Politique de qualité et sécurité des soins

Politique qualité sécurité des soins V3 -2012-12 - validée Q2S - COPIL - CRUQ - CME 1/6
POLITIQUE QUALITE / SECURITE DES SOINS
VERSION 3
2012/2016
Politique élaborée puis validée par la commission qualité sécurité des soins (Q2S) le 31 mai 2012,
validée par le COPIL le 12 juin 2012
validée par la CRUQ le 4 septembre 2012
validée par la CME le 19 décembre 2012

Politique qualité sécurité des soins V3 -2012-12 - validée Q2S - COPIL - CRUQ - CME 2/6
Politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
La Direction et l’ensemble des agents du Centre Hospitalier du Quesnoy s’engagent dans une démarche continue de la qualité et de la sécurité des soins
afin de garantir, le meilleur niveau de qualité, de sécurité et d’accueil pour ses usagers, dans le respect de la maîtrise de coûts et de l’environnement. Pour
cela, l’établissement a établi une stratégie conforme aux orientations du projet d’établissement applicable dans l’ensemble des pôles qui le constitue.
Dans la continuité de la seconde politique qualité/sécurité des soins mise en œuvre en 2010, cette politique prétend approfondir les outils et la mise en
œuvre de l’amélioration du service rendu au patient et de sa satisfaction ainsi que celle de sa famille. Elle a pour objectif principal de garantir la sécurité de
l’ensemble des personnes transitant dans l’établissement (patients, visiteurs, prestataires, professionnels) tout en veillant à l’efficience des actions mises en
œuvre en les évaluant en continu.
L’établissement a fait sienne la définition de la qualité/sécurité de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé).
« Démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques
et thérapeutiques qui lui assurent le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l'état
actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque
iatrogène, et pour sa plus grande satisfaction, en terme de procédures, de résultats et de
contacts humains à l'intérieur du système de soins »

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Objectifs
stratégiques Objectifs opérationnels Moyens d’évaluation Fréquence de
suivi des
résultats
Données 2011
(quand elles
existent)
Objectif
2012 à 2016
Améliorer les pratiques en
favorisant la démarche
d’évaluation des pratiques
professionnelles (EPP)
% d’EPP ayant progressé de niveau
d’avancement 2 fois par an
progression de 53%
des EPP
8 EPP ont progressé,
7 sont restées
stables
+ 10% par an (soit environ 2 EPP)
Rq : la création d’une nouvelle EPP
équivaut à un avancement – les EPP
de niveau 5 qui sont suivies
uniquement au travers d’un indicateur
sont exclues du calcul du
pourcentage.
% d’agents formés à la
bientraitance (donné par pôle) 1 fois par an Pas de donnée par pôle en 2011 + 2% par an
% d’agent formé à la relation
triangulaire (donné par pôle) 1 fois par an Pas de donnée par pôle en 2011 + 2% par an
Garantir le respect des droits
des patients et promouvoir la
bientraitance
Taux de satisfaction sur le respect
des droits (Avez-vous été informé(e) de
vos droits en tant que patient (personne de
confiance, commission des relations avec les
usagers, accès au dossier médical...)?)
1 fois par an
85%
+ 2% par an
(2012:87 – 2013:88 – 2014:90 –
2015:92 – 2016:94)
Taux de retour (hors USLD) sur le
nombre de patient sortants
1 fois par
trimestre (à la
CRUQ)
27 %
+ 5% par an
(2012:28 – 2013:30 – 2014:31 –
2015:33 – 2016:34) Garantir la satisfaction des
patients et des familles Taux de satisfaction (% de très
satisfait hors non réponse)
1 fois par
trimestre (à la
CRUQ)
76,2 %
Maintenir le résultat
Garantir la
maîtrise de la
qualité des
activités de
l’établissement
Assurer la conformité de
l’établissement au regard des
exigences des indicateurs
Taux d’atteinte de l’objectif de 80%
du ministère de la santé sur les
indicateurs publiés 1 fois par an
0%
Tous les indicateurs à 80% de
conformité (DEC-TDP-TRD-DTN-
TRE)

