Sommaire

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Réponse à la lettre du Directeur Général de la Santé
en date du 12 janvier 99
A. Cadre de la saisine
B. Epidémiologie et infectiosité des " prions "
1. Analyse épidémiologique
2. Méthode d’évaluation de l’infectiosité
3. Le nouveau variant de la M CJ (nv-MCJ)
C. Traitements actuels des endoscopes et impact de ces traitements sur le risque infectieux
1. Le nettoyage
2. Méthodes d’inactivation des prions
D. Les procédés de substitution
E. Recommandations
1. Patient à risque virtuel (selon la définition de la circulaire n°100 de la DGS)
2. Patient à risque avéré
3. Patients atteints de MCJ
4. Endoscopes utilisés lorsque l'acte chirurgical invasif ou endoscopique est antérieur à l'apparition
des signes cliniques de la maladie.
F. Recommandations complémentaires
1. Usage unique et endoscopes autoclavables
2. Traçabilité
3. Lave endoscope
4. Recherche
G. Conclusions
H. Questions Annexes
1. Doit-on exclure du groupe à risque les patients ayant subi une intervention neurochirurgicale
postérieure à 1994
2. Définitions des cas suspects de MCJ sporadique
I. Références
J. Synopsis des recommandations pour améliorer la sécurité sanitaire des actes endoscopiques
dans le contexte des ESST humaines, autres que le nouveau variant de la MCJ
K. Membres du groupe de travail et copie des lettres de la DGS relative à la saisine

A. Cadre de la saisine
1. Par lettre du 12 janvier 1999 (ci-joint en annexe), le Directeur Général de la Santé informait le
Comité Interministériel sur les encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles (ESST)
(CIESST) qu'il avait chargé le Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France (CSHPF) et le Comité
Technique des Infections Nosocomiales (CTIN) de procéder à une analyse de risque de transmission
de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) par des instruments médicaux ou chirurgicaux contaminés,
et plus particulièrement lorsque l'acte chirurgical invasif ou endoscopique est antérieur à l'apparition
des signes cliniques de la maladie. Par ailleurs, il suggérait de proposer une procédure à suivre pour
compléter les recommandations de la circulaire n° 100 du 11 décembre 1995 relative aux précautions à
observer en milieu chirurgical et anatomo-pathologique face aux risques de transmission de MCJ
2. Avant de se prononcer, le CSHPF et le CTIN ont souhaité des informations complémentaires sur
certains points.
3. Pour ce faire, un groupe de travail mixte CIESST-CSHPF-CTIN a été constitué. Ce groupe s'est
réuni les 8 mars, 12 mai, 5 juillet et le 27 juillet 1999.
4. Ce rapport scientifique about à des propositions dont il conviendra aux pouvoirs publics
d'envisager ou non les modalités de leur mise en œuvre, en tout ou partie.
5. Nous avons appris début juillet qu’un groupe travaille sur le même sujet au Royaume Uni. Une
réunion de travail conjointe a été fixée au 4 octobre à Londres. Ce document constitue donc un rapport
d’étape qui sera complété après la réunion avec nos collègues anglais.
B. Epidémiologie et infectiosité des " prions "
1. Analyse épidémiologique
1. L’évaluation du risque de contamination par des dispositifs médicaux souillés par les agnets des
ESST est complexe car on ne connaît pas la nature exacte de l’agent infectieux qui résiste aux
procédés habituels de stérilisation.
2. La transmission nosocomiale et iatrogène de la MCJ a été démontrée dans de rares circonstances
très particulières (1). Deux observations de transmission par des électrodes implantables en
neurochirurgie sont imputables à une suite d’erreurs peu envisageables aujourd’hui : réutilisation de
matériel critique; simple désinfection par trempage dans l’alcool et exposition à des vapeurs de
formaldéhyde. Quelques rares transmissions par greffes de cornée ou par implants cochléaires, mais
surtout celles liées à l’utilisation de préparations de dure-mère commercialisées après irradiation g
(environ 60 cas), et celles liées aux traitements par l’hormone de croissance extractive (54 cas en
France à ce jour) ont conduit les autorités sanitaires à prendre les dispositions réglementaires actuelles.
