Conduiteàtenir devant une petite GIST gastrique

CANCÉROLOGIE
223
POST’U(2016)
Conduite àtenir
devant une petite GISTgastrique
;Bruno Landi, Anne-LaurePointet
(u)Services d’hépatogastroentérologie et oncologie digestive, endoscopie digestive. Hôpital Européen Georges Pompidou, 20,rue Leblanc,75015 Paris
Mail :[e-mail]
Objectifspédagogiques
–Définir la petite GISTgastrique
–Placerespective des traitements
médicaux,endoscopiques,chirurgi-
caux
–Modalités de surveillance
Introduction
Les tumeurs stromales digestives
(GIST)sontlestumeursconjonctivesles
plus fréquentes du tube digestif [1,2].
Ellessontdésormaisbiencaractérisées
sur lesplans histologiques et molé-
culaires [3]. L’exérèse chirurgicale
demeureletraitementderéférence
des GISTlocalisées. Destraitements
médicamenteux sontdésormais dis-
ponibles pour lesformes avancéeset
métastatiquesdelamaladie, ayant
permisde modifierleur pronostic.Des
recommandations de prise en charge
des GIST, basées essentiellementsur
des avis d’experts, ontété élaborées
[3,4]. Ce n’est que depuis peu qu’elles
abordentleproblème spécifique des
GISTdepetite taille, généralement
de quelques centimètres de diamètre,
que rencontrentplussouvent les
hépato-gastro-entérologuesparlebiais
de l’endoscopie [5,6].
Il est d’emblée importantdepréciser,
comme nous le reverrons, que lors de
ladécisionthérapeutiquelediagnostic
de GISTn’est souvent que présomptif,
basé sur lesdonnées de l’imagerie, et
ce d’autantplusqu’elleest de petite
taille.Seulel’analysehistologiqueper-
metlediagnostic formel de GIST. Les
GISTgastriques ontunrisque évolutif
moindre que lesautres localisations
digestives,cequipermetdanscertains
casdeproposer unesimplesurveil-
lance.Enfin,nousverronslesavancées
dans le traitementendoscopiquedes
GIST, sujetencoretabouilyaquelques
années, et dans quelles conditions
l’endoscopieest utiledans le suivi de
GISTnon réséquées.
Qu’est-cequ’uneGIST [3,4]?
Les GISTsontdes tumeurs mésenchy-
mateuses (sarcomes) se développant
danslamajoritédescasdansl’estomac
(60 %des cas environ) et le grêle. Elles
dériventprobablementdes cellules
de Cajal ou d’un de leurs précurseurs.
Leur incidence est estimée àenviron
15 cas/million d’habitants/an, l’âge
médian au diagnosticest d’envi-
ron60 ans,etle sex-ratio estde1.Elles
sonttypiquementdephénotype
CD117/KIT+(95 %)etDOG-1+(95 %)en
immuno-histochimie.Ellesprésentent
très fréquemmentdes mutations
activatrices des gènes codantpour les
récepteurs tyrosine-kinase KITou
PDGFRA (85 %des cas). Initialement
considérées comme une entité homo-
gène sur le plan nosologique, lesGIST
constituentenréalité un ensemble
hétérogène sur le plan de la biologie
moléculaire, de la présentation cli-
nique et de la réponse au traitement.
Le potentieldemalignité (récidiveet
métastases)des GISTest d’autantplus
importantque leur tailleetleur index
mitotique sontélevés, mais d’autres
facteurs interviennent. Les GISTgas-
triquesontenmoyenneunrisqueévo-
lutif inférieurauxautreslocalisations.
Qu’est-cequ’une
«petiteGIST »
Il n’existe évidemmentpas de défini-
tion précise, le terme «petit»n’étant
pas scientifique et donc le concept de
«petite GIST»arbitraire. Une lésion
asymptomatique de découvertefor-
tuite et l’absence de métastases sont
classiquementassociéesàcettenotion.
