Politique de qualité et sécurité des soins

POLITIQUE QUALITE / SECURITE DES SOINS
VERSION 3
2012/2016
Politique élaborée puis validée par la commission qualité sécurité des soins (Q2S) le 31 mai 2012,
validée par le COPIL le 12 juin 2012
validée par la CRUQ le 4 septembre 2012
validée par la CME le 19 décembre 2012
Politique qualité sécurité des soins V3 -2012-12 - validée Q2S - COPIL - CRUQ - CME
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Politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
La Direction et l’ensemble des agents du Centre Hospitalier du Quesnoy s’engagent dans une démarche continue de la qualité et de la sécurité des soins
afin de garantir, le meilleur niveau de qualité, de sécurité et d’accueil pour ses usagers, dans le respect de la maîtrise de coûts et de l’environnement. Pour
cela, l’établissement a établi une stratégie conforme aux orientations du projet d’établissement applicable dans l’ensemble des pôles qui le constitue.
Dans la continuité de la seconde politique qualité/sécurité des soins mise en œuvre en 2010, cette politique prétend approfondir les outils et la mise en
œuvre de l’amélioration du service rendu au patient et de sa satisfaction ainsi que celle de sa famille. Elle a pour objectif principal de garantir la sécurité de
l’ensemble des personnes transitant dans l’établissement (patients, visiteurs, prestataires, professionnels) tout en veillant à l’efficience des actions mises en
œuvre en les évaluant en continu.
L’établissement a fait sienne la définition de la qualité/sécurité de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé).
« Démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques
et thérapeutiques qui lui assurent le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l'état
actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque
iatrogène, et pour sa plus grande satisfaction, en terme de procédures, de résultats et de
contacts humains à l'intérieur du système de soins »
Politique qualité sécurité des soins V3 -2012-12 - validée Q2S - COPIL - CRUQ - CME
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Objectifs
stratégiques
Garantir la
maîtrise de la
qualité des
activités de
l’établissement
Objectifs opérationnels
Améliorer les pratiques en
favorisant la démarche
d’évaluation des pratiques
professionnelles (EPP)
Garantir le respect des droits
des patients et promouvoir la
bientraitance
Garantir la satisfaction des
patients et des familles
Assurer la conformité de
l’établissement au regard des
exigences des indicateurs
Moyens d’évaluation
% d’EPP ayant progressé de niveau
d’avancement
Fréquence de
suivi des
résultats
2 fois par an
Données 2011
(quand elles
existent)
progression de 53%
des EPP
8 EPP ont progressé,
7 sont restées
stables
Objectif
2012 à 2016
+ 10% par an (soit environ 2 EPP)
Rq : la création d’une nouvelle EPP
équivaut à un avancement – les EPP
de niveau 5 qui sont suivies
uniquement au travers d’un indicateur
sont exclues du calcul du
pourcentage.
% d’agents formés à la
bientraitance (donné par pôle)
1 fois par an
Pas de donnée par
pôle en 2011
+ 2% par an
% d’agent formé à la relation
triangulaire (donné par pôle)
1 fois par an
Pas de donnée par
pôle en 2011
+ 2% par an
vos droits en tant que patient (personne de
confiance, commission des relations avec les
usagers, accès au dossier médical...)?)
