Introduction à l`électrocardiogramme (ECG)

Introduction à l’électrocardiogramme (ECG)
Juan Sztajzel
Service de Cardiologie
Hôpitaux Universitaires Genève
Références
Bayes de Luna A., Clinical Electrocardiography : A
Textbook. New York: Futura Publishing, 1999.
Rutishauser W. et Sztajzel J., Cardiologie Clinique.
2e édition. Masson, 2004.
1. Introduction
2. Dépolarisation et repolarisation du cœur
3. Séquence d’activation cardiaque
4. Dérivations
5. L’ECG normal
Introduction
1903: Première description de l’ECG
1913: théorie de l’ECG par Willem Einthoven
1920: mécanisme et enregistrement du
battement cardiaque par Thomas Lewis
Utilisé de routine dans la pratique clinique:
-troubles du rythme et de la conduction
-ischémie myocardique
-infarctus du myocarde
Introduction
ECG =
enregistrement de l’activité électrique du cœur se
déplaçant dans le temps et correspondant à la
dépolarisation et la repolarisation du myocarde
Introduction
Enregistrement pour chaque cycle cardiaque de manière
successive:
onde P
courbe de dépolarisation auriculaire
complexe QRS
courbe de dépolarisation ventriculaire
onde T
courbe de repolarisation ventriculaire
PR et ST
intervalles entre les courbes de
chaque cycle
.variables
.dépendant de la fréquence cardiaque
.correspondant à la phase de repos cellulaire
R
T
P
U
Q S
Dépolarisation et repolarisation du coeur
2 types de cellules morphologiquement et fonctionnellement
différentes dans le cœur humain:
1. cellules contractiles
-responsables de la contraction du myocarde auriculaire
et ventriculaire
2. cellules spécialisées
-génèrent et conduisent les impulsions électriques
système de conduction cardiaque
.nœud sinusal (NSA)
.jonction auriculo-ventriculaire (AV)
.système de conduction intra-ventriculaire
Dépolarisation et repolarisation du coeur
ECG
1. Expression des changements électriques et ioniques au
cours de la dépolarisation et repolarisation cellulaires
2. Résultat de la somme des potentiels d’ action enregistrés
au niveau sous-épicardique et sous-endocardique
Dépolarisation et repolarisation du coeur
1. Expression des changements électriques et ioniques au
cours de la dépolarisation et repolarisation cellulaires
Dépolarisation :
phase 0 et 1 du potentiel d’action
complexe QRS
Repolarisation:
phase 2 et 3 et du potentiel d’action onde T
(équilibre électrique)
Début de la diastole
début phase 4
(équilibre ionique)
Dépolarisation et repolarisation du coeur
2. Résultat de la somme des potentiels d’ action enregistrés
au niveau sous-épicardique et sous-endocardique
Dans ECG humain
Potentiel d’action (PA) du sous-épicarde correspond au PA
de la partie du ventricule gauche proche de l’ électrode
enregistreuse.
PA du sous-endocarde correspond au PA de la partie du
ventricule gauche loin de l’électrode enregistreuse.
