ATTEINTE CERVICALE RHUMATOIDE : PLACE DE L`IMAGERIE
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ATTEINTE CERVICALE RHUMATOIDE : PLACE DE L’IMAGERIE INTRODUCTION La polyarthrite rhumatoïde (PR) caractérisée par la présence d’une inflammation articulaire et d’une prolifération cellulaire pseudotumorale du tissu synovial Ces deux caractéristiques sont souvent associées et responsables d’une destruction des structures ostéo-articulaires. INTRODUCTION la polyarthrite rhumatoïde atteint essentiellement le rachis cervical A travers ce travail, nous nous proposons, d’étudier l’atteinte du rachis cervical chez 40 patients atteints de PR dans le but de préciser l’apport des radiographies standard, de la tomodensitométrie et de l’IRM dans le diagnostic de l’atteinte cervicale rhumatoïde. PATIENTS ET METHODES étude prospective portant sur 40 patients atteints d’une PR. Il s’agissait de 31 femmes et 9 hommes. L’âge moyen était de 55,2 ans. La durée moyenne d’évolution de la PR était de 10ans (2 à 27ans) PATIENTS ET METHODES Radiographies rachis cervical : bouche ouverte, profil neutre, flexion, extension TDM : charnière cervico-occipitale IRM : séquences dynamiques PATIENTS ET METHODES Différentes méthodes de mesure : subluxations atloïdo-axoïdiennes antérieure, verticale, latérale, rotatoire, postérieure et subluxation subaxiale. Pannus C1-C2, érosion odontoïde Prévalence radiologique de l’atteinte cervicale rhumatoïde Prévalence radiologique (trois moyens d’imagerie) : 72,5% (29 cas) dont 17,2% (5 cas) sont asymptomatiques Type d’examen Nombre patients (%) Radiographies 19 (47,5) TDM 11 (28,2) IRM 28 (70) Prévalences des principales lésions rhumatoïdes Type Nombre de cas Fréquence SAA 18 45% SAAa 10 25% SAAv 4 10% SAAl 6 15% SAAr 4 10% SAAp 1 2,5% SSA 4 10% Pannus 25 62,5% Erosion 27 67,5% Spondylodiscite 5 12,5% Apport des différents moyens d’imagerie dans les lésions rhumatoïdes Type Radiographie TDM* IRM** SAAa N (%) 9 (22,5) 3 (7,7) 7 (17,5) SAAl N (%) 5 (12,5) 6 (15,4) - SAAv N (%) 4 (10) - 4 (10) SAAr N (%) 4 (10) 4 (10,3) - SAAp N (%) 1 (2,5) 1 (2,56) 1 (2,5) SSA N (%) 4 (10) - 4 (10) Erosion N (%) 5 (12,5) 16 (41) 27 (67,5) Spondylodiscite 3 (7,5) - 5 (12,5) 1 (2,5) 3 (7,7) 5 (12,5) 0 - 25 (62,5) inflammatoire N (%) Arthrite C1-C2 N (%) Pannus N (%) Comparaison des radiographies et IRM dynamiques dans la détection de la subluxation atloïdo-axoïdienne antérieure AADI (mm) Patient Neutre Flexion Extension Rx IRM Rx IRM Rx IRM 1 5 4 6 5 5 4 2 1,5 6 10 6 1,5 3 3 3 3 8 - 3 - 4 13 10 13 - 2 - 5 3 3 6 4 3 3 6 2 0,5 4 0,5 2 0,5 7 6 4 8 - 2 - 8 3 2 4 2 3 2 9 2 2 - 4 - 3 10 2 2 5,5 4 2 2 *Moyenne 4,05 3,75 5,91 3,59 2,75 2,41 p 0,65 0,005 0,48 Subluxation atloïdo-axoïdienne antérieure Clichés du rachis cervical de profil en position neutre (a), flexion (b) et extension (c): subluxation antérieure atloïdo-axoïdienne détectée en flexion (AADI= 10 mm) et réduite en extension. Coupe axiale (a) et reconstruction sagittale (b) au scanner : SAAa (AADI = 6 mm). Coupes sagittales médianes pondérées T2 neutre (a), flexion (b) extension (c) : Subluxation antérieure provoquée en flexion (AADI= 6 mm ) et réduite en extension. Subluxation atloïdo-axoïdienne latérale Radiographie de face bouche ouverte : déplacement de C1 sur C2 de 4 mm à droite avec un pincement total C1-C2 à gauche. Reconstruction frontale (a) et coupe axiale (b) TDM : Subluxation latérale gauche (déplacement de 2,5 mm). Subluxation atloïdo-axoïdienne verticale Radiographie du rachis cervical de profil neutre : Ranawat = 13 mm, Ligne Mac Gregor ligne = 4,5 mm, Kauppi grade II, AADI = 13 mm et PADI= 6 mm , érosion postérieure de l’odontoïde IRM en coupe sagittale pondérée T2 : Mac Rae à + 3 mm, angle bulbo-médullaire = 125°, AADI= 10 mm, PADI= 4 mm, énorme pannus antérieur, compression bulbomédullaire et étranglement de la moelle en C1-C2. Subluxation atloïdo-axoïdienne rotatoire Radiographie de face bouche ouverte: asymétrie des masses latérales, latéralisation de l’odontoïde, pincement total C1-C2 TDM en coupe axiale (a) de l’articulation C1-C2: déviation de l’axe de l’odontoïde et en reconstruction frontale (b) : asymétrie de l’espace entre la dent et les masses latérales de C1 sans déplacement. Subluxation subaxiale Radiographie du rachis cervical de en flexion : subluxations subaxiales étagées réalisant un aspect en marche d’escalier. IRM en coupe sagittale pondérée en T2 (flexion) : Subluxation subaxiale et aspect irrégulier et érodé en C5-C6. Subluxation atloïdoaxoïdienne postérieure Radiographie du rachis cervical de profil : Le bord postérieur