ITEM 328 : REANIMATION PEDIATRIQUE EVALUATION DE L’ENFANT EN REANIMATION A = Airway = voies aériennes - Liberté des VAS : désobstruction si besoin, maintenues ouvertes - Canule oropharyngée de Guedel chez l’enfant inconscient = Breathing = ventilation - Enfant eupnéique - Détresse respiratoire aiguë : & du travail respiratoire - Insuffisance respiratoire aiguë : incapacité respiratoire à maintenir une PO2 et PCO2 normales - Insuffisance respiratoire décompensée : trouble de conscience, tachycardie, bradycardie, cyanose, sueurs, signes d’épuisement respiratoire (apnée, diminution du travail respiratoire) Selon l’âge, la fièvre, l’agitation et l’anxiété Evaluation B Séquence ABC Fréquence respiratoire < 7 jours < 1 mois 1 à 6 mois 6 à 24 mois 2 à 12 ans 13 à 18 ans 30 à 50 /min 30 à 40 /min 20 à 40 /min 20 à 30 /min 16 à 24 /min 12 à 25 /min Travail respiratoire - Signes de lutte respiratoire : tirage, balancement thoraco-abdominal, battement des ailes du nez, entonnoir xiphoïdien, geignement expiratoire - Bruits respiratoires : stridor, wheezing, grunting Volumes pulmonaires - Inspection : expansion thoracique symétrique ou non, trachée médiane ou non - Auscultation : asymétrique du MV, bruits anormaux (sibilants, crépitants) Oxygénation - Coloration cutanée : rose, pâle ou cyanosé - Saturation en O2 = Circulation : état hémodynamique - Hémodynamique normal - Etat de choc : tachycardie, perfusion périphérique anormale - Etat de choc décompensé : trouble de la vigilance/conscience, hypotension artérielle Selon l’âge, la fièvre et l’agitation Fréquence cardiaque < 6 mois 1 an 2 ans 4 ans 10 ans 14 ans 35 à 135 /min 30 à 120 /min 30 à 110 /min 30 à 100 /min 35 à 90 /min 25 à 85 /min Maintenue normale plus longtemps que chez l’adulte en situation pathologique C PAS Pouls Perfusion périphérique Précharge < 7 jours < 1 mois < 1 an 1 à 10 ans > 10 ans PAS > 60 PAS > 65 PAS > 70 PAS > 70 + 2 x âge PAS > 90 = Normal, filant ou absent - Pouls central : au niveau huméral < 1 an, au niveau carotidien > 1 an - Pouls périphérique - Couleur et chaleur des extrémités - Temps de recoloration cutanée - Présence de marbrures - Diurèse - Précharge droite : hépatomégalie, turgescence jugulaire - Précharge gauche : crépitants à l’auscultation Valeurs physiologiques ETAT DE CHOC Age Tachycardie Bradycardie Polypnée Hypotension (PAS) GB 1 à 7 jours > 180/min < 100/min > 50/min < 65 mmHg > 34 7 à 28 jours > 180/min < 100/min > 40/min < 75 mmHg > 19,5 ou < 5 1 à 12 mois > 180/min < 90/min > 34/min < 100 mmHg > 17,5 ou < 5 1 à 2 ans > 150/min 2 à 5 ans > 140/min > 22/min < 100 mmHg > 15,5 ou < 6 6 à 12 ans > 130/min > 24/min < 105 mmHg > 13,5 ou < 4,5 13 à 18 ans > 110/min > 25/min < 117 mmHg > 11 ou < 4,5 - Etat de choc : hypotension persistante malgré 40 ml/kg de remplissage vasculaire en 1h PC - Glycémie capillaire : l’hypoglycémie est un facteur de très mauvais pronostic neurologique chez l’enfant, en particulier chez le nourrisson - NFS, bilan de coagulation : leuconeutropénie ou leucocytose (choc septique), thrombopénie, CIVD - Ionogramme : hypo/hypernatrémie, hyperkaliémie - Urée, créatininémie : insuffisance rénale aiguë fonctionnelle - GDS : acidose métabolique ± compensation respiratoire, hyperlactatémie - CRP, PCT : syndrome inflammatoire (choc septique) - Hémocultures : risque de spoliation sanguine chez l’enfant prélèvement de 1 ml (< 2,5 kg) jusqu’à 5 ml (> 10 ans), si possible plusieurs fois à plusieurs heures d’intervalle - ETT : dès l’admission en réanimation si nécessité de drogues vasoactives Diagnostic C - Signes précurseurs : douleurs musculaires des jambes, refus de marche - Tachycardie : souvent élevée, surtout en cas de choc septique - Vasoconstriction périphérique : temps de recoloration cutanée > 3 s, marbrures, extrémités froides En cas de vasoplégie (choc septique, choc toxinique) : recoloration cutanée immédiate - Pouls périphériques mal perçus : tibial postérieur, pédieux, radial (brachial