Cardiopathies maternelles et grossesse
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Cardiopathies et grossesse Aspects physiologiques Cardiopathies et grossesse • Diminution des résistances périphériques • Diminution des résistances pulmonaires • Diminution de pression artérielle systémique • Pression artérielle pulmonaire inchangée P. VAAST • Augmentation de la fréquence cardiaque Service de Pathologies Maternelles et Fœtales , Pr F. PUECH Clinique d ’ Obstétrique HÔPITAL JEANNE DE FLANDRE C.H.R.U. LILLE Cardiopathies et grossesse Aspects physiologiques Cardiopathies et grossesse Aspects physiologiques Diminution résistances vasculaires systémiques 15% Augmentation débit cardiaque Activation barorécepteurs Stimulation SNA • Augmentation du débit cardiaque +++ Augmentation volémie 40 à 50 % Vasodilatation artérielle systémique Stimulation vasopressine • Augmentation du volume sanguin • Augmentation du volume d ’éjection Augmentation volume plasmatique 40 à 50% ( 1500 ml ) Augmentation volume globulaire 30% ( 400 ml ) Augmentation débit utero-placentaire ( 1/4 à T ) Activation S RAA Synthèse placentaire Oestrogènes + hCS + hCG Rétention hydrique Contrôle résistance Rétention sodée Croissance fœtale Synthèse DHA Augmentation volémie Aspects physiologiques Augmentation fréquence cardiaque modérée 15 à 20 bpm au repos Cardiopathies et grossesse Aspects physiologiques Augmentation consommation en O2 : 15% Conséquences de l ’accouchement • Adaptation cardiovasculaire à l ’effort augmentation d ’abord de la fréquence cardiaque puis augmentation du volume d ’éjection systolique débit cardiaque maximal rapidement atteint augmentation de la consommation en O2 Augmentation débit cardiaque 30 à 50% Augmentation volume d ’ éjection systolique 10 à 15 ml - Augmentation volume telediastolique du VG et oreillettes - Augmentation des surfaces Ao, pulm, mitrales - Hypertrophie concentrique du VG Cardiopathies et grossesse variable selon la position 40% à terme en DLG (ou DLD) 10% à terme en DD ( cave ) • C.U. V Basse = 300 à 500 ml de sang vers la circulation veineuse å augmentation du débit cardiaque 15% surtout chez multipare ( grossesses multiples +++ ) • Douleur persiste 4 à 6 sem après Acct • Naissance W cardiaque Stress = cathécolamines : atteinte rapide du débit max. vacuité utérine = décompression cave inférieure ( César +++) augmentation transitoire du débit cardiaque 30% 1 Cardiopathies et grossesse Aspects physiologiques Cardiopathies et grossesse Principales cardiopathies En pratique Environ 1% à 2% des naissances Situations critiques : - Activité , efforts Découverte pendant la grossesse devenue rare å Prise en charge préalable le + svt ….. - Grossesse : HTA anémie sévère infections ….. - Accouchement : Grossesse = épreuve d ’effort décompensation gravido-cardiaque ( I cardiaque ) : 10 à 40% + accidents aigus Risques de mortalité maternelle efforts douleur naissance Collaboration Obstétricien - Cardiologue - Anesthésiste +++++ - Médications, Analgésie, ….. Cardiopathies et grossesse Principales cardiopathies Cardiopathies et grossesse Principales cardiopathies Valvulopathies non opérées (devenues rares en France) • R.M. : - Stades mineurs à modérés: tolérance généralement bonne - RM serré (s <1.5 cm2 ) : risques de décompensation +++ 3 mois au post-partum Insuffisance cardiaque G avec OAP fonction du degré de sténose ( écho-Doppler +++) de facteurs accroissant le débit cardiaque de troubles du rythme +++ (ù OG ) å flutter, fibrillation auriculaire risques de complications thrombo-emboliques Valvulopathies non opérées (devenues rares en France) • I.M. : rare isolée - de faible importance: (fuite faible, absence de B3, VG non dilaté) peu de risque d ’ I. cardiaque ( < 5% ) risque d ’endocardite +++ - formes sévères dilatées de mauvais pronostic • P.V.M. : en règle générale, bonne