Mode de classification des maladies mentales

Mode de classification des
maladies mentales
Cours IFSI
UE 2.6 : Processus psychopathologiques
Dr Jean-Victor Blanc
Chef de Clinique Assistant
Service de psychiatrie – Hôpital Saint Antoine
Vendredi 18 mars 2016
Plan
• Préambule / définitions
• Normal et pathologique
• Historique des classification des maladies
mentales
• Classifications internationales actuelles
des troubles mentaux
Définitions et concepts
• Différencier psychiatre, psychologue,
psychanalyste, psychothérapeute
• Psychiatrie : spécialité médicale pour le
diagnostic et traitement (pharmacologie et
psychothérapie) des maladies mentales
Psy…
Médecine
Psychiatrie
Science
humaine
Médicament
Psychotrope
Psychologie
Une
technique
Technique
de soin
Psychanalyse
Psychothérapie
• Psychologie: discipline qui vise la
connaissance des activités mentales et
des comportements en fonction des
conditions de l'environnement
– Psychologie clinique
– Autres domaines: RH etc…
• Psychanalyse: méthode d'investigation
psychologique visant à élucider la
signification inconsciente des conduites et
dont le fondement se trouve dans la
théorie de la vie psychique formulée par
Freud.
• Psychopathologie : du grec psukhê qui signifie esprit
et pathos qui signifie maladie
• Science qui étudie les « maladies de l’esprit »
• Approche visant une compréhension raisonnée de la
souffrance psychique. (René Roussillon)
• Objet : repérer la genèse du trouble mental, en définir la
fonction et en préciser le mécanisme
• La psychopathologie est l’objet d’étude de la psychiatrie
et de la psychologie clinique
Définitions
• Etiologie : étude des causes
• Nosologie : étude des caractères distinctifs des maladies en vue de
leur classification méthodique
• Nosographie : description et classification méthodiques des
maladies
• Sémiologie (ou Séméiologie) : étude des signes des maladies
• Symptôme : phénomène et/ou caractère observable lié à un état et
qu’il permet de déceler
• Syndrome : association de plusieurs symptômes, signes ou
anomalies et qui constituent une entité clinique reconnaissable
• Diagnostic : détermination d’une maladie d’après ses symptômes,
signes, syndromes
• Pronostic : jugement porté, après le diagnostic, sur la durée, le
déroulement et l’issue de la maladie
Ne pas confondre
• Classifications : énumération et organisation
nosographique des diagnostics
• Critères diagnostiques : définitions opérationnalisées
des troubles
• Instrument standardisées dimensionnels ou catégoriels :
application structurée des critères diagnostiques ou
mesures symptomatique en général en référence à un
système de classification: ex échelle de dépression
Pourquoi classer les troubles
mentaux en 2016?
• Diagnostic principalement clinique
• Recours aux examens complémentaires
reste expérimental pour le dgc positif
• Intérêt pour la recherche, comparaison de
patient
• Accompagne évolution des neurosciences
Intérêt des classifications internationales
•
•
•
1. Individualiser les diverses entités cliniques dans un classement
nosographique commun : cadre de référence nosographique avec critère
diagnostique ; traitement ; pronostic
2. Langage commun et compréhension internationale, pour une
diffusion mondiale
3. Faciliter la communication entre les cliniciens et chercheurs
– Utilisation quasi-obligatoire dans les publications scientifiques et les
essais médicamenteux
– Utilisation réglementaire dans les statistiques des états membres de
l’OMS et les AMM
En l’absence de standardisation :
• Projet anglo-américain de diagnostic (Cooper et al.,1972) : risque dépressif
à Londres 5 fois plus élevé qu’à New-York
• Prévalence vie-entière de la dépression :
– New-Haven : 28%(RDC, Weissman et al., 1978)
– Iowa : 8% (critères de Feighner, Winokur et al., 1979)
Le normal et le pathologique
•
La psychopathologie identifie trois types de normalité :
– Le normal comme norme sociale, où plus une société est conformiste
plus la moyenne est un idéal.
– La normalité comme idéal suppose qu’il existe une continuité entre
normal et pathologique (Psychose sévère / psychose légère/ névrose /
personnes adaptées / normalité idéale).
=> Relativisme culturel : un individu considéré comme anormal dans une
culture sera tout à fait normal dans une autre
– La normalité comme absence de la maladie oppose santé et
pathologie.