Une petite lésion de découvertefor-
tuite pourraitnepas forcémentimpo-
ser un traitementradical, dès lors que
son risque évolutif seraitlimité.
Le terme de «petiteGIST»pourrait
ainsi recouvrir plusieurs concepts [6]:
–Les «micro-GIST»,décrites récem-
ment,correspondantàdes tumeurs
gastriques de quelques millimètres
de diamètre, non détectées en

224
clinique(découvertessurpiècesopé-
ratoires ou autopsiques àpartirde
coupessériées),quiseraientsouvent
non évolutives.
–Les tumeurs de diamètre<2cm,
en règleasymptomatiques, dont
le risque de récidive après exérèse
complèteestquasi-nulsiellessiègent
dans l’estomac.
–Les tumeurs localisées jusqu’à 5cm
de diamètre, dontlerisque de réci-
dive après exérèse est faiblesielles
sontdesiège gastrique et d’index
mitotique faible.
Pourlesexpertsfrançaiseteuropéens,
letermede«petiteGIST»devraitêtre
réservéaux GISTdediamètre <2cm
(< 3cmpour lesexperts américains
dansles recommandations de l’AGA
plus anciennes) [4,6,7].
Commentdécouvre-t-on
unepetiteGISTgastrique ?
Les petites GISTgastriques sont
généralementasymptomatiques.
Unetumeursous-muqueuse(TSM)est
détectéedemanièrefortuitelorsd’une
endoscopieœso-gastro-duodénalesur
300environ[1].Dansl’estomac,ils’agit
souvent d’uneGIST. Le diagnostic de
GISTest dans un premier temps pré-
somptif,basésur lesaspectsendosco-
piques et écho-endoscopiques, mais
ne peutêtre confirmé que par l’ana-
lyse histologique. L’endoscopieet
l’écho-endoscopie (EE) tiennentdonc
uneplaceprimordialedanslediagnos-
tic initial des GIST.
Diagnostic endoscopique
Une liste des éléments essentielsà
déterminer est indiquée dans le
TableauI.
Aspectendoscopique
L’aspect endoscopique des GISTest
celuid’unnodulerégulier,d’alluresous-
muqueuse recouvert d’une muqueuse
normale.Iln’estpasspécifiqueparrap-
portàd’autres TSM. La tailleest très
variable, le diamètre médian d’une
GIST gastrique de découvertefortuite
étaitde1,5cmdansunesérie[6].Dans
lesGISTgastriquesplusvolumineuses,
latumeurpeutêtreulcéréeàsonsom-
met,notammentencasdesaignement
digestif. Dans lesGISTàdéveloppe-
mentextra-mural,latailledelatumeur
est sous-estimée par l’endoscopie, qui
peutparfois même être normale.
Biopsiesendoscopiques
Lesbiopsiesendoscopiquessontleplus
souventnégativesdanslesGIST,carces
tumeurs se développentàpartir de la
musculeuse du tube digestif [1,2]. Les
biopsies peuvent être positivesquand
ellessontréalisées au niveau d’une
ulcération, mais doivent être pru-
dentesencasd’hémorragierécente.Les
biopsiesavecdes pinces de grande
capacitéetles biopsiesenpuits dans
un même orifice ontune faiblerenta-
bilité dans lesGIST[6]. De même, la
résectionendoscopique(ansediather-
mique,mucosectomie,dissectionsous-
muqueuse)pourobtenirundiagnostic
histologique n’est pas indiquée en cas
de suspiciondeGISTenraison du
risque de perforationimportantpour
ces lésions de la musculeuse.
