> XPress 6 Noir L’Encéphale (2007) Supplément 5, S192-S196 j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / e n c e p Impact des consommations et abus d’alcool chez les sujets psychotiques R. Schwan(a), L. Malet(b) (a) CHU de Nancy, Service de Psychiatrie (b) CHU de Clermont-Ferrand, Service de Psychiatrie Introduction Les critères de classification psychiatriques appartiennent à deux modèles psychopathologiques distincts : le modèle syndromique et le modèle étiopathogénique. Affirmer la coexistence d’un abus ou d’une dépendance à l’alcool et d’une autre pathologie psychiatrique peut être assez délicat. Dans une approche syndromique, divers symptômes peuvent être communs aux différents troubles et, un double diagnostic n’est souvent retenu que pour les formes les plus sévères. Les études épidémiologiques montrent toutefois une forte prévalence de l’association comorbide des troubles addictifs et des troubles psychotiques. Inévitablement, la forte association de deux troubles conduit à s’interroger sur l’étiopathogénie avec l’enjeu thérapeutique que cela suppose. D’après l’étude ECA [39] menée sur 20 000 sujets en population générale, la schizophrénie est la 2e comorbidité avec l’addiction (après la personnalité antisociale). Le taux d’abus ou de dépendance aux substances psychoactives au cours de la vie chez les patients souffrant de schizophrénie est de 47 % dont 27,5 % pour les toxicomanies autres que l’alcool. Le risque relatif d’abus/dépendance pour le sujet schizophrène sur la vie entière est estimé à 4,6. Ces données ont été confirmées par l’étude NCS [26], réalisée en 1991 sur 8 000 personnes qui rapporte un taux de comorbidité au cours de la vie de 44,8 % entre psychose et abus/dépendance aux drogues illicites. La prévalence d’un mésusage d’alcool actuel chez les patients hospitalisés se situe entre 12 et 60 % et pour la vie entière entre 48 et 64 % [5, 8, 9, 25, 32]. Pour les patients en ambulatoire cette prévalence varie entre 6 et 60 % [21, 28]. L’étendue de la fourchette des prévalences pose certaines questions notamment sur les instruments de définition et de diagnostic de l’abus/dépendance à l’alcool, et sur les populations évaluées dans ces études. D’autres données épidémiologiques sont intéressantes, concernant les patients présentant un premier épisode psychotique pour lesquels le taux d’abus ou de dépendance est estimé entre 23 et 37 %. Dans une revue de la littérature, Drake et Mueser [18] ont trouvé une prévalence sur la vie entière de 50 % et sur les 6 derniers mois de 25 à 30 %. Dans le classement des substances toxicomanogènes les plus utilisées par le patient schizophrène, l’alcool vient au deuxième rang (45 à 60 % des patients, [23]) après la nicotine (70 % des patients dépendants [45]). En troisième rang vient le cannabis pour 31 à 42 % aux États-Unis [17], 27 % en France [14], 18,7 % dans le RoyaumeUni [20] et entre 5 et 13 % en Allemagne [24, 41]. Ces phénomènes d’abus/dépendance subissent des variations en fonction du temps : en effet la prévalence des addictions chez les patients souffrant de schizophrénie augmente depuis les années 60 avec les changements des modèles de consommation. Ainsi en 1983, aux États-Unis, la consommation de cannabis était supérieure à celle de la * Auteur correspondant. E-mail : [email protected] L’auteur n’a pas signalé de conflits d’intérêts. © L’Encéphale, Paris, 2008. Tous droits réservés. 4509_17_Sc hwa n. i ndd 4509_17_Schwan.indd 192 192 1 4 / 1 2 / 0 714:59:29 14/12/07 14: 59: 29 > XPress 6 Noir Impact des consommations et abus d’alcool chez les sujets psychotiques cocaïne. Cette tendance s’est inversée à partir des années 1990. Ces variations concordent avec les évolutions des modèles d’abus dans la population générale américaine. Le type de toxique varie aussi en fonction du pays : en France l’alcool et le cannabis sont les substances les plus consommées. Les psycho-stimulants et la cocaïne sont notablement plus utilisés aux USA. De même pour la consommation d’hallucinogènes plus marquée aux USA et faible en Europe. En France, la consommation d’opiacés est plus marquée mais aussi celle du tabac et du café. En conclusion du volet épidémiologique, les patients présentant un double diagnostic ne représentent plus un groupe marginal dans la population des patients soignés en psychiatrie mais un groupe central. Excès de comorbidité L’épidémiologie descriptive permet de mettre en évidence la fréquence d’un trouble et de l’association de différents troubles dans des populations déterminées. Lorsque la prévalence de ce trouble en population générale des questions étiopathologiques, évolutives, diagnostiques et de prise en charge se posent. Hypothèses concernant les surmorbidités Nombre de schizophrènes rapportent l’usage de substances aussi bien pour éviter l’ennui que pour soulager des symptômes anxieux ou dépressifs, pour réduire les effets des traitements prescrits ou encore contrebalancer les symptômes négatifs de la schizophrénie [33]. Plusieurs hypothèses sont formulées pour expliquer la fréquente association comorbide entre schizophrénie et abus de substances. 