•
Ce qui est anormal n’est pas forcément pathologique et vice versa
Le normal et le pathologique
•
Le pathologique est défini comme :
– écart quantitatif par rapport à la norme
– rupture de l’état de santé
• Pour le physiologiste Claude Bernard (1813-1878) : dérégulation d’un
processus biologique, identifiable par analyse biochimique et que l’on
doit corriger médicalement.
• Pour le philosophe positiviste Auguste Comte (1798-1857) :
imperfection, dégradation d’un état parfait dont il devient possible de
fixer les normes.
– écart qualitatif (Canguilhem ) : définition de la santé actuelle
Santé mentale et trouble mental
• Définition OMS: «La santé est un état de
complet bien-être physique, mental et social, et
ne consiste pas seulement en une absence de
maladie ou d’infirmité»
• La santé mentale est un état de bien-être dans
lequel une personne peut se réaliser, surmonter
les tensions normales de la vie, accomplir un
travail productif et contribuer à la vie de sa
communauté.
Le normal et le pathologique
•
Le terme de maladie renvoie au modèle médical et suppose une cause et
une origine. L’étiologie étant souvent inconnue en psychopathologie, le
terme de trouble mental est de plus en plus utilisé.
•
Les critères pour définir la pathologie :
A / La notion de déviance sociale. Elle renvoie à la manière dont
autrui perçoit la personne présentant les troubles. Ce critère est à
rapprocher du critère de bizarrerie ainsi que du mauvais contact avec la
réalité souvent évoqué par l’entourage.
B/ La souffrance : c’est l’élément subjectif d’inconfort évoqué par la
personne concernée.
C/ L’inefficacité : intellectuelle, sociale…, conséquence des troubles
du sujet, constitue un handicap psychologique.
D/ Le comportement inadapté : l’évitement des conflits et des
problèmes plutôt que leur confrontation pour les résoudre, maintien dans la
frustration, la souffrance et le stress.
E/ Le comportement destructeur
Problème nosographique
• Approche catégorielle
– Méthode traditionnelle
– Établir des catégories précises aux propriétés bien définies
– Établir la présence ou l’absence d’un catégorie
• Approche dimensionnelle
– Mesure des différences quantitatives d’un même substrat
– Volonté de nuancer des symptômes par degré d’intensité (=
spectre de la maladie)
Historique des classifications des maladies
mentales
Période
Antiquité - grecs
Classification
Contexte
Mélancolie : état de crainte et de tristesse
- médicale et philosophique
unicité corps et esprit - Hippocrate
Manie : délire avec agitation mais sans fièvre
Phrénétis : folie avec fièvre
Moyen âge
Renaissance
Révolution
Début XIXè
Possédés, Simples d’esprit
Procès en sorcellerie
Religieuse et médicale
Création des grandes léproseries, hôpitaux
« faire taire la folie »
Religieuse et médecine humaniste
- Premières nosographies (1763) = description et
classification des troubles et des maladies.
- Phrénologie (description des localisations
cérébrales)
- Nosographie unique : Aliénation mentale manie, mélancolie, démence et idiotie.
- Médicale : maladie mentale et
psychiatrie
- Création des asiles
=> naissance de la psychiatrie
(Pinel et Esquirol)
Fin XIXème - XXème
- Psychoses , névroses, perversion - Psychopathologie
- Psychose, névrose, états limites psychanalytique (freudienne)
-Psychopathologie structurelle =
personnalités(Bergeret)
Structures :
- Centre psychothérapeutiques
- Hôpital psychiatrique
Actuelle
- DSM et CIM
- Cartographie des aires du
cerveau
-Classifications symptomatiques :
troubles mentaux (recherche et
uniformisation mondiale)
- L’apport de la neurophysiologie,
de l’imagerie
- Centres hospitaliers spécialisés
Historique des classifications
• A l’origine : approche catégorielle
– Emprunt de la méthode des sciences naturelles
– Établissement de catégories précises aux propriétés
clairement définies
– Pinel (1745-1826) : Nosographie philosophique
– Esquirol (1772-1840)
– Critiques :
• Démarche descriptive qui suit une perspective
symptomatique => toujours d’actualité aujourd’hui
• Foucault « Une méthode abstraite pour classer les variétés
de la folie, sans aucune médiation avec la vérité concrète du
fou en tant que tel ».
