Autorisation et Prescription de Traitement - claireducamp

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Hydrothérapie
Autorisation et Prescription de Traitement
Nom du Propriétaire :
Rue :
Ville :
Pays :
Tél / Gsm :
Adresse Mail :
Nom du Chien :
Race :
Poids :
Taille :
Date de Naissance :
Sexe :
Stérilisation :
Nom du Vétérinaire :
Rue :
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Tél / Gsm :
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Indications :
 Conservation de la masse musculaire (chiens arthrosiques et/ou âgés) :
 Rééducation post-opératoire / post-traumatique :
o Date opération :
o Date trauma :
 Perte de poids :
o Poids de départ :
o Poids souhaité :
 Entraînement sportif :
 Croissance :
 Musculation pré-opératoire :
o Date opération :
 Musculation :
 Autre :
Traumatologie :
 Fracture :
 Luxation – subluxation :
 Hernie discale :
 Rupture ligaments croisés :
 Radius curvus :
 Autre :
Pathologie :
 Articulaire :
o Dysplasie :
 hanche / coude
 unilatérale G – D / bilatérale
o OCD :
 Epaule / coude
 Genou / tarse
o Arthrose
o Arthrite
o Autre :
 Cardiaque :
 Respiratoire :
 Dermatologique :
 Autre :
Je, soussigné, Docteur certifie avoir examiné
et le déclare apte à l’hydrothérapie.
Le traitement peut commencer à partir du .
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