3. La grande majorité des MCJ (> 80%) est dite sporadique . Certains cependant s’interrogent sur
l’origine nosocomiale de ces cas. Ainsi récemment, il a été suggéré une relation entre le nombre
d’interventions chirurgicales subies par un patient et le risque de développer une MCJ (2), sans que la
réalité de la transmission iatrogène de la MCJ sporadique par des actes médicaux autres que ceux
mentionnés ci-dessus ait été démontrée.
2. Méthode d’évaluation de l’infectiosité
1. Il existe une excellente corrélation entre le taux de PrPSc évalué par immunodétection et le titre
infectieux obtenu après inoculation à l’animal. Il existe cependant des situations cliniques et
expérimentales où une dissociation entre infectiosité et présence de PrPSc a été observée.
L’inoculation à l’animal reste la méthode de référence pour évaluer l'inoculation. Les tests ELISA
récemment évalués par la CE sont les mieux adaptés pour détecter la PrPSC.
2. Cependant, l’efficacité de la transmission à l’animal de laboratoire varie en fonction de l’inoculum
(espèce, souche, tissu), l’éventuel traitement du produit infecté, la voie d’inoculation, la dose, la
susceptibilité de l’hôte. Par ailleurs, cette méthode de référence présente de nombreuses contraintes :
le temps de réponse très long (de 70 jours à 28 mois), le volume limité de l’échantillon qui peut-être
injecté (2 à 5 mg de tissu), et surtout la barrière inter-espèce. Pour estimer le risque de contamination,

des classifications des tissus biologiques à risques ont été proposées par l’OMS et la CE sur la base du
titre infectieux des différents organes de moutons ou de chèvres atteints de tremblante naturelle, dans
un contexte de transmission allogénique ou xénogénique. Dans le cadre des maladies humaines, ces
classifications et titrages doivent être interprétés avec prudence, d’une part parce que les résultats ont
été obtenus à partir d’expérimentations réalisées dans un contexte xénogénique, et d’autre part parce
que la physiopathologie des maladies humaines et animales est vraisemblablement différente et donc,
la nature des tissus infectés elle aussi est différente. L’utilisation de souris transgéniques ou de lignées
cellulaires surexprimant le gène prp pourrait résoudre certaines difficultés lorsque ces modèles seront
validés.
3. Chez le Hamster, les tissus périphériques (nerfs, rate) sont 100 à 1000 fois moins infectieux que
les tissus cérébraux. Chez l'Homme, les expériences de transmission expérimentales de la MCJ au
chimpanzé ont montré la présence de particules infectieuses au niveau du poumon, dans un seul cas
(3). Ceci pourrait signifier qu’il existerait chez les patients atteints de la MCJ au stade terminal des
tissus extra-neuronaux infectieux, à un titre très faible. En tenant compte des considérations ci-dessus,
on estime, dans le cadre de la MCJ, que le titre infectieux présent dans le tissu cérébral est de 104.6
log10 doses létales 50% (ou unité infectieuse) mesurées chez la Souris par voie intracébrale (LD50/g)
(5) . On peut estimer que l’infectiosité présente dans le tissu périphérique (si elle existe chez l’Homme
dans les tissus intéressés par les actes endoscopiques) serait 1.000 fois inférieure, soit environ 40
LD50/g ou 0.04 LD50/mg , ou 1 unité infectieuse souris par 25 mg de tissu.
4. La dose infectante chez l’Homme n’est pas connue, mais il a été bien établi qu’une unité
infectieuse est insuffisante pour transmettre la maladie par une injection périphérique (6). Cependant
ces résultats obtenus expérimentalement dans un contexte inter-espèce. Or, dans le cadre de
l’encéphalopathie spongiforme bovine, on a pu montrer que les titres infectieux obtenus de bovin à
bovin étaient 1.000 fois plus importants que ceux obtenus chez la souris RIII.
