Des nouvelles hypothèses physiopathologiques à l`impact

Salt restriction in CHF : Against?
Thibaud DAMY, Soulef GUENDOUZ, Claire-Marie
TISSOT, Arnault GALLAT, Aziz GUELLICH, Mounira
KHAROUBI, Karima AYAD, Barnabas GELLEN
Heart Failure and Amyloidosis Unit
Department of Cardiology
CHU Mondor, Créteil, France
JFIC 2015
Conflict of interest
• Grant, consultant, fees :
• Novartis, Servier, RESMED, Vifor, Thoratec, GSK, BMS,
BAYER, PFIZER.
• No conflict of interest
• Food industry (Salt)
• George Lukas studio (Star war)
JFIC 2015
ALT
A long time
ago in Egypt, salt
saved lives by preserving food
Since that time it has been used for many
centuries
The creation of the “FRIGO” made it less useful.
Salt became dangerous in the general population
JFIC 2015
JFIC 2015
DARK SALTOR
JFIC 2015
Salt restriction in the general
population
• YES !
• High sodium consumption promotes hypertension
• Dose response between salt intake and blood pressure
• Interventions to moderate salt intake reduced blood
pressure.
• Increase mortality :
JFIC 2015
Therefore, the general population
is not the heart failure one!
HF - Elderly
General population
JFIC 2015
Change of HF management
1950-1960
SALT RESTRICTION
Diuretic
Digitalic
JFIC 2015
2015
ACE
BETABLOCKER
MRA
LCZ
DIURETIC
CRT
ICD
Quelques notions importantes
• SEL = CLHORURE DE SODIUM
• 1gr de SEL = 400mg de SODIUM = 17mmol de SODIUM
(600mg de Chlore)
• 2,5gr de SEL = 1gr de SODIUM
• 7,5gr de SEL = 3gr de SODIUM
• Besoins quotidiens:
– 400 à 800mg de SODIUM/jour
JFIC 2015
– soit 1 à 2gr de NaCl/jour.
Salt regimen
Sodium intake :
• Very low : 230-800mg/d
• Low: 1610-to 2000mg/d
• Moderate to high 2300-5750
JFIC 2015
ALT
Régime sans sel
Régime hyposodé
JFIC 2015
Salt restriction in CHF
Yes or No?
• Salt dietary and recommendations in HF
• Salt restriction trials?
• Dietary salt restriction in the real CHF life?
JFIC 2015
PRACTICE IN FRANCE
JFIC 2015
Score of conviction to prescribe salt
regimen in HF physicians
2 cardiologues: Pr T. DAMY (CHU Créteil) & Pr Y. JUILLIERE (CHU Nancy)
4 diététiciennes: A. LEGER, H. DUCHOSSOIR, N. GONCALVES, V. BENEDYGA
(Créteil)
Score of conviction (0 to 10)
*
*
JFIC 2015
After
AHF : What is perform in France?
Acute heart failure
Managed AHF patients (Yes, %)
Conviction score of utility of salt regimen (1(low) to
10(high))
Existing protocol in their department*(%)
Salt regimen recommended when protocol
- <3g
- 3-6
- >6
- dosage unknown
Hydric restriction (%)
-for hyponatremia only
-don’t know
Volume of hydric restriction when prescribed
-500ml
-750ml
-1000ml and above
JFIC 2015
Cardiologists
(N=36)
Dieteticians
(N=45)
86%
8.0±2.6
76%
7.0±2.3
49%
22%
65
29
11**
-
40
40
20
33
11
13
24
22
28
50
16
53
31
Chronic heart failure
JFIC 2015
Managed CHF patients(Yes, %)
Educationnal program for patients
Score of salt regimen conviction (1 to 10)
Salt regimen quantity prescribed (%)***
- <3g
- 3-6
- 6-9
- 9-12
-No salt recommandation
-Higher dose of diuretic
-Hydric restriction rather than salt.
