Formulaire CRIC - Corporation de développement de l

Nom du projet :
Date du projet :
Nom du responsable :
COMITÉ DE RECOMMANDATION DES INVESTISSEMENTS DE LA CORPORATION
(CRIC)
FORMULAIRE DE DEMANDE DE FINANCEMENT
Section 1. Identification du demandeur
Nom de l’organisme :
Adresse (No civique et rue, ville, province et code postal) :
Téléphone :
Télécopieur :
Courriel :
Vous déposez votre demande de financement à titre de :
Cégep de l’Abitibi-Témiscamingue, campus de Val-d’Or
UQAT, campus de Val-d’Or
Étudiant
Professeur
Personnel de soutien
Direction
Étudiant
Professeur
Personnel de soutien
Direction
Nom et fonction de la personne chargée du dossier au sein de votre organisme :
1
Mise à jour - mars 2013
Section 2. Projet
Nom du projet :
Date de début de projet :
Durée prévue du projet :
Lieu de réalisation du projet :
Nombre de personnes participant au projet :
Nombre d’étudiants du Centre d’études supérieures Lucien-Cliche participant au projet :
Coût total du projet :
Montant demandé à la Corporation de développement de l’enseignement supérieur de la
Vallée-de-l’Or (CDESVD) :
Si votre demande est acceptée, à quel nom le chèque doit-il être fait ?
Description sommaire du projet :
(Environ 5 lignes - Si vous souhaitez soumettre plus de détails, veuillez annexer vos documents.)
Section 3. Objectifs
Expliquez brièvement quelles sont les retombées prévues pour le Centre d’études supérieures
Lucien-Cliche (augmentation de la clientèle, distinction auprès du milieu, retombées pour les
étudiants, etc.) (Environ 5 lignes)
2
Mise à jour - mars 2013
Expliquez brièvement en quoi votre projet se distingue comme un projet novateur et
mobilisateur. (Environ 5 lignes)
Expliquez en quoi votre projet valorise la qualité des enseignements du CESL-C. En quoi votre
projet contribue à reconnaitre le succès des étudiants, à mettre en valeur les réalisations du
personnel, à encourager la persévérance scolaire, la diplomation et le développement de
programmes, etc.? (Environ 8 lignes)
Votre projet s’inscrit-il dans une démarche de concertation avec le milieu? Vise-t-il à sensibiliser
les entreprises aux ressources de formation continue du CESL-C ou vise-t-il à faire la promotion de
partenariat avec des entreprises ou des organisations régionales? Si oui, expliquez en quoi?
(Environ 5 lignes)
Y a-t-il une méthode d’évaluation prévue après la mise en œuvre du projet? Si oui, laquelle?
(Environ 3 lignes)
3
Mise à jour - mars 2013
Section 4. Contribution des partenaires
Veuillez identifier le nom et la contribution de chacun des partenaires à votre projet. Prenez note
que la CDESVD agit à titre de levier et ne finance aucun projet à 100 %. Vous devez
obligatoirement investir dans votre projet.
Un montant bonus pourra être accordé au projet si le comité s’implique activement lors du Salon
des vins, bières et spiritueux de l’Abitibi-Témiscamingue.
NOM DU PARTENAIRE
CONTRIBUTION EN ARGENT
OU EN SERVICES
(exprimée en dollars)
CDESVD
Promoteur (vous)
MONTANT TOTAL DES CONTRIBUTIONS DES PARTENAIRES
Section 5. Budget
POSTES BUDGÉTAIRES
(Publicité et promotion, logistique, achat de
matériel, transport, hébergement, etc.)
Exemple : Transport
Exemple : Commandites
DÉPENSES
REVENUS
ou
CONTRIBUTION DES
PARTENAIRES
1 000 $
2 500 $
TOTAL
4
Mise à jour - mars 2013
Section 6. Visibilité
Quels sont les éléments de visibilité offerts à la CDESVD?
(Si vous possédez un plan de visibilité, veuillez le joindre en annexe.)
*En échange de visibilité, les responsables du projet
s’engagent à amener la mascotte de la CDESVD, Jack le
castor, lors de la réalisation du projet. Les étudiants doivent
prendre quelques photos originales en sa compagnie, puis
faire parvenir au minimum de 5 photos du projet au
responsable des communications de la CDESVD. Les
responsables du projet s’engagent à accepter que les
photos transmises soient publiées sur le Facebook de la
CDESVD.
Quel que soit le montant de l’aide financière sollicitée, tous les champs de ce formulaire doivent
être obligatoirement remplis. Les renseignements fournis dans cette demande et les documents
qui y sont joints doivent être complets et véridiques. Au besoin, le représentant de l’organisme
devra fournir toute l’information nécessaire à l’analyse du projet. Prenez note que le formulaire
doit être remis en caractère d’impression, la CDESVD n’acceptera aucun formulaire rempli à la
main.
Signature du représentant de l’organisme
Date
La CDESVD s’engage à répondre à votre demande dans un délai de 6 semaines après la
réception de votre formulaire.
La forme masculine, utilisée pour plus de commodité, désigne tant les femmes que les hommes.
5
Mise à jour - mars 2013