L e P oin tsu r

BÉTHANÉCHOL
DANS LE TRAITEMENT DU REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN
DE L'ENFANT ET DU NOURRISSON
Aymeric Moty*, Bernard Sarrut*
et la participation du comité de rédaction
*SIMP : Service d’information médicopharmaceutique de la PCH AP-HP
Remerciements : C. Faure (Paris), G. Hazebroucq (Paris), P. Tounian (Paris)
Dossier 2000, XXI, 1
Le Point sur
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Résumé
Le chlorure de béthanéchol est un produit ancien, utilisé chez l’adulte dans plusieurs indications urologiques et digestives.
En pédiatrie, il est utilisé pour le traitement du reflux gastro-œsophagien primaire (RGO) chez l’enfant et le nourrisson.
Aucune spécialité contenant du béthanéchol n’a d’autorisation de mise sur le marché (AMM) en France.
Le RGO est défini comme le passage involontaire d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage. Les RGO primaires
peuvent être classés en 2 catégories : le RGO non compliqué ayant pour seule manifestation des régurgitations, plus fré-
quentes en période post-prandiale, et le RGO dit compliqué car provoquant ou aggravant certaines affections (digestives,
oto-rhino-laryngées, broncho-pulmonaire, malaises graves du nourrisson et apnées).
Les méthodes d’exploration et de diagnostic du RGO ou de ses complications sont assez nombreuses, chacune ayant sa
spécificité, ses avantages et ses inconvénients : 1) la pH-métrie œsophagienne permet la mise en évidence d’un RGO acide
compliqué, non évident cliniquement ; 2) la fibroscopie œso-gastro-duodénale, examen de référence pour le diagnostic
d’œsophagite ; 3) l’examen radiologique ou technique du transit œso-gastro-duodénal (TOGD) permet de faire le bilan du
RGO avant la décision chirurgicale ; 4) la manométrie œsophagienne permet d’évaluer la motricité œsophagienne notam-
ment du sphincter inférieur œsophagien ; 5) l’échographie permet la recherche d’anomalies anatomiques ; 6) la scintigra-
phie au technétium permet l’étude de la vidange gastrique. Seule la pH-métrie œsophagienne permet de poser le diagnos-
tic du RGO.
Le but du traitement du RGO est de soulager les symptômes, de cicatriser les lésions éventuelles d’œsophagite et de pré-
venir les récidives et les complications. Selon l’ESPGAN (European Society of Paediatric Gastroenterology and
Nutrition), la prise en charge du RGO peut se faire en 5 phases : 1) rassurer les parents, administrer des médicaments épais-
sissants ; 2) administrer des prokinétiques : cisapride (et si les symptômes persistent dompéridone, métoclopramide) ; 3)
en thérapie adjuvante aux phases 1 et 2 : position anti-Trendelenburg (décubitus ventral avec une inclinaison de 30°, tête
surélevée) ; 4) anti H2(cimétidine, ranitidine) ou inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole) ; 5) chirurgie. Certains
auteurs ont recours aux antiacides. Le béthanéchol qui peut être classé dans les prokinétiques n’est pas explicitement pro-
posé dans le schéma proposé par l'ESPGAN. La place de la diététique reste discutée.
La Pharmacie Centrale des Hôpitaux de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (PCH - AGAM) fabrique un comprimé
dispersible à 1 mg de béthanéchol à usage pédiatrique. Il existe d’autres préparations hospitalières de béthanéchol.
Le béthanéchol est un parasympathomimétique direct, possédant des propriétés prokinétiques. Les données pharmacoci-
nétiques sont quasiment inexistantes.
Les essais cliniques contrôlés sont rares. L’étude d’Euler montre une efficacité statistique sur le gain de poids à 6 semaines
grâce à la diminution du nombre de vomissements. L’étude de Levi ne trouve pas de différence significative sur les scores
cliniques et le nombre de reflux entre le groupe béthanéchol et le groupe MAALOX® (anti-acide). Quelques effets indési-
rables ont été retrouvés : étourdissement, maux de tête, augmentation des vomissements, douleurs de la poitrine, anorexie,
bronchoconstriction. Il semble nécessaire de disposer d’études cliniques complémentaires pour confirmer les résultats dis-
ponibles.
