : XXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXX XXXXXX
XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXX
XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXX
XXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX.
RESULTS :XXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXX XXXXXX XXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXX XXXXXXX XXXXXXX
XXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXX XXXXXXXX
XXXXX XXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX.
XXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXX XXXXXX XXXXXXXXXXXXX
XXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXX XXXX
XXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXX XXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXX XXXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXX
CONCLUSION : XXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXX XXXXXX
XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXX
XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXX
XXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX.
REV PRAT MED GEN 2003 ; 17 (5XX) : XXX-XX.
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