chez le nourrisson < 1 an) - Pâleur souvent importante - Signes respiratoires : tachypnée, pauses respiratoires, épuisement respiratoire - Signes neurologiques : irritabilité, agitation, puis léthargie, voire coma - Hypotension artérielle (par rapport à l’âge) : signe un état de choc décompensé, de survenue tardive (après les autres signes hémodynamiques et l’altération de la conscience) non obligatoire pour définir un état de choc - Oligo-anurie TTT Mesures associées - Monitorage non invasif : FC, FR, PA au brassard (adapté à la taille de l’avant-bras), saturation - Oxygénothérapie systématique au masque à haute concentration - Mise en place de 2 VVP de bon calibre, ou d’une voie intra-osseuse en cas de difficultés de voie d’abord (surtout chez le nourrisson et le petit enfant) - En cas de choc septique : antibiothérapie probabiliste IV = C3G ± vancomycine ± aminoside - Surveillance : diurèse horaire, score de Glasgow adapté à l’âge Remplissage vasculaire - NaCl 0,9% : 20 ml/kg (sans dépasser 500 ml) sur 5 à 20 minutes (aussi rapidement que permis par la voie d’abord), à renouveler 3 fois au maximum (60 ml/kg) selon l’efficacité Drogue vasoactive - Choc septique : noradrénaline ou dopamine introduit si objectifs tensionnels non atteints à la ère fin de la 1 heure (= 3 remplissages = 60 ml/kg) - Choc cardiogénique : introduit d’emblée er - Réponse favorable (dans l’ordre) : - Amélioration de l’état de conscience en 1 - Baisse de la fréquence cardiaque - Récupération de la PAM attendue pour l’âge - Reprise de diurèse (> 1 ml/kg/h) Surveillance de l’efficacité Valeurs de PAM selon l’âge = objectif thérapeutique < 1 jour PAM > 35 mmHg 1 à 28 jours PAM > 45 mmHg 1 mois à 2 ans PAM > 50 mmHg 2 à 10 ans PAM > 60 mmHg > 10 ans PAM > 65 mmHg - Mortalité élevée : 15 à 25%, plus élevée chez les nourrissons ou les enfants avec comorbidité - Site infectieux : pneumopathie > bactériémie > pyélonéphrite > péritonite > dermohypodermite > méningo-encéphalite = Infection néonatale par transmission bactérienne verticale - Streptocoque B - E. coli Tout fièvre chez le nourrisson < 3 mois doit être considéré comme une infection < 3 mois Choc septique Germe 3 mois à 2 ans > 2 ans = Foyers infectieux principalement broncho-pulmonaires, ORL et neuroméningés - Pneumocoque - Méningocoque - Haemophilus influenzae b er 1 pic de fréquence du purpura fulminans - Pneumocoque - Méningocoque - Entérobactéries - S. aureus - Streptocoque A Risque de choc toxinique à S. aureus ou à streptocoque A : très grande vasoplégie (PAD effondrée < ½ de la PAS), érythrose diffuse - 2 pics d’incidence : nourrisson < 1 an et jeune adulte de 15 à 20 ans - Cause : - Méningocoque ++ : sérogroupe B, C (plus sévère) ou W135, plus rarement A ou Y - Autre : pneumocoque, S. aureus Purpura fulminans Diagnostic - Signes infectieux - Purpura comportant ≥ 1 élément nécrotique de diamètre ≥ 3 mm PEC immédiate - Antibiothérapie immédiate par voie IV ou IM : - Ceftriaxone 50 à 100 mg/kg - Céfotaxime 50 mg/kg - Transfert en SAMU vers un service d’urgence ou de réanimation TROUBLE DE CONSCIENCE – COMA SCORE DE GLASGOW PEDIATRIQUE Age > 5 ans (identique à l’adulte) 2 à 5 ans 0 à 2 ans Ouverture des yeux /4 Spontanément Sur demande A la douleur Aucune Spontanément Aux stimuli verbaux Aux stimuli douloureux Aucune Spontanément Lors des pleurs Aux stimuli douloureux Aucune Réponse verbale /5 Orientée Confuse Inappropriée Incompréhensible Aucune Mots appropriés, sourit, suit du regard Mots inappropriés, pleurs consolables Hurle, inconsolable Gémit aux stimuli douloureux Aucune Agit normalement, sourit, interagit Pleurs Hurlements inappropriés Gémissement (grunting) Aucune Réponse motrice /6 Répond à la demande Localise la douleur Retrait à la douleur Flexion à la douleur Extension à la douleur Aucune Répond à la demande Localise la douleur Retrait à la douleur Flexion à la douleur (décortication) Extension à la douleur (décérébration) Aucune Mouvements