Facteurs pronostiques des cancers infiltrants de vessie

ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (2002), 12, 615-620
615
Facteurs pronostiques des cancers infiltrants de vessie
avec envahissement lymphonodal
Bertrand LACROIX(1), Philippe RUSCH (2), Alexis CERISIER (3), Arnaud PAGES (1), CorinneARMAND (1),
Jacques TOSTAIN(1)
(1) Service d’Urologie-Andrologie, Hôpital Nord,
(2) Laboratoire de Biophysique et de Traitement de l’image, Faculté de Médecine, (3) Service de Cardiologie, CHU, Saint-Etienne
Les cancers infiltrants de vessie (CIV) avec envahis-
sement lymphonodal ont un pronostic très sévère avec
15 à 35% de survie à 5 ans [19, 1]. Dans certaines
séries, ce taux atteint 53% lorsque le nombre de lym-
phonoeuds positifs est faible et que la tumeur vésicale
ne dépasse pas les limites de l’organe [11]. Cette diffé-
rence importante de survie doit être expliquée pour ten-
ter d’améliorer la prise en charge.
Nous avons revu de manière rétrospective les dossiers
des patients ayant subi une cystectomie totale pour CIV
avec envahissement lymphonodal pour tenter de déga-
ger des facteurs pronostiques. Nous nous sommes en
outre attachés à savoir si la lymphadénectomie étendue
remontant jusqu'à la bifurcation aortique présentait un
intérêt par rapport à un simple curage ilio-obturateur.
Manuscrit reçu : octobre 2001, accepté : mai 2002.
Adresse pour correspondance : Dr. B. Lacroix, Service d’Urologie-Andrologie,
CHUde Saint-Etienne, Hôpital Nord, 42055 Saint-Etienne Cedex 2
e-mail : [email protected]
Ref : LACROIX B., RUSCH P., CERISIER A., PAGES A., ARMAND C.,
TOSTAIN J., Prog. Urol., 2002, 12, 615-620.
RESUME
Objectif : Dégager les facteurs pronostiques influençant la survie et apprécier l'inté-
rêt d'une lymphadénectomie étendue lors des cancers infiltrants de vessie (CIV) avec
envahissement ganglionnaire.
Matériel et Méthodes : Les dossiers de 62 patients traités par une cystectomie avec
lymphadénectomie à prétention curative pour un CIV avec envahissement lympho-
nodal ont été revus. 34 patients ont eu un curage remontant au minimum en iliaque
commun, 26 un curage ilio-obturateur et 2 un simple prélèvement lymphonodal.
Résultats : La survie actuarielle à 2, 3 et 5 ans est respectivement de 37%, 26,6% et
23,6%. La survie médiane est de 18,4 mois.
Ce travail semble montrer la valeur pronostique indépendante des facteurs suivants:
- Une tumeur strictement localisée à la vessie (≤ pT3a) (p=0,002)
- Un nombre de lymphonoeuds envahis ≤ 2 (p=0,001)
- Un stade lymphonodal N1 (p=0,009)
La réalisation d'une lymphadénectomie étendue n'apporterait pas de bénéfice en
terme de survie par rapport à un simple curage ilio-obturateur (p=0,8).
L'envahissement iliaquecommun serait un facteur de mauvais pronostic si la tumeur
dépasse les limites vésicales (> pT3a) (p=0.018).
Conclusion : Chez ces patients présentant un CIV avec envahissement lymphonodale,
un nombre de lymphonoeuds envahis ≤ 2, un stade local ≤ pT3a seraient des facteurs
pronostiques favorables amenant grâce à la cystectomie avec lymphadénectomie,
23,6% des patients à une rémission (56,8% lorsque les 2 facteurs sont présents simul-
tanément). La lymphadénectomie étendue aux vaisseaux iliaques communs n'amélio-
rerait pas la survie par rapport au curage ilio-obturateur mais nous semble toutefois
licite car la présence d'un envahissement iliaque commun constituerait un facteur pro-
nostique significatif puissant pour conseiller une prise en charge adjuvante.
Mots clés : Vessie, lymphonoeuds, curage, pronostic

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MATERIEL ET METHODES
370 patients ont subi une cystectomie totale pour can-
cer de vessie entre décembre 1983 et décembre 2000.
