Réanimation - ACR - Malaise

ITEM 328 : REANIMATION PEDIATRIQUE
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-Liberté des VAS : désobstruction si besoin, maintenues ouvertes
-Canule oropharyngée de Guedel chez l’enfant inconscient
B
=
Breathing
= ventilation
- Enfant eupnéique
-Détresse respiratoire aiguë :&du travail respiratoire
-Insuffisance respiratoire aiguë : incapacité respiratoire à maintenir une PO
2
et PCO
2
normales
-Insuffisance respiratoire décompensée : trouble de conscience, tachycardie, bradycardie,
cyanose, sueurs, signes d’épuisement respiratoire (apnée, diminution du travail respiratoire)
Fréquence
respiratoire
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/min
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/min
Travail
respiratoire
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battement des ailes du nez, entonnoir xiphoïdien, geignement expiratoire
- Bruits respiratoires : stridor, wheezing, grunting
Volumes
pulmonaires
- Inspection : expansion thoracique symétrique ou non, trachée médiane ou non
- Auscultation : asymétrique du MV, bruits anormaux (sibilants, crépitants)
Oxygénation
-
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Circulation
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- Hémodynamique normal
-Etat de choc : tachycardie, perfusion périphérique anormale
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Fréquence
cardiaque
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-Pouls central : au niveau huméral < 1 an, au niveau carotidien > 1 an
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- Temps de recoloration cutanée
- Présence de marbrures
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Diurèse
Précharge
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jugulaire
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Bradycardie
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-Tachycardie : souvent élevée, surtout en cas de choc septique
-Vasoconstriction périphérique : temps de recoloration cutanée > 3 s, marbrures, extrémités froides
En cas de vasoplégie (choc septique, choc toxinique) : recoloration cutanée immédiate
-Pouls périphériques mal perçus : tibial postérieur, pédieux, radial (brachial chez le nourrisson < 1 an)
-Pâleur souvent importante
- Signes respiratoires : tachypnée, pauses respiratoires, épuisement respiratoire
- Signes neurologiques : irritabilité, agitation, puis léthargie, voire coma
-Hypotension artérielle (par rapport à l’âge) : signe un état de choc décompensé, de survenue tardive (après les
autres signes hémodynamiques et l’altération de la conscience) non obligatoire pour définir un état de choc
-
Oligo
-
anurie
PC
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particulier chez le nourrisson
-NFS, bilan de coagulation : leuconeutropénie ou leucocytose (choc septique), thrombopénie, CIVD
-Ionogramme : hypo/hypernatrémie, hyperkaliémie
-Urée, créatininémie : insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
-GDS : acidose métabolique ± compensation respiratoire, hyperlactatémie
-CRP, PCT : syndrome inflammatoire (choc septique)
-Hémocultures : risque de spoliation sanguine chez l’enfant prélèvement de 1 ml (< 2,5 kg) jusqu’à 5 ml (> 10
ans), si possible plusieurs fois à plusieurs heures d’intervalle
-ETT : dès l’admission en réanimation si nécessité de drogues vasoactives
TTT
Mesures
associées
-Monitorage non invasif : FC, FR, PA au brassard (adapté à la taille de l’avant-bras), saturation
-Oxygénothérapie systématique au masque à haute concentration
- Mise en place de 2 VVP de bon calibre, ou d’une voie intra-osseuse en cas de difficultés de voie
d’abord (surtout chez le nourrisson et le petit enfant)
- En cas de choc septique : antibiothérapie probabiliste IV = C3G ±vancomycine ±aminoside
- Surveillance : diurèse horaire, score de Glasgow adapté à l’âge
R
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vasculaire
-NaCl 0,9% :20 ml/kg (sans dépasser 500 ml) sur 5 à 20 minutes (aussi rapidement que permis par
la voie d’abord), à renouveler 3 fois au maximum (60 ml/kg) selon l’efficacité
Drogue
vasoactive
- Choc septique : noradrénaline ou dopamine introduit si objectifs tensionnels non atteints à la
fin de la 1
ère
heure (= 3 remplissages = 60 ml/kg)
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Surveillance de
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- Baisse de la fréquence cardiaque
- Récupération de la PAM attendue pour l’âge
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Valeurs de PAM
selon l’âge =
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ans
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-Pneumocoque
- Méningocoque
-Haemophilus influenzae b
1
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pic de fréquence du purpura fulminans
> 2 ans
-
Pneumocoque
- Méningocoque
- Entérobactéries
-S. aureus
- Streptocoque A
Risque de choc toxinique à S. aureus ou à streptocoque A : très grande vasoplégie (PAD
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Purpura
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- Cause : - Méningocoque ++ : sérogroupe B, C (plus sévère) ou W135, plus rarement A ou Y
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Autre
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Diagnostic
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-Purpura comportant ≥ 1 élément nécrotique de diamètre ≥ 3 mm