5. Cette approche théorique, qui tend à montrer que le risque de transmission nosocomiale par
endoscopie est faible, peut-être rapprochée des études épidémiologiques qui ne rapportent aucun cas
de transmission iatrogène de la MCJ par des actes endoscopiques. Cette constatation doit être
cependant nuancée par le fait que le temps d’incubation de la maladie transmise par voie périphérique
dépasse la décade et que la puissance des enquêtes épidémiologiques dans ce contexte est minime.
6. Le risque de contamination iatrogénique par endoscopie est certainement très faible mais ne peut
certainement pas être écarté tant que nous n’aurons pas une complète connaissance du statut infectieux
des tissus périphériques (en particulier des fibres nerveuses du système nerveux sympathique) des
patients atteints de la MCJ. Il est donc prudent de recommander que les endoscopes, plus
particulièrement ceux destinés à l’exploration du tube digestif subissent une décontamination adaptée
avant d’être réutilisés chez un autre patient, en particulier lorsqu’il y a un prélèvement biopsique.
3. Le nouveau variant de la M CJ (nv-MCJ)
1. Pour ce qui concerne la nouvelle forme de la MCJ liée à l’encéphalopathie spongiforme bovine
(ESB) ( (4) pour revue), la détection de la PrPSc dans les amygdales et l'appendice (5-7), ce qui
suggère sa présence dans l’ensemble des tissus lymphoïdes) de ces patients, suggère que le risque est
d’une toute autre nature (8).
2. Les conclusions d’une réunion le 9 mars 1999 entre le comité interministériel sur les ESST et les
membres du groupe de travail ont été de prendre en compte une évolution défavorable de la situation
épidémiologique, à savoir une augmentation du nombre de cas de nv-MCJ et donc une augmentation
de la prévalence du portage de l’infection dans la population, même, si l’incidence actuelle du nv-MCJ
en France ne justifie pas une mise en œuvre immédiate de mesures spécifiques.
3. Le groupe de travail estime que dans ce cas tout acte endoscopique devient à risque, et que dans
l’attente d’une méthode de décontamination validée, le matériel utilisé chez un patient atteint ou
suspect de nv-MCJ devra être détruit.

C. Traitements actuels des endoscopes et impact de ces traitements sur le risque
infectieux
1. Le nettoyage
1. L’étape de désinfection est précédée d’une étape de nettoyage mécanique qui a une grande
importance. L’élimination d’un micro-organisme, d’une cellule, ou d’une molécule sur une surface par
les procédés mécaniques peut le plus souvent être représentée par une loi exponentielle. Cela signifie
qu’il existe toujours une probabilité finie que la souillure persiste à la surface du matériel quelle que
soit l’efficacité du traitement appliqué. Ceci signifie aussi que l’on peut calculer la probabilité de
fixation résiduelle après un lavage mécanique. Habituellement, les données de la littérature indiquent
que la réduction du titre d’une souillure (particule inerte, cellules, protéine, ADN, microbe ….)
soumise à un traitement mécanique varie entre 3 log à 5 log (9-11).
2. Sachant que la faible charge infectieuse théorique contenue dans le tissu périphérique est faible on
conçoit que le nettoyage mécanique ait un effet bénéfique important sur le risque lié aux prions. Il ne
saurait cependant se substituer à la stérilisation ou selon les cas à la déinfection.