Aspects écho-endoscopiques
L’EEestle meilleurexamenpourcarac-
tériser lesTSM gastriques, ainsi que
pourdéciderdelameilleuretechnique
deprélèvementhistologique[1,8].Elle
permetd’affirmer qu’il s’agitbien
d’unetumeursous-muqueuse,etd’éli-
minerd’autresdiagnosticstelsqu’une
compression extrinsèque,des lésions
kystiquesoudesvarices.L’aspectécho-
endoscopique des GISTest souvent
typiquedetumeurmésenchymateuse
se développantàpartir de la mus-
culeuse digestive.Ils’agitd’une lésion
hypo-échogène, ovalaire, le plus sou-
vent homogène ou parfois finement
hétérogène, àlimites régulières, se
développantàpartir de la quatrième
couche hypo-échogène [6]. Les autres
lésionssous-muqueusesqui peuvent
avoir ces caractéristiques sontplus
rares (TableauII). Il s’agit surtoutdes
léiomyomes (très rares dans l’estomac
et plus fréquents dans l’œsophage) et
des schwannomes gastriques. Les
léiomyosarcomes ou lesmétastases
digestivesontgénéralementunaspect
plus infiltrant.
Dansunecompilationde13sériesécho-
endoscopiques,lestumeurs de la mus-
culeusedutubedigestifreprésentaient
lamajoritédeslésionssous-muqueuses
gastriques [9]. Il s’agissaitprincipale-
mentdeGISTdans l’estomac, de léio-
myomes dans l’œsophage, et des deux
types de tumeur au niveau du cardia.
Dans uneétude rétrospective,ces
tumeurssous-muqueusesétaientmajo-
ritairementdes GISTquand elles pré-
sentaientaumoinsundes critères sui-
vants:taillesupérieureà40 mm, zone
kystique intra-tumorale, ou ulcération
muqueuse.Laspécificitédecescritères
était importante (92 %), mais leur sen-
sibilitéréduite,surtoutpourlesGISTde
petitetaille[10].Troiscritèresassezsub-
tils ontété décrits commeétant spéci-
fiquesdeGISTmais sontinconstants :
aspectlégèrementlobulé,finliserépéri-
phériqueetéchogénicitéplusmarquée
quelamusculeuse contrairementau
léiomyomed’échogénicitésimilaireàla
musculeuse [1,6]. La présence de spots
échogènesintra-tumorauxetdecalcifi-
cationsontaussiétédécritscommeplus
évocateurs de GIST, mais là encore la
sensibilité est limitée. La détection de
ces nuances échographiques est néan-
moins sujette àune grande variabilité
inter-observateur.
Lesperformancesdel’EEstandardpour
le diagnostic présomptif de GISTsont
le plus souventconsidéréescomme
élevées dans la littérature (rentabilité
diagnostique auxenvironsde80 %),
bien qu’imparfaitementdéterminées.
Dansunesériede 44patients,l’EEper-
mettaitlediagnosticprésomptif de
GISTavecune sensibilité de 95 %et
une spécificitéde72 %. Mais la préci-
sion diagnostique n’étaitque de 43 %
dans une autre série. Il faut surtout
TableauI.«Check-list »des principales caractéristiques àdéterminer
lors de la découverted’une lésion sous-muqueuse gastrique [8]
Évaluation initiale et endoscopique Écho-endoscopie
Histoire clinique
Localisation
Taille
Aspect endoscopique
Couleur
Consistance (Palpation àlapince àbiopsie)
Lésion intra- ou extramurale
Localisation
Couche d’origine
Taille
Contours
Échogénicité(comparée àlamusculeuse)
Hétérogénéité
Caractéristiques particulières (calcifications,
zones liquidiennes…)
Vascularisation (doppler,injection de produit
de contraste)

CANCÉROLOGIE
225
retenir qu’il ne s’agitque d’un dia-
gnosticprésomptifdeGIST, etquepar
argumentdefréquence, lestumeurs
hypo-échogènes de la quatrième
couche hypo-échogène de l’estomac
correspondentàdesGISTdansplusde
80 %des cas [6]. Le diagnostic de GIST
est en revanche délicatàporter en EE
dèslors quelacouche d’originedela
lésion ne peutêtre précisée, situation
plus fréquente pour des tumeurs plus
volumineuses.
