imagerie du rachis cervical dans la polyarthrite

IMAGERIE DU RACHIS CERVICAL
DANS LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE
J-L. Drapé, A. Chevrot
Service de Radiologie B, CHU Cochin, APHP, Université Paris V.
atteinte du rachis cervical est fréquente, 60 à
70% environ des patients atteints de polyarthrites souffrant de douleurs ou d'autres troubles fonctionnels ou de manifestations neurologiques.
80% des subluxations vertébrales apparaissent au
cours des 2 premières années d'évolution et la totalité
d'entre elles avant 5 ans. Les radiographies restent le
moyen le plus simple pour dépister une atteinte de la
charnière cervico-occipitale, sensibilisées par les
épreuves dynamiques en flexion-extension. L’IRM est
indiquée en cas de déficit neurologique. Elle permet
de localiser et d’évaluer le caractère inflammatoire du
pannus synovial, ainsi que le retentissement neurologique. Les infiltrations radio-guidées peuvent contenir
certaines poussées douloureuses, en particulier au
niveau de l’articulation C1-C2.
te temporomaxillaire et surtout des clichés de profil en
flexion et en extension (pour les articulations C1-C2) ;
un cliché de la jonction cervico-thoracique si besoin
en incidence oblique. La manipulation du malade doit
être prudente en cas d'instabilité rachidienne avec
risque neurologique. La tomodensitométrie (TDM) et
l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ont remplacé les tomographies traditionnelles pour identifier
les différents types de subluxation et apprécier leur
retentissement sur l'axe neural.
Le tropisme pour le rachis cervical s'explique par la
présence de nombreuses articulations synoviales :
occipito-atloïdiennes, atloïdoaxoïdiennes, interapophysaires et uncovertébrales. Les destructions dues à
la synovite sont aggravées par les importantes sollicitations mécaniques du rachis cervical qui entraînent
une distension capsuloligamentaire, des microfractures et une dégénérescence discale.
L'atteinte cervicale est plus fréquente et plus évolutive
chez l'homme, dans les formes séropositives, corticodépendantes, avec des nodules rhumatoïdes sous-cutanés et dans les polyarthrites destructrices évoluant
depuis plusieurs années. La corrélation radioclinique
L’
Signes généraux
L'atteinte prédomine au rachis cervical supérieur. Il
faut ajouter aux clichés habituels un cliché bouche
ouverte, de réalisation parfois difficile en cas d'arthriRACHIS - Vol. 16, n°1, Février 2004
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DOSSIER
Article original
J-L. Drapé, A. Chevrot
n'est pas toujours évidente : 30% des malades ont des
lésions radiographiques asymptomatiques dans certaines séries. En fait, le potentiel évolutif est variable,
imposant une surveillance régulière.
Articulations occipitoatloïdo-axoïdiennes
Erosions de l'apophyse odontoïde
L'érosion de l'odontoïde est fréquente, produite par le
pannus synovial péri-odontoïdien. Les érosions sont
aussi bien vues en scanographie et en IRM, mieux que
sur les clichés classiques (1) (Figure 1). L'érosion de
l'odontoïde (88 %) et le pannus (87 %) sont les signes
le plus souvent retrouvés en IRM (2) (Figure 2).
L'ostéolyse étendue, accompagnée généralement d'une
subluxation antérieure C1-C2, peut réduire la dent à un
petit spicule osseux simulant une dent hypoplasique
congénitale (3). Les fractures de l'odontoïde sont possibles après un traumatisme minime, mais restent
rares. La résorption progressive et complète du fragment supérieur peut survenir, comme dans les fractures simples de l'odontoïde (Figure 2). La condensation
Figure 2 : Pannus synovial avec érosion de l’extrémité supérieure de l’apophyse odontoïde. Coupe sagittale T1.
et la périostite avec productions osseuses à la face
antérieure de la dent sont rares en comparaison des
rhumatismes axiaux.
