Formulaire_de_candidature_Trophées_économie

Formulaire de candidature 2015
Les Trophées de l’économie circulaire 2015
2ème édition
Rappel :
Ce concours distingue des initiatives mises en œuvre depuis au moins un an : il ne
s’adresse pas au projet futur. Les candidats sont membres ou non de l’Institut de
l’économie circulaire. Veuillez prendre connaissance du règlement avant de compléter
le présent formulaire. La participation au concours «Les Trophées de l’économie
circulaire » implique une adhésion complète à son règlement.
Important :
Seuls les formulaires dûment complétés et respectant le règlement seront examinés.
La rédaction des réponses devra être la plus concise possible. Vous pouvez joindre
tout document susceptible d’étayer votre candidature (rapports d’activité, documents
financiers, illustrations, revue de presse, etc.) en évitant de dépasser les 20 pages.
Dépôt des candidatures :
Date limite : Jeudi 27 août 2015 - 18h00
1/ RENSEIGNEMENTS GENERAUX
Structure candidate
Nom :
Statut juridique :
Date de création :
Adresse :
Site internet :
N°SIRET :
Code APE :
Personne à contacter
Nom et prénom :
Fonction :
Téléphone :
Mail :
Selon vous, votre initiative a une forte plus-value : (pour cocher, vous pouvez
utiliser x)
☐ sociale
☐ environnementale
☐ économique
☐ culturelle
☐ technologique
☐ autre, précisez :
2/ VOTRE STRUCTURE
Présentation générale (historique, principales missions) :
Effectifs à ce jour :
Nombre de salariés (le cas échéant) :
Nombre d’adhérents (le cas échéant) :
Nombre de bénévoles (le cas échéant) :
Nombre d’habitants sur le territoire de la collectivité (le cas échéant) :
3/ VOTRE INITIATIVE
Décrivez l’initiative ou l’acticité de votre structure que vous souhaitez
présenter :
Quelles sont les origines de l’initiative (idée de départ, besoins repérés…)?
En quoi votre démarche est-elle innovante :
Expliquez son utilité sociale :
Expliquez son utilité environnementale :
Expliquez son utilité économique :
Capacité de l’initiative à être dupliquée ou délocalisée hors de son périmètre
géographique :
Résultats obtenus (chiffres à donner) :
Perspectives de développement de votre initiative et/ou de votre structure :
Quels outils et financements avez-vous mobilisé pour concrétiser votre projet ?
Indiquez en quoi votre projet contribue à l’atténuation des émissions de gaz à
effet de serre et à l’adaptation au changement climatique (Donner des éléments
chiffrés, bilan GES…) :
5/ QUESTIONS COMPLEMENTAIRES
Actions de communication mises en place pour faire connaître l’initiative et
retombées médiatiques :
Etes-vous lauréat d’un ou plusieurs autres concours ou appel à candidature ?
☐ OUI, intitulé et date :
☐ NON
Remarques complémentaires :
Je certifie exacts et sincères les renseignements donnés dans ce dossier :
Date :
Signature de la personne dûment habilitée à faire concourir l’organisme* :
*Pour toute correspondance, l’Institut de l’économie circulaire contactera la personne
contact responsable du concours désignée dans les renseignements généraux du
formulaire