74 présentaient un envahissement lymphonodal
démontré par l’anatomopathologie (20%), mais il
s’agissait dans 12 cas d’une cystectomie palliative
(laissant en place du matériel tumoral). Seuls 62
patients ont donc eu un traitement à prétention curative
et ont été retenus pour cette étude ; 18 présentaient des
antécédents de tumeur vésicale superficielle et 44
avaient une tumeur infiltrante d'emblée.
Avant l’intervention, tous les patients ont subi une
résection endouréthrale de vessie conduisant au dia-
gnostic de CIV. Le bilan d’extension comprenait une
échographie abdominale, un uroscanner, une tomoden-
sitométrie thoracique et une scintigraphie osseuse.
Pour les dossiers les plus anciens, les tomodensitomé-
tries étaient remplacées par une urographie intra vei-
neuse, une lymphographie et une radiographie pulmo-
naire. La découverte d’adénopathies abdomino-pel-
viennes lors de ce bilan chez 6 patients n’a pas changé
notre attitude thérapeutique. Aucun patient n'avait de
métastase viscérale.
Le geste chirurgical a consisté en une cystoprostatecto-
mie pour les hommes et une pelvectomie antérieure
emportant la paroi antérieure du vagin et la totalité de
l’urèthre chez la femme. L'étendue de la lymphadénec-
tomie a été variable. Les patients ont eu un curage limi-
té iliaque externe et obturateur, 34 ont bénéficié d'un
curage étendu (jusqu'à la bifurcation aortique pour 16
cas et remontant le long des gros vaisseaux pour les 18
autres), enfin 2 ont eu un simple prélèvement lympho-
nodal. Les dérivations urinaires associées à la cystecto-
mie étaient: 52 dérivations transiléales type Bricker
(83,9%), 4 poches de Kock (6,5%), 6 remplacements
vésicaux selon la technique de Mayence (9,7%).
Les traitements associés à la cystectomie ont comporté
une irradiation vésicaleen flash pré-opératoire dans 45
cas (10.5, 12 ou 15Gy en 3 à 4 séances les jours précé-
dant l'intervention) et une chimiothérapie dans 16 cas
(adjuvante 12 fois). Les protocoles employés étaient
principalement de trois types : M-VAC (méthotrexate,
vinblastine, doxorubicine, cisplatine) dans 7 cas, CMV
(cisplatine, méthotrexate, vinblastine) dans 3 cas, CISCA
(cisplatine, doxorubicine, cyclophosphamide) dans 4 cas.
L'analyse anatomopathologique fait référence à la clas-
sification TNM 1997. La répartition par stade est rap-
portée dans le Tableau I. L'envahissement lymphono-
dal est classé N1 dans 30,6% des cas, N2 dans 66,1%
et N3 dans 3,2%.
L'étude a été réalisée de manière rétrospective et non
comparative avec une prise en charge des patient
s'étant modifiée sur la longue période de l'étude.
L'étude comparative des survies a été réalisée selon la
méthode de Kaplan-Meier en employant un test de log
rank. L’analyse des différents facteurs pronostiques a
été réalisée de façon uni puis multivariée. Cette analy-
se multivariée a été conduite selon le modèle de Cox en
comparant les différents facteurs pronostiques classi-
quement admis dans la littérature puis les différentes
modalités thérapeutiques. Les calculs ont été faits
grâce au logiciel statistique SPSS version 10,1.
RESULTATS
Sur 62 patients, on dénombrait 9 femmes et 53
hommes. L'âge moyen était de 64 ans (médiane 65,5).
55 tumeurs étaient de type urothélial (88,7%), 6 étaient
des tumeurs épidermoïdes ou mixtes (10%) et 1 un adé-
nocarcinome. La tumeur était limitée à la vessie (pT3a)
chez 17 patients (27,4%) et de stade supérieur à pT3a
pour les 45 autres (73,6%). Le nombre moyen de gan-
glions prélevés était de 20,8 et respectivement de 27,8
et de 13 lorsque le curage était étendu ou limité.
La durée moyenne de suivi a été de 28 mois (0,5-168,3)
et la médiane de 15,27 mois.
3 patients sont morts en péri-opératoire, 35 sont décé-
dés d'évolution néoplasique, et 7 d'une autre patholo-
gie. 17 patients sont en vie et sans récidive à ce jour. La
survie actuarielle à 2, 3 et 5 ans est respectivement de
37%, 26,6% et 23,6% (Figure 1). La survie médiane est
de 18,5 mois.