Séquence d’ activation cardiaque
Naissance du stimulus électrique
.niveau du NSA
.transmission à tout le cœur par le système spécifique
de conduction
Séquence d’ activation cardiaque
Activation auriculaire: onde P
Début de la dépolarisation des oreillettes au niveau de la
partie latérale oreillette droite
Puis passage par septum interauriculaire
Fin au niveau de l ’oreillette gauche
Séquence d’ activation cardiaque
Transmission de l’impulsion des oreillettes aux ventricules
intervalle PR
Arrivée onde de dépolarisation auriculaire au niveau du NAV
Continuation par le faisceau de His
Descente à droite par la branche droite et à gauche par la
branche gauche du faisceau
Séquence d’ activation cardiaque
Dépolarisation ventriculaire se fait en 3 phases successives
responsables de la formation de 3 vecteurs:
ondes Q, R et S
Séquence d’ activation cardiaque
-Début dépolarisation ventriculaire
.en même temps dans 3 points différents du ventricule
gauche correspondant
aux régions d’insertion des faisceaux supéroantérieur, inféro-postérieur et
des fibres médio-septales de la branche gauche
-Dépolarisation de la grande partie de la masse
ventriculaire droite et gauche
-Fin de la dépolarisation par les régions les moins riches
en fibres de Purkinje, à savoir les régions basales et
septales hautes
Séquence d’ activation cardiaque
Repolarisation ventriculaire: onde T
Début de la repolarisation toujours dans les régions
myocardiques les mieux irriguées
région sous-épicardique
Région sous-endocardique moins bien vascularisée
de manière physiologique
« ischémie physiologique »
Séquence d’ activation cardiaque
Séquence d’ activation cardiaque
Dérivations cardiaques
Morphologies différentes de la courbe de l’ECG selon
où est placée l’électrode qui enregistre
Endroits où sont placées les électrodes correspondent aux
différentes dérivations
Selon où est placée électrode qui enregistre
courbes de l’ECG positives (onde R) ou négatives (onde S)
Enregistrement avec une électrode placée à un angle variable en fonction
de la direction du vecteur d’activation
Dérivations cardiaques
A
B
Région sousendocardique
Se
ns
de
la
dé
po
la
ris
at
io
Région sousépicardique
n
Dérivations cardiaques
Cœur organe tri-dimensionnel
nécessaire de connaître les projections des vecteurs
de l’activité cardiaque sur tous les plans
frontaux et horizontaux
comme une photo que l’on prend à partir de plusieurs
points de vue
Dérivations cardiaques
On utilise pour faire un ECG les 12 dérivations de base:
-6 dérivations sur le plan frontal
-6 dérivations sur le plan horizontal
Dérivations cardiaques
6 dérivations sur le plan frontal
3 électrodes bipolaires DI, DII et DIII
3 monopolaires
aVR, aVL et aVF
(a = augmented, R = right, L = left, F = foot)
Dérivations cardiaques
6 dérivations sur le plan horizontal
Dérivations monopolaires
V1 à V6
Dérivations plus droites:
plus gauches:
V1R à V4R
V7 à V9
Dérivations cardiaques
3 dérivations bipolaires DI, DII et DIII
triangle (triangle d’Einthoven) en forme d’un circuit fermé
3 dérivations bipolaires DI, DII et DIII
DI
DI
DII
DII
DIII
DIII
Dérivations cardiaques
3 dérivations bipolaires DI, DII et DIII
Bailey en déplaçant les 3 côtés du triangle d’Einthoven au
centre de ce même triangle
système triaxial de Bailey
3 dérivations bipolaires DI, DII et DIII
système triaxial de Bailey
3 dérivations monopolaires aVR, aVL et aVF
Dérivations cardiaques
3 dérivations bipolaires DI, DII et DIII +
3 monopolaires aVR, AVL et aVF
Combinaison dans le plan frontal des dérivations
bipolaires et monopolaires
système hexaxial de Bailey
3 dérivations bipolaires DI, DII et DIII +
3 dérivations monopolaires aVR, aVL et aVF
système hexaxial de Bailey
Supérieur
droit
gauche
inférieur
A
B
Dérivations cardiaques
6 dérivations sur le plan horizontal
Dérivations monopolaires
(V1 à V6)
partie positive où est placée l’électrode exploratrice
partie négative correspond à la région opposée
Dérivations plus droites: V1R à V4R
plus gauches: V7 à V9
6 dérivations monopolaires sur le plan
horizontal (dérivations précordiales)