Sa prescription ne se conçoit qu’après échec des autres moyens médicaux et après étude de la pression du sphincter infé-
rieur œsophagien par manométrie, son efficacité semblant en effet optimale en cas d’hypotonie sphinctérienne. Dans la
pratique, le béthanéchol est réservé aux RGO sévères de l’enfant et du nourrisson, le plus souvent après échec ou contre-
indication du traitement par le cisapride (toxicité cardiaque, nombreuses interactions médicamenteuses donnant lieu à des
torsades de pointes et à un allongement du QT) et après inefficacité constatée des mesures diététiques (laits épaissis) et
posturales.
Mots clés :béthanéchol, cisapride, enfant, nourrisson, pH-métrie, reflux gastroœsophagien,
Le Point sur Béthanéchol

Le Point sur Béthanéchol
Dossier 2000, XXI, 1
INTRODUCTION
Le chlorure de béthanéchol est un produit ancien (brevet
US n° 2.322.375 - 1943), utilisé chez l’adulte dans plusieurs
indications urologiques et digestives.
Aucune spécialité contenant du béthanéchol n’a d’autorisa-
tion de mise sur le marché (AMM) en France.
Àl’étranger, il n’a d’indication que chez l’adulte.
Son action parasympathomimétique spécifique en fait, par
ailleurs, un réactif pharmacologique.
La Pharmacie Centrale des Hôpitaux de l’Assistance
Publique - Hôpitaux de Paris (PCH - AGAM de l’AP-HP)
arépondu en 1983 à une attente du milieu hospitalier : dis-
poser d’une présentation de béthanéchol à usage pédia-
trique pour le traitement du reflux gastro-œsophagien
(RGO) chez l’enfant et le nourrisson.
Une forme gélule, dosée à 0,5 mg et 1 mg, fut développée,
puis abandonnée.
En 1992, le statut du chlorure de béthanéchol est devenu
celui de préparation hospitalière.
Aujourd’hui, une forme comprimé dispersible à 1 mg est
fabriquée par la PCH - AGAM.
PATHOLOGIE ET TRAITEMENT ACTUEL DU
RGO DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON
Symptomatologie et moyens d’exploration du
RGO chez l’enfant et le nourrisson
1. Symptomatologie du RGO
chez l’enfant et le nourrisson
1.1. Définitions
Le RGO est défini comme le passage involontaire d’une
partie du contenu gastrique dans l’œsophage.
La nature du contenu gastrique peut varier au cours du
temps et comprendre de la salive, des aliments ingérés, des
sécrétions gastriques, et en cas de reflux duodéno-gastrique,
des sécrétions pancréatiques ou biliaires. Il peut ainsi être
distingué des RGO acides et non acides (neutres ou alca-
lins).
Cette définition du RGO peut être source de confusion car
tout individu peut présenter des épisodes de RGO, particu-
lièrement en période post-prandiale immédiate.
Il est donc nécessaire de différencier :
-le RGO non compliqué, dont la fréquence varie avec l’âge,
la position et l’activité,
-le RGO compliqué responsable de troubles digestifs ou
extra-digestifs (1).
Chez l’enfant, en particulier le nourrisson, cette distinction
est particulièrement importante, tant est grande la fréquen-
ce du RGO (1 pour 500 naissances) (34).
Laclassification du RGO de l’enfant distingue les RGO dits
primaires des RGO secondaires. Ces derniers se manifes-
tent par des vomissements récurrents au cours d’affections
très diverses (infections chroniques, insuffisances car-
diaques, maladies métaboliques et neuro-musculaires, aller-
gies alimentaires, erreurs diététiques...). Seuls sont traités
dans cet article les RGO primaires.
1.2. RGO primaires
Les RGO primaires peuvent être classés en 2 catégories :
*Le RGO non compliqué de l’enfant
Le RGO non compliqué de l’enfant a pour seule manifesta-
tion des régurgitations, plus fréquentes en période post-
prandiale.
Les régurgitations débutent le plus souvent avant l’âge de 3
mois. Elles sont décrites comme survenant sans effort ; leur
volume est en général faible ; leur fréquence peut aller jus-
qu’à 20 à 30 fois par jour, surtout chez le jeune nourrisson.
Elles ne s’accompagnent pas d’autres symptômes, et l’en-
fant a un développement staturo-pondéral normal.
