10- Dorine TEMPLEMENT - Cancer poumon
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CANCER PULMONAIRE TEMPLEMENT Dorine CHRU Besançon Le 26/01/2012 EPIDÉMIOLOGIE EPIDÉMIOLOGIE Incidence et mortalité par cancer en France en 2010 Hodgkin Incidence Larynx Mortalité Thyroïde LLC Mélanome de la peau ORL Oesophage Col de l’utérus Vessie SNC Rein Myélome Leucémie aigue Estomac LMNH Corps de l’utérus CBNF Ovaire Poumon Colon rectum Sein 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 PRONOSTIC FACTEURS DE RISQUE - Tabagisme +++ : Quantité , calcul en Paquet-Année (un paquet-année correspond à la consommation de 1 paquet de cigarettes / jour pendant 1 an (soit 365 paquets réels) - Ex : ½ paquet de cigarettes /j pendant 38 ans = 19 PA - durée d’exposition, nature du tabac consommé, âge de début Tabagisme Passif Exposition Professionnelle : Amiante, Silice, Nickel, Arsenic, Chrome… Pathologie respiratoire : tuberculose, fibrose, BPCO… Radiation ionisante (rayons X, radiothérapie, uranium…) ATCD familiaux Pollution Atmosphérique ??? TYPE HISTOLOGIQUE - Différencié en 2 types : pour histoire naturelle et une évolution différente Cancer Bronchique Non à Petites Cellules (CBNPC) : Environ 85% Adénocarcinome Carcinome épidermoïde Carcinomes à grandes cellules (indifférenciés) Cancer Bronchique à Petites Cellules (CBPC) : Environ 15% - DIAGNOSTIC CLINIQUE : - - Manifestations générales : amaigrissement, anorexie, altération de l’état général… Manifestations respiratoires : Infections pulmonaires à répétitions, modification d’une toux, dyspnée, hémoptysie, pleurésie, douleurs thoraciques… - Manifestations à distance sur métastases : Crise d’épilepsie, fracture pathologique, douleurs osseuses, syndromes paranéoplasiques (phlébite, embolie pulmonaire)… Découverte fortuite BILAN DU CANCER PULMONAIRE BUT : Classification T N M (bilan d’extension) et Type histologique Radiographie de Thorax Scanner thoracique et abdominale Fibroscopie bronchique Ponction trans-thoracique sous scanner Imagerie cérébrale (IRM ou scanner injecté) PET scan si tumeur localisée Ponction transbronchique écho-guidée Examens complémentaires en fonction de la clinique SITES MÉTASTATIQUES PRINCIPAUX Cerveau : systématique - scanner injecté - IRM Poumon Confirmation anapath d’un nodule pulmonaires si cela change la stratégie Ponction pleurale si épanchement. Foie Os TEP-TDM>scinti TEP-TDM : performances limitées si lésions <10 mm et diabète déséquilibré. Surrénales : <10 UH = bénin Hypermétabolisme d’une lésion unique : confirmation anapath RADIOGRAPHIE THORAX (FACE + PROFIL) : TDM EN COUPES PARENCHYMATEUSES ADÉNOPATHIES MÉDIASTINALES MÉTASTASES À DISTANCE Métastases surrénaliennes Métastases hépatiques Métastases osseuses Métastases cérébrales FIBROSCOPIE BRONCHIQUE Sous Anesthésie Locale Passage par voie nasale ou buccale A jeun pour l’examen et 2h après Biopsie des lésions visibles Arrêt plavix, anti-aggrégant plaquettaire, anticoagulant Possibilité sous kardegic 75mg uniquement PONCTION SOUS SCANNER Si fibroscopie bronchique négative Sous Anesthésie Locale, guidée par scanner Réalisé par radiologues expérimentés Risque : pneumothorax (20 %) hémoptysie embolie gazeuse Surveillance hospitalière de 24h PET SCAN Pour nodule isolé : recherche d’une activité hypermétabolique intranodulaire donc suspect de nature cancéreuse Pour cancer bronchique confirmé : recherche de métastases à distance PONCTION TRANSBRONCHIQUE ÉCHOGUIDÉE Sous Anesthésie générale au bloc opératoire Confirmation ou non par cytologie d’un envahissement ganglionnaire TRAITEMENT Dépend : - du type histologique - du stade de la tumeur (classification TNM) : - la taille de la tumeur ; - l’envahissement ou non de structures voisines de la zone où est localisée la tumeur (par exemple la plèvre, le médiastin) ; - l’atteinte ou non des ganglions lymphatiques par des cellules cancéreuses ; - la présence ou non de métastases à distance. - de l’état du patient (statut OMS, fonction respiratoire) et des comorbidités Options thérapeutiques (seules ou en association): Chirurgie thoracique Radiothérapie Traitements médicamenteux : Chimiothérapies, thérapie ciblée