de l’arc antérieur de C1 se situe en arrière du bord antérieur du corps vertébral de C2. Reconstruction TDM dans le plan sagittal : Disparition de la distance séparant l’arc antérieur de l’atlas et l’odontoïde. Coupe sagittale T2 : Aspect érodé de la face antérieure de la dent et recul de l’arc antérieur de C1 montrant la subluxation postérieure. Pannus C1-C2 hypervascularisé Pannus antérieur : signal intermédiaire en T2 (a), hyposignal en T1 (b) et rehaussement après injection de gadolinium et saturation de la graisse (c) (pannus hyper vascularisé), diastasis C1-C2 (AADI= 6 mm). Pannus C1-C2 fibreux et synovite aiguë IRM en coupe sagittale SET1 après injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse : Pannus supéropostérieur faiblement rehaussé ou pannus fibreux. IRM en coupe sagittale SET1 après injection de Gadolinium : Synovite antérieure C1-C2 (aspect en flash) sans diastasis antérieur (AADI= 2 mm), érosion postérieure de l’odontoïde. Érosion de l’odontoïde Radiographie standard du rachis cervical de profil : Irrégularité du bord postérieur de l’odontoïde TDM en reconstruction sagittale : Érosion postérieure et antérieure de l’odontoïde. IRM en coupe sagittale pondérée T1 après injection de gadolinium : Erosion postérieure de l’odontoïde (hyposignal juxta-cortical). Arthrite C1-C2 Radiographie de face bouche ouverte : arthrite C1-C2 à droite et subluxation atloïdoaxoïdienne latérale TDM en coupe axiale de l’articulation C1-C2 : Arthrite C1-C2 latérale, érosions de l’odontoïde et subluxation latérale. IRM en coupe axiale SE T1 après injection de gadolinium et saturation de la graisse : Arthrite C1-C2 latérale droite Spondylodiscite inflammatoire Radiographie du rachis cervical de profil : pincement et irrégularité des plateaux vertébraux en C5-C6. IRM du rachis cervical en coupe axiale pondérée T1 avant (a) et après (b) injection de Gadolinium : irrégularité des plateaux avec pincement du disque C5-C6 associée à une discrète prise de contraste des plateaux en rapport avec une spondylodiscite inflammatoire DISCUSSION L’atteinte cervicale au cours de la PR est fréquente et occupe la troisième place après l ’atteinte des mains et des pieds. Le tableau clinique est polymorphe, allant de la simple cervicalgie à la compression bulbumédullaire et même la mort subite. L’imagerie occupe une place importante dans la détection des manifestations cervicales rhumatoïdes. DISCUSSION La radiographie standard garde toujours sa place dans l’étude des différents subluxations. Les moyens d’imagerie en coupe (TDM et IRM) permettent une analyse très précise des lésions osseuses et médullaires. L’IRM demeure nécessaire pour une meilleure indication chirurgicale. Prévalences Type atteinte Prévalence Littérature Prévalence Notre série Tout type confondu 14 - 88% 72,5% SAA 52 - 75% 45% SAAa 9 - 52% 25% SAAv 3,3% - 35% 10% SAAl 10 - 20% 15% SAAr 20% 10% SAAp 3 - 15% 2,5% SSA 5 - 55% 10% Pannus 32 - 93% 62,5% Erosion 20 - 90% 67,5% Arthrite C1-C2 20 - 50% 12,5% Divergence des résultats (littérature) Critères d’inclusion différents Utilisation de différents moyens d’imagerie Étude Radiographie TDM IRM Zoli 2000 32,6% 41,3% 61% Zikou 2005 78,4% - 86,2% Notre 47,5% 28,2% 70% série Moyens diagnostiques: Étude clinique Étude clinique systématique Atteinte neurologique d’imagerie Asymptomatique : 10 à 50% oriente bilan Moyens diagnostiques: Étude radiologique Radiographie : Examen de 1ère intention Étude des différents types de subluxations Place ++ : subluxation atloïdo-axoïdienne antérieure (clichés dynamiques), Subluxation atloïdo-axoïdienne verticale (différentes méthodes de mesures) limites+++ Moyens diagnostiques: Étude radiologique TDM : - Détection des érosions osseuses - Subluxations atypiques latérales et rotatoires - TDM et IRM : meilleure analyse du processus odontoïde et ses rapports avec le trou occipital Moyens diagnostiques: Étude radiologique Supériorité de l’IRM : - Détection précoce des érosions osseuses - Atteintes synoviales : pannus rhumatoïde C1-C2 sous ses différents aspects - Évaluation du retentissement neurologique des différentes lésions rhumatoïdes CONCLUSION Atteinte cervicale rhumatoïde fréquente (72,5%) Asymptomatique (17,2%) intérêt rechercher de façon systématique Les radiographies standard première intention, ils ont montré leurs supériorités à l’IRM dans la détection des subluxations antérieures. La TDM permet de confirmer une subluxation rotatoire et les érosions de l’odontoïde. L’IRM reste la technique de choix pour visualiser le pannus synoviale et son retentissement sur l’axe neural.