L’évolution de ce RGO est en général favorable, les régur-
gitations disparaissant au cours du deuxième semestre de
vie, ou lors de l’acquisition de la marche (1).
*Le RGO compliqué de l’enfant
Le RGO est dit compliqué lorsqu’il est prouvé qu’il pro-
voque ou aggrave certaines affections.
Ainsi, plusieurs manifestations peuvent être observées.
— Reflux et manifestations digestives
La présence en quantité anormale ou anormalement prolon-
gée de liquide gastrique dans l’œsophage peut engendrer
une œsophagite dont les symptômes sont variables (1, 19).
Les symptômes évocateurs sont une hématémèse, des
pleurs persistant en cours de repas ou un refus réitéré du
biberon chez le nourrisson, une anorexie, une dysphagie,
une hypotrophie ou une diminution de la vitesse de la crois-
sance staturo-pondérale, une anémie ferriprive après élimi-
nation des causes habituelles. L’enfant plus grand peut, de
plus, décrire des douleurs rétrosternales.
La sténose peptique de l’œsophage, expression d’un reflux
sévère méconnu, est devenue exceptionnelle en France
(14).
—Reflux et manifestations oto-rhino-laryngées
La survenue de symptômes cliniques dans la sphère oto-
rhino-laryngée est liée au passage de liquide gastrique acide
en amont de l’orifice œsophagien supérieur et à l’inonda-
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tion du carrefour pharyngé au cours des épisodes de reflux.
Les symptômes de cette inondation pharyngienne acide
sont des otites à répétition, des rhinopharyngites chroniques
etdes atteintes chroniques du larynx ou des laryngites à
répétition (10, 14).
— Reflux et manifestations broncho-pulmonaires
Le RGO peut aggraver des affections respiratoires chro-
niques telles que l’asthme, la dysplasie broncho-pulmonai-
re des nourrissons traités par ventilation assistée, la muco-
viscidose ou la bronchite chronique. Il peut aussi provoquer
des toux spasmodiques, des bronchites obstructives et cer-
tains asthmes non allergiques (1, 14).
— Reflux et malaises graves du nourrisson et apnées
Cliniquement, il peut être noté un malaise survenant après
un repas (parfois à distance, jusqu'à 2 heures), en pleine
journée, lors de la manipulation de l’enfant (changement des
couches) (19, 30). Un changement de couleur de la peau est
souvent observé, avec cyanose ou parfois, à l’inverse,
pâleur intense.
La physiopathologie de ces malaises est variable : tantôt il
s’agit de fausses routes avec inondations naso-pharyngo-
trachéales, tantôt le malaise survient secondairement à une
bradycardie réflexe ou à une apnée engendrée par le contact
acide sur la muqueuse œsophagienne.
2.Moyens d’exploration du RGO
Les méthodes d’exploration et de diagnostic du RGO ou de
ses complications sont assez nombreuses, chacune ayant sa
spécificité, ses avantages et ses inconvénients.
Si les moyens d’exploration du RGO sont de plus en plus
élaborés et leur utilisation de plus en plus consensuelle, il
n’existe aucun critère diagnostique de RGO accepté par
tous les cliniciens.
L’ANDEM a publié en 1995 des recommandations de pra-
tique clinique (RPC) intitulées ‘‘Indications des explora-
tions dans le diagnostic et le suivi du reflux gastro-œsopha-
gien du nourrisson et de l’enfant’’(1).
2.1. pH-métrie œsophagienne (1, 34, 47, 50)
* Généralités
Ces 15 dernières années, le monitorage du pH œsophagien
des 24 heures est devenu la référence pour la documenta-
tion d’un RGO.
La pH-métrie œsophagienne est reconnue comme l’élément
le plus fiable du diagnostic positif et de la quantification d’un
RGO acide.
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Figure 1 : structure de l’œsophage et de l’estomac

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Auniveau européen, un important effort de standardisation
des méthodes de mesure et d’interprétation des résultats a
permis d’uniformiser les pratiques et d’améliorer ainsi la
reproductibilité de la pH-métrie œsophagienne (50).
*Principe
La pH-métrie œsophagienne repose sur la mesure, par
sonde dans le bas de l’œsophage, des variations du pH, 2 à
3cm au dessus du cardia ou 3 à 5 cm au-dessus du sphinc-
ter inférieur de l’œsophage (SIO).