Subluxation atloïdo-axoïdienne
Subluxation antérieure
Elle représente 75% de toutes les subluxations cervicales et peut survenir précocement, avant les érosions
de l'odontoïde. L'inflammation synoviale entre la face
postérieure de la dent et la face antérieure du ligament
transverse, entraîne une laxité ou une rupture du ligament transverse. La subluxation antérieure de C1 est
définie chez l'adulte par une distance de plus de 3 mm
entre l'arc antérieur de C1 et l'odontoïde. Cette distance dépasse 10 à 12 mm lorsque les ligaments alaires et
apicaux sont également atteints. Un déplacement de
plus de 9 mm comporte un risque neurologique (2).
L'apparition de signes neurologiques et la récupération
neurologique seraient mieux corrélées à une distance
postérieure atlas-axis inférieure à 14 mm entre la face
postérieure de la dent et le bord antérieur de l'arc postérieur de l'axis (4).
Figure 1 : Erosion de la face postérieure de l’apophyse odontoïde.
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▲A
▲B
Figure 3 a et b : Subluxation antérieure C1-C2 en position neutre sur la radiographie de profil. Réduction lors de l’extension.
Au cours de la flexion, l'atlas se sépare lentement en
avant de l'axis, rétrécissant progressivement le canal
cervical par son arc postérieur. Pendant l'extension, la
subluxation C1-C2 se réduit le plus souvent quand C1
atteint l'horizontale avec parfois une sensation de ressaut (Figure 3). La compression médullaire par l'odon-
toïde en avant et l'arc postérieur de C1 en arrière est
visible sur la myélographie, le scanner et l'IRM. Le
pannus périodontoïdien aggrave la compression
médullaire antérieure (Figure 4). L'injection de complexe de gadolinium est ici particulièrement utile pour
montrer le renforcement du pannus inflammatoire par
le produit de contraste (Figure 5). La réduction en
extension n'élimine pas une compression médullaire
dans cette position par le pannus. Une TDM ou mieux
une IRM est nécessaire dans certains cas pour rechercher l'aggravation éventuelle de la compression en
extension par le pannus, qui peut compliquer l'intuba-
Figure 4 : Subluxation antérieure C1-C2 avec déficit neurologique. Coupe
sagittale T2. Pannus synovial périodontoïdien peu hypertrophique.
Atrophie et hypersignal intramédullaire.
Figure 5 : Subluxation antérieure C1-C2 avec rehaussement intense d’un
pannus synovial hypertrophique périodontoïdien après injection de gadolinium.
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tion anesthésique (5). L'IRM est ainsi réalisée en
flexion et en extension. Un pannus de plus de 10 mm
d'épaisseur peut même à lui seul comprimer la moelle
en position neutre (Figure 5). La subluxation peut être
irréductible ou partiellement réductible, par interposition de pannus ou d'ossifications entre l'odontoïde et
l'arc antérieur de l'atlas ou par d'importantes altérations articulaires (5).
Gregor, Chamberlin, Wackenheim) et de face (lignes
bimastoïdienne et digastrique) utilisant le sommet de
l'odontoïde comme repère ne sont pas fiables en raison
de la fréquente érosion de l'odontoïde. Les mesures de
Ranawat et de Redlund-Johnel effectuées sur le cliché
de profil sont plus exactes. L'indice de Ranawat est la
distance séparant la ligne - centre de l'arc antérieur centre de l'arc postérieur au centre du pédicule de
l'axis. L'indice de Redlund-Johnel mesure la distance
séparant la ligne passant par le bord inférieur du corps
de l'axis à la ligne de Mac Gregor. Un index de
Redlund-Johnel (< 33 mm) ou de Ranawat (< 13 mm)
anormal s'accompagne de signes neurologiques avec
signes de compression en IRM (7). La TDM et surtout
l'IRM montrent l'odontoïde dans la fosse postérieure,
comprimant la jonction bulbomédullaire (Figure 6).