Mouvement de médicalisation de la folie
débuté au début du XIXème siècle
• Kahlbaum (1828-1899) : approche somatique, notion
d’évolution de la maladie
• Emile Kraepelin (1856-1926) : « une maladie
s’individualise par son évolution »
– Traité de psychiatrie (1889) : du syndrome à la maladie
– Précise cadre nosographique des psychoses chroniques , avec
deux entités :
• Démence précoce (future schizophrénie)
• Psychose maniaco-dépressive.
– Psychose : désigne des états psychiques caractérisés par une
altération profonde de la conscience du sujet et de son rapport à
la réalité
Kraepelin
• Accent mis sur les étapes précoces des maladies mentales = états
prémorbides
• Cyclothymie => PMD
– Hypomaniaque
– Dépressive
– Irascible
– Émotionnellement instable
• Tempérament autistique => démence précoce
• Première ébauche d’une classification des troubles de la
personnalité à travers une approche plus orientée sur la personne et
son tempérament que sur la maladie en soi.
• Idée d’un être humain vivant en société, vulnérable et prédisposé
aux troubles mentaux.
Kretschmer
Signes cliniques
Terrain prédisposant
Vulnérabilité
Etat prémorbide
Part fondamental
de la
psychopathologie
Kretschmer
Naissance de l’approche dimensionnelle
• Les troubles psychotiques résultent d’une accentuation
de traits de personnalité présents chez les personnalités
normales
Schizothyme
Schizoïde
Schizophrène
Bien adapté
Pathologie modérée
Pathologie sévère
Perso. cyclothymique
Bien adapté
Cycloïde
Pathologie modérée
PMD
Pathologie sévère
• Classification française =
NEVROSES / PSYCHOSES / PERVERSION
– NEVROSES : angoisse / phobie / hystérie / obsessions / post
traumatique / hypochondrie
– PSYCHOSES : aiguë / chroniques
• Aiguë : BDA / Psychose puerpérale
• Chroniques: Schizophrénie / paranoïa / PMD / Paraphrénie /
PHC
• Le modèle structural =
PSYCHOSES / NÉVROSES / ETATS LIMITES
– Distinction entre symptômes, mécanisme de défenses et place de
l ’angoisse
– Diagnostic de Structure et compréhension des décompensations :
sens
– Structure / symptôme / personnalité
Au total :
• L’approche dimensionnelle est venue compléter
l’approche catégorielle qui se révélait insuffisante pour
cerner les détails et la complexité des maladies
mentales
• Elle permettait ainsi une approche plus fine et sensible,
mieux en accord avec les tempéraments et les
prédispositions supposées des individus
• On parle ainsi aujourd’hui de spectre affectif, spectre
schizophrénique, et continuum bipolaire.
Les classifications actuelles des maladies
mentales
Classement par troubles et critères diagnostics
CIM 10 (OMS ) = classification internationale des maladies
• Première classification de l’OMS en 1948.
• Actuellement : dixième révision, CIM 10 publié en 1992
DSM (Modèle anglo-saxon –USA) « Diagnostic and Statistical
Manuel of mental disorder »
• Première classification de l’APA
a été publié en 1952 : DSM 1
• Depuis 2013 : DSM 5
Classification de L’OMS
• CIM : classification internationale des maladies (OMS)
– proposition de critères explicites des diagnostics
– Les critères se reposent sur des données de traditions et des
opinions plus internationales
– il existe trois versions :
• une version abrégée (nomenclature, archivage, secrétariat…)
• une version de description clinique et directive, destinée à la
clinique quotidienne et à l’enseignement.
• une version pour les critères diagnostiques pour la recherche
CIM 10 : items
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(F00-F09) Troubles mentaux organiques, y compris les troubles symptomatiques
(F10-F19) Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances
psycho-actives
(F20-F29) Schizophrénie, troubles schizotypiques et troubles délirants
(F30-F39) Troubles de l'humeur (affectifs)
(F40-F48) Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles
somatoformes
(F50-F59) Syndromes comportementaux associés à des perturbations
physiologiques et à des facteurs physiques
(F60-F69) Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte
(F70-F79) Retard mental
(F80-F89) Troubles du développement psychologique
(F90-F98) Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant
habituellement durant l'enfance et l'adolescence
(F99) Trouble mental, sans autre indication
Référence actuelle pour tarifications à l’activité
Le manuel diagnostique et statistique des
troubles mentaux (DSM)
• Conception par l’APA (American Psychiatric Association)
• Largement connu et utilisé
• La maladie est désignée par « le trouble » (disorder) pour une
raison de neutralité étiologique : approche athéorique et descriptive.