1 fois par an
85%
+ 2% par an
(2012:87 – 2013:88 – 2014:90 –
2015:92 – 2016:94)
Taux de retour (hors USLD) sur le
nombre de patient sortants
1 fois par
trimestre (à la
CRUQ)
1 fois par
trimestre (à la
CRUQ)
27 %
+ 5% par an
(2012:28 – 2013:30 – 2014:31 –
2015:33 – 2016:34)
76,2 %
Maintenir le résultat
0%
Tous les indicateurs à 80% de
conformité (DEC-TDP-TRD-DTNTRE)
Taux de satisfaction sur le respect
des droits (Avez-vous été informé(e) de
Taux de satisfaction (% de très
satisfait hors non réponse)
Taux d’atteinte de l’objectif de 80%
du ministère de la santé sur les
indicateurs publiés
1 fois par an
Politique qualité sécurité des soins V3 -2012-12 - validée Q2S - COPIL - CRUQ - CME
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nationaux (IPAQSS)
50% des indicateurs
publiés ont progressé
de 10 points et plus
Taux de progression des
indicateurs publiés par rapport à
l’année précédente
1 fois par an
DEC MCO : 55
TDP MCO : 79
TRD MCO : 44
DTN MCO : 60
TRE MCO : 68
DEC SSR : 60
TDP SSR : 65
TRD SSR : 48
DTN SSR : 57
TRE SSR : 57
Objectifs
stratégiques
Garantir la
maîtrise de la
qualité des
activités de
l’établissement
Maîtriser les
risques
associés aux
activités de
l’établissement
Objectifs opérationnels
Moyens d’évaluation
Fréquence de
suivi des
résultats
Données 2011
(quand elles
existent)
100 % des
DEC SSR : 70
TDP SSR : 75
TRD SSR : 58
DTN SSR : 67
TRE SSR : 67
Objectif
2012 à 2016
100% des indicateurs avec 10
points de plus que le résultat de
l’année précédente si notre
résultat est inférieur à 85%
DTN Niv 1 MCO : 39
DTN Niv 2 MCO : 14
DTN Niv 1 SSR : 29
DTN Niv 2 SSR : 3
OBJECTIF 2012 :
DTN Niv 1 MCO : 49 - DTN Niv 2 MCO :
24 - DTN Niv 1 SSR : 39 - DTN Niv 2
SSR : 13
Taux de progression des
indicateurs non publiés (à ce jour
DTN niveau 2 et 3) par rapport à
l’année précédente
1 fois par an
Assurer la gestion
prévisionnelle des emplois et
des compétences (GPC) et
garantir la satisfaction du
personnel
Evolution de la courbe des âges
1 fois par an
Taux d’absentéisme
1 fois par an
Plan de formation
1 fois par an
Nombre d’indicateur verts / Nb total
d’indicateurs
4 fois par an
58%
Score agrégé
1 fois par an
95
Pourcentage d’EI avec une criticité
majeure
1 fois par an
risque minime 51%
risque modéré 35%
risque majeur 14%
Taux de conformité à l’audit croisé
1 fois par an
Suivre la courbe dans le bilan
social
8,73%
Etre inférieur à 10%
Pas d’objectif chiffré
87, 1% (données de
2012)
Politique qualité sécurité des soins V3 -2012-12 - validée Q2S - COPIL - CRUQ - CME
OBJECTIF 2012 :
DEC MCO : 65
TDP MCO : 85
TRD MCO : 54
DTN MCO : 70
TRE MCO : 78
indicateurs non
publiés ont progressé
de 10 points et plus
Assurer la conformité de
l’établissement au regard des
exigences des indicateurs
nationaux (IPAQSS)
Assurer la formation continue
des professionnels en
cohérence avec le projet et les
besoins de l’établissement.
S’assurer de la maîtrise des
risques majeurs
Poursuivre la lutte contre les
infections nosocomiales
Réduire les risques en
analysant les EI et en
identifiant les risques a priori
Sécuriser l’ensemble des
étapes du circuit du
100% des indicateurs avec 10
points de plus que le résultat de
l’année précédente si notre
résultat est inférieur à 85%, sinon
atteinte de 85% pour tous les
indicateurs
+ 5% par an
Maintenir la note de « A » au
score agrégé
1% de moins par année sur les
risques majeurs (base : données
2011)
+ 2% par an
2013:88,8 – 2014:90,6 –
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médicament
Maîtriser et sécuriser le dossier
patient
Assurer le bon fonctionnement
des vigilances
Objectifs
stratégiques
Promouvoir
une démarche
d’amélioration
continue dans
les domaines
de la qualité et
de la sécurité
des soins
Objectifs opérationnels
Évaluer l’avancement de la