tolérance risque d ’endocardite du PP discuté Cardiopathies et grossesse Principales cardiopathies Cardiopathies et grossesse Principales cardiopathies Valvulopathies opérées ( le plus souvent ) Valvulopathies non opérées (devenues rares en France) • I.A. : tolérance habituelle bonne risques d ’ aggravation de l ’hyper VG et d ’angor risques d ’endocardite +++ • R.A. : rare avant 50 ans sténose serrée ( gradient Doppler > 50 mmHg) å risques majeurs à l ’effort syncope ou angor Õ Mort maternelle • Poly-valvulopathies fréquentes Limitation des possibilités d ’adaptation cardiaque - Risques thrombo-emboliques - Complications de l ’anticoagulation - Risques d ’endocardite Pour les bioprothèses : risques de dégradation due à la grossesse ( 50% réopérées à 2 ans) Risques maternels dans les prothèses mécaniques 87% de survie ( EMC) Boucicaut (TAURELLE): 45 G valves mec. Anticoag = 2 morts mat 2 Cardiopathies et grossesse Principales cardiopathies Cardiopathies et grossesse Principales cardiopathies Cardiopathies congénitales • Sténose pulmonaire selon degré de sténose , souvent bonne tolérance • Sténose aortique selon le degré de la sténose le retentissement hypertrophique sur le cœur G Õ Risques de syncope ou d ’angor ( mort maternelle ) + bicuspidie : greffe infectieuse • Coarctation aorte risque de dissection aortique +++ (chir urgence) accident aigu avec risque de mort maternelle facteur de risque = HTA Risque faible si coarctation opérée Cardiopathies congénitales • Sd de MARFAN idem risque de dilatations anévrysmales Ao ascendante rupture anévrysmale dissection aortique faible si calibre Ao < = 40 mm sinon mortalité maternelle rapportée 30 à 50% + risque génétique : autosomique dominant Cardiopathies et grossesse Principales cardiopathies Cardiopathies et grossesse Principales cardiopathies Cardiopathies congénitales H.T.A.P. : • C.I.A. et C.I.V. : habituellement bonne tolérance fonction de l ’importance du shunt d ’une HTAP associée (rare) risque faible d ’insuffisance cardiaque endocardite possible • Tétralogie Fallot - cardiopathie cyanogène - facteurs pronostiques : Ht > 60%, SaO2 basse, Pv dte ù - non opérée : risque maternel majeur ( 50% mortalité) - Risque fœtal +++ 50% ( RCIU sévère, MIU) - bon pronostic maternel et fœtal si opérée Cardiopathies et grossesse Principales cardiopathies Primitives et Sd d ’ EISENMENGER (CIA ou CIV + artériolite pulmonaire Õ shunt Dt - G Mauvais pronostic +++ • Mortalité maternelle 30 à 50 % ( micro-thromboses pulmonaires artériolaires cyanose + choc ) per et post partum +++ • Risque d ’embolie pulmonaire grave: 10 à 15% • Risque de prééclampsie sévère 25% Dangers anoxiques pour le fœtus : RCIU sévère , MIU Principales cardiopathies Cardiopathies et grossesse Troubles du rythme Coronaropathies • ESA et ESV : fréquentes et bénignes - 1/10 000 G rares avant 40 ans surtout si lésion coronaire congénitale, vascularites, CMO spasme artériel possible chez des femmes jeunes risque de dissection coronaire augmenté par la grossesse • Tachycardies jonctionnelles ( BOUVERET) manœuvres vagales +/- antiarythmiques - Accident ischémique aigu au T3 ou per-partum : 30 à 40% mortalité maternelle et fœtale (secondaire) surtout si Acct < 2 sem de l ’ischémie - Traitement difficile • Tachycardies supra-ventriculaires ( flutter, fibrillation…) - Bonne tolérance: réduction médicamenteuse (+ anticoag.) stimulation électrique possible - Mauvaise tolérance hémodynamique: choc électrique envisageable (200 J) • Tachycardies ventriculaires : CAT idem • BAV complet : souvent aucun Tmt nécessaire stimulateur possible 3 Cardiopathies et grossesse Cardiopathies et grossesse Principales cardiopathies Principales cardiopathies Sd de MEADOWS C.M.N.O. Poussée évolutive due à la grossesse Insuffisance cardiaque fréquente Risques maternels et fœtaux importants 1/4000 naissances • Cardiomyopathie primitive du péri-partum (dernières sem. de G, 1 à 2 mois post partum ) décrit pendant la grossesse après beta+ et corticoïdes C.M.O. Aggravation possible si formes sévères troubles du rythme plus fréquents angor et syncopes possibles bonne tolérance si pauci-symptomatiques pas d ’augmentation du risque à l ’accouchement Risques d ’endocardite à prévenir • Étiologie ? (immunologique , virale (coxsackie) , ) facteurs de risque: race noire, âge > 30 ans, pré-éclampsie • Insuffisance cardiaque G +++ risque embolique majeur (parfois révélateur ) • 50% disparition en 3 à 6 mois 10 à 20% chronicité ( cardiomyopathie) 30 à 40% mortalité dans les 3 mois (transplantation) + risque de récidive sévère à la prochaine G. Cardiopathies et grossesse Cardiopathies et grossesse Principales cardiopathies Conduite pratique Transplantation cardiaque Découverte de la cardiopathie Bonne adaptation du greffon aux variations hémodynamiques Cardiopathie connue surtout tachycardie volume éjection augmente peu Évaluation Cardiologique +++++ Facteurs de risque : HTA gravidique ( ou aggravation HTA) Risques fœtaux des traitements immuno-suppresseur (RCIU, malfo rares, long terme?) Prise en charge pluridisciplinaire Césarienne non justifiée Cardiopathies et grossesse Conduite pratique Évaluation du risque maternel Évaluation du risque maternel Activité physique • Age de la patiente • Environnement socio-économique • Adhésion aux traitements et au suivi Troubles Conséquences Conséquences fonctionnels maternelles fœtales dyspnée, angor, palpitations Stade 1 normale 0 Stade 2 peu limitée aux efforts intense Stade 3 très limitée aux efforts minimes nulle au repos • Parité et ATCD obstétricaux (tolérance, accidents, HTA … ) • Nature de la cardiopathie • Évaluation de la gravité de l ’atteinte cardiaque Cardiopathies et grossesse Conduite pratique Stade 4 mortalité 0.4% mortalité 0% mortalité > 5% mortalité 30% Classification NYHA 4 Cardiopathies et grossesse Conduite pratique Adaptation thérapeutique Évaluation du risque fœtal • Avortements spontanés : • RCIU : ù Cardiopathies et grossesse Conduite pratique ù si cardiopathie cyanogène, I card. Dès le diagnostic de grossesse • Pour la mère : adaptation liée aux modifications hémodynamiques si cardiopathie cyanogène, I card., HTAP +/- diurétiques , digitaliques ... • Prématurité : ù si cardiopathie cyanogène ou sévère (NYHA 3 ou 4) • Complications vasculo-rénales : surtout si HTA (coarctation, Marfan…) • Mortalité : 30 à 40% si cardiopathie cyanogène, I card., HTAP, NYHA 3 ou 4, CMNO • Risques liés aux thérapeutiques • Risque malformatif : 2.5 à 5% cardiopathie si étiologie congénitale • Pour le fœtus : risque tératogène AVK ( éviter 1r et 3è T, entre 6 et 10 SA risque 5 à 10% hypoplasie nasale, chondrodysplasie ponctuée, atrophie optique, lésions SNC rares) IEC Phenytoïnes: Dilantin® (FLP , hypothyroidie ) Amiodarone: Cordarone® ( risque thyroidien ) Thiazidiques (fin de G: thrombopénie) ….. Cardiopathies et grossesse Conduite pratique Cardiopathies et grossesse Conduite pratique Surveillance materno-foetale Surveillance materno-foetale - Repos précoce +++ (organisation médico-sociale) - Limiter la prise de poids - Toujours spécialisée et multidisciplinaire - NYHA 3 et 4 : niveau III voire CHRU ( Réa CCV) Transfert maternel - Surveillance vasculo-rénale - Dépistage anémie ( supplémentation systématique) - Dépistage infections (ECBU mensuel) - Prévention de la MAP (difficultés thérapeutiques +++ , atosiban) - Consultation / 15j à partir de 24 SA ( HdJ) + Consultations et ex cardio adaptés corticothérapie (après accord cardio si I card.) - Surveillance croissance et bien être fœtal Cardiopathies et grossesse Conduite pratique Chirurgie CCV pendant la grossesse • Indications devenues rares (Valvulopathies , C. congénitales rares , cardiopathies