Traitement du cancer du sein: aspect chirurgical Louise Provencher
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Traitement du cancer du sein: aspect chirurgical Louise Provencher Centre des maladies du sein Deschênes-Fabia Plan Buts de la chirurgie Chirurgie au sein: Y-a-t-il toujours un choix? Reconstruction simultanée? Pourquoi pas les 2 seins? Chirurgie à l’aisselle: Ganglion sentinelle Dissection axillaire Retarder la chirurgie: traitement néo-adjuvant Pas de chirurgie du tout? Conclusion Rôle du chirurgien C’est encore le premier geste thérapeutique dans la majorité des cas Planifier le traitement avec la patiente S’assurer d’avoir le diagnostic avant la chirurgie Pour la chirurgie conservatrice, une chirurgie en une seule procédure donne de meilleurs résultats esthétiques Pour certaines, ce sera le seul geste But de la chirurgie Retirer totalement la tumeur localement(au sein) et à l’aisselle Réséquer la tumeur totalement microscopiquement Laisser des clips au site du lit chirurgical lors d’une mastectomie partielle Obtenir les éléments d’un bon staging afin de bien caractériser la tumeur Obtenir un résultat esthétique adéquat si la chirurgie planifiée est conservatrice Suivre la patiente But de la chirurgie Tous les modèles pronostiques Adjuvant on line, Consensus St-gallen, Consensus NIH, prennent pour prémisse que les traitements chirurgicaux sont optimaux Donc la chirurgie au sein et aux ganglions doit être adéquate: la radiothérapie n’est pas là pour pallier une « pauvre » chirurgie... Chirurgie au sein Mastectomie partielle + radiothérapie = Mastectomie totale Mastectomie partielle possible Une ou 2 lésions proches (dans le même quadrant) Volume du sein adéquat p/r à la masse tumorale Possible d’ajouter de la radiothérapie locale Atteinte de marges microscopiquement saines Mastectomie partielle possible Une ou 2 lésions proches (dans le même quadrant) Volume du sein adéquat p/r à la masse tumorale Possible d’ajouter de la radiothérapie locale Atteinte de marges microscopiquement saines Présentation: une ou 2 lésions Mastectomie partielle peut être encore possible si le volume du sein le permet! Multifocal mais non multicentrique Présentation: 2 lésions ou plusieurs lésions tumorales malignes.... Mastectomie totale nécessaire! (Encore 20-25% des séries chirurgicales) Biopsies des 2 lésions Maladie multicentrique Mastectomie partielle possible Une ou 2 lésions proches (dans le même quadrant) Volume du sein adéquat p/r à la masse tumorale Possible d’ajouter de la radiothérapie locale Atteinte de marges microscopiquement saines Marges positives ou non: retourner ou non!! Travail d’équipe Chirurgien Pathologiste Radio-oncologue Rôle du pathologiste Noter séparément la portion infiltrante et non-infiltrante Noter si une composante extensive in-situ est présente (%) Indiquer les marges négatives ou non ainsi que la proximité Si marges positives: nombres de marges et sur quelles surface (mm) Travail de moine! Spécimen Marge négative très rapprochée (petite fraction de mm) Marge positive (front tumoral sur >5mm) Définition du statut de marges Définition d’une marge négative: controverse Marge microscopiquement négatif ( NSABP) 1mm 5mm 1cm Plus de 1cm ( Milan) ( Sylverstein) Marges Absence de cancer in-situ ou invasif à la marge encrée du spécimen. Récidives selon statut des marges Marges négatives: 2-12% « close » margins= ( moins de 1mm): 6-13% Marges focalement positives:~14% in-situ ou invasif à moins de 3 foyers à faible grossissement Marges > focalement + :15-27% J Am Coll Surg 2007;205: 362–376. Réexcision? Marges négatives: NON « close » margins= ( moins de 1mm) : NON Marges focalement positives : OPTION Marges > focalement + : OUI J Am Coll Surg 2007;205: 362–376. Tout dépend de la maladie: avoir une vue d’ensemble Marge positive La maladie: avoir une vue d’ensemble ? ? ? Maladie multicentrique Marge positive ? ? ? ? ? ? ? Facteurs associés à des récidives plus fréquentes Marges positives Jeune âge de la patiente Pas de radiothérapie Révision de une ou plusieurs marges vs Mastectomie totale Aspect esthétique Marges adéquates Techniques onco-plastiques Docteur, enlevez-moi les 2 seins... j'aurai l'impression d'avoir tout fait! < 1% des patientes / année de suivi présenteront un cancer du sein controlatéral et ce risque peut encore être diminué par du tamoxifène ou un anti-aromatase Prendre le temps pour cette décision: non-urgent Avoir le pronostic du cancer pour lequel on consulte: ex.: si 12/15 ganglions + Peser adéquatement le pour et le contre Docteur, enlevez-moi les 2 seins... j'aurai l'impression d'avoir tout fait! < 1% des patientes / année de suivi présenteront un cancer du sein controlatéral Après 10 ans de suivi chez 100 femmes, 90 auraient eu une mastectomie controlatérale pour rien!!! Traitement de l’aisselle Ganglion sentinelle Dans les faits, c’est la norme! Lorsque les ganglions sont négatifs cliniquement Si négatif à toute biopsie ( sous échographie) Si nécessité d’une mastectomie prophylactique Ganglion sentinelle Dans les faits, c’est la norme! Éviter le lymphoedème Éviter les risques d’infection Plus facile pour la patiente Moins de dysesthésie Pas de drain Pourquoi une 2ième procédure parfois? Ganglion sentinelle: faussement négatif au définitif Ganglion sentinelle Ganglion positifs Métastase vraie: >2mm: dissection axillaire = N1 > 2mm Micro-métastase ( 0.2 mm-2mm): dissection axillaire= N1 Cellules isolées: pas de dissection nécessaire = N0 <0.2 mm 0.2‐2mm Dissection axillaire est encore à faire en 2008 si: Ganglion palpable et suspect Ganglion ponctionné sous contrôle échographique et trouvé + Si ganglion sentinelle + ( sauf cellules isolées) Si non possible de faire un ganglion sentinelle ( échec, chirurgie antérieur axillaire, radiothérapie....) Reconstruction simultanée ou retardée? Dans le cas de mastectomie totale Si la patiente ne fume pas Si le cancer est de bon pronostic: • ex.: un cancer intra-canalaire multicentrique Si la radiothérapie n’est pas requise Retarder la chirurgie: traitement néoadjuvant Dans le cas de tumeurs non-opérables Cancer inflammatoire Pour permettre une chirurgie conservatrice Mais même si une rémission complète clinique survient => Une chirurgie est quand même à pratiquer Pas de chirurgie du tout? métastases à distance dès la présentation (~4% des nouveaux cas de cancers) Particulièrement si nécessité d’une mastectomie totale Parfois utile pour “ mastectomie de propreté” Mastectomie de propreté Terme galvaudé! traitement systémique peut assécher des cancers localement avancés et négligés Parfois un peu de patience évite des chirurgies...inutiles Travail d’équipe Chirurgien Pathologiste Radio-oncologue Oncologiste médical