Salt regimen according to
Signs of congestion, (%)
-Only left ventricular sign
-Only Right ventricular sign
-Whatever left or right
-Don’t know
LVEF, (%)
-Only if <50%
-Whatever
-Don’t’knowr
Older age limit, (%)
-No
-Yes
-Don’t know
Renal failure
-No
-Yes
-Don’t know
Hyponatremia
-No
-Yes
-Don’t know
Cardiologists
(N=36)
Dieteticians
(N=45)
97%
86%
9.0±2.4
89%
67%
8.0±1.6
3
46
13
5
3
14
17
10
72
16
0
3
0
0
0
14
83
3
2
11
53
16
22
75
3
58
24
18
56
42
3
67
18
15
81
16
3
49
0
51
44
53
3
33
4
63
Who the prescribed the salt diet in
academic hospital?
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Cardiologists'point of
view
Dieteticians' point of
view
Interns
JFIC 2015
Consultants
Dieteticians
Nurses
Who inform the patient about the
salt diet?
100
90
80
Cardiologists
Dieteticians
70
60
50
40
30
20
10
0
Interns
JFIC 2015
Consultants Dieteticians
Nurses
flyers
INTERNATIONAL
RECOMMENDATIONS
JFIC 2015
Recommandations européennes
2008
Niveau de recommandation 1, niveau de preuve C
Nutrition et régime
• Apport en sodium
• La restriction sodée est recommandée dans l’insuffisance cardiaque
symptomatique pour prévenir la rétention de de fluide. Toutefois, il
n’existe pas de recommandation spécifique. L’apport excessif de
sel devrait être déconseillé. Les patients devraient être éduqués
concernant la teneur en sel des aliments.
Niveau de recommandation 1, niveau de preuve C
Apport hydrique
• La restriction hydrique de 1.5L -2L par jour peut être utilisée chez les
patients en insuffisance cardiaque très symptomatiques,
particulièrement s’ils sont en hyponatrémie. La restriction hydrique
journalière chez tous les patients avec des symptômes légers ou
modérés ne semble pas apporter de bénéfice particulier.
JFIC 2015
EHJ 2008
Recommandations américaines
2009
4.3 Patients ayant ou ayant eu des symptômes d’IC
4.3.1 Patients avec diminution de la FEVG
Classe 1
2. Les diurétiques et la restriction sodée sont indiqués chez les patients qui ont
une diminution de la FEVG, qui sont symptomatiques pour l’IC ou qui l’ont été
et qui ont des signes cliniques de rétention hydrique. (niveau de preuve C).
4.3.2 Patients avec IC à FEVG préservée ou normal.
Pas de recommandation mentionnée sur le régime hydrosodé
4.4 Les patients avec une insuffisance terminale réfractaire (stade D).
Class1
1 Il est recommandé de quantifier et de contrôler la rétention de fluide chez les
patients en IC réfractaire. (level of évidence B).
4.5 Patients hospitalises
4.5.2 Traitements à l’hôpital
Pas de recommandation mentionnée sur le régime hydrosodé
JFIC 2015
JACC 2009
JFIC 2015
JFIC 2015
Score of conviction to prescribe salt
regimen in cardiologist specialized in
CHF
Score of conviction (0 to 10)
*
*
Before
JFIC 2015
After
Time after reading the European and American Heart Failure
Guidelines
CLINICAL TRIALS IN HF AND
SALT RESTRICTION
JFIC 2015
Sodium restriction < 3g/d in CHF
N=302; NYHA III/IV; 60y old, LVEF 34±14%
Using 3gUNa
Non randomized
NYHA I-II
JFIC 2015
NYHA III-IV
Patients with NYHA III-IV, who are not doing salt restriction had
bad outcome: Link between Salt diet / treatment observance?
