Cardiopathies maternelles et grossesse

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Cardiopathies et grossesse
P. VAAST
Service de Pathologies Maternelles et Fœtales , Pr F. PUECH
Clinique d ’ Obstétrique
HÔPITAL JEANNE DE FLANDRE C.H.R.U. LILLE
Aspects physiologiques
Cardiopathies et grossesse
• Diminution des résistances périphériques
• Diminution des résistances pulmonaires
• Diminution de pression artérielle systémique
• Pression artérielle pulmonaire inchangée
• Augmentation de la fréquence cardiaque
• Augmentation du volume sanguin
• Augmentation du volume d ’éjection
• Augmentation du débit cardiaque +++
Aspects physiologiques Cardiopathies et grossesse
Vasodilatation artérielle systémique
Activation barorécepteurs
Stimulation vasopressine Stimulation SNA Activation S RAA
Rétention hydrique Rétention sodéeContrôle résistance
Augmentation volémie
Aspects physiologiques Cardiopathies et grossesse
Augmentation volémie
40 à 50 %
Augmentation débit cardiaque
Augmentation débit
utero-placentaire ( 1/4 à T )
Croissance fœtale
Synthèse DHA
Synthèse placentaire
Oestrogènes + hCS + hCG
Augmentation
volume plasmatique
40 à 50% ( 1500 ml )
Augmentation
volume globulaire
30% ( 400 ml )
Diminution résistances
vasculaires systémiques
15%
Aspects physiologiques Cardiopathies et grossesse
Augmentation débit cardiaque
30 à 50%
variable selon la position
40% à terme en DLG (ou DLD)
10% à terme en DD ( cave )
surtout chez multipare
( grossesses multiples +++ )
persiste 4 à 6 sem après Acct
Augmentation fréquence cardiaque
modérée
15 à 20 bpm au repos
Augmentation volume
d ’ éjection systolique
10 à 15 ml
- Augmentation volume telediastolique
du VG et oreillettes
- Augmentation des surfaces
Ao, pulm, mitrales
- Hypertrophie concentrique du VG
Augmentation consommation
en O2 : 15%
W cardiaque
Aspects physiologiques Cardiopathies et grossesse
Conséquences de l ’accouchement
• Adaptation cardiovasculaire à l ’effort
augmentation d ’abord de la fréquence cardiaque
puis augmentation du volume d ’éjection systolique
débit cardiaque maximal rapidement atteint
augmentation de la consommation en O2
• C.U. V Basse = 300 à 500 ml de sang vers la circulation veineuse
åaugmentation du débit cardiaque 15%
• Douleur
Stress = cathécolamines : atteinte rapide du débit max.
• Naissance
vacuité utérine = décompression cave inférieure ( César +++)
augmentation transitoire du débit cardiaque 30%

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Aspects physiologiques Cardiopathies et grossesse
En pratique
Situations critiques :
- Activité , efforts …..
- Grossesse : HTA
anémie sévère
infections …..
- Accouchement : efforts
douleur
naissance
- Médications, Analgésie, …..
Principales cardiopathies
Cardiopathies et grossesse
Environ 1% à 2% des naissances
Découverte pendant la grossesse devenue rare
å Prise en charge préalable le + svt
Grossesse = épreuve d ’effort
décompensation gravido-cardiaque ( I cardiaque ) : 10 à 40%
+ accidents aigus
Risques de mortalité maternelle
Collaboration Obstétricien - Cardiologue - Anesthésiste +++++
Principales cardiopathies Cardiopathies et grossesse
Valvulopathies non opérées (devenues rares en France)
• R.M. :
- Stades mineurs à modérés: tolérance généralement bonne
- RM serré (s <1.5 cm2 ) : risques de décompensation +++
3 mois au post-partum
Insuffisance cardiaque G avec OAP
fonction du degré de sténose ( écho-Doppler +++)
de facteurs accroissant le débit cardiaque
de troubles du rythme +++ (ù OG )
åflutter, fibrillation auriculaire
risques de complications thrombo-emboliques
Principales cardiopathies
Cardiopathies et grossesse
Valvulopathies non opérées (devenues rares en France)
• I.M. : rare isolée
- de faible importance: (fuite faible, absence de B3, VG non dilaté)
peu de risque d ’ I. cardiaque ( < 5% )
risque d ’endocardite +++
- formes sévères dilatées de mauvais pronostic
• P.V.M. : en règle générale, bonne tolérance
risque d ’endocardite du PP discuté
Principales cardiopathies
Cardiopathies et grossesse
Valvulopathies non opérées (devenues rares en France)
• I.A. : tolérance habituelle bonne
risques d ’ aggravation de l ’hyper VG et d ’angor
risques d ’endocardite +++
• R.A. : rare avant 50 ans
sténose serrée ( gradient Doppler > 50 mmHg)
å risques majeurs à l ’effort
syncope ou angor ÕMort maternelle
• Poly-valvulopathies fréquentes
Principales cardiopathies Cardiopathies et grossesse
Valvulopathies opérées ( le plus souvent )
Limitation des possibilités d ’adaptation cardiaque
- Risques thrombo-emboliques
- Complications de l ’anticoagulation
- Risques d ’endocardite
Pour les bioprothèses : risques de dégradation due à la grossesse
( 50% réopérées à 2 ans)
Risques maternels dans les prothèses mécaniques
87% de survie ( EMC)
Boucicaut (TAURELLE): 45 G valves mec. Anticoag = 2 morts mat