TRAITEMENT DES CBNPC Stade localisé de petite taille→ Chirurgie = traitement de référence Si patient non opérable (âge, comorbidité…) = radiothérapie Stade localisé de plus grande taille ou atteinte ganglionnaire → Chirurgie + : - Chimiothérapie adjuvante dépend caractéristique histologique post opératoire (taille de la tumeur, nombre de ganglions envahis…) - Radiothérapie thoracique complémentaire discutée : en cas d'atteinte pariétale (de la paroi du poumon) ou d’exerèse complément incomplète Stade métastatique → Chimiothérapie ou thérapie ciblée uniquement Si Adénocarcinome : Recherche de la mutation EGFR : Thérapie Ciblée en 1er intention Discussion RCP++++ TRAITEMENT DES CBPC Stade localisé → Radiothérapie + Chimiothérapie concomitante Irradiation cérébrale prophylactique (ICP) : systématique en cas de réponse au traitement initial (c'est-à-dire si les traitements de chimiothérapie et/ou de radiothérapie ont été efficaces). L'objectif est de prévenir d'éventuelles métastases cérébrales Stade métastatique → Chimiothérapie seule MESURES ASSOCIÉES AU TRAITEMENT = SOINS DE SUPPORT Pose d’une CIP Prise en charge antalgique Prise en charge diététique : compléments nutritionnels Pris en charge psychologique et sociale En fonction du stade : prise en charge parallèle avec l’équipe des soins palliatifs Sevrage tabagique CHIMIOTHÉRAPIE BUT : arrêter la mitose (division du noyau des cellules), en ciblant efficacement les cellules se divisant trop rapidement, créer des dommages ADN irréversibles et engendrer mort cellulaire (apoptose) Principaux produits utilisés en première ligne : Association sels de platine + drogue de 3ème génération Sel de platine = CARBOPLATINE ou CISPLATINE Drogue de 3ème génération = paclitaxel / docetaxel / gemcitabine / vinorelbine / pemetrexed / etoposide Protocole choisi en fonction : type histologique, état du patient, comorbidités, radiothérapie associé ou non Consultation médicale avant chaque injection Bilan biologique 24-48h avant chaque injection Durée de l’injection varie en fonction du produit CHIMIOTHÉRAPIE : PRINCIPAUX EFFETS SECONDAIRES Fatigue Anorexie, modification du goût Nausées-vomissements, diarrhée Toxicité rénale Toxicité neurologique : neuropathie périphérique sensitive Toxicité auditive Perte des cheveux, et des poils Aplasie médullaire : baisse globules blancs, globules rouges et plaquettes Réaction allergique Troubles unguéaux Aphte, Stomatite PRÉVENTION DES EFFETS SECONDAIRES Nausée : EMEND - KYTRIL - PRIMPERAN Diarrhée : SMECTA - IMODIUM si besoin, pas d’ultra levure avec une CIP+++ Toxicité rénale : bonne hydratation, attention chez insuffisant cardiaque Toxicité neurologique : LYRICA, adaptation dose chimiothérapie Réaction allergique : SOLUPRED, POLARAMINE Troubles unguéaux : verni durcisseur, bain de doigt au dakin THÉRAPIE CIBLÉE BUT : Bloquer des mécanismes spécifiques des cellules cancéreuses Tarceva et Iressa : cible la voie de l’EGFR (Epidermal growth factor receptor), voie activatrice de la prolifération cellulaire Comprimé par voie orale A prendre à jeun Actif chez les patients ayant une mutation activatrice de l’EGFR THÉRAPIE CIBLÉE Toxicités Rash Diarrhée Anorexie Nausées Vomissements Asthénie Neutropénie fébrile Neuropathie Alopécie Tarceva / Iressa Chimio +++ (75 %) +++ (50 %) + + + + + +/+ ++ ++ ++ ++ ++ +/+/- RADIOTHÉRAPIE BUT : traitement locorégional à l’aide de rayons, induction de lésion ionisante au niveau de l’ADN suite à l’irradiation, créer des dommages ADN irréversibles et engendrer mort cellulaire (apoptose) Radiothérapeute définit le volume à irradier, la dose à délivrer ainsi que les organes et tissus à protéger Radiophysicien définit, en collaboration avec le radiothérapeute, les modalités précises du traitement (type de rayons, dosage, répartition pour chaque séance de radiothérapie…) Manipulateur qui réalise l’irradiation selon le plan de traitement planifié. CONCLUSION Cancer fréquent Découverte souvent tardive à stade avancé Principal facteur de risque : tabac Bilan d’extension et bilan histologique détermine traitement et pronostic Développement des thérapies ciblées : avenir des traitements anti cancéreux
