apport diagnostique et thérapeutique de l`endoscopie

APPORT DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE DE L’ENDOSCOPIE INTERVENTIONNELLE DANS
LES HÉMORRAGIES DIGESTIVE BASSES (1)
APPORT DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DE L'ENDOSCOPIE INTERVENTIONNELLE DANS LES HEMORRAGIES
DIGESTIVES BASSES
R Dumas
Centre Hospitalier Princesse Grace, Principauté de Monaco
Le terme d'hémorragie digestive basse est souvent employé pour désigner les hémorragies digestives dont l'origine se situe
en aval de l'angle de Treitz, mais le sujet sera volontairement
limité aux causes colorectales .
Malgré ces avancées thérapeutiques, malgré une forte rentabilité diagnostique de l'ordre de 80% et un impact démontré sur
le cours évolutif clinique, le rôle de la coloscopie dans l'hémorragie aigüe digestive basse est moins largement reconnu que
celui de l'endoscopie oesogastroduodénale dans l'hémorragie digestive haute ; vraisemblablement en raison de difficultés
pratiques pour sa mise en œuvre immédiate, et dans une moindre mesure pour établir l'imputabilité du saignement pour
certaines lésions ( angiomes et surtout diverticules) .
L'opportunité d'une coloscopie en urgence, la définition du délai optimal pour sa réalisation, la nécessité d'une préparation
préalable, sa faisabilité ainsi que celle de la coloscopie en phase hémorragique, la place éventuelle d'une
rectosigmoïdoscopie ont en particulier fait l'objet de controverses ;celles - ci opposent schématiquement une attitude
activiste, avec au maximum réalisation d'une coloscopie immédiate après « déchoquage » , sans préparation( en arguant du
caractère laxatif de l'hémorragie), à une stratégie attentiste, basée sur la tendance spontanée à l'arrêt du saignement qui
survient dans 80% des cas environ , dans laquelle la coloscopie est réalisée au décours, après préparation orale .
Cette opposition stratégique est donc quelque peu artificielle, elle concerne surtout la prise en charge des patients
présentant une hémorragie de « moyenne » abondance,pour lesquels les données récentes plaident donc en faveur d'une
coloscopie « précoce » sinon en urgence .
On recherchera notamment la prise d'anticoagulants, d' AINS susceptibles de provoquer des lésions entérocoliques (et pas
seulement gastroduodénales), la notion de traumatisme anorectal, des troubles du transit, évocateurs de tumeur ou de
colite organique, les antécédents personnels médicaux ( diabète ,HTA, artérite) carcinologiques (radiothérapie) et familiaux
de cancer colorectal ; la notion de syndrome rectal en faveur d'un cancer ou d'une rectite, celle de douleurs annales
spontanées ou à la défécation, évocatrices de fissure ou de pathologie hémorroïdaire .
L'examen proctologique, avec toucher rectal et surtout examen de la marge anale déplissée précède aussi le bilan
endoscopique ; l'anuscopie est parfois difficile en phase hémorragique, l' examen de la partie basse de l'ampoule rectale
est souvent de meilleure qualité en rétrovision rectale au cours de la coloscopie ou de la rectosigmoïdoscopie .
Les causes retrouvées le plus fréquemment sont les hémorragies diverticulaires (25 à 40%)
Les angiodysplasies (15 à 30%), la pathologie tumorale (10 à 15%), les colites organiques (ischémiques,
médicamenteuses, inflammatoires,lésions radiques) 10 à 15%, les saignements proctologiques ( ulcérations
thermomètriques , hémorroïdes) 9 à 10% .
Il faut encore souligner l'importance de l'enquête anamnèstique préalable sans laquelle il est impossible de considérer
cette attitude stratégique . L'interrogatoire, le contexte clinique retrouvent souvent des éléments d' orientation étiologique
vers l'une ou l'autre des grandes causes répertoriées et peuvent modifier la stratégie de prise en charge en fonction du
profil clinique habituel pour la cause présumée du saignement et des implications thérapeutiques spécifiques qui vont
probablement en résulter .Un saignement abondant au décours d' une mucosectomie colique incitera plus à une coloscopie
en urgence à visée d'hémostase que des rectorragies ayant fait suite à la séquence douleur-diarrhée sur un terrain
diabètique ou artéritique compatible avec la survenue d'une colite ischémique .