• Le DSM III : 3ème révision en 1980 ; révolution par son aspect
multiaxial.
• Le DSM IV : 1994
• Le DSM IV-TR : édition révisée en 2000
• Le DSM 5 : publié en 2013, traduit en français en 2015
• Approche catégorielle et dimensionnelle
• Approche conçue comme consensuelle de la psychopathologie
(différents courants aux USA)
– voulue athéorique
– Privilégiant la concordance inter-juge
– En fait influencée par la psychiatrie nord-américaine classique et par
des courants comportementalistes et cognitivistes et pharmacologiques
Le DSM est
• Uniquement descriptif (et non étiologique)
• A vocation diagnostic ( et non
thérapeutique)
• Se veut athéorique
• Un outil de référence pour les
professionnels de santé mentale ( et non
une Bible)
• En perpétuelle évolution
Du DSM I au IV…
> 400
Principes du DSM- 5
• Définition clinique et critériologique des troubles
• Avant tout prévu pour le codage des dossiers
pour la recherche ou les statistiques de santé
• Correspondances avec CIM-10 indiquées dans
le manuel
• Décrit l’ensemble des pathologies
psychiatriques
Correspondances
DSM
Classifications antérieures
TOC
Névrose obsessionnelle
Trouble anxieux généralisé
Névrose d’angoisse
Troubles phobiques
Névrose phobique
Trouble bipolaire
Psychose maniaco-dépressive
Troubles conversifs
Névrose hystérique
• D’intenses polémiques ont suivi la
parution du DSM-5:
• « médicalisation de la tristesse »
• « psychiatrisation des émotions »
Le syndrome dépressif selon le
DSM
• Critères diagnostiques d’un épisode dépressif
caractérisé selon le DSM-5
• A. Au moins 5 des symptômes suivants doivent être
présents pendant une même période d’une durée de
deux semaines et avoir représenté un changement par
rapport au fonctionnement antérieur. Au moins un des
symptômes est soit 1) une humeur dépressive, soit 2)
une perte d’intérêt ou de plaisir.
• NB : Ne pas inclure les symptômes manifestement
attribuables à une autre affection médicale.
Critère A-1
• 1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée,
presque tous les jours signalée par le sujet (ex. : se sent vide ou
triste ou désespéré) ou observée par les autres (ex. : pleure ou est
au bord des larmes). NB : Eventuellement irritabilité chez l’enfant
ou l’adolescent.
• 2) Diminution marquée du plaisir pour toutes ou presque toutes
les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours
(signalée par le sujet ou observée par les autres).
• 3) Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime (ex :
modification du poids corporel en 1 mois excédant 5 %) ou
diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours. NB :
Chez l’enfant, prendre en compte l’absence de l’augmentation de
poids attendue.
Critère A-2
• 4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
• 5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les
jours (constatés par les autres, non limités à un sentiment subjectif
de fébrilité ou de ralentissement intérieur).
• 6) Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.
• 7) Sentiments de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou
inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas
seulement se faire grief ou se sentir coupable d’être malade).
• 8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou
indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée
par les autres).
• 9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement la peur de mourir),
idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de
suicide ou plan précis pour se suicider.
• B. Les symptômes induisent une souffrance
cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres
domaines importants.
• C. Les symptômes ne sont pas attribuables à l’effet
physiologique d’une substance ou d’une autre
affection médicale.
• NB : Les critères A à C caractérisent l’épisode dépressif majeur (ou
épisode dépressif caractérisé).
• NB : La réaction à une perte significative (p. ex. décès, ruine
financière, perte secondaire à une catastrophe naturelle, affection
médicale ou handicap sévères) peut inclure une tristesse intense,
des ruminations au sujet de cette perte, une insomnie, une perte
d’appétit et une perte de poids notées au niveau du critère A, et
peut ressembler à un épisode dépressif. Bien que ces symptômes
puissent être compréhensibles ou considérés comme adaptés face
à cette perte, la présence d’un épisode dépressif caractérisé
associé à la réponse normale à cette perte doit aussi être
envisagée. Cette décision demande que le jugement clinique tienne
compte de l’histoire individuelle et des normes culturelles
concernant l’expression de la souffrance dans un contexte de perte.