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Principales cardiopathies Cardiopathies et grossesse
Cardiopathies congénitales
• Sténose pulmonaire
selon degré de sténose , souvent bonne tolérance
• Sténose aortique
selon le degré de la sténose
le retentissement hypertrophique sur le cœur G
Õ Risques de syncope ou d ’angor ( mort maternelle )
+ bicuspidie : greffe infectieuse
• Coarctation aorte
risque de dissection aortique +++ (chir urgence)
accident aigu avec risque de mort maternelle
facteur de risque = HTA
Risque faible si coarctation opérée
Principales cardiopathies
Cardiopathies et grossesse
Cardiopathies congénitales
• Sd de MARFAN idem
risque de dilatations anévrysmales Ao ascendante
rupture anévrysmale
dissection aortique
faible si calibre Ao < = 40 mm
sinon mortalité maternelle rapportée 30 à 50%
+ risque génétique : autosomique dominant
Principales cardiopathies Cardiopathies et grossesse
Cardiopathies congénitales
• C.I.A. et C.I.V. : habituellement bonne tolérance
fonction de l ’importance du shunt
d ’une HTAP associée (rare)
risque faible d ’insuffisance cardiaque
endocardite possible
• Tétralogie Fallot
- cardiopathie cyanogène
- facteurs pronostiques : Ht > 60%, SaO2 basse, Pv dte ù
- non opérée : risque maternel majeur ( 50% mortalité)
- Risque fœtal +++ 50% ( RCIU sévère, MIU)
- bon pronostic maternel et fœtal si opérée
Principales cardiopathies Cardiopathies et grossesse
H.T.A.P. : Primitives et Sd d ’ EISENMENGER
(CIA ou CIV + artériolite pulmonaire Õ shunt Dt - G
Mauvais pronostic +++
• Mortalité maternelle 30 à 50 %
( micro-thromboses pulmonaires artériolaires
cyanose + choc )
per et post partum +++
• Risque d ’embolie pulmonaire grave: 10 à 15%
• Risque de prééclampsie sévère 25%
Dangers anoxiques pour le fœtus : RCIU sévère , MIU
Principales cardiopathies Cardiopathies et grossesse
Coronaropathies
- 1/10 000 G
rares avant 40 ans
surtout si lésion coronaire congénitale, vascularites, CMO
spasme artériel possible chez des femmes jeunes
risque de dissection coronaire augmenté par la grossesse
- Accident ischémique aigu au T3 ou per-partum :
30 à 40% mortalité maternelle et fœtale (secondaire)
surtout si Acct < 2 sem de l ’ischémie
- Traitement difficile
Principales cardiopathies Cardiopathies et grossesse
Troubles du rythme
• ESA et ESV : fréquentes et bénignes
• Tachycardies jonctionnelles ( BOUVERET)
manœuvres vagales +/- antiarythmiques
• Tachycardies supra-ventriculaires ( flutter, fibrillation…)
- Bonne tolérance: réduction médicamenteuse (+ anticoag.)
stimulation électrique possible
- Mauvaise tolérance hémodynamique:
choc électrique envisageable (200 J)
• Tachycardies ventriculaires : CAT idem
• BAV complet : souvent aucun Tmt nécessaire
stimulateur possible