Plusieursétudes préliminaires sug-
gèrentquelavascularisationtumorale
et l’analyse de sa cinétique seraient
particulièrementintéressantes pour
différencierlesGISTdesautrestumeurs
de la musculeuse [1,11]. En écho-
endoscopiedecontraste,lesGISTpren-
nentrapidementetmassivementle
contraste en motte de l’extérieur vers
l’intérieur,avecune prise de contraste
assez prolongée. La prise de contraste
desléiomyomesestmoinsimportante,
moins diffuseavecunwash-out plus
rapide et plus rapidement complet.
Plus récemment, l’analyse numérique
desimages d’EE oul’élastographie ont
montré un intérêt pour aider àdistin-
guer lesGISTdes autres tumeurs de la
musculeusedigestive.Des étudesplus
importantes sontnécessaires pour
déterminerlarentabilitédiagnostique
de ces nouvelles techniques.
L’écho-endoscopie
permet-elled’évaluer
le potentieldemalignité ?
Certains critères écho-endoscopiques
prédictifsdemalignitédesGISTontété
décrits àpartir de plusieurs études
rétrospectives[12]:la tailledela
lésion (> 3-4cm), la présence de zones
de nécrose,dezones kystiquesou
despotséchogènesintra-tumoraux,et
des contours mallimités. L’extension
ganglionnaireestexceptionnelledans
lesGIST. Ces signes sontrares dans les
GISTdepetitetaille. La valeur de ces
critèresprédictifsdemalignitéestrela-
tive,même si leur présence peutfaire
suspecter une GISTd’histologie plus
péjorative. En effet, ils ontété décrits
àunmomentoùl’onopposait de
manièreschématiquelesGISTbénignes
et malignes, et leur reproductibilité
inter-observateursn’estpasbonne[6].
En résumé, l’EE standardpermet
d’évoquer le diagnostic de GIST, mais
pas de lesdifférencier formellement
des autres types de tumeurs mésen-
chymateuses se développantdans la
musculeuse. Il s’agit le plus souvent
de léiomyomes dans l’œsophage, de
GISTdansl’estomac,etdesdeuxtypes
danslarégioncardiale.Laprésencede
critères EE considérés classiquement
comme «péjoratifs »est rare dans
lesGISTdetaillemodérée. L’EE de
contraste va certainementpermettre
d’améliorer la spécificitédudiagnos-
tic présomptif de GIST.
Diagnostichistologique
parponction
Le diagnostic présomptif de GISTne
peutêtreconfirméqueparlesanalyses
histologiques et immuno-histochi-
miques. Comme lesbiopsies endosco-
piquessontleplussouventnoncontri-
butives,lediagnostic histologique ne
peutêtre établi que sur pièce opéra-
toire ou sur une ponction.Lorsque la
résectiond’uneGISTn’estpasd’emblée
réalisée, une confirmation histolo-
gique est souhaitable[4]. La ponction
par voie trans-pariétalesous échogra-
phie ou scanner esttechniquement
impossibleencasdeGISTdetaillelimi-
tée, et associée àunrisquethéorique
d’essaimage péritonéal. La ponction-
aspiration sous EE est la meilleure
méthodepourlesGISTgastriquesloca-
lisées[1].Lerisquedecomplicationdes
ponctionssousEEdes tumeurs sous-
muqueuse est très faible, estimé entre
0et 2%. Aucun cas d’essaimage péri-
tonéal n’a encoreété rapportéavec
cette méthode dans lesGIST[6].
La rentabilité de la ponction sous EE
des GISTest très variabledans la litté-
rature (43-95 %) [6].Elleest élevée dès
lorsquecertainesconditionssontrem-
plies:matérielcellulairesuffisantpour
une étude histologique et non simple
analyse cytologique, possibilité de
réaliser une étude immuno-histochi-
mique(pour KIT et DOG-1).Ilconvient
pourcelad’utiliserdesaiguillesàponc-
tionde calibre 22G,idéalementmême
19Gquand cela est techniquement
possible, permettant d’obtenirdes
micro-biopsies. La ponctionsousEE
permetalorsdeconfirmerlediagnostic
de GISTdans plus de 80 %des cas [13].