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Ceftriaxone
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-Céfotaxime 50 mg/kg
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SCORE DE GLASGOW PEDIATRIQUE
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adulte)
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Ouverture
des yeux
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Spontanément
Sur demande
A la douleur
Aucune
Spontanément
Aux stimuli verbaux
Aux stimuli douloureux
Aucune
Spontanément
Lors des pleurs
Aux stimuli douloureux
Aucune
Réponse
verbale
/5
Orientée
Confuse
Inappropriée
Incompréhensible
Aucune
M
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Mots inappropriés, pleurs consolables
Hurle, inconsolable
Gémit aux stimuli douloureux
Aucune
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Pleurs
Hurlements inappropriés
Gémissement (grunting)
Aucune
Réponse
motrice
/6
Répond à la demande
Localise la douleur
Retrait à la douleur
Flexion à la douleur
Extension à la douleur
Aucune
Répond à la demande
Localise la douleur
Retrait à la douleur
Flexion à la douleur (décortication)
Extension à la douleur (décérébration)
Aucune
Mouvements spontanés intentionnels
Se retire au toucher
Se retire à la douleur
Flexion anormale (décortication)
Extension anormale (décérébration)
Aucune

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- Absence de signe de vie : - Enfant non réveillable
-Absence de respiratoire spontanée ou simples gasps
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antéro-postérieur, à un rythme de 100 à 200/minutes
- Chez le nourrisson < 1 an : - Sauveteur seul : utilisation de l’extrémité de 2 doigts
- 2 sauveteurs : technique à 2 mains par encerclement du thorax
- Chez l’enfant > 1 an : compression avec le talon d’une seule main
-
Rythme
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- Adrénaline 10 µg/kg par voie intraveineuse ou intra-osseuse tous les 2 cycles
- RCP pendant 2 minutes
- Evaluation du rythme toutes les 2 minutes
- Répéter RCP pendant 2 minutes et évaluation avant nouvelle injection d’adrénaline
Rythme
défibrillable
= TV/FV
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choc électrique à 4 J/kg
- RCP pendant 2 minutes
- Evaluation du rythme à 2 minutes : 2
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choc électrique à 4 J/kg
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ITEM 340 : MALAISE GRAVE – MORT SUBITE DU NOURRISSON
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- Modifications du tonus :hypotonie, hypertonie
- Modifications de la coloration des téguments :pâleur, cyanose
- Modification du rythme respiratoire :bradypnée, tachypnée, apnée
- Avec ou sans perte de connaissance
Situation
d’urgence
Hémodynamique
-Teint gris
-Bradycardie/tachycardie
-Hypotension,
hypertension
-Allongement du TRC
-Etat de choc
- Signes d’insuffisance
cardiaque
Ventilatoire
-Cyanose
-Irrégularité persistante
du rythme respiratoire
(bradypnée, apnée)
- Signes de lutte
respiratoire
-SpO
2
< 90% sous air
Neurologique
-Geignement
-Bombement de la fontanelle
- Troubles de conscience : perte de contact
prolongée ou répétée, somnolence, coma
-Déficit focalisé
-Hypotonie/hypertonie axiale ou périphérique
-Mouvements anormaux : clonie,
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-Glycémie capillaire dès l’arrivée
- Bio standard : glycémie, NFS, CRP, PCT, iono, urée, créatininémie, calcémie, transaminase, lactate
-ECG avec mesure du QT corrigé
-RP de face
-BU
Etiologie
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gastro
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oesophagien
-Douleur aiguë :oesophagite, invagination intestinale aiguë, ischémie myocardique
-Obstruction des VAS :rhinite obstructive, vomissements, fausses routes (bébé glouton, médicament à la pipette),
inhalation de corps étranger
- Cause neurologique : épilepsie, hémorragie intra- ou péri-cérébrale, syndrome des enfants secoués
- Cause infectieuse : - Respiratoire : bronchiolite,coqueluche,grippe,adénovirus
-Sepsis sévère
- Cause cardiaque : tachycardie supra-ventriculaire, syndrome du QT long, cardiopathie malformative
- Cause métabolique : hypoglycémie, hypocalcémie, anomalie de la β-oxydation des acides gras
-Intoxication :CO, médicament, vaccin
-Syndrome de Münchhausen
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Enquête
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-Contexte : prise de biberon ou change (RGO), repas (corps étranger), coucher, sommeil
-Prodrome : fièvre, syndrome infectieux, troubles digestifs, modifications du comportement
-Récupération spontanée ou aidée, rapide ou lente, avec ou sans récidive
Examen clinique complet : le plus souvent normal à distance de l’épisode
- Rechercher notamment : bruits respiratoires,hématome,ecchymose,rétrognathisme,palais
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(échographie transfontanellaire, TDM), fond d’œil
-Holter ECG : - En cas d’anomalie ECG (trouble du rythme, trouble de conduction)
- En cas de récidives de malaise sans étiologie retrouvée
Mesures
préventives
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- Si l’affection causale n’est pas retrouvée : discuter un monitoring cardiorespiratoire au domicile,
notamment en cas de malaise sévère sans cause, récidivant ou d’angoisse familiale liée à des
antécédents de mort inattendue du nourrisson