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Principales cardiopathies Cardiopathies et grossesse
C.M.N.O.
Poussée évolutive due à la grossesse
Insuffisance cardiaque fréquente
Risques maternels et fœtaux importants
C.M.O.Aggravation possible si formes sévères
troubles du rythme plus fréquents
angor et syncopes possibles
bonne tolérance si pauci-symptomatiques
pas d ’augmentation du risque à l ’accouchement
Risques d ’endocardite à prévenir
Principales cardiopathies Cardiopathies et grossesse
Sd de MEADOWS 1/4000 naissances
• Cardiomyopathie primitive du péri-partum
(dernières sem. de G, 1 à 2 mois post partum )
décrit pendant la grossesse après beta+ et corticoïdes
• Étiologie ? (immunologique , virale (coxsackie) , )
facteurs de risque: race noire, âge > 30 ans, pré-éclampsie
• Insuffisance cardiaque G +++
risque embolique majeur (parfois révélateur )
• 50% disparition en 3 à 6 mois
10 à 20% chronicité ( cardiomyopathie)
30 à 40% mortalité dans les 3 mois (transplantation)
+risque de récidive sévère à la prochaine G.
Principales cardiopathies Cardiopathies et grossesse
Transplantation cardiaque
Bonne adaptation du greffon aux variations hémodynamiques
surtout tachycardie
volume éjection augmente peu
Facteurs de risque : HTA gravidique ( ou aggravation HTA)
Risques fœtaux des traitements immuno-suppresseur
(RCIU, malfo rares, long terme?)
Césarienne non justifiée
Cardiopathies et grossesse
Conduite pratique
Découverte de la cardiopathie
Cardiopathie connue
Évaluation Cardiologique
+++++
Prise en charge pluridisciplinaire
Cardiopathies et grossesse
Conduite pratique
Évaluation du risque maternel
• Age de la patiente
• Environnement socio-économique
• Adhésion aux traitements et au suivi
• Parité et ATCD obstétricaux (tolérance, accidents, HTA … )
• Nature de la cardiopathie
• Évaluation de la gravité de l ’atteinte cardiaque
Cardiopathies et grossesse
Conduite pratique
Évaluation du risque maternel
Activité
physique
Troubles
fonctionnels
dyspnée, angor,
palpitations
Conséquences
maternelles
Conséquences
fœtales
Stade 1 normale 0mortalité
0.4% mortalité 0%
Stade 2 peu
limitée aux efforts intense
Stade 3 très
limitée aux efforts minimes mortalité
> 5% mortalité 30%
Stade 4 nulle au repos
Classification
NYHA

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Cardiopathies et grossesse
Conduite pratique
Évaluation du risque fœtal
• Avortements spontanés : ù si cardiopathie cyanogène, I card.
• RCIU : ù si cardiopathie cyanogène, I card., HTAP
• Prématurité : ù si cardiopathie cyanogène ou sévère (NYHA 3 ou 4)
• Complications vasculo-rénales : surtout si HTA (coarctation, Marfan…)
• Mortalité : 30 à 40% si cardiopathie cyanogène, I card., HTAP,
NYHA 3 ou 4, CMNO
• Risques liés aux thérapeutiques
• Risque malformatif : 2.5 à 5% cardiopathie si étiologie congénitale
Cardiopathies et grossesse
Conduite pratique
Adaptation thérapeutique
Dès le diagnostic de grossesse
• Pour la mère : adaptation liée aux modifications hémodynamiques
+/- diurétiques , digitaliques ...
• Pour le fœtus : risque tératogène
AVK ( éviter 1r et 3è T, entre 6 et 10 SA risque 5 à 10%
hypoplasie nasale, chondrodysplasie ponctuée,
atrophie optique, lésions SNC rares)
IEC
Phenytoïnes: Dilantin® (FLP , hypothyroidie)
Amiodarone: Cordarone® ( risque thyroidien )
Thiazidiques (fin de G: thrombopénie) …..
Cardiopathies et grossesse
Conduite pratique
Surveillance materno-foetale
- Toujours spécialisée et multidisciplinaire
- NYHA 3 et 4 : niveau III voire CHRU ( Réa CCV)
Transfert maternel
- Consultation / 15j à partir de 24 SA ( HdJ)
+ Consultations et ex cardio adaptés
Cardiopathies et grossesse
Conduite pratique
Surveillance materno-foetale
- Repos précoce +++ (organisation médico-sociale)
- Limiter la prise de poids
- Surveillance vasculo-rénale
- Dépistage anémie ( supplémentation systématique)
- Dépistage infections (ECBU mensuel)
- Prévention de la MAP (difficultés thérapeutiques +++ , atosiban)
corticothérapie (après accord cardio si I card.)
- Surveillance croissance et bien être fœtal
Cardiopathies et grossesse
Conduite pratique
Chirurgie CCV pendant la grossesse
• Indications devenues rares
(Valvulopathies , C. congénitales rares ,
cardiopathies ischémiques, complications aortiques )
contrainte maternelle absolue
• Chirurgie sous CEC : à éviter dans la mesure du possible
CEC à adapter à la grossesse
mauvais pronostic fœtal +++ mortalité > 10%
séquelles anoxiques (microembols, hypothermie … )
Extraction fœtale en 1r temps si envisageable
Cardiopathies et grossesse
Conduite pratique
Chirurgie CCV pendant la grossesse
• Chirurgie à cœur fermé
à préférer
indications restreintes
( commissurotomies per-cutanées, dilatations coronaires …)
bons résultats maternels
peu de risque fœtal (< 5% )
irradiation faible
• Thrombolyse possible
préférer streptokinase (Streptase ®)