Les limites de la technique sontmain-
tenantconnues. Tout d’abord, l’obten-
tion d’unmatériel insuffisantest
décrite dans un tiers des cas dans cer-
taines séries. LesGISTsontsouvent
pauci-cellulaires et leur ponction déli-
cate,l’expériencedes opérateursétant
un facteur important. La ponction de
GISTdediamètre < 2cm est plus déli-
cate.Ilesteneffettechniquementplus
difficiledemaintenir le trajet de l’ai-
guilleausein de la lésion durant les
mouvements de va et vient, et sa ren-
tabilité est plus faible(50 %environ,
maiscertaines sériesrécentesontrap-
portédestauxplusélevés)[6].Lamajo-
rité des experts français interrogés
dans une étude de pratique en 2009
ne réalisaient une ponction d’une
tumeursuspectedeGISTquesicelle-ci
mesuraitplusde2cmdediamètre[6].
Enfin la ponction ne permet pas
toujours d’estimerl’index mitotique,
facteur pronostique importantdans
lesGIST.
Des études initiales ontsuggéré que
la biopsie sous EE avec des aiguilles
de type trucutde19Gpermettant de
TableauII. Principauxdiagnostics différentiels basés sur lesdonnées
de l’écho-endoscopie pour leslésions sous-muqueuses gastriques [1, 2]
Lésionssousmuqueuse Couche d’origine* Échogénicité
Lésions bénignes
Léiomyome 2ou 4Hypoéchogène
Schwannome 3ou 4Hypoéchogène
Lipome 3Hyperéchogène
Duplication digestive variableAnéchogène
Pancréas aberrant 2ou 3,voire 4Hypoéchogène
Varices 2ou 3Anéchogène
Lésions malignes ou àpotentiel malin
GIST 4Hypoéchogène
Lymphome** 2,3et 4Hypoéchogène
Tumeur endocrine 2ou 3Hypoéchogène
*Seulela4
ecouchehypoéchogène correspond vraimentàune couche anatomique:la musculeuse du
tube digestif. La deuxième couchehypoéchogène correspond àune partie de la muqueuse ycompris la
musculaire muqueuse, et la troisième couche hyperéchogène àlasous-muqueuse mais aussi àson
interface avec la musculeuse.
** Ilne s’agitpas vraiment delésionsous muqueuse,mais d’une infiltrationverslaprofondeurdu tube
digestif.

226
réaliser de véritables carottesbiop-
siques pourraitêtre supérieure. Cela
aété testé dans 2études prospectives
récentes[14,15].Dansl’une,sur49TSM
deplusde2cm,larentabilitédiagnos-
tique étaitde63 %, dans l’autre
sur 40 TSM gastriques elleétaitde
52 %. Seslimites sontsurtoutd’ordre
technique, et ellen’a donc pas réelle-
mentdémontré de supériorité sur la
ponction-aspiration.
En résumé, il estrecommandéd’éva-
luer l’impact diagnostique et théra-
peutiquedelaponctiond’unetumeur
suspecte de GISTaucas par cas [3].
Pour lesGISTgastriques de moins
de 2cm,ilest possibledesepasser de
ponctiondiagnostiqueencasd’aspect
écho-endoscopique typique si une
simplesurveillance ou un traitement
chirurgicalestenvisagéd’emblée.Dans
lesautres cas, une ponction-biopsie
diagnostique est recommandée. Cela
peutcorrespondre par exemple àun
doute diagnostique avec une lésion
ne nécessitantpas de traitement
ni de surveillance (par exempleun
pancréas aberrantatypique). Elleest
impérativesi:le choix du traitement
repose sur un diagnostic histolo-
gique certain, un traitementmédical
depremièreintentionparimatinibest
indiqué(GISTlocalement avancéesou
métastatiques),ouune chirurgie
mutilanteestnécessaire(parexemple
douteentreuneGISTetunléiomyome
du cardia asymptomatique).