Politique qualité sécurité des soins V3 -2012-12 - validée Q2S - COPIL - CRUQ - CME 4/6
nationaux (IPAQSS)
Taux de progression des
indicateurs publiés par rapport à
l’année précédente 1 fois par an
50% des indicateurs
publiés ont progressé
de 10 points et plus
DEC MCO : 55
TDP MCO : 79
TRD MCO : 44
DTN MCO : 60
TRE MCO : 68
DEC SSR : 60
TDP SSR : 65
TRD SSR : 48
DTN SSR : 57
TRE SSR : 57
100% des indicateurs avec 10
points de plus que le résultat de
l’année précédente si notre
résultat est inférieur à 85%, sinon
atteinte de 85% pour tous les
indicateurs
OBJECTIF 2012 :
DEC MCO : 65 DEC SSR : 70
TDP MCO : 85 TDP SSR : 75
TRD MCO : 54 TRD SSR : 58
DTN MCO : 70 DTN SSR : 67
TRE MCO : 78 TRE SSR : 67
Objectifs
stratégiques Objectifs opérationnels Moyens d’évaluation Fréquence de
suivi des
résultats
Données 2011
(quand elles
existent)
Objectif
2012 à 2016
Assurer la conformité de
l’établissement au regard des
exigences des indicateurs
nationaux (IPAQSS)
Taux de progression des
indicateurs non publiés (à ce jour
DTN niveau 2 et 3) par rapport à
l’année précédente
1 fois par an
100 % des
indicateurs non
publiés ont progressé
de 10 points et plus
DTN Niv 1 MCO : 39
DTN Niv 2 MCO : 14
DTN Niv 1 SSR : 29
DTN Niv 2 SSR : 3
100% des indicateurs avec 10
points de plus que le résultat de
l’année précédente si notre
résultat est inférieur à 85%
OBJECTIF 2012 :
DTN Niv 1 MCO : 49 - DTN Niv 2 MCO :
24 - DTN Niv 1 SSR : 39 - DTN Niv 2
SSR : 13
Evolution de la courbe des âges
1 fois par an Suivre la courbe dans le bilan
social
Assurer la gestion
prévisionnelle des emplois et
des compétences (GPC) et
garantir la satisfaction du
personnel
Taux d’absentéisme 1 fois par an
8,73%
Etre inférieur à 10%
Garantir la
maîtrise de la
qualité des
activités de
l’établissement
Assurer la formation continue
des professionnels en
cohérence avec le projet et les
besoins de l’établissement.
Plan de formation 1 fois par an Pas d’objectif chiffré
S’assurer de la maîtrise des
risques majeurs Nombre d’indicateur verts / Nb total d’indicateurs 4 fois par an
58%
+ 5% par an
Poursuivre la lutte contre les
infections nosocomiales Score agrégé 1 fois par an
95
Maintenir la note de « A » au
score agrégé
Réduire les risques en
analysant les EI et en
identifiant les risques a priori
Pourcentage d’EI avec une criticité
majeure 1 fois par an risque minime 51%
risque modéré 35%
risque majeur 14%
1% de moins par année sur les
risques majeurs (base : données
2011)
Maîtriser les
risques
associés aux
activités de
l’établissement
Sécuriser l’ensemble des
étapes du circuit du Taux de conformité à l’audit croisé 1 fois par an
87, 1% (données de
2012) + 2% par an
2013:88,8 – 2014:90,6 –

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2015:92,4 – 2016 :94,3
médicament Taux de conformité à la partie
dossier patient de l’audit croisé 1 fois par an
97,4% (données de
2012) + 2% par an
2013 : 99,3 – 2014 :100
Indicateur IPAQSS tenue du
dossier patient 1 fois par an
79% en MCO
65% en SSR 80% de dossiers conformes
Maîtriser et sécuriser le dossier
patient Nb d'heures d'accès impossible au
DPI (hors mise à jour)
et/ou nombre de panne 4 fois par an
5
aucune panne de plus d'une
heure par trimestre et maximum 2
pannes par trimestre
Pourcentage d’alertes ascendantes
et descendantes traitées 1 fois par quadrimestre
100%
100% des alertes traitées
Assurer le bon fonctionnement
des vigilances Nombre de FEI liées à
l’identitovigilance ayant eu un
impact sur le patient 2 fois par an
5
0 FEI
Objectifs
stratégiques Objectifs opérationnels Moyens d’évaluation Fréquence
de suivi des
résultats
Données 2011
(quand elles
existent)
Objectif
2012 à 2016
Pourcentage d’actions prévues
réalisées A chaque COPIL
34%
+ 10 points par an
(2012:44 – 2013:54 – 2014:64 –
2015:74 – 2016:84)
Pourcentage d’audits prévus
réalisés (tient compte uniquement de la
réalisation de l’audit) 1 fois par an
44%
+ 10 points par an
(2012:54 – 2013:64 – 2014:74 –
2015:84 – 2016:94)
Évaluer l’avancement de la
démarche en suivant les
projets qualité/gestion des
risques Pourcentage de documents de plus
de 4 ans devant être vérifiés puis
validés ou réactualisés (tient
compte des documents de l’année
précédente n’ayant pas été réalisés)
2 fois par an
8,8%
+ 20 points par an
(2012:29 – 2013:49 – 2014 :69 –
2015:89 – 2016 :100)
Nombre de cas étudiés en RMM ou
en CREX 1 fois par an
2 cas en RMM + 2 cas par an (à compter de 2013
toutes les analyses se feront en
CREX)
Pourcentage de FEI traitées dans
les délais à toutes les étapes (soit
20 jours maximum par étape) 1 fois par an Données non
pertinentes (mise en
place de l’outil)
Il y aura 5 étapes à compter de fin
2012 (direction-qualité-responsable de
service-référent événement-cadre sup ou
directeur adjoint) – objectif à évaluer sur la
base des données 2012.
Développer une culture
« positive de l’erreur »
Pourcentage d’actions
programmées sur l’année réalisées
(actions demandées par le directeur ou par
le comité de gestion des risques) 1 fois par an
77% des actions ont
été réalisées
(22 actions devaient être
réalisées en 2011, 17 l’on
était).
+2% par an
(2012:79 – 2013:80 – 2014:82 –
2015:83 – 2016:86)
Promouvoir
une démarche
d’amélioration
continue dans
les domaines
de la qualité et
de la sécurité
des soins
Consolider la communication et
la structurer en l’organisant au
niveau des services
Nombre d’heures de formation-
information dédiée à la qualité-
sécurité des soins (intègre les
informations faites lors des comités au cours
desquels la qualité est invitée)
1 fois par an
219 h (dont 216h
pour le logiciel de
FEI) Minimum 30h par an