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Cette opposition schématique est en fait tempérée par la réalité des situations cliniques rencontrées en pratique : en cas
de rectorragies de sang rouge de faible abondance, amenant parfois à consulter du fait de leur répétition, une coloscopie
diagnostique est généralement programmée de façon planifiée après préparation orale .Dans les hémorragies digestives
aigües abondantes s'extériorisant par voie basse une endoscopie haute première est généralement effectuée en urgence,
après déchoquage et correction de l' hématocrite, dès lors qu'un retentissement hémodynamique existe, afin d'éliminer une
cause gastroduodénale, de préférence à la pose d'une sonde naso gastrique insuffisament fiable en cas de saignement
duodénal .Si l'endoscopie oesogastroduodénale s'avère négative, une tentative d' endoscopie par voie basse peut en
pratique être facilement réalisée dans la même salle au décours immédiat ; elle peut permettre un examen complet ou
incomplet du colon selon le niveau atteint et la qualité de la vision ; facilitée par des lavages per endoscopiques, si possible
sécurisée par la présence d'un anésthésiste réanimateur, cette coloscopie partielle ou totale de première ligne,en phase
hémorragique, permet souvent dans des mains expérimentées un diagnostic lésionnel, parfois un geste d'hémostase .En
cas d'échec de cette approche, si l'examen est infructueux ou incomplet, il pourra être répété dans de meilleures conditions
après préparation orale au décours du saignement si celui-ci s'arrête spontanément .Dans l'hypothèse d'une poursuite de
l'hémorragie avec un débit abondant, une artériographie en urgence peut être réalisée , afin de tenter une embolisation, ou
de guider un geste chirurgical d'urgence .
Plusieurs études récentes ont cependant montré que la coloscopie en « urgence »(dans les 12 h suivant l'admission )
représentait un procédé sûr et efficace,de forte rentabilité diagnostique, avec un impact significatif sur le taux de
laparotomies, la durée moyenne de séjour hospitalier et le coût moyen par patient ; la précocité de la coloscopie semble un
facteur indépendant influençant la durée moyenne de séjour .
On oppose à ces avantages théoriques, le caractère approximatif de ce dernier type de localisation et sa faible valeur
prédictive, la difficulté de localiser certains suintements actifs à partir de lésions planes ( angiomes ) le risque d'échec de la
coloscopie en cas de résidus stercoraux abondants ou de saignement massif, voire l'accroissement du risque perforatif et
plus généralement iatrogène dans un contexte d'instabilité hémodynamique chez un sujet parfois âgé ( age moyen 77
ans ) .
On retient en faveur de la première attitude, l'intérêt de réaliser rapidement un geste hémostatique per endoscopique en
cas de lésion à fort potentiel de récidive ou de poursuite du saignement (érosion artériolaire), de prouver l'imputabilité
d'une lésion dans l'hémorragie en visualisant un saignement actif ( diverticules ), de pouvoir localiser précisément une
lésion dont on peut faciliter le repérage par la pose d'un clip de marquage en vue d'une intervention à visée hémostatique
si l'évolution rend celle-ci nécessaire, ou au moins de fournir une indication probabiliste sur l'étage en cause en fonction de
la couleur du sang (ou des selles) observée pendant la coloscopie au niveau des différents segments coliques .
Les dix dernières années ont surtout été marquées par des progrès significatifs des procédés d'hémostase endoscopique,
dont bénéficient en premier lieu dans ce cadre, les saignements iatrogènes, immédiats ou différés post polypectomie ou
post mucosectomie endoscopique, mais aussi un assez large éventail de lésions colorectales telles que diverticules
hémorragiques, angiodysplasies, télangectasies post radiques .
Du point de vue clinique, elles s'extériorisent sous forme de rectorragies de sang rouge plus ou moins abondantes, parfois
de melena .
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