Traitement médical
L’efficacitédel’imatinib (inhibiteurde
tyrosine-kinases dontKIT et PDGFRA)
dans lesGISTlocalementavancées ou
métastatiques est bien établie, ainsi
qu’en situation adjuvanteàlachirur-
gie.Ce traitementn’a pas d’indication
dans le cas des petites GISTgastriques
localisées.
Traitement chirurgical
La résection chirurgicalecomplète en
monobloc de la tumeur (résection R0
est le traitement standardpotentiel-
lementcuratif des GISTlocalisées[4].
Il n’existe pas de consensus sur la
marge optimalederésection,qui peut
probablementêtretrèslimitéedèslors
que la résectionest R0.Pour une
tumeur gastrique, de siège antral ou
fundique, une gastrectomieatypique
(wedge resection)est généralement
possible.Larésectionsouscoelioscopie
estla règlesionneprendpas lerisque
d’uneeffractiontumorale.Lestumeurs
de siège péri-cardial ou pré-pylorique
peuvent nécessiter une gastrectomie
réglée. Dans ces cas de chirurgie
plus lourde, l’obtention d’unecerti-
tude histologique pré-opératoire est
recommandéeencasdepetitetumeur
asymptomatique. Certaines équipes
asiatiques proposent de combiner
résectionendoscopiqueetcœlioscopie
pourlespetitesGISTgastriquesafinde
suturer l’estomac par l’extérieur si
besoin.
Traitement endoscopique
Jusqu’àrécemment,larésectionendos-
copiquedesGISTétaitcontre-indiquée
pour beaucoup du faitdes risques de
perforationetdemargesinsuffisantes
de résection. Des séries d’exérèse
endoscopique de GISTgastriques de
taillelimitée ontété néanmoins rap-
portées dès lesannées 2000 par des
équipesasiatiques[6].Laconfirmation
du faiblepotentiel évolutif de ces
petitesGIST(aprèsexérèselocaliséeou
non)coupléeauxprogrèscroissantsde
l’endoscopiedigestivesontenpassede
faire évoluer nos pratiques en la
matière.Laperforationper-endoscopie
est,parexemple,unecomplicationque
toutendoscopisteinterventionneldoit
savoir réparer.Désormais, il existe de
nombreuses publications et la résec-
tion endoscopiquedes petites GIST
gastriques semblefréquente en Asie.
Différentestechniquesendoscopiques
ontété rapportées pour l’exérèse des
GIST.Plusieursséries utilisentdes
variantesdelatechniquededissection
sous-muqueuse (ESD). Elles ontinclus
des tumeurs siégeant uniquement
dans l’estomac. Sa faisabilité est bien
établiepardeséquipesentraînées,per-
mettantdes résections en bloc dans
plus de 90 %des cas danscertaines
séries, moins dans d’autres séries (60-
70 %).Dansuneétude,letauxderésec-
tionétaitde87 %silatumeurmesurait
moins de 20 mm de diamètre, mais
seulementde50 %siellemesuraitplus
[16].Ilestcertainquelecritèredetaille
est important, et 2à3cm sembleune
limite raisonnable. Les complications
sévèressontraresetlaplupartdesper-
forationssontgéréesparvoieendosco-
pique. Quelques séries très récentes
sontindiquéesdansleTableau III
[17,18]. L’un desproblèmes actuelle-
mentmalévaluéestlaconséquencede
marges de résection minimales (car la
résection doitêtre R0),notammentau
niveauduversantexterne de la paroi
digestive (résection R1). Un recul plus
important estdonc nécessaire pour
s’assurer de l’absence de récidivestar-
dives.D’autrestechniquesdevéritable
«endo-chirurgie », permettantla
résectionlocaliséedetoutel’épaisseur
delaparoidigestive etdoncdemarges
plus importantes comme l’Endoscopic
full-thickness resection sontdonc logi-
quementendéveloppement pour la
résectiondespetitesGIST(TableauIII).
