Autorisation et Prescription de Traitement - claireducamp

Hydrothérapie
Autorisation et Prescription de Traitement
Nom du Chien :
Race :
Poids :
Taille :
Date de Naissance :
Sexe :
Stérilisation :
Nom du Propriétaire :
Rue :
Ville :
Pays :
Tél / Gsm :
Adresse Mail :
Nom du Vétérinaire :
Rue :
Ville :
Pays :
Tél / Gsm :
Adresse Mail :
www.claireducamp-lespoilus.be
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Indications :
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Conservation de la masse musculaire (chiens arthrosiques et/ou âgés) :
Rééducation post-opératoire / post-traumatique :
o Date opération :
o Date trauma :
Perte de poids :
o Poids de départ :
o Poids souhaité :
Entraînement sportif :
Croissance :
Musculation pré-opératoire :
o Date opération :
Musculation :
Autre :
Traumatologie :
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Fracture :
Luxation – subluxation :
Hernie discale :
Rupture ligaments croisés :
Radius curvus :
Autre :
Pathologie :
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Articulaire :
o Dysplasie :
 hanche / coude
 unilatérale G – D / bilatérale
o OCD :
 Epaule / coude
 Genou / tarse
o Arthrose
o Arthrite
o Autre :
Cardiaque :
Respiratoire :
Dermatologique :
Autre :
Je, soussigné, Docteur
certifie avoir examiné
et le déclare apte à l’hydrothérapie.
Le traitement peut commencer à partir du
Date
Signature
www.claireducamp-lespoilus.be
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