2. Méthodes d’inactivation des prions
1. L’inactivation des particules infectieuses dans les maladies à prions est très mal connue. Dans le
domaine des ESST, l’efficacité d’une procédure d’inactivation ne peut être prouvée qu’en exposant
une préparation ou un instrument infecté au traitement inactivant puis en l’inoculant à des animaux de
laboratoire. Or, il n’y a pas de consensus sur la durée d’incubation validant l’absence de pouvoir
infectieux résiduel. Trois méthodes d’inactivation ont été cependant validées sur des préparations
infectieuses complexes, telles que des extraits cérébraux. Ces méthodes sont celles décrites dans la
circulaire n°100 : inactivation thermique (chaleur humide 18min à 134-138°C), l’hydroxyde de
sodium (1N, 1 heure) et l’hypochlorite de sodium (6Dchlorométriques, 1 heure). Plusieurs revues
détaillent ces données (12, 13) qui sont discutées par certains auteurs, et qui pourraient évoluer en
fonction de nouveaux référentiels (souris transgéniques).
2. Un certain nombre de traitements est considéré comme non seulement inefficace, mais comme
pouvant protéger le prion contre l’action stérilisante de l’ autoclavage (13-20). C’est le cas du
formaldéhyde ou de l’alcool, par exemple. Ces données ont été obtenues sur des extraits cérébraux
complexes fortement infectieux, et nous ne disposons d’aucune donnée expérimentale mimant la
situation d’intérêt.
3. Or le principe actif des solutions de désinfection utilisé pour les endoscopes est très généralement
le glutaraldéhyde. Peut -on craindre que ce traitement soit de nature à stabiliser les protéines et à fixer
l’infectiosité prion à la surface des endoscopes ?
4. Les aldéhydes ont une grande affinité pour les sites riches en électrons telles que les fonctions
amines primaires (protéines, RN, ADN) ou thiols (protéines) et alkylent leurs substrats. Avec les
protéines le site de liaison préférentiel est la fonction NH2 terminale de la lysine. Cette réaction induit
la réticulation des protéines entre elles. Le formaldéhyde ((21) pour revue) est un monoaldéhyde de
petite taille qui pénètre facilement dans les cellules et provoque des cassures sur l’ADN et des
pontages ADN-protéines. La molécule est connue depuis longtemps, et est utilisée dès ses débuts
comme désinfectant et pour l’embaumement. Compte tenu de ce qu’il a été clairement montré que le
formaldéhyde protège les prions de l’action stérilisante de l’autoclave ou de l’eau de Javel, son
utilisation est à proscrire dans le contexte des encéphalopathies spongiformes.
5. Le glutaraldéhyde est un dialdéhyde qui possède des propriétés tout à fait particulières (pour revue
(22)): Il est extrêmement soluble dans l’eau et l’éthanol mais il est aussi liposoluble, par exemple dans
l’étheroxyde diéthylique. C’est un composé très acide en solution (pH 3-4). En solution aqueuse le
glutaraldéhyde doit être stocké à 4°C et sa durée de conservation est d’environ 7 mois. Le
glutaraldéhyde est stable à la lumière mais s’oxyde très facilement à l’air. Le glutaraldéhyde utilisée
en médecine est utilisée à pH 7.5. Dans ces conditions sa conservation est ramenée à 15 jours. Le
glutaraldéhyde est très utilisé comme désinfectant à 2%, ou en solution plus concentrée (25%) dans les
laboratoires comme fixateur des tissus ou cellules. En recherche, il est utilisé pour coupler des
protéines ou des peptides entre eux. Il a aussi été utilisé pour cibler l’action de médicaments au niveau

hépatique en utilisant des hématies traitées au glutaraldéhyde, dont l’action de réticulation des
protéines de surface de l’érythrocyte réduit la libération de la drogue d’intérêt. Dans l’industrie ses
propriétés sont mises à profit en tannerie.
6. La différence de réactivité entre le formaldéhyde et le glutaraldéhyde est liée à la présence de
deux fonctions aldéhydes réactives dans le glutaraldéhyde. Deux types de réactions peuvent être
observés :
1°) Soit la réaction classique de formation d’imines (dites bases de Schiff). C’est ce type de
réaction que l’on observe avec des aldéhydes simples du type formaldéhyde ou acétaldéhyde. Dans le
cas du glutaraldéhyde qui possède deux fonctions aldéhyde, il se forme une diimine, ce qui va
entraîner la réticulation des protéines.