Enrésumé,la résectionendoscopique
desGISTgastriquesdepetitetailleest
techniquementréalisable, et désor-
mais une réalité pour des équipes
expertes en endoscopie, notamment
enAsie.Ellen’esttoutefoispasencore
recommandée en France en pratique
courante, restant pourl’heuredu
domaine desétudes cliniques et des
centresexperts [6]. Déterminer la
meilleure techniqueendoscopique
pourobtenirune résectionR0,etun
plus grandreculsur le suivi évolutif
de ces patients sontnécessaires.
Surveillanceendoscopique
Surveillanced’une petite GIST
non réséquée
Des études récentes ontmontré la fré-
quenceélevéedeGISTnondétectables
cliniquement, millimétriques (4mm
dediamètreenmoyenne)del’estomac
proximalchezl’adulteaprès50ans.Ces
«micro-GIST»gastriques ne sontpas
évolutives danslamajoritédes cas et
pourraientmêmerégresser [4]. La
mutation de KIT est un phénomène
précoce, mais d’autres anomalies
seraientresponsables de l’évolutivité
ounondecesmicro-GIST.Lavitessede
croissance des GIST gastriques centi-
métriquesestmalconnue,etprobable-
menthétérogène.Onsaitquelerisque
d’évolutionmalignedes GISTgas-
triques non réséquées sembletrès
faibleounul quandelles mesurent
moins de 2cm de diamètre [6]. Ce
n’est pas le cas pourles GISTextra-
gastriques, dontlepotentiel évolutif
est plus important. La vitesse de crois-
sance est àprioriunrefletdel’index
mitotique,etdonccorréléeaurisque
évolutif de la tumeur. La littérature
endoscopique sur le suivi et l’évoluti-
vitédesGISTetdesTSMgastriquesen

CANCÉROLOGIE
227
général reste assez floue et limitée,
avecdesniveauxdepreuvetrèsinsuf-
fisants.Laplupartdesanciennesséries
de suivi endoscopique de TSM non
réséquées incluaientdifférentstypes
detumeursd’histologiesouventincon-
nue. Les séries récentes apportentdes
informationsparfoisdivergentes.Dans
une série de 28 patientsayant une
tumeur de la musculeusegastrique
(donc principalementdes GIST), sur-
veillésenmoyenne53mois,aucunn’a
eudecomplicationoud’augmentation
detailledelatumeur deplus de 5mm
[19].Dansuneautresériede18patients
avecunepetiteGISTgastrique(<20mm),
lestumeurs avaienttendance àaug-
menter lentementdetaille. Avec un
suivimédiande62 mois, la taille
médiane passaitde11,5+/– 8mm à
22,5+/– 4mm [20]. Des séries plus
importantes et bien documentées
sontnécessaires pour mieux évaluer
l’évolutionspontanéedespetitesGIST
gastriques.
Même en l’absence d’étudeprospec-
tive,une surveillance endoscopique
peutêtre une alternativeliciteàla
résectionchirurgicalepourlesGISTde
l’estomacdemoins de 2cmdedia-
mètre pour lesexperts français et
européens [3, 4]. Aux États-Unis, la
taillelimite recommandée pour une
éventuellesurveillancevariede2à
3cm selon que lesrecommandations
aientétéémisesparlessociétésd’onco-
logieoudegastro-entérologie[5].Cette
attitude est une fois encore àdiscuter
au casparcas.Unalgorithmeschéma-
tique proposé par des experts français
estindiqué surla Figure1.Ilfaut tenir
compte de l’existence éventuellede
symptômes(exceptionnels àcette
taille),du terrain(âge,comorbidités…),
del’aspectécho-endoscopiquesuspect
ou non, et de la localisation de la
lésion dans l’estomac rendantsimple
ounon sarésection.Danstous lescas,
uneinformationdupatientetunedis-
cussion avec luisontnécessaires. Il
fautbiengarderentêtequelediagnos-
tic de GISTest souvent dansces cas
seulementprésomptif sur lesseuls
critères écho-endoscopiques, car la
ponction sous EE est,comme nous
l’avons vu, moins rentablepour des
TSMgastriquesdemoinsde2cm.Chez
ces patients,laplace du traitement
endoscopiquedevraêtremieuxdéfinie
àl’avenir.