spontanés intentionnels Se retire au toucher Se retire à la douleur Flexion anormale (décortication) Extension anormale (décérébration) Aucune ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE - Cause (≠ de l’adulte) : le plus souvent secondaire, lié à une insuffisance respiratoire et/ou circulatoire avec un rythme cardiaque préterminal non défibrillable (asystolie, dissociation électro-mécanique) - Pronostic très sombre : 5% de survie à 1 an Diagnostic PEC RCP de base Reconnaissance rapide (< 10 secondes) - Absence de signe de vie : - Enfant non réveillable - Absence de respiratoire spontanée ou simples gasps - Absence de pouls - Compression thoracique : dans la moitié inférieur du sternum, dépression du thorax de 1/3 du diamètre antéro-postérieur, à un rythme de 100 à 200/minutes - Chez le nourrisson < 1 an : - Sauveteur seul : utilisation de l’extrémité de 2 doigts - 2 sauveteurs : technique à 2 mains par encerclement du thorax - Chez l’enfant > 1 an : compression avec le talon d’une seule main - Rythme : 1 série de 15 compressions thoraciques suivies de 2 insufflations Rythme non défibrillable = Asystolie, dissociation électromécanique, bradycardie extrême - Adrénaline 10 µg/kg par voie intraveineuse ou intra-osseuse tous les 2 cycles - RCP pendant 2 minutes - Evaluation du rythme toutes les 2 minutes - Répéter RCP pendant 2 minutes et évaluation avant nouvelle injection d’adrénaline Rythme défibrillable = TV/FV er - 1 choc électrique à 4 J/kg - RCP pendant 2 minutes nd - Evaluation du rythme à 2 minutes : 2 choc électrique à 4 J/kg ème - A partir du 3 choc, puis tous les 2 chocs : adrénaline + amiodarone RCP spécialisée ITEM 340 : MALAISE GRAVE – MORT SUBITE DU NOURRISSON MALAISE GRAVE DU NOURRISSON Diagnostic Malaise grave du nourrisson = - Accident inopiné et brutal entraînant des modifications du tonus et/ou de la coloration des téguments et/ou du rythme respiratoire - Avec ou sans perte de connaissance - Touche surtout les nourrissons < 6 mois avec une prédominance masculine, le plus souvent bénin Malaise = Accident inopiné et brutal associant à degrés variable : - Modifications du tonus : hypotonie, hypertonie - Modifications de la coloration des téguments : pâleur, cyanose - Modification du rythme respiratoire : bradypnée, tachypnée, apnée - Avec ou sans perte de connaissance Situation d’urgence Hémodynamique - Teint gris - Bradycardie/tachycardie - Hypotension, hypertension - Allongement du TRC - Etat de choc - Signes d’insuffisance cardiaque Etiologie PC Neurologique - Geignement - Bombement de la fontanelle - Troubles de conscience : perte de contact prolongée ou répétée, somnolence, coma - Déficit focalisé - Hypotonie/hypertonie axiale ou périphérique - Mouvements anormaux : clonie, mâchonnement, pédalage Bilan systématique, en urgence : gravité, recherche de cause nécessitant un traitement immédiat - Glycémie capillaire dès l’arrivée - Bio standard : glycémie, NFS, CRP, PCT, iono, urée, créatininémie, calcémie, transaminase, lactate - ECG avec mesure du QT corrigé - RP de face - BU - Cause digestive : reflux gastro-oesophagien - Douleur aiguë : oesophagite, invagination intestinale aiguë, ischémie myocardique - Obstruction des VAS : rhinite obstructive, vomissements, fausses routes (bébé glouton, médicament à la pipette), inhalation de corps étranger - Cause neurologique : épilepsie, hémorragie intra- ou péri-cérébrale, syndrome des enfants secoués - Cause infectieuse : - Respiratoire : bronchiolite, coqueluche, grippe, adénovirus - Sepsis sévère - Cause cardiaque : tachycardie supra-ventriculaire, syndrome du QT long, cardiopathie malformative - Cause métabolique : hypoglycémie, hypocalcémie, anomalie de la β-oxydation des acides gras - Intoxication : CO, médicament, vaccin - Syndrome de Münchhausen - Cause mécanique : asphyxie par enfouissement facial, trachéo-malacie, fistule Orientation PEC Ventilatoire - Cyanose - Irrégularité persistante du rythme respiratoire (bradypnée, apnée) - Signes de lutte respiratoire - SpO 2 < 90% sous air Hospitalisation systématique pour au moins 24-48h de tout nourrisson ayant fait un malaise authentifié et récent < 24h C Description du malaise : - Contexte : prise de biberon ou change (RGO), repas (corps étranger), coucher, sommeil - Prodrome : fièvre, syndrome infectieux, troubles digestifs, modifications du comportement - Récupération spontanée ou aidée, rapide ou lente, avec ou sans récidive Examen clinique complet : le plus souvent normal à distance de l’épisode - Rechercher notamment : bruits respiratoires, hématome, ecchymose, rétrognathisme, palais ogival, observation du sommeil et du repas lacté (succion-déglutition) PC - Orientation vers une cause neurologique : ammoniémie, GDS, EEG, imagerie cérébrale (échographie transfontanellaire, TDM), fond d’œil - Holter ECG : - En cas d’anomalie ECG (trouble du rythme, trouble de conduction) - En cas de récidives de malaise sans étiologie retrouvée Enquête étiologique Mesures préventives - Vérifier les conditions de couchage de l’enfant - Si l’affection causale n’est pas retrouvée : discuter un monitoring cardiorespiratoire au domicile, notamment en cas de malaise sévère sans cause, récidivant ou d’angoisse familiale liée à des antécédents de mort inattendue du nourrisson MORT INATTENDUE DU NOURRISSON Mort inattendue du nourrisson = mort subite du nourrisson : mort survenant brutalement sans contexte pathologique connu - 0,5 à 1% des naissances, soit 200 décès/an en France, typiquement nourrisson de 2 à 4 mois retrouvé mort dans son berceau Etiologie FdR PEC immédiate Prévention Cause - Antécédent : prématurité, RCIU, pathologie neurologique ou respiratoire, maladie héréditaire - Age < 6 mois, sexe masculin - Circonstances : hiver, couchage en décubitus ventral, co-sleeping, lieu surchauffé, tabagisme parental - Contexte social : mère jeune, grossesse non suivie, milieu défavorisé - Causes fréquentes : - Infection respiratoire apnéisante : bronchiolite, coqueluche… - Hyperthermie - RGO compliqué - Accident de literie - Hyper-réflectivité vagale - Maltraitance - Causes exceptionnelles : - Trouble du rythme cardiaque - Malformation méconnue (notamment cardiaque) - Maladie métabolique héréditaire - Inexpliquée en cas d’absence de cause identifiée au bilan clinique et paraclinique et à l’autopsie - Coucher l’enfant en décubitus dorsal - Utiliser un berceau rigide, avec matelas ferme, sans oreiller, ni couette, ni couverture - Ne pas sur-couvrir l’enfant, maintenir une température de la chambre à 19°C - Ne pas coucher l’enfant dans le lit parental avec les parents (co-sleeping) - Proscrire le tabagisme familial Sur les lieux du décès - Gestes éventuels de réanimation en cas d’arrêt cardiorespiratoire supposé récent, interrompue dans un délai raisonnable en l’absence de reprise de l’activité cardiaque - Annonce du décès de l’enfant par le médecin présent sur les lieux, avec tact et empathie, en personne Information à recueillir - Carnet de santé, ordonnances récentes - Fiche d’intervention (remplie par le médecin présent sur place ou visite ultérieure) : examen clinique, environnement (configuration de la pièce, literie, tabagisme, température ambiante), médicaments, circonstances du décès (heure du dernier repas, rejet, sommeil, position de couchage) - Examen clinique (le plus précoce possible, sur l’enfant totalement déshabillé) : température intrarectale, tension de la fontanelle, signe de déshydratation ou dénutrition sévère, aspect du siège, coloration des téguments, étendue de la rigidité, traces cutanées et/ou muqueuses La demande d’autopsie aux parents se fait en centre de référence (sauf si question des parents) Transfert du corps Tous les cas de mort inattendue du nourrisson doivent être explorés par autopsie pour recherche la cause du décès, préférentiellement dans un centre de référence MIN - En cas de refus parental : le médecin peut cocher la case « obstacle médico-légal » selon le contexte (systématique si décès alors que l’enfant est confié à un tiers), conduisant à une enquête judiciaire Centre de référence MIN Accueil des parents Investigations médicales - Dans une pièce calme, échange confidentiel - Déculpabiliser les parents et informer des investigations à venir - Recueil du consentement pour la réalisation d’une autopsie - Proposer un suivi psychologique si nécessaire Int - Atcds personnels et familiaux, suivi de grossesse, contact avec le médecin traitant de l’enfant - Habitudes de sommeil, conditions de garde, contage infectieux, modalités d’alimentation C - Examen clinique répété : température rectale, morphologie (poids, taille, PC), aspect des téguments (hématome, rigidité, lividité), cavité buccale et ORL (signes de rejet oral) - Fond d’œil Bio - NFS, CRP - Profil des acylcarnitines plasmatiques - Microbiologie : - 2 hémocultures, examen du LCR et ECBU par sondage - Bactériologie : nasal, pharyngé, trachéal (Bordet-Genou) et selles - Virologie : nasal, pharyngé, trachéal (VRS, influenza, entérovirus) et selles - Recherche de toxiques : sang, urines, liquide gastrique, bile, cheveux avec racines - Prélèvement d’humeur vitrée : ionogramme, taux de glucose, peptide C ± toxique - Conserver : sang, sérum, LCR et urines congelées + sang sur papier buvard Analyses non interprétables en post-mortem : ionogramme (sauf calcémie), glycémie, GDS PC - Imagerie cérébrale : indispensable en l’absence d’autopsie - Rx standard : RP, crâne F/P, rachis F/P, bassin F, membres F - TDM ou IRM corps entier (selon possibilités) - Si orientation particulière : culture de peau, recherche génétique de QT long Centre de référence Démarches médico-légales Suivi de la famille Autopsie = Réalisée dans les 48h suivant le décès par un anatomo-pathologiste spécialisé - Protocole standardisé : examen externe, photographies scientifiques, prélèvements bactériologiques et toxicologiques, examens macroscopiques et histologiques - Systématiquement proposée, mais sans obligation légale : nécessite un accord écrit des parents, ou en cas de refus et selon le contexte une autopsie médico-légale après signalement judiciaire - Aucune religion ne s’oppose à l’examen Frais de transport de l’enfant et d’exploration médicale à la charge du centre de référence Certificat de décès - Certificat de décès initial : cause du décès souvent non établie lors de la constatation du décès - En cas de suspicion de maltraitance : cocher la case « obstacle médico-légal » - Certificat complémentaire anonyme adressé secondairement au CépiDc de l’Inserm, tenant compte de l’investigation et statuant sur la cause du décès : maladie, cause externe, ou MIN inexpliquée Signalement judiciaire - Lors de la PEC au domicile : - Signes évocateurs : ecchymoses, brûlures, morsures, maigreur extrême - Refus de transport du corps vers un centre de référence MIN ère - Lors de l’enquête : - Contexte évocateur lors des 1 investigations - Refus de réalisation d’une autopsie médicale - Résultats de l’autopsie évocateurs Obligation de signalement des cas de maltraitance ou de forte suspicion (avec dérogation légale au secret professionnel) Synthèse diagnostique = Synthèse des éléments diagnostiques par une confrontation pluridisciplinaire - 3 cas : - Cause précise identifiée : concordance anatomo-clinique - Cause possible : pathologie aiguë ou chronique jusqu’ici méconnue - Aucune cause retenue : MIN inexpliquée - Peut conduire à proposer des investigations complémentaires pour la famille (fratrie et parents) - En cas de MIN de jumeau : évaluation simultanée du jumeau ± hospitalisation de courte durée Suivi au long terme - Accompagnement régulier avec un médecin du centre de référence MIN - Soutien psychologique proposé aux parents et à l’entourage - En cas de grossesse ultérieure : réassurance, rappel des mesures préventives, généralement sans suivi médical adapté (sauf en cas de pathologie familiale à risque identifiée)