2°) Soit une réaction de cyclisation entre les 2 fonctions aldéhydes du glutaraldéhyde et le NH2
libre de la lysine entraînant la formation d’une dihydropyridine, très instable qui s’oxyde en présence
d'oxygène en formant un sel de pyridinium stable, et que l’on peut caractériser par spectroscopie UV.
7. Dans la littérature, l’action du glutaraldéhyde sur les prions n’a été étudiée de façon très succincte
qu’une seule fois (14). Une réduction du titre infectieux a été observée. Cependant, le fait de savoir si
le pouvoir infectieux résiduel était résistant à l’action ultérieure d’un traitement efficace, tel que l’eau
de Javel ou l’autoclave, n’a jamais été testé, à notre connaissance.
8. Dans ce contexte, certains experts, estiment que tout traitement (formaldéhyde, glutaraldéhyde et
autres aldéhydes.) qui aurait comme propriété de réticuler les protéines entre elles, et donc d’avoir une
action stabilisante sur la protéine prion et donc de rendre le nettoyage moins efficace, ne doit pas être
utilisé.
9. D’autres experts, estiment que l’on ne peut pas préjuger de l’action du glutaraldéhyde sur les
prions compte tenu des différences de réactivités chimiques sur les protéines entre le formaldéhyde et
le glutaraldéhyde.
10. En dehors du contexte des ESST, les experts dans leur ensemble, reconnaissent que le
glutaraldéhyde induit des réactions d’irritation cutanée et des muqueuses, d’hypersensibilité cutanée et
pulmonaire. Par action directe sur l’ADN il induit directement in vitro des mutations et aberrations
chromosomiques sur des cellules eucaryotes. De ce fait les effets carcinologiques à long terme ne
peuvent pas être écartés, même après rinçage des instruments.
11. En conséquence, nous recommandons que les normes d’exposition à ce toxique soient
rigoureusement appliquées (0.2ppm, qui est le seuil d’irritation), voire diminuées (normes U.S.A =
0.05ppm, norme qui s’appuie sur le seuil génotoxique) et que des procédés de substitution soient
développés en s’appuyant sur d’autres produits de désinfection tel que les oxydants ou les produits
chlorés.
D. Les procédés de substitution
1. Les procédés de substitution du glutaraldéhyde sont nombreux. Cependant, ils n’ont pas été
développés pour répondre au risque prion. L’usage en France a été de sélectionner pour la désinfection
des endoscopes des endoscopes ne pénétrant pas dans les cavités stériles" le glutaraldéhyde à cause de
sa capacité sporicide bien que la circulaire DGS/DH n° 236 du 2 avril 1996 relative aux modalités de
désinfection des endoscopes dans les lieux de soins n’impose pas la nécessité de cette activité.
2. Cet " état de fait " est en cours de réévaluation en raison de la nouvelle nécessité de prise en
compte de l’activité sur les mycobactéries, en particulier aux Etats Unis où cette nouvelle référence est
devenue obligatoire (FDA). Par ailleurs la manipulation du glutaraldéhyde présente des inconvénients
dûs à sa toxicité (irritant pour la peau et les muqueuses, allergisant cutané et respiratoire) nécessitant
des précautions d'emploi pour le personnel (voire 10 ci-dessus).
3. Parmi les propositions alternatives, citons par exemple, les produits contenant des peroxydes, ou
des produits chlorés, comme le dioxyde de chlore. Peut être également citée l’utilisation des appareils
dits gaz plasma, qui peuvent réaliser une désinfection par le peroxyde d’hydrogène, sans rinçage final
et en conservant l’endoscope sous un emballage de protection. Cette application d’un appareil conçu
pour la stérilisation du matériel thermosensible peut être intéressante dans certain cas et est utilisée
déjà en France. Elle possède les inconvénients d’être onéreuse (sous emploi d’un stérilisateur en