Annexe A - Formulaire d`offre

Annexe A: Formulaire d’offre
Achat de boîtes d’expédition
FIN/PRO/JND/KH/CA/2016/36 page 1 de 4
Procédure négociée directe avec publicité pour l’achat de boîtes d’expédition
La société
(dénomination complète)
située
(rue)
(code postal et commune)
(pays)
n° RPR
inscrite à la sécurité sociale sous le numéro
et pour laquelle, Monsieur/Madame (*)
(prénom et nom)
domicilié(e)
(rue)
(code postal et commune)
(pays)
intervenant en tant que soumissionnaire ou personne mandatée, et dont la signature figure ci-dessous,
s'engage à exécuter les fournitures décrites ci-avant dans le respect des conditions et dispositions du cahier
des charges ayant pour référence FIN/PRO/JND/KH/CA/2016/36 , moyennant les tarifs précisés ci-dessous,
libellé en EURO, hors TVA, soit :

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Achat de boîtes d’expédition
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En EUR HTVA
Prix par 1.000 couvercles
€
Prix par 1.000 fonds (trays)
€
Prix par 1.000 boîtes
(total fonds + couvercles)
€
Coûts uniques (prédécoupage, …)
€
Tarif TVA
%
Nombre de fonds à plat par paquet
Nombre de couvercles à plat par paquet
Spécifications de la qualité et épaisseur du carton
proposé
Pour rappel : la qualité exigé est :
carton durable NBN (2x testliner bruns entre 135 et
145 g/m² avec cannelure B 1 x entre 105 en 115
g/m²
Délai de livraison pour une première commande
(max. 8 semaines)
Délai de livraison pour les commandes suivantes
En cas d'approbation de cette offre, la caution sera versée conformément aux conditions et aux délais visés
dans les règles générales d'exécution.
Les paiements dus peuvent être versés ou transférés sur :
le numéro de compte
de l'institution financière suivante
ouvert au nom de
Pour l'interprétation du contrat, la langue française/néerlandaise est choisie (*).

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Toute la correspondance relative à la réalisation du marché sera envoyée à :
(rue)
(code postal et commune)
(n° téléphone et fax)
Single point of contact (SPOC): une seule personne de contact pour la Loterie Nationale:
(prénom et nom)
(fonction)
(n° téléphone et fax)
(GSM)
(adresse e-mail)
Je déclare que la personne de contact a une bonne maîtrise du français et du néerlandais (oral + écrit).
J'autorise expressément la Loterie Nationale à demander auprès de l'Office national de Sécurité sociale des
renseignements concernant la situation de mes obligations vis-à-vis de cet organisme. De plus, dans le cadre de
ce marché, j'autorise l'ONSS à fournir directement à la Loterie Nationale tous les renseignements concernant la
situation du compte de mes cotisations, à la demande de cette dernière.
De même, j'autorise la Loterie Nationale à demander à d'autres institutions toutes les informations
(financières) concernant la société qu'elle jugerait utiles.
Je déclare qu'aucune information communiquée dans le cadre du présent marché ne sera mise à la disposition
de tiers, à l'exception des partenaires, sous-traitants ou aidants auxquels l'entreprise fait appel pour le présent
projet. Dans ce cas, il veillera à ce que les partenaires, sous-traitants ou aidants respectent l'obligation de
confidentialité.
Je renonce explicitement à l’application de mes conditions générales ou particulières de vente, sauf mention
contraire dans mon offre.
Fait :
à
le

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Le soumissionnaire ou mandaté :
(nom)
(fonction)
(signature)
Pro memorie : documents devant être joints à l'offre :
- annexe B : formulaire de déclaration personnelle
- annexe C: spécification des références
- 10 échantillons (5 à plat, 5 formés) des fonds et couvercles proposés (conformément aux spécifications
demandées
- des déclarations de clients satisfaits (minimum 1)
- les statuts tels que publiés au Moniteur belge ou de valeur équivalente : le soumissionnaire fournit ses
statuts et toutes les informations et documents utiles relatifs aux délégations de compétences et de
signature afin de prouver l'habilitation du (des) signataire(s).
N'oubliez pas de numéroter sans interruption les pages de votre offre et de ses annexes.