Les subluxations verticales entraînent le plus de complications neurologiques, par la compression bulbomédullaire ou celle des artères vertébrales entre l'odontoïde et le trou occipital (8). L'IRM est capable de montrer des signes de dissection de l'artère vertébrale (9).
Subluxation verticale ou impression basilaire
Vue dans 20% des cas, souvent associée à la subluxation atlas-axis, elle peut être fatale (6). La luxation
verticale de la dent résulte de l'usure des masses latérales de C1 et à un moindre degré des condyles occipitaux et des apophyses articulaires supérieures de C2.
L'érosion associée du sommet de la dent peut diminuer
la compression (6). Le diagnostic repose sur l'imagerie. Les repères habituels de profil (lignes de Mac
Subluxation latérale
La subluxation latérale des articulations C1-C2 entraîne une asymétrie entre la dent et l'atlas. Le déplacement des masses latérales de C1 par rapport à C2 doit
être supérieur à 2 mm (10). La translation latérale est
arrêtée par le contact avec les apophyses articulaires
résiduelles, l'apophyse odontoïde plus tardivement. La
subluxation est visible sur l'incidence bouche ouverte
(Figure 7). Le glissement latéral pur de C1 sur C2
n'entraîne pas de compression médullaire. Les
malades présentent une inflexion fixée de la tête du
côté du tassement osseux et une rotation de l'autre
côté.
Subluxation postérieure
En cas d'érosion de la dent, l'atlas peut se déplacer vers
l'arrière (6 à 7% des subluxations). Rarement, l'arc
antérieur de l'atlas se subluxe au-dessus de la dent. Les
rares fractures associées de la dent la favorisent. La
moelle n'est pas directement comprimée.
Subluxation multidirectionnelle
On citera la subluxation antérolatérale ou rotatoire et la
subluxation antéropostérieure, C1 se déplaçant à la fois
en avant et en arrière de C2 (11). La subluxation antérieure et verticale est la plus fréquente, comme on l'a vu.
Au cours de l'évolution, la base plus large de la dent et le
corps de C2 se rapprochent de l'arc antérieur de C1, dimi-
Figure 6 : Subluxation verticale de C2 avec impression basilaire et compression de la jonction bulbo-médullaire. Coupe sagittale T1.
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contro-latérale. La cavité est habituellement de grande
taille avec des expansions diverticulaires.
Rachis cervical moyen
et inférieur
Subluxation antérieure
Les subluxations antérieures des corps vertébraux,
chez 10 à 20% des malades, augmentent avec la chronicité et la gravité de la maladie . La pathogénie de l'atteinte discale est discutée : arthrites uncovertébrales
ou dégénérescence discale mécanique. La myélopathie
associée est rare. Les subluxations sont peu importantes, même si des cas de luxation ont été décrits. Les
lésions limitées à un seul étage, siègent surtout en C3C4 et C4-C5, mais les atteintes de plusieurs étages
sont plus fréquentes, donnant un aspect en “marches
d'escalier” sur les clichés de profil (Figure 9). La distance séparant les murs postérieurs des deux vertèbres
rapportée au diamètre antéropostérieur du corps de la
vertèbre inférieure évalue le glissement. Dans la plupart des cas, la subluxation n'est pas fixée : les défauts
d'alignement sont mieux vus sur les clichés de profil
en flexion et en extension. Un rachis cervical aligné
sur un cliché en position neutre peut révéler des subluxations considérables lors de la flexion.
L'IRM détecte les étages compressifs et peut mettre en
évidence des signes de souffrance médullaire sous la
Figure 7 : Subluxation latérale C1-C2 secondaire à une arthrite destructrice de l’articulation latérale gauche C1-C2. Cliché de face bouche ouverte.
nuant la distance entre l'odontoïde et l'arc antérieur de C1,
ce qui traduit la subluxation verticale et non pas la réduction spontanée de la subluxation antérieure (Figure 6).
Infiltration radioguidée C1-C2 de corticoïdes
Il est possible de contenir des poussées douloureuses
cervicales par une infiltration C1-C2 de corticoïdes.