Supérieur
droit
gauche
inférieur
A
B
Introduction
Appareils d’enregistrement
Courant électrique généré par le cœur conduit à travers
câbles de l’appareil d’enregistrement
Amplificateur des signaux transmis et
Galvanomètre faisant bouger une aiguille
Déplacement de l’aiguille selon la
grandeur du signal électrique généré par le patient
déflexion positive, négative ou biphasique
Appareils d’enregistrement
Techniques d’enregistrement
• Patient couché sur un lit, dans une chambre de température
agréable
• Placer les électrodes:
– 6 périphériques pour enregistrement des dérivations du plan
frontal: DI, DII, DIII, aVR, aVL , aVF) sur les 4 extrémités
•
rouge bras droit, jaune bras gauche, verte jambe gauche et noire
jambe droite)
– 6 précordiales
•
enregistrement des dérivations précordiales V1 à V6 sur le thorax
Appareils d’enregistrement
Techniques d’enregistrement
– ajuster la ligne de base afin d’assurer un enregistrement centré sur
le papier
– contrôler la calibration de l'ECG: activité électrique détectée par
appareil ECG mesurée en mVolt
•
Hauteur de la déflexion de calibration est de 10 mm (= 1 mVolt)
Hauteur de la déflexion de calibration
Appareils d’enregistrement
Techniques d’enregistrement
– enregistrer le déroulement du papier à la vitesse standard de 25
mm/sec
– distance entre deux lignes épaisses verticales est de 5 mm et entre
deux lignes fines de 1 mm, équivalent à 0.20 sec et 0.04 sec,
respectivement
Distance entre les lignes
sec
sec
Lecture de l’ECG
-rythme cardiaque
-fréquence cardiaque
-PR
-complexe QRS
-QT complexe
-segment ST et onde T
-onde U
-calcul de l’axe électrique
Lecture de l’ECG
Rythme cardiaque
-rythme normal sinusal
toutes les ondes P suivies d'un QRS
-jonctionnel
-idioventriculaire
-fibrillation auriculaire
Lecture de l’ECG
Fréquence cardiaque
• au repos se situe entre 60 à 100/minute
• bradycardie sinusale <60/minute
• tachycardie sinusale >100/minute
Lecture de l’ECG
Fréquence cardiaque
• fréquence diminue avec sommeil, augmente avec effort,
stress, émotion ou fièvre
• mesurer la fréquence cardiaque sur le tracé ECG avec une
règle d’ECG adéquate
• méthode simple: diviser le chiffre de 300 par le nombre
d’espaces séparés d’une ligne épaisse verticale (= 0.2 sec)
entre 2 RR consécutifs (vitesse de déroulement du papier
de 25 mm/s)
Mesure de la fréquence cardiaque
Lecture de l’ECG
Onde P
• arrondie, hauteur est de 2.5 mm et largeur de 0.10 sec
• le mieux visible en DII ou V1
Intervalle PR
• durée du début de la dépolarisation auriculaire jusqu’au
début de la dépolarisation ventriculaire
• se raccourcit avec la sympathicotonie et s’allonge avec la
vagotonie
• Valeurs normales: 0.12-0.22 sec
Lecture de l’ECG
Complexe QRS normal
• largeur du QRS normal <0.10 sec
Lecture de l’ECG
Intervalle QT
• somme de la dépolarisation (QRS) et de la repolarisation (T)
• formule de Bazett:
QT corrigé (QTc) =
QT observé
intervalle RR (en secondes)
valeur normale QTc <440 millisecondes
Lecture de l’ECG
Segment ST et ondes T et U
– segment ST isolélectrique ou seulement légèrement
(0.5 mm) au-dessous ou au-dessus de la ligne
isoélectrique
– Onde T normale est en général asymétrique
Lecture de l’ECG
Segment ST et ondes T et U
– Onde U petite déflection après onde T
– chez des adolescents, des vagotoniques ou les gens
âgées
R
T
P
U
Q S
Lecture de l’ECG
Calcul de l’axe du coeur
• axe électrique
– vecteur résultant des forces créées au cours des
processus respectifs de dépolarisation auriculaire et ventriculaire
• axe électrique de l’ onde P, du QRS et de l’ onde T
Lecture de l’ECG
Calcul de l’axe du coeur
• valeurs normales
– axe P entre +300 et +700
– axe T entre 00 et +700
– axe du complexe QRS est le plus souvent déterminé, car le plus
utile du point de vue clinique
•
Valeurs normales: entre 00 et +900
Lecture de l’ECG
Calcul de l’axe du coeur
On utilise les dérivations du plan frontal pour déterminer l’axe
du cœur (axe QRS)
DI, DII, DIII et aVR, aVL et aVF
Axe normal du QRS se situe entre 00 et 900
le plus souvent autour de +600
Axe droit
>+900
Axe gauche >-300