Facteurs pronostiques
L'analyse statistique univariée montrait une influence
favorable significative sur la survie globale lorsque le
nombre de lymphonoeuds envahis était ≤ 2
(p=0,016)(Figure 2 ) et le stade pT≤ pT3a. La présence
de lymphonoeuds macroscopiques détectés en per opé-
B. Lacroix et coll., Progrès en Urologie (2002), 12, 615-620
Tableau I. Répartition du stade tumoral et de l’atteinte lym -
phonodal.
Stade local Nombre (%) N1 N2 N3
pT2a 3 (4,8) 1 2 0
pT2b 5 (8,1) 3 2 0
pT3a 5 (8,1) 2 3 0
pT3b 24 (38,7) 915 0
pT4a 17 (27,4) 312 2
pT4b 4 (6,5) 1 3 0
Pas de tumeur résiduelle 4 (6,5) 1 3 0
Total 62 19 (30,6) 41 (66,1) 2 (3,2)

ratoire ou préopératoire (p=0,77), d’une dilatation du
haut appareil (p=0,14), d’un stade N ≤ N1 (p=0.57), ou
l’existence d’une rupture capsulaire (p=0,37) n’attei-
gnaient pas la significativité statistique.
L’analyse multivariée a été réalisée en comparant des
facteurs précédemment cités.
Elle retenait comme facteurs influençant favorablement
la survie globale: le nombre de lymphonoeuds envahis
≤ 2 (p=0,001), les tumeurs strictement localisées à la
vessie (≤ pT3a, p=0,002), et le stade lymphonodal N1
(p=0.009) (Tableau III). L'étude de la survie spécifique
donnait des résultats similaires en analyse multivariée.
11 patients présentaient ces facteurs de bon pronostic
(≤ pT3a, ≤ 2 lymphonoeuds envahis). Leur taux de sur-
vie à 5 ans est de 56.8%.
Parmi les 34 patients ayant eu un curage extensif, 13
avaient des lymphonoeuds iliaques communs envahis.
La survie actuarielle n’était pas statistiquement modi-
fiée par cet envahissement à l'étage iliaque commun
(n=34, p=0,115) car un des patients concernés avait
une survie que l’on peut qualifier d’exceptionnelle
(>168 mois) (Figure 3). Les 12 autres sont cependant
décédés de l’évolution de leur maladie dans les deux
ans. La survie médiane lors d’un curage extensif avec
lymphonoeuds iliaques sains était de 27,5 mois, et pas-
sait à 10 mois si ils étaient envahis. Le pourcentage de
survie à 5 ans était de 42% avec un curage iliaque com-
mun négatif et de 9% dans le cas contraire.
L'étude des cas présentant une tumeur supérieure à
pT3a et ayant subi un curage étendu (n=24) montrait
une influence significative de l'envahissement iliaque
commun sur la survie (p=0,018).
Si la tumeur était localisée à la vessie (n=10), l'attein-
te iliaque commune n’était par contre plus un facteur
significatif (p=0,8).
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Figure 1. Courbe de survie actuarielle de la cohorte Kaplan
Meier.
Figure 2. Survie selon le nombre de lymphonoeuds envahis ≤
ou > 2 (n=62, p=0,013).
Figure 3. Survie selon l’envahissement iliaque commun
(n=34, p=0,11).
Tableau II. Incidence et survie des cancers infiltrants de vessie
avec envahissement lymphonodal.
Auteurs Nombre de cas N+ Survie à 5 ans
Nb, % %
Stein 01 [1] 1054 246 (24%) 35
Lerner 93 [3] 591 132 (22%) 29
Studer 98 [16] 301 66 (22%) 30
Bassi 99 [2] 369 78 (21%) 15
Vieweg 99 [7] 686 193 (28,1%) 31
Notre série 370 74 (20%)
62 (17,3) 23,6
Tableau III. Etude comparative des covariables analysées.
Variables Ecart type Risque relatif Significativité
Nb ganglions 0,407 3,98 0,001
≤ 2
pT ≤ pT3a 0,417 3,6 0,002
N ≤ N1 0,406 0,34 0,009
Dilatation du 0,332 1,35 0,36
haut appareil
Adénopathie 0,219 0,885 0,578
macroscopique
Rupture 0,217 0,995 0,982
capsulaire
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Influence des différentes modalités thérapeutiques
En analyse univariée ni la radiothérapie préopératoire
ni une chimiothérapie adjuvante n'influençaient la sur-
vie des patients. La réalisation d'un curage remontant
au minimum jusqu'à la bifurcation aortique ou compor-
tant plus de 15 lymphonoeuds n'influençait jamais de
manière significative la survie et ce quelles que soient
les sous-populations étudiées : ≤ pT3a (n=16; p=0,93)
ou >pT3a (n=44; p=0,87).