1. L’hypothèse symptomatologique qui veut que l’addiction soit un symptôme du trouble psychotique : ce symptôme devrait alors varier comme un marqueur d’état. 2. L’hypothèse du développement secondaire de l’addiction chez des patients présentant un trouble psychotique a. L’automédication : L’abus/dépendance se situe alors après l’émergence du trouble ou avant et masquerait les formes subsyndromiques prodromales. b. Régulation de l’affect c. Modèle de super sensitivité : modèle de vulnérabilité au stress que serait l’alcool. d. L’hypothèse du glissement social. 3. L’hypothèse de l’induction du trouble psychotique causée par la consommation d’alcool. 4. L’hypothèse d’une étiologie commune a. Des facteurs de risque (génétiques) communs b. Dysfonctionnement neurobiologique primaire dans le système central dopaminergique (tempête dopaminergique). c. Trouble de la personnalité. Aspects évolutifs L’aspect le plus frappant en clinique chez les patients présentant une comorbidité schizophrénie-dépendance à l’al- 4509_17_Sc hwa n. i ndd 4509_17_Schwan.indd 193 193 S193 cool est le phénomène de la porte tournante qui se traduit par une augmentation considérable du nombre de rechutes et d’hospitalisations dans cette population. Chez les patients schizophrènes présentant un comportement violent, on retrouve une prévalence d’abus de substance de 55,2 % [2]. L’abus de substances multiplie par 4 le risque de violence sur une période de 12 mois [43]. En comparant des schizophrènes présentant un abus/ dépendance à l’alcool à d’autres patients souffrant d’autres pathologies psychiatriques, Angermeyer, [4] objective une augmentation de l’OR de 3,9 – 8 concernant le comportement violent. Le diagnostic associé « d’alcoolisme » augmente l’OR des meurtres chez les hommes de 2,4 et chez les femmes de 15,9 [22]. La baisse de la compliance au traitement est également un élément évolutif fréquent [29, 37]. Ces patients comorbides sont plus souvent hospitalisés aux urgences [11] et leur situation sociale est nettement plus difficile avec un nombre plus important de sujets sans domicile fixe. Au niveau clinique, la symptomatologie est plus intense avec davantage d’hallucinations [38], de symptômes de paranoïa [19], des symptômes délirants, plus souvent chroniques [5], de symptômes dépressifs [38], une augmentation du score PANSS [28] et une augmentation du nombre des tentatives de suicide [35]. Les fonctions cognitives sont également altérées notamment la mémoire, le verbal learning avec une diminution de la capacité de rétention des mots mais on ne signale pas de différences concernant la proportion des mots retenus après un délai et pas de différence concernant le bénéfice après des apprentissages répétés [31]. Il existe aussi une altération des facteurs cognitifs – perceptuels mesurés par la Neurologic Evaluation Scale [3]. Manning et al. en comparant des sujets schizophrènes à des sujets ayant une comorbidité schizophrénie avec abus/ dépendance à l’alcool trouvent qu’il n’existe pas une addition des effets des deux pathologies mais que finalement les performances cognitives sont assez proches sur certains points [27]. Impact sur la morphologie cérébrale Sullivan et al. ont mené une étude d’imagerie sur l’impact de l’alcool sur les structures cérébrales en comparant des patients alcooliques, des schizophrènes sans comorbidités, des schizophrènes dépendants à l’alcool selon le type de traitement qu’ils reçoivent : neuroleptique typique ou atypique. Les patients présentant un double diagnostic ont une modification du volume des structures pontiques qu’on ne retrouve pas chez les patients non alcooliques. Ces modifications touchent aussi d’autres régions cérébrales notamment le thalamus et remettent en question les résultats d’études précédentes sur la schizophrénie qui ne prenaient pas en compte l’intoxication alcoolique et imputaient les anomalies à la schizophrénie [42]. D’autres études, ont exploré l’effet de l’alcool sur les structures cérébrales à distance du sevrage alcoolique et ont retrouvé des résultats intéressants notamment l’effet 1 4 / 1 2 / 0 714:59:32 14/12/07 14: 59: 32 > XPress 6 Noir S194 R. Schwan, L. Malet nocif de la consommation d’alcool sur le noyau accumbens chez les patients schizophrènes, partiellement réversible avec l’abstinence [15] (Fig. 1). D’autres études ne retrouvent pas de différence volumétrique des structures cérébelleuses entre patients schizophrènes et patients alcoolo-dépendants [46]. Nesvag et al. concluent que l’alcool est un facteur important dans la variation de la morphologie cérébrale chez les patients schizophrènes [34]. Diagnostic de la comorbidité schizophrénie – abus/dépendance à l’alcool Le diagnostic d’un