Lennie et al., J Card Fail. 2011 April ; 17(4): 325–330
Sodium and fluid restriction
N=232; 73±8 y old; LVEF 29±5
1,8 g Na+/ j
2,8 g Na+/ j
4.5 g salt/day
7 g/d Salt
Fluid restriction
1000 ml / j
Fluid Restriction
1000 ml / j
JFIC 2015
Paterna S et al., Clinical Science (2008) 114, 221–230
JFIC 2015
Paterna, Clinical Science 2008
Sodium and fluid restriction
N=232; 73±8 y old; LVEF 29±5
Rehospitalisation
Death and Rehospitalisation
JFIC 2015
adapté de: Paterna S et al., Clinical Science (2008) 114, 221–230
Sodium and fluid restriction
JFIC 2015
• PHASE I
• PHASE II
JFIC 2015
Paterna, et al American Journal of Medical Science 2011
JFIC 2015
Paterna, et al American Journal of Medical Science 2011
AHF Fluid and Salt restriction:
randomised trial
• 75 AHF, 60yrs old, HF-REF Patients randomized :
normal diet vs fluid-restricted (<800 mL/d) and sodium
restricted (<800 mg/d) diet vs a
• Endpoint :Weight loss and clinical stability at 3-day
assessment, daily perception of thirst, and readmissions
within 30 days
WEIGHT
CONGESTION SCORE
JFIC 2015
Aliti, JAMA int Mer 2013
AHF Fluid and Salt restriction:
randomised trial
THIRST
*
JFIC 2015
SALT RESTRICTION IN HF :
HARMFUL?
JFIC 2015
Men: 78%
52years old,
LVEF : 29%
LVEDD : 73mm
NYHA: 36/54/10
• 2g-salt/day restriction diet for
patients with HF:
• 1) increased neurohumoral
activation
• 2) reduced food consumption,
• 3) did not change the BNP.
.
JFIC 2015
Sodium restriction leads to antinatriuretic
and antidiuretic effects in HF.
Low salt diet = 100mmol SODIUM/Day
=2.3gr de SODIUM; 5.75gr de Sel
JFIC 2015
Alvelos et al, Eur H Fail J 2004
JFIC 2015
Gupta, Circulation 2012
• Persons ingesting less than 2000mg of
sodium ate significantly less amouts of
calories, protein, carbohydrates, fat….
JFIC 2015
Salt tast in Ederly
Risk of denutrition with salt restriction
• Sodium intake is closely linked to the ability to taste salt
• Older adults often have compromised salt taste and
higher dietary salt affinity due to age-related changes.
• Older HF patients may have
additional loss of salt taste and
elevated salt appetite due to
comorbid conditions, medication
use, and micronutrient or electrolyte
abnormalities, creating a significant
barrier to dietary adherence.
JFIC 2015
Wesler D, Prog CardioVasc Dis 2014
N=260
suivi 4 mois
3 g/j ?
JFIC 2015
6 g/j ?
Véronique Benedyga
SALT RESTRICTION <2GR SODIUM
EASY TO OBTAIN: OBSERVANCE?
JFIC 2015
Only one third of HF ate less than 2000mg of Sodium
JFIC 2015
Sodium restriction < 3g/d in CHF
N=302; NYHA III/IV; 60y old, LVEF
34±14%
Using 3gUNa, Non randomized
MEDIAN SODIUM INTAKE : 4.1g/d
MEANING : LESS THAN 15% of the patients had SODIUM INTAKE
LESS THAN 2gr/d
NYHA I-II
NYHA III-IV
JFIC 2015
Lennie et al., J Card Fail. 2011 April ; 17(4): 325–3
Impact of Low-Salt Diet on Nutritional Status and Life Quality i
Patients with Chronic Heart Failure.
OFICSEL
0
JFIC 2015
1
2
3
4
Salt diet and observance in CHF
Preliminary results
Observance
Salt diet
25
Global burden score/56
Global burden score/56
25
20
15
10
5
20
15
10
5
0
0
Low
JFIC 2015
Strict (3-6g) very strict (<3g)
Always
Mostly
sometimes
Salt diet in real HF patients life
• Patients with HF have considerable difficulty initiating
and maintaining a low sodium diet.
• Only 14% of the patients with HF were aware of the
guideline for a low sodium diet. Neily Am Heart J 2002
• Most patients with HF state they do not know the best
methods for limiting sodium in the diet. Moser Am Heart J 2005
• Discharge recommendation ≠ Education
• The information given by health care providers has been
reported to be insufficient to patients to understandhow
to follow a low sodium diet.
JFIC 2015
Conclusion
• Sodium restriction is difficult to achieve
• Sodium restriction may be harmful in patients
• A lmited number of patients might benefit from salt diet.
