Annexe A Formulaire d`offre

Annexe A: Formulaire d’offre
Mandat CTIO
FIN/PRO/JND/KH/2016.25 page 1 de 4
Marché public de services par procédure négociée directe avec publicité, pour le choix d’un bureau de
sélection pour l’accompagnement du processus de recrutement et de sélection en vue de pourvoir au poste
de directeur TECHNOLOGY (CTIO) à la Loterie Nationale.
Référence 2016.25
La société
(dénomination complète)
située
(rue)
(code postal et commune)
(pays)
n° RPR
inscrite à la sécurité sociale sous le numéro
et pour laquelle, Monsieur/Madame (*)
(prénom et nom)
domicilié(e)
(rue)
(code postal et commune)
(pays)

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Mandat CTIO
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intervenant en tant que soumissionnaire ou personne mandatée, et dont la signature figure ci-dessous,
s'engage à exécuter les services décrits ci-avant dans le respect des conditions et dispositions du cahier
spécial des charges ayant pour référence FIN/PRO/JND/KH/2016.25, moyennant le prix total précisé ci-
dessous, libellé en EURO, hors TVA, soit :
prix (htva):
(en lettres et en chiffres, en EURO)
auquel il convient d’ajouter le montant de la TVA, à savoir:
(en lettres et en chiffres, en EURO)
En cas d'approbation de cette offre, la caution sera versée conformément aux conditions et aux délais visés
dans les règles générales d'exécution.
Les paiements dus peuvent être versés ou transférés sur
le numéro de compte
de l'institution financière suivante
ouvert au nom de
Pour l'interprétation du contrat, la langue française/néerlandaise est choisie (*).
Toute la correspondance relative à la réalisation du marché sera envoyée à :
(rue)
(code postal et commune)
(n° téléphone et fax)
Single point of contact (SPOC): une seule personne de contact pour la Loterie Nationale:
(prénom et nom)
(fonction)
(n° téléphone et fax)

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(GSM)
(adresse e-mail)
Identification et nationalité des sous-traitants et description de leurs tâches spécifiques :
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J'autorise expressément la Loterie Nationale à demander auprès de l'Office national de Sécurité sociale des
renseignements concernant la situation de mes obligations vis-à-vis de cet organisme. De plus, dans le cadre de
ce marché, j'autorise l'ONSS à fournir directement à la Loterie Nationale tous les renseignements concernant la
situation du compte de mes cotisations, à la demande de cette dernière.
De même, j'autorise la Loterie Nationale à demander à d'autres institutions toutes les informations
(financières) concernant la société qu'elle jugerait utiles.
Par la remise de son offre, le soumissionnaire :
- déclare que le SPOC a une bonne maîtrise du français et du néerlandais (oral + écrit)
- déclare qu'aucune information communiquée dans le cadre du présent marché ne sera mise à la
disposition de tiers, à l'exception des partenaires, sous-traitants ou aidants auxquels l'entreprise fait
appel pour le présent projet. Dans ce cas, il veillera à ce que les partenaires, sous-traitants ou
aidants respectent l'obligation de confidentialité.
- s’engage à respecter l’intégralité des obligations qui découlent du présent cahier spécial des charges
et de son offre et
- renonce explicitement à l’application de ses conditions générales de vente, même si celles-ci sont
mentionnées dans l’une ou l’autre annexe de son offre ou au verso d’un papier à lettres.

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Fait :
à
le
Le soumissionnaire ou mandaté :
(nom)
(fonction)
(signature)
Pro memorie : documents devant être joints à l'offre :
- annexe B : formulaire de déclaration personnelle
- annexe C : formulaire de spécification des références
- toutes les références, déclarations et renseignements demandés dans le cadre des critères de sélection et
des critères d'attribution
- les statuts tels que publiés au Moniteur belge ou de valeur équivalente : le soumissionnaire fournit ses
statuts et toutes les informations et documents utiles relatifs aux délégations de compétences et de
signature afin de prouver l'habilitation du (des) signataire(s).
N'oubliez pas de numéroter sans interruption les pages de votre offre et de ses annexes.