L’analyse multivariée des différentes options thérapeu-
tiques (curage, radiothérapie, chimiothérapie) confirme
ces résultats (p=0,9).
DISCUSSION
En raison de la gravité du pronostic des CIV avec enva-
hissement lymphonodal, la détermination des facteurs
pronostiques revêt une importance particulière.
THRASHER, sur 531 CIV, identifie comme facteurs de
mauvais pronostic: le stade > pT2, l'âge supérieur à 65
ans, les signes d’irritation vésicale, les tumeurs de haut
grade, les antécédents de néphro-urétérectomie et d’ir-
radiation, la créatininémie supérieure à 1,5 fois la nor-
male et l’anémie [22]. FRAZIER, dans son analyse mul-
tivariée, ne retient que le stade pT, le stade lymphono-
dal, l'existence de marges chirurgicales positives ainsi
que l'âge du patient [3]. Mais les deux facteurs restant
significatifs en analyse uni ou multivariée dans plu-
sieurs des séries revues sont le stade pT et le stade lym-
phonodal [5, 19, 24].
Dans les tumeurs avec envahissement lymphonodal,
l'analyse de notre série confirme l'intérêt pronostique
du stade pT, du nombre de lymphonoeuds envahis et du
stade N.
Le stade tumoral pT reste, même en cas d'atteinte lym-
phonodale, un des facteurs pronostiques les plus signi-
ficatifs [11, 25]. Le nombre de lymphonoeuds envahis
au delà duquel le pronostic s'aggrave notablement varie
de 1 à 5 selon les séries [14]. SKINNER retenait la valeur
seuil de 2 lymphonoeuds dans les années 80 et fixe
maintenant une limite statistique à 5 [11, 19]. MILLS
retrouve également le chiffre de cinq lymphonoeuds
envahis mais sa série ne comportait que des patients
cliniquement N0 lors du bilan d'extension [12]. Il
retient également comme facteurs pronostiques un dia-
mètre lymphonodal limité à 0.5 cm et la présence d'une
rupture capsulaire. Notre travail ne confirme pas l’inté-
rêt pronostique de ces éléments. La présence d’adéno-
pathies macroscopiques n'entraine pas dans notre série,
comme dans d'autres [10], de diminution significative
de la survie. En de telles circonstances il nous apparaît
important de réaliser le geste chirurgical habituel, 24%
des patients pouvant ainsi être guéris [6].
L’intérêt de la lymphadénectomie étendue dans le CIV a
été débattu. Il semble maintenant démontré que le curage
associé à la cystectomie peut avoir un effet curatif en
présence d’une tumeur localisée à la vessie et d’un petit
nombre de lymphonoeuds envahis [ 11, 13, 15]. Cet
envahissement microscopique sur 1 à 5 lymphonoeuds
intéresse principalement les lymphonoeuds obturateurs
et iliaques externes [17] car les sauts de relais apparais-
sent anecdotiques dans la littérature[17] et inexistants
dans notre série. W I S H N O W a montré sur sa série de
curages étendus avec 1 ou 2 lymphonoeuds envahis
qu'aucun d'entre eux n’était iliaque primitif [27]. Le cura-
ge ilio-obturateur emporte ces premiers relais lymphono-
daux "sentinelles" à condition que ce curage emporte
aussi les lymphonoeuds iliaques internes [23].
POULSEN a comparé les survies des patients ayant subi
un curage étendu ou ilio-obturateur [13]. Il montre une
différence significative en faveur du curage étendu si la
tumeur vésicale reste confinée à l’organe [13]. La pré-
sence d’adénopathies étant toutefois directement corré-
lée au stade anatomopathologique tumoral [11], les
tumeurs de stade ≤ pT3a ne représentent qu'un faible
pourcentage des N+ ( 23% dans la série de POULSEN).