JFIC 2015
Department of Cardiology
• Department of Cardiology
–
–
–
–
–
Pr JL Dubois-Randé
Pr Pascal Lim
Pr Nicolas Lellouche
Pr Jean-Luc Monin
Dr Gellen Barnabas
• Dietetician team
– Veronique Benedyga
– Hélène Duchossoir
• Statisticians Unit
JFIC 2015
– Pr Sylvie Bastuji-Garin
– Dr Florence Canoulli-Poitrine
– Dr Etienne Audureau
• HF and amyloidosis unit
–
–
–
–
–
–
Pr Luc Hittinger
Pr Thibaud Damy
Dr Soulef Guendouz
Dr Diane Bodez
Dr Claire-Marie Tissot
Dr Arnault Gallat
–
–
–
–
–
Mounira Kharoubi
Aziz Guellich
Karima Ayad
Aurélia Lamine
Stéphane Rappeneau
MAY THE SALT
BE WITH
YOU!!
JFIC 2015
JFIC 2015
JFIC 2015
JFIC 2015
Régulation de la volémie dans l’IC
Facteurs externes
apport H2O
volémie
dans l’IC
diurétiques
JFIC 2015
apport Na+
Restriction Na+ et morbi-mortalité
N=123; âge 60±13 ans; FEVG 25 ±9%; 72% en NYHA I/II; inclusion 2003-2007
décompensations
JFIC 2015
décès
≈ ≤ 5g de NaCl
≈ ≤ 5g de NaCl
≈ ≥ 7g de NaCl
≈ ≥ 7g de NaCl
plus de 7g de sel par jour semble délétère
Arcand et al., Am J Clin Nutr 2011;93:332–7.
Restriction sodique < 3g/j
Insuffisance rénale
Qualité de vie
Baisse de rétention
hydrosodée
JFIC 2015
Faisable ?
Bénéfique ?
Dénutrition
Observance, refus, dépression ?
Baisse de la morbi-mortalité?
Pourquoi une restriction trop stricte
pourrait être délétère ?
Activation neurohormonale
JFIC 2015
Alvelos et al., Eur J Heart Fail. 2004 Aug;6(5):593-9
Pourquoi une restriction trop stricte
pourrait être délétère ?
• Activité plasmatique de rénine augmentée
• Taux plasmatique d’aldostérone augmenté
• Taux plasmatique de noradrénaline augmenté
• Taux plasmatique de cytokines augmenté
• Fréquence cardiaque augmentée
• Tension artérielle diminuée
• Production rénale de dopamine diminuée
• Taux de BNP diminué
JFIC 2015
Où sont les grandes études de
morbi-mortalité?
• Industrie pharmaceutique: pas d’intérêt
• Recherche institutionnelle:
 Grande RCT difficile à financer sur fonds publiques
 Calcul d’effectif difficile devant études contradictoires
 Recrutement difficile (motivation / rigueur patient)
 Observance difficile à contrôler (carnet diète? urine?)
 Confondants difficiles à contrôler (diurétiques, RH)
JFIC 2015
Preuves sur morbi-mortalité
Revue systématique de la littérature
• PubMed, ISI Web of Science,
Cochrane Controlled Trials database
• Sodium; salt; heart failure;
pulmonary edema etc.
• Randomized controlled trials;
> 500 patients
• Effet sur mortalité / morbidité
JFIC 2015
aucune étude
Historique des « bonnes idées »
• Flécaïne contre les arythmies ventriculaires dans l’ICC
• α – antagonistes dans l’ICC
• inotropes dans l’IC (p.ex. inhibiteurs de PDE 5)
• antagonistes de récepteur d’endothéline dans l’IC
• stimulation de l’érythropoièse dans l’ICC
• ultrafiltration dans l’ICA
• β-bloquant délétère dans l’ICC
• restriction sodique < 3g / j bénéfique dans l’ICC
JFIC 2015
Rappelons-nous…
risques possibles + bénéfices non prouvés = ne pas le faire
JFIC 2015
On le saura au plus tard…
≈ 6 g de sel / j
JFIC 2015
…en 2018 !