*Inconvénient et limites
— Inconvénient
La pH-métrie œsophagienne nécessite un enregistrement
prolongé pour éliminer les faux positifs et les faux négatifs.
—Limites
-LapH-métrie œsophagienne ne décèle que l’acidité sans
préjuger des conséquences sur la muqueuse œsophagienne.
-Elle n’est pas adaptée pour détecter et quantifier les reflux
alcalins en raison de la faible variation de pH et peut se
montrer normale chez un nourrisson régurgiteur en cas
d’achlorhydrie ou de reflux duodéno-gastrique de bile.
*Domaines d’application
—Couplée à un enregistrement cardio-respiro-graphique et
àun EEG si nécessaire, la pH-métrie œsophagienne de
longue durée permet d’apprécier la responsabilité du RGO
dans la survenue de malaises graves chez le nourrisson.
—L’enregistrement simultané du pH gastrique et œsopha-
gien (pH-métrie bicanal) permet de distinguer le pH gas-
trique et du pH œsophagien. Cette technique pourrait amé-
liorer ainsi la fiabilité de l’examen, en particulier chez le
nourrisson. Il reste cependant nécessaire d’en établir les
valeurs normales chez l’enfant sain. Elle permet de plus de
ne pas méconnaître les reflux duodéno-gastriques.
—L’enregistrement simultané de pH à la partie basse et
haute de l’œsophage pourrait s’avérer d’un grand intérêt au
cours des manifestations respiratoires et ORL récidivantes
du RGO (10).
*Recommandations techniques
Les RPC ont particulièrement détaillé la pH-métrie dans la
rubrique des principaux examens complémentaires.
—La durée des examens est, si possible, de 24 heures, et
dans tous les cas supérieure à 18 heures.
—Le recueil des circonstances de l’examen comporte la
mention des heures et de la nature des repas (alimentation
habituelle), des traitements administrés, des changements
de position et la description des activités de l’enfant qui doi-
vent être les plus proches possibles des activités habituelles.
Lasurvenue de toux, de pleurs, d’apnées, doit être précisée.
—Le compte rendu de l’examen doit comporter :
-le tracé de l’enregistrement du pH,
-une interprétation quantitative, comportant au minimum
l’index de reflux, défini comme le pourcentage de temps où
le pH œsophagien est inférieur à 4 ; cet index est interprété
en fonction de normes ; cependant, entre l’absence de RGO
acide et l’existence d’un RGO acide certain, il subsiste une
zone d’incertitude diagnostique,
-une interprétation qualitative du tracé, prenant en compte
la concordance d’évènements relatés en cours d’examen et
la survenue d’épisodes de RGO acides.
Remarque : il n’existe pas de consensus sur l’intérêt de
nombreux index proposés dans la littérature, par exemple :
nombre d’épisodes de pH < 4 d’une durée supérieure à 5
minutes, durée du plus long épisode de pH < 4, aire sous la
courbe sous le seuil de pH 4.
*Indications de la pH-métrie œsophagienne
L’enregistrement continu de longue durée (supérieure à 18
heures) du pH œsophagien est la méthode diagnostique de
référence du RGO acide.
La reproductibilité des résultats de cet examen est néan-
moins imparfaite.
La pH-métrie œsophagienne est indiquée :
-pour prouver l’existence d’un RGO acide compliqué, non
évident cliniquement,
-pour prouver la responsabilité d’un RGO acide dans le
déclenchement de manifestations extra-digestives telles que :
apnée, bradycardie, malaise grave du nourrisson, bronchos-
pasme, en démontrant une relation temporelle entre le RGO
et ces manifestations.
*Non-indications de la pH-métrie œsophagienne
— L’enregistrement du pH œsophagien n’est pas indiqué en
cas de RGO non compliqué de l’enfant, et en cas de RGO
compliqué cliniquement évident (régurgitations et/ou
vomissements fréquents) dont les complications peuvent à
l’évidence lui être attribuées (exemple de l’œsophagite).
—Il n’est pas indiqué de contrôler par une pH-métrie œso-
phagienne un RGO qui répond au traitement médical ou qui
aguéri spontanément après l’âge de la marche.
2.2. Fibroscopie œso-gastro-duodénale (1, 22, 36)
*Domaines d’application
—La fibroscopie œso-gastro-duodénale permet d’analyser
la morphologie œsophago-gastrique et d’apprécier parfaite-
ment la souffrance de la muqueuse pouvant montrer une
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œsophagite.