Les arthrites latérales sont directement accessibles
alors que l’atteinte centrale C1-C2 n’est opacifiée que
dans 20% des cas environ (Figure 8). La ponction se
réalise sous contrôle scopique par voie latérale ou postérieure (12). L’arthrographie vérifie le positionnement intra-articulaire et l’éventuelle opacification
▲A
▲B
Figure 8 a et b : Infiltration articulaire C1-C2 droite. A. Vue de profil. B. Contrôle de face après infiltration. Opacification isolée C1-C2 droite.
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J-L. Drapé, A. Chevrot
Figure 9 : Spondylolisthésis étagés de l’étage cercical moyen avec des discopathies étagées dont certaines érosives. Arthrites articulaires postérieures. Cliché de profil en flexion.
Figure 11 : Infiltration articulaire postérieure C5-C6 gauche.
forme de zones intramédullaires focales très intenses
en pondération T2 (Figure 10).
Les progrès de l'imagerie et les nouveaux procédés
d'exploration neurophysiologiques ont apporté de nouveaux arguments dans le débat qui oppose les partisans de l'intervention à ceux de l'abstention. Plusieurs
travaux récents ont montré qu'il existe une corrélation
entre l'importance des subluxations appréciées sur les
radiographies, l'importance de la compression médullaire au scanner et l'IRM et la présence de signes
neurologiques, décelés par l'examen clinique ou la
mesure des potentiels évoqués .
Ces travaux ont permis d'individualiser des subluxations à haut risque neurologique, où l'intervention
paraît s'imposer :
- subluxation verticale ou invagination basilaire surtout si l'index de Redlund-Johnel est anormal ;
- subluxation antérieure atloïdo-axoïdienne de 9 mm
ou plus, surtout si elle reste fixée ;
- subluxation du rachis cervical moyen et inférieur de
4 mm ou plus.
Anomalies des apophyses articulaires
Figure 10 : Discopathies inflammatoires C5-C6 et C6-C7 dans le cadre
d’une polyarthrite rhumatoïde. Pannus synovial C1-C2. Coupe sagittale T1
avec injection de gadolinium.
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L'arthrite associe pincement des interlignes et érosions
superficielles sans condensation. Dans les cas extrêmes,
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Imagerie du rachis cervical dans la Polyarthrite Rhumatoïde
une luxation articulaire apparaît. Lors de la flexion,
l'instabilité produit une bascule des masses latérales
d'une vertèbre sur les suivantes, avec un élargissement
anormal des interlignes articulaires (Figure 9). Une
infiltration radioguidée d’une ou plusieurs articulaires
postérieures peut être proposée (Figure 11).
L'ankylose fibreuse est le stade terminal. Dans de
rares cas, l'ankylose osseuse de l'ensemble du rachis
cervical peut simuler une pelvispondylite rhumatismale (13).
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Anomalies disco-vertébrales
Le pincement discal et les condensations somatiques
font discuter une arthrose. Mais les érosions des plateaux, la réaction ostéophytique tardive et l'atteinte de
C3-C4 et C4-C5 sont inhabituelles. La formation d'un
bloc vertébral est exceptionnelle.
Erosions des apophyses épineuses
L'inflammation des ligaments interépineux et des
bourses voisines érode les apophyses épineuses qui
deviennent irrégulières, surtout à la jonction cervicodorsale. Les apophyses épineuses viennent au contact
en cas d'affaissement discal et s'usent par compression
mécanique.
Ostéoporose
Une ostéoporose diffuse des vertèbres cervicales est
fréquente dans lapolyarthrite rhumatoïde, aggravée
par l'administration de corticoïdes.
Conclusion
Les radiographies standard restent le moyen le plus
simple de dépistage des atteintes rhumatoïdes du
rachis cervical. Elle seront complétées par une IRM en
cas de déficit neurologique ou du caractère rebelle des
cervicalgies avant une infiltration radio-guidée ou un
geste chirurgical.
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