Résumé
• Ne pas confondre sodium (Na) avec sel (NaCl)
• Restriction Na+ baisse la TA et la mortalité CV globale
• Restriction Na+ dans l’IC: concept physiopath. séduisant
• Dangers: poussée IR, dénutrition, ↓ qualité de vie
• Pas de grande étude randomisée sur morbi-mortalité
• Pas de recommandation formelle ESC / AHA
• Restriction à 6g de sel probablement utile
• Semble particulièrement bénéfique chez les NYHA III / IV
• Aucune preuve en faveur d’une restriction plus stricte
JFIC 2015
MERCI
JFIC 2015
Mécanismes de rétention hydrosodée dans l’IC
Diminution du débit cardiaque
Baisse relative ou absolue du volume
sanguin artériel
Augmentation des pressions de
remplissage VG
Rétention
d’eau
Désensibilisation
des barorécepteurs
Baisse de la pression
de perfusion rénale
Vasoconstriction
rénale
↑ ADH
Rétention d’eau et de Na
Résistance aux
peptides
natriurétiques
Effet de
l’aldostérone
Activation
sympathique
Activation du
SRAA
Augmentation de réabsorption d’eau
et de Na dans la tubule proximale
Baisse du
DFG
Baisse de l’apport de Na dans la
JFIC 2015
tubule distale
adapté de Schrier et al. JACC 2006; 47:1-8
Hypervolémie dans l’IC chronique
43 sujets avec IC stable sans signe congestif
Volume plasmatique mesuré par albumine marquée
Normovolémie
Hypervolémie
Normovolémique
Hypervolémique
2/3 hypervolémique
hypervolémie infraclinique
JFIC 2015
mortalité augmentée
Androne AS Am J Card 2004; 93: 1254-9
Résistance aux diurétiques
6 sujets sains – 40mg de Lasilix p.o.
apport NaCl normal
restriction sodique
Réponse natriurétique diminue avec chaque dose
Rétention Na+ post-dose annule l’effet natriurétique
JFIC 2015
Effet diurétique préservé si restriction sodique
Wilcox CS, J Lab Clin Med. 1983 Sep;102(3):450-8.
Compartements liquidiens
COMPARTEMENT
QUANTITE
VOLUME (70kg)
Liquide total
60% du poids
42 l
Liquide IC
40% du poids
28 l
Liquide EC
20% du poids
14 l
Liquide interstitiel
2/3 du liquide EC
9,4 l
Liquide plasmatique
1/3 du liquide EC
4,6 l
Liquide veineux
85% du plasma
3,9 l
Liquide artériel
15% du plasma
0,7 l
Les reins régulent l’osmolarité extracellulaire
JFIC 2015
Na+ et ses anions portent 90% de cette osmolarité
Consommation de sel
3.0 - 6.0 g de Na+ par jour
≈ 40% ≈ 60%
7.5 - 15.0 g de NaCl par jour
Besoin physiologique minime
1.5 - 2.0 g de NaCl par jour
Dupin, H., J. Cuq, et al. (1992). Alimentation et nutrition humaines
Stamler et al., Am J Clin Nutr 1997; 65(2):626S-642S
Elimination
JFIC 2015
rénale (95-98%)
>>>>
transpiration
Tension artérielle et Na+
Méta-analyse de 107 RCTs de 66 pays
moins de sel consommé – tension artérielle plus basse
JFIC 2015
Mozaffarian et al., NEJM 2014 Aug 14;371(7):624-34
Mortalité cardiovasculaire et Na+
Méta-analyse de 107 RCTs de 66 pays
JFIC 2015
25.000 décès cardiovasculaires en France du au sel
Mozaffarian et al., NEJM 2014 Aug 14;371(7):624-34
Consommation de sel et morbimortalité cardiovasculaire
N=102.000; 42% Chinois; suivi 3,7 ans
JFIC 2015
7.5 - 15.0 g de NaCl par jour
Pratique hospitalière en France
2 cardiologues: Pr T. DAMY (CHU Créteil) & Pr Y. JUILLIERE (CHU Nancy)
4 diététiciennes: A. LEGER, H. DUCHOSSOIR, N. GONCALVES, V. BENEDYGA
(Créteil)
36 cardiologues et 45 diététiciennes interrogés
Cardiologues
3
Diététiciennes
2,5 0
17
0
9,5
< 3g
3-6g
16
> 6g
14
46
3
Pas de régime
72
18
Seulement diurétiques
Seulement RH
JFIC 2015
3-6 g de NaCl par jour