Annexe A: Formulaire d’offre Mandat CTIO Marché public de services par procédure négociée directe avec publicité, pour le choix d’un bureau de sélection pour l’accompagnement du processus de recrutement et de sélection en vue de pourvoir au poste de directeur TECHNOLOGY (CTIO) à la Loterie Nationale. Référence 2016.25 La société (dénomination complète) située (rue) (code postal et commune) (pays) n° RPR inscrite à la sécurité sociale sous le numéro et pour laquelle, Monsieur/Madame (*) (prénom et nom) domicilié(e) (rue) (code postal et commune) (pays) FIN/PRO/JND/KH/2016.25 page 1 de 4 Annexe A: Formulaire d’offre Mandat CTIO intervenant en tant que soumissionnaire ou personne mandatée, et dont la signature figure ci-dessous, s'engage à exécuter les services décrits ci-avant dans le respect des conditions et dispositions du cahier spécial des charges ayant pour référence FIN/PRO/JND/KH/2016.25, moyennant le prix total précisé cidessous, libellé en EURO, hors TVA, soit : prix (htva): (en lettres et en chiffres, en EURO) auquel il convient d’ajouter le montant de la TVA, à savoir: (en lettres et en chiffres, en EURO) En cas d'approbation de cette offre, la caution sera versée conformément aux conditions et aux délais visés dans les règles générales d'exécution. Les paiements dus peuvent être versés ou transférés sur le numéro de compte de l'institution financière suivante ouvert au nom de Pour l'interprétation du contrat, la langue française/néerlandaise est choisie (*). Toute la correspondance relative à la réalisation du marché sera envoyée à : (rue) (code postal et commune) (n° téléphone et fax) Single point of contact (SPOC): une seule personne de contact pour la Loterie Nationale: (prénom et nom) (fonction) (n° téléphone et fax) FIN/PRO/JND/KH/2016.25 page 2 de 4 Annexe A: Formulaire d’offre Mandat CTIO (GSM) (adresse e-mail) Identification et nationalité des sous-traitants et description de leurs tâches spécifiques : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… J'autorise expressément la Loterie Nationale à demander auprès de l'Office national de Sécurité sociale des renseignements concernant la situation de mes obligations vis-à-vis de cet organisme. De plus, dans le cadre de ce marché, j'autorise l'ONSS à fournir directement à la Loterie Nationale tous les renseignements concernant la situation du compte de mes cotisations, à la demande de cette dernière. De même, j'autorise la Loterie Nationale à demander à d'autres institutions toutes les informations (financières) concernant la société qu'elle jugerait utiles. Par la remise de son offre, le soumissionnaire : - déclare que le SPOC a une bonne maîtrise du français et du néerlandais (oral + écrit) - déclare qu'aucune information communiquée dans le cadre du présent marché ne sera mise à la disposition de tiers, à l'exception des partenaires, sous-traitants ou aidants auxquels l'entreprise fait appel pour le présent projet. Dans ce cas, il veillera à ce que les partenaires, sous-traitants ou aidants respectent l'obligation de confidentialité. - s’engage à respecter l’intégralité des obligations qui découlent du présent cahier spécial des charges et de son offre et - renonce explicitement à l’application de ses conditions générales de vente, même si celles-ci sont mentionnées dans l’une ou l’autre annexe de son offre ou au verso d’un papier à lettres. FIN/PRO/JND/KH/2016.25 page 3 de 4 Annexe A: Formulaire d’offre Mandat CTIO Fait : à le Le soumissionnaire ou mandaté : (nom) (fonction) (signature) Pro memorie : documents devant être joints à l'offre : - annexe B : formulaire de déclaration personnelle - annexe C : formulaire de spécification des références - toutes les références, déclarations et renseignements demandés dans le cadre des critères de sélection et des critères d'attribution - les statuts tels que publiés au Moniteur belge ou de valeur équivalente : le soumissionnaire fournit ses statuts et toutes les informations et documents utiles relatifs aux délégations de compétences et de signature afin de prouver l'habilitation du (des) signataire(s). N'oubliez pas de numéroter sans interruption les pages de votre offre et de ses annexes. FIN/PRO/JND/KH/2016.25 page 4 de 4