mésusage d’alcool chez les patients présentant une schizophrénie est complexe. En effet, les All alcoholics, with and without comorbid Schizophrenia Recently sober (< 3 weeks) Volumes (Z-score) 0.5 0 Prise en charge –0.5 –1 –1.5 –2 Caudate Putamen Alcoholic: recently sober Comorbid: recently sober 0.5 Volumes (Z-score) Longer sober (>3 weeks) 0 NA Alcoholic: longer sober Comorbid: longer sober –0.5 –1 –1.5 –2 –2.5 Caudate Putamen symptômes les plus ostentatoires d’une dépendance à l’alcool (le syndrome de sevrage et la tolérance) sont souvent atténués voire masqués par la prescription des benzodiazépines. Il existe de nombreux outils de dépistage d’un mésusage d’alcool (biologiques, psychométriques, etc.). Mais alors que ceux-ci sont très bien évalués en population générale, il n’existe que peu d’études qui se soient intéressées à l’évaluation de ces outils chez les patients présentant un double diagnostic. De plus, ces travaux restent souvent limités et imprécis quant à la description de la population des patients présentant une schizophrénie (pas d’évaluation psychométrique etc.) ou au type de mésusage d’alcool (usage nocif, dépendance) (Tableau 1). L’emploi de ces instruments pose néanmoins quelques problèmes notamment la période à laquelle ils sont administrés qui peut faire varier les résultats. Malheureusement, de nombreuses études utilisent encore les critères du DSM IV, ce qui limite considérablement leur apport ces critères n’étant pas les plus pertinents. NA Figure 1 Variations de volume de structures cérébrales selon les catégories diagnostiques. Plusieurs modalités de prise en charge sont envisageables. Des traitements psychiatriques et addictologiques consécutifs sont assez fréquents. Pour le psychiatre, l’alcoolisme peut être vu comme un marqueur d’état qui s’améliorera si la symptomatologie psychotique du patient s’améliore. L’addictologue pourra préférer traiter d’abord le mésusage du produit avant d’envisager un relais en psychiatrie si le trouble psychiatrique persiste. Une prise en charge séquentielle dépendra en fait essentiellement de la présentation clinique initiale et des modalités d’accès aux soins. Les soins psychiatriques et addictologiques peuvent être simultanés, soit en parallèle c’est-à-dire de façon indépendante, soit de façon partagée avec une étroite collaboration et une bonne communication entre les équipes. Les interventions de chacun doivent alors être soigneusement planifiées. Les approches intégrées, pour lesquelles le même clinicien (ou la même équipe) prend en charge aussi bien le trouble psychiatrique que l’addiction, semblent les plus efficaces (Fig. 2). Tableau 1 Outils de dépistage d’un mésusage d’alcool utilisés chez des patients présentant un double diagnostic Auteur n Test Golden standard Dervaux et al. [13] 114 CAGE DSM-III-R Dawe et al. [12] 71 AUDIT SDI, CIDI McHugo et al. [30] 75 MAST Dossier patient Searles et al. [39] 29 MAST DSM-III Toland et al. [43] 20 GGT, MCV, ASAT, ALAT, MAST Entretien clinique Agelink et al. [1] 70 GGT, CDT 4509_17_Sc hwa n. i ndd 4509_17_Schwan.indd 194 194 Résultats Sensitivité 0,82 Spécificité : 0,94 Sens : 0,87 Spec : 0,90 Sens : 0,85 Spec : 0,80 Sens CDT : 58,8 % Sens GGT : 70,6 1 4 / 1 2 / 0 714:59:33 14/12/07 14: 59: 33 > XPress 6 Noir Impact des consommations et abus d’alcool chez les sujets psychotiques Facteurs neurobiologiques communs (tempête dopaminergique) Super sensitivité pour les substances 1° symptômes de la psychose Sypmtômes dépressifs Trait de personnalité communs (cluster d’une PAS, impulsivité, coping avec du stress) Schizophrénie Environnement social Mésusage Motivation individuelle à consommer Effets secondaires du traitement antidopaminergique Symptômes positifs Symptômes négatifs Figure 2 Programme de prise en charge spécifique d’un trouble comorbide d’après Gouzoulis-Mayfrank, 2004. Des études ont été menées pour évaluer l’efficacité de ces programmes. Bartels et al trouvent des taux de rémission de l’ordre de 44 % pour l’abus d’alcool et de 41 % pour les drogues chez 148 patients suivis pendant 7 ans [7]. Detrick et Stiepock rapportent un taux de sortie d’étude de 0 % lors du suivi sur 18 mois de 17 patients [16]. De Leon et al., 2000 trouvent un taux de sortie des programmes moindre lorsqu’il s’agit de programmes intégrés (étude sur 342 patients sans domicile fixe). Barrowclough observe moins de symptômes psychotiques dans le groupe programme intégré sur une population de 18 patients randomisés et suivis pendant 21 mois [6]. Références [1] Agelink MW, Ullrich H, Lemmer W et al. Screening for concomitant alcohol abuse in schizophrenia : clinical significance of the Munich Alcoholism Test and laboratory tests. Eur Addict Res 1999 ; 5 : 82-7. [2] Allebeck P. Schizophrenia : a life-shortening disease. Schizophr Bull 1989 ; 15 : 81-9. [3] Allen DN, Goldstein G, Forman SD et al. 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