• Pour constituer un trouble dépressif majeur, les
critères D et E doivent s’y ajouter :
• D. L’occurrence de l’épisode dépressif caractérisé
n’est pas mieux expliquée par un trouble schizoaffectif,
une schizophrénie, un trouble schizophréniforme, un
trouble délirant, ou un autre trouble psychotique.
• E. Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque ou
hypomaniaque. (exclusion TB)
Deuil et EDM
• Auparavant, pas de dgc d’EDM si deuil
dans les 2 mois, afin de ne pas
« pathologiser » émotion physiologique
• Exclusion potentielle d’authentique EDM
post deuil
• Largement relayé dans les média
• Aux USA: DSM implique aussi accès aux
soins
Autres exemples
• Trouble bipolaire de l’enfant;
dysrégulation émotionnelle et
comportementale sévère
• Le guide culturel
• Lobbying de l’industrie pharmaceutique
Evolution DSM-IV-TR => DSM 5
• Disparition du système multiaxial
– Peu de professionnels documentaient les cinq axes.
– Le DSM-5 combine ainsi les axes I, II et III et supprime les axes IV et V.
– Il demeure possible toutefois de rapporter des informations d’ordre psychosocial
ou environnemental (axe IV), bien que l’on n’ait pas retenu la nécessité d’en faire
la classification.
– Ceci a contribué à alimenter les critiques disant que le DSM-5 proposerait une
vision réductrice, voire médicalisée, de la santé mentale, en supprimant l’espace
consacré aux déterminants sociaux de la santé mentale
• Vers une approche dimensionnelle
On a fait le constat que les catégories diagnostiques du DSM-IV-TR étaient
étroites, spécifiques, exclusives, et que leur définition ne rendait pas bien
compte de la réalité qu’elles tentaient de circonscrire. Ainsi, les utilisateurs
du manuel :
– recouraient largement à la sous-catégorie « trouble non spécifié » pour livrer des
conclusions qui ne répondaient pas tout à fait aux critères retenus pour plusieurs
catégories;
– rapportaient de façon importante la présence de nombreux troubles
concomitants, ce qui a eu pour effet de soulever de sérieux doutes quant à la
validité des catégories;
– recommandaient fréquemment un même traitement pour plusieurs troubles, cela
remettant en question leur spécificité.
Evolution DSM-IV-TR => DSM 5
•
Pour tenter de remédier à cela, le DSM-5 combine ou recombine des
catégories diagnostiques, introduit l’aspect dimensionnel, comme on peut le
voir avec l’utilisation du concept de spectre (p. ex. spectre de l’autisme,
spectre de la schizophrénie), et généralise l’utilisation des degrés de
sévérité, comme c’était le cas pour le retard mental, entre autres. L’ajout
d’une sous-catégorie « trouble autrement spécifié » à celle de « trouble non
spécifié » permet aussi l’élargissement des catégories pour y faire entrer,
au jugement du professionnel, et décrire ce qui ne répond pas exactement
aux critères retenus.
• Considérations d’ordre développemental
•
On ne retrouve plus dans le DSM-5 la section traitant des troubles habituellement
diagnostiqués pendant la première enfance, la deuxième enfance ou l’adolescence.
Bon nombre de ces troubles sont toujours présents à l’âge adulte et peuvent de fait
être diagnostiqués plus tard (p. ex. TDAH). Cela ne signifie pas cependant que l’on
ait cessé d’avoir des considérations développementales et, d’ailleurs, la séquence
des présentations des troubles dans le manuel repose sur l’étape de développement
où ils sont susceptibles de se présenter.
Résumé
• Troubles psychotiques
– Aigus
– Chroniques
• Troubles de l’humeur
– Unipolaire
– Bipolaire
•
•
•
•
•
•
Troubles anxieux
Trouble addictologiques
Troubles du comportement alimentaire
Troubles de la personnalité
Troubles du développement de l’enfant et de l’adolescent
Manifestations psychiatriques de cause organique
• Exemples d’items transversaux :
–
–
–
–
Troubles des fonctions instinctuelles
Suicide
Dissociation
Délires
Conclusion
• Approche catégorielle / dimensionnelle
• Pratique quotidienne / recherche
• Donner au DSM sa juste place, entre
diabolisation et utilité diagnostique
• Révolution des neurosciences modifiera les
classifications dans le futur, en constante
évolution