démarche en suivant les
projets qualité/gestion des
risques
Taux de conformité à la partie
dossier patient de l’audit croisé
Indicateur IPAQSS tenue du
dossier patient
Nb d'heures d'accès impossible au
DPI (hors mise à jour)
et/ou nombre de panne
Pourcentage d’alertes ascendantes
et descendantes traitées
Nombre de FEI liées à
l’identitovigilance ayant eu un
impact sur le patient
97,4% (données de
1 fois par an
2012)
79% en MCO
65% en SSR
1 fois par an
5
aucune panne de plus d'une
heure par trimestre et maximum 2
pannes par trimestre
1 fois par
quadrimestre
100%
100% des alertes traitées
2 fois par an
5
0 FEI
Fréquence
de suivi des
résultats
Données 2011
(quand elles
existent)
Pourcentage d’actions prévues
réalisées
A chaque
COPIL
34%
Pourcentage d’audits prévus
réalisés (tient compte uniquement de la
1 fois par an
44%
2 fois par an
8,8%
Nombre de cas étudiés en RMM ou
en CREX
1 fois par an
2 cas en RMM
Pourcentage de FEI traitées dans
les délais à toutes les étapes (soit
20 jours maximum par étape)
1 fois par an
Données non
pertinentes (mise en
place de l’outil)
réalisation de l’audit)
compte des documents de l’année
précédente n’ayant pas été réalisés)
Développer une culture
« positive de l’erreur »
Pourcentage d’actions
programmées sur l’année réalisées
(actions demandées par le directeur ou par
le comité de gestion des risques)
Consolider la communication et
la structurer en l’organisant au
niveau des services
Nombre d’heures de formationinformation dédiée à la qualitésécurité des soins (intègre les
informations faites lors des comités au cours
desquels la qualité est invitée)
80% de dossiers conformes
4 fois par an
Moyens d’évaluation
Pourcentage de documents de plus
de 4 ans devant être vérifiés puis
validés ou réactualisés
(tient
2015:92,4 – 2016 :94,3
+ 2% par an
2013 : 99,3 – 2014 :100
1 fois par an
1 fois par an
77% des actions ont
été réalisées
(22 actions devaient être
réalisées en 2011, 17 l’on
était).
219 h (dont 216h
pour le logiciel de
FEI)
Politique qualité sécurité des soins V3 -2012-12 - validée Q2S - COPIL - CRUQ - CME
Objectif
2012 à 2016
+ 10 points par an
(2012:44 – 2013:54 – 2014:64 –
2015:74 – 2016:84)
+ 10 points par an
(2012:54 – 2013:64 – 2014:74 –
2015:84 – 2016:94)
+ 20 points par an
(2012:29 – 2013:49 – 2014 :69 –
2015:89 – 2016 :100)
+ 2 cas par an (à compter de 2013
toutes les analyses se feront en
CREX)
Il y aura 5 étapes à compter de fin
2012 (direction-qualité-responsable de
service-référent événement-cadre sup ou
directeur adjoint) – objectif à évaluer sur la
base des données 2012.
+2% par an
(2012:79 – 2013:80 – 2014:82 –
2015:83 – 2016:86)
Minimum 30h par an
5/6
4 articles/doc
Poursuivre le déploiement du
système de management de la
qualité (SMQ) du circuit du
médicament
1 fois par an
Pourcentage d’actions spécifiques
au circuit du médicament réalisé
1 fois par an
(attention le planning a été
créé en cours d’année
2011)
A chaque
COPIL dans la
phase de
préparation de
la certification
92% de A et B
10 cotations C en
Pourcentage de cotation A et B
Certifier le Centre Hospitalier à
la quatrième version de
certification
- commission Q2S
- résultats de certification
- guide de signalement des
FEI et gestion doc
- charte de non punition
pour les FEI
Nombre de documents qualité
diffusés
Nombre de cotation C ou D sur des
PEP
21%
V2010
(recommandations
levées en juin 2012)
Centre Hospitalier Le Quesnoy
90, rue du 8 mai 1945 – 59530 LE QUESNOY
Tél. 03 27 14 86 14 – Fax. 03 27 14 86 59
Politique qualité sécurité des soins V3 -2012-12
validée Q2S - COPIL - CRUQ - CME
Courriel :- [email protected]
Augmenter la communication écrite
+ 10 points par an
(2012:31 – 2013:41 – 2014:51 –
2015:61 – 2016:71)
Maintenir les résultats
0 cotation C ou D sur des PEP
6/6