—La fibroscopie œso-gastro-duodénale permet aussi de :
-rechercher une béance du cardia et une malposition,
-détecter des maladies inflammatoires de l’estomac ou du
duodénum qui peuvent contribuer aux vomissements ou
aux reflux,
-diagnostiquer précocement une sténose du pylore.
La pratique des biopsies améliore la sensibilité de l’examen
endoscopique.
*Recommandations techniques
Selon les RPC, la fibroscopie doit être œso-gastro-duodé-
nale, réalisée avec un matériel adapté à la taille de l’enfant,
et en milieu pédiatrique chez le nourrisson.
*Indications de la fibroscopie
-La fibroscopie œsophagienne est l’examen de référence
pour le diagnostic d’œsophagite. Elle ne montre pas le
RGO.
-Toute suspicion d’œsophagite doit faire pratiquer une
fibroscopie chez un enfant suspect ou atteint d’un RGO.
-Une œsophagite ulcérée nécessite un contrôle endosco-
pique après traitement médical.
-Les indications des biopsies œsophagiennes, pour le dia-
gnostic des formes mineures d’œsophagite ou la classifica-
tion histologique du stade de l’œsophagite, restent discutées.
2.3. Examen radiologique (1, 26, 36)
L’examen radiologique, également appelé technique du
transit œso-gastro-duodénal (TOGD), est le doyen d’âge
des moyens d’exploration du RGO.
*Domaines d’application
—Le TOGD analyse finement la morphologie de l’œso-
phage et de l’estomac, montrant une éventuelle hernie hia-
tale.
Il peut montrer,au niveau œsophagien, les conséquences
d’un RGO comme la sténose peptique ; c’est alors un exa-
men permettant d’apprécier l’étendue et la topographie de
cette sténose.
—Le TOGD présente aussi l’intérêt majeur d’analyser la
vidange gastrique et le cadre duodénal, en recherchant un
obstacle fonctionnel et/ou anatomique associé : une malpo-
sition cardio-tubérositaire, une sténose du pylore et une
malrotation intestinale.
*Inconvénients
Le petit nourrisson doit être attaché et manipulé dans diffé-
rentes positions pendant une vingtaine de minutes lors du
TOGD, ce qui peut s’avérer pénible pour lui.
Les manoeuvres nécessaires de provocation du RGO - com-
pression abdominale, position de Trendelenburg ou épreuve
desiphonnage - ne sont pas recommandées chez l’enfant.
*Indications du TOGD
Le TOGD constitue un examen important pour le bilan du
RGO avant la décision chirurgicale.
Cet examen peut être indiqué pour rechercher des troubles
de déglutition par le radio-cinéma, ou éliminer des anoma-
lies anatomiques en cas de RGO résistant au traitement,
persistant au-delà de l’âge de la marche, ou faisant envisa-
ger une intervention chirurgicale antireflux.
Son intérêt doit être comparé à celui de l’échographie, en
fonction de l’expérience du radiologue.
*Non-indications du TOGD
Selon les RPC, le TOGD n’est pas indiqué pour poser le
diagnostic du RGO.
Le taux de faux positifs atteint 35 %, et le taux de faux
négatifs 14 %.
2.4. Manométrie œsophagienne (1, 26)
*Principe
La technique de manométrie œsophagienne repose sur la
mesure simultanée en divers points de l’œsophage, dont le
sphincter inférieur œsophagien, de la pression intra-œso-
phagienne ; cette pression varie avec les mouvements de la
paroi.
La manométrie, couplée à une électromyographie de la
déglutition, permet de différencier :
-les ondes propagées induites (ondes primaires),
-les ondes secondaires succédant à des stimuli au niveau du
corps œsophagien,
-les ondes tertiaires incoordonnées témoignant d’une souf-
france œsophagienne.
*Domaines d’application
3zones doivent être explorées.
—Le sphincter inférieur œsophagien afin d’étudier une
éventuelle malposition, une hauteur insuffisante, une hypo-
tonie ou des dysfonctionnements.
Une hypotonie importante du sphincter inférieur œsopha-
gien est rare et n’est à l’origine que de 10 à 15 % des RGO
du nourrisson (22).
Cette anomalie n’est pas uniquement en rapport avec une
malposition sphinctérienne.
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