Notre étude confirme les facteurs pronostiques essen-
tiels (≤ pT3a, faible nombre de lymphonoeuds envahis)
mais ne retrouve aucun bénéfice en terme de survie à la
réalisation d’un curage extensif que la tumeur soit loca-
lisée à la vessie ou non. Parmi les 13 patients présen-
tant un envahissement iliaque commun sur la pièce de
curage lymphonodal étendu, tous sauf un sont décédés
d’évolution cancéreuse. Le volume de notre série et le
recul insuffisant ne nous permettent pas d’aller très loin
dans l’analyse de ces patients. L’atteinte iliaque com-
mune coïncide de façon logique avec de nombreux fac-
teurs de mauvais pronostic (nombre de lymphonoeuds
supérieur à deux pour 12 d’entre eux, tumeur dépassant
la vessie pour 12). Que l’on considère le curage exten-
sif en terme de limite d’exérèse ou en terme de nombre
de lymphonoeuds prélevés nous n’observons aucun
bénéfice sur la survie. A nos yeux, la réalisation d’un
tel curage garde cependant une légitimité car, en per-
mettant une évaluation plus juste de l’envahissement
lymphonodal, il pourrait conduire à une prise en char-
ge adjuvante. LEISSNER montre ainsi que le pourcenta-
ge de patients ayant un ou plusieurs lymphonoeuds
envahis est significativement plus élevé si le nombre de
lymphonoeuds prélevés est supérieur à 16 [9]. Le pro-
nostic de ce groupe apparaît donc comme globalement
sévère et ne semble pas être influencé sur le plan sta-
tistique par la réalisation d’un curage extensif. Il per-
siste cependant toujours un doute sur la conduite à tenir
au cas par cas. Le patient que nous suivons depuis plus
de 10 ans malgré un envahissement iliaque commun et
aortico-cave massif en témoigne. La connaissance de
l’état des lymphonoeuds iliaques primitifs semble être
un argument important permettant une appréciation
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plus juste du pronostic de la maladie et dans certain cas
pouvant peser en faveur ou contre la réalisation d'une
chimiothérapie dont on connaît la morbidité.
L’influence d’une chimiothérapie adjuvante ou néoad-
juvante est également discutée. Notre série ne permet
aucune étude précise comparative car elle est numéri-
quement faible, trop hétérogène dans ses protocoles,
avec des critères d’inclusion trop variables. La simple
comparaison de la survie des populations ayant ou non
eu une chimiothérapie ne montre aucun bénéfice à sa
réalisation [24, 21]. Toutefois d’autres travaux rendent
compte d’un rôle bénéfique de la chimiothérapie dans
le cancer de vessie [20]. F REIHA obtient une survie
significativement plus importante après chimiothérapie
adjuvante type CMV [4]. Ennis ne retrouve qu'un béné-
fice sur la survie sans récidive locale mais aucun sur le
délai d'apparition des métastases [2]. Actuellement, le
progrès semble venir de nouvelles molécules permet-
tant, au prix d’effets secondaires moindres, des résul-
tats comparables au traitement de référence (M-VAC)
[26, 8] La réalisation d'une chimiothérapie néoadjuvan-
te est également en cours d'évaluation. Récemment
H ERR a présenté une série de patients porteurs d'une
tumeur inextirpable ou d'un envahissement lymphono-
dal traités par chimiothérapie puis chirurgie. Sur 80
patients, 24 n'avaient pas de tumeur résiduelle sur la
pièce opératoire, pour 49 la chirurgie a permis l'exérè-
se des lésions restantes et 20 ont été guéris [7].
L'intérêt d'une radiothérapie pré-opératoire est actuel-
lement remis en question. Notre travail comme la plu-
part des articles récents sur le sujet ne retrouve pas de
bénéfice [24, 16, 18]
CONCLUSION
Environ 30% des cancers de vessie avec envahisse-
mentlymphonodal peuvent être guéris. La détermina-
tion du stade tumoral ≤ pT3a et du nombre de lympho-
noeuds envahis ≤ 2 permet d'identifier un groupe à
pronostic plus favorable (56,8% survie à 5 ans).
La présence d’un envahissement lymphonodal iliaque
commun, très souvent accompagné d’autres facteurs
péjoratifs, implique un pronostic particulièrement
sévère. Même si nous ne retrouvons pas de bénéfice,
en terme de survie, à la réalisation d'un curage iliaque
commun, sa réalisation nous semble licite en orientant,
en cas d’envahissement lymphonodal à cet étage, vers
une prise en charge adjuvante.
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