St-Lawrence Valley Midwives/Sages femmes de la Vallée du St

Revised March 2017
Gentle Beginnings Midwifery/Sages-femmes premières tendresses
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Nom: _______________________________________________________________________
Date de contact avec la clinique __________________
Adresse : _______________________________________________________________
Ville: ________________________________ Code postal: _________________
Telephone # Maison_______________ Celluaire#_______________ Travail# _____________
Adresse Couriel:______________________________________________________________
Fournisseur de soins pour cette grossesse___________________________________________
PREGNANCY HISTORY
Date prévu d’accoucement: _______________________ Confirmé par?________________
Première journée de votre dernière menstruation: Mois_______ Jour____ Annee _____
Date de naissance: ___________________________Taille: __________Poids:___________
Age: _______ OHIP # ____________________________________VC _____
G_____P_____ (G= toutes grossesses y comprenant fausse couche/ P= toutes accouchements)
Age de l’(es) enfant(s): _______________
Histoire de grossesse pertinente:____________________________________________________
Avez-vous eu une césarienne? Oui Non Si oui, pour quelle raison?:
____________________________________________________________________________
Lieux d’accouchement désiré: Maison  Hôpital CCH  WDMH  Indécis 
Raison(s) pour laquelle vous seriez peut-être considerer haut risque? Oui  Non 
Raison(s): _______________________________________________________________________
Comment avez-vous fait connaissance des soins de sage-femme? Ami  Publicité 
Ancienne Cliente  Site Web  Facebook/Twitter