ischémiques, complications aortiques ) contrainte maternelle absolue • Chirurgie sous CEC : à éviter dans la mesure du possible CEC à adapter à la grossesse mauvais pronostic fœtal +++ mortalité > 10% séquelles anoxiques (microembols, hypothermie … ) Extraction fœtale en 1r temps si envisageable Cardiopathies et grossesse Conduite pratique Chirurgie CCV pendant la grossesse • Chirurgie à cœur fermé à préférer indications restreintes ( commissurotomies per-cutanées, dilatations coronaires …) bons résultats maternels peu de risque fœtal (< 5% ) irradiation faible • Thrombolyse possible préférer streptokinase (Streptase ®) 5 Cardiopathies et grossesse Conduite pratique Accouchement Accouchement • Prématurité : Pas d ’indication de principe uniquement à envisager sur indication cardiologique (décompensation, chirurgie ...) • Programmation selon indication maternelle possibilités de surveillance thérapeutiques en cours ( anticoag. ) • Déclenchement : Maturation cervicale : prostaglandines locales possible ( prudence si cardiopathie décompensée ) Cardiopathies et grossesse Conduite pratique Cardiopathies et grossesse Conduite pratique • Péridurale : indications larges +++ ( A.G. À éviter ) Consultation d ’anesthésie précoce +++ • Voie d ’accouchement Pas d ’indication à la césarienne systématique (risques) V. basse en règle autorisée • Direction du travail : Rupture prudente si excès de LA Ocytocine autorisée Limiter remplissage Cardiopathies et grossesse Conduite pratique Post partum Accouchement • Anticoagulants • Surveillance fœtale habituelle • Surveillance maternelle +++ • Dépistage des complications infectieuses TA , Scope , Saturation Oxygénothérapie +/Éviter Décubitus • Parfois nécessité d ’accouchement en milieu cardiologique Surveillance maternelle spécialisée (Schwan Ganz …) • Allaitement maternel : autorisé fonction de la tolérance maternelle ( dépense énergétique) surveillance +++ ( fièvre, infections ) • Inhibition de la montée laiteuse : c i bromocriptine • Contraception post partum : microprogestatifs • Efforts expulsifs réduits ou à éviter ( attente à DC, extraction , épisiotomie facile, c i expression ) • Délivrance dirigée stérilisation tubaire discutable selon indication maternelle cardiologique • Bilan cardiologique systématique à 3 mois Conduite pratique Cardiopathies et grossesse Prophylaxie infectieuse • Asepsie +++ sur gestes endo-utérins sondage urinaires • Antibio-prophylaxie large spectre - selon situations obstétricales à risque (dépistage antenatal, Rupture Mbnes, LA méco …..) (Césarienne, extractions, gestes endo-utérins …) - selon le type de cardiopathie Risque Oslérien élevé , modéré, ou faible Cardiopathies et grossesse Conduite pratique Prophylaxie infectieuse Haut risque - Valvulopathies mitrales et aortiques - Prothèses valvulaires - Canal artériel - Tétralogie de Fallot - CIV - Coarctation aorte - Marfan - Fistules artério-veineuses Risque modéré - Valvulopathies pulmonaire et tricuspide - PVM - CMO Risque faible - CIA - Angor - chirurgie non prothétique - CMNO Pathologies à risque de greffe Oslerienne 6 Cardiopathies et grossesse Conduite pratique Indications d ’ I.M.G. - Indication maternelle - CONCLUSION • Collaboration multidisciplinaire ++++ - Discussion au cas par cas - Décision après avis argumenté des cardiologues - Pathologies « à risque »: Cardiopathies et grossesse Prise en charge spécialisée : centre adapté • Programmation de la grossesse +++++ Cardiopathie cyanogène non opérée Cardiopathie sévère avec HTAP Cardiopathie décompensée NYHA 4 (+/- 3) Cardiomyopathie dilatée Pathologie aortique anévrysmale non opérée Coronaropathie sévère Mifégyne autorisée c i Analogues des prostaglandines ( Cytotec ? ) Bilan pré-conceptionnel cardiologique Adaptation des traitements Indications opératoires avant grossesse • Priorité maternelle de principe 7