Enpratiquedonc,leproblèmedu choix
entrerésectionetsurveillancesepose
essentiellementpourlesGISTréunis-
sant3critères :1)localisation gas-
trique2)lésionasymptomatique3)de
diamètre <2cm(3cmpour certains
auteursaméricains,taille limite qui
nous sembletrop élevée).
Si une surveillance endoscopique est
décidée,l’EE,quipermetunexamende
toutela paroidu tube digestif,estplus
adaptéeque l’endoscopie classique.
Aucunschémadesurveillancen’est
validé pour ces GISTgastriques. Mais
pour un panel d’experts français, une
EE parexemple à 6mois ou 1an, puis
annuellejusqu’à 2ans ou 3ans, puis
tous les 2ans sembleraisonnable[3].
Ce schémaest bien sûr àadapter au
contexte clinique. La compliance àun
telprogrammedesurveillanceestmal
connue.Dans2sériesaméricaines,non
forcémenttransposablesenFrance,
plus de la moitié des patients étaient
perdusdevue à 1an [21].
Surveillanceaprès exérèse
Les GISTgastriques de moins de 2cm
ontgénéralementunindex mitotique
faible(<ou = 5mitoses/5mm2)etun
risque de récidive probablementnul
après exérèse chirurgicaleR0.Elles ne
justifientdonc pas d’une surveillance
particulière.Pour lesGISTgastriquesà
risquederécidivefaible(2à5cm,index
mitotique faible), il est préconisé un
examenclinique etunscanner spiralé
TableauIII.Sélection de séries récentes de résection endoscopique de tumeurs sous muqueuses (TSM) gastriques
de la musculeuse incluantdes GIST[17,18]
Réf. Technique Nombre
Type
Diamètre(mm)
(médiane-extrêmes
ou écarts types)
Résection
en bloc R0 Complications Suivimédian
Récidives
Zhang 2013 Dissection
sous-muqueuse 18 tumeurs de la musculeuse
dont 14 GIST
26 (10-35)17/18
(94 %) 2perforations (11 %) : traitement
endoscopique
12 mois
pas de récidive
Chun 2013 Dissection
sous-muqueuse 35 tumeurs de la musculeuse
dont 10 GISTet
21 léiomyomes
18 (0,8-40)26/35
(74 %)
(GIST 60 %)
2perforations (6%) :
traitementchirurgical Non précisés
Guo 2015 “Endoscopic
full thickness
resection”
23 tumeurs
de la musculeuse
(19 GISTet
4léiomyomes)
12 mm (6-20)23/23 (100 %) Pas de complication
sévère
2péritonites localisées
(9%) traitées par
antibiotiques
3mois
Pas de récidive
Shi 2013 “Endoscopic
full thickness
resection”
20 tumeurs
de la musculeuse 15 +/– 7mm 20/20 (100 %) Pas de complication sévère
Fièvre (25 %)
3mois
Pas de récidive
Zhou 2011 “Endoscopic
full thickness
resection”
26 tumeurs
de la musculeuse
(dont 16 GISTet
6léiomyomes)
28 mm (12-45)26/26 (100 %) Pas de complication
sévère 8mois Pas de récidive
Dong 2014 “Endoscopic
full thickness
resection”
10 GIST 1,65 +/– 6mm 10/10 (100 %) 1abcès péritoneal 12 mois
Pas de récidive
Joo 2015 Dissections sous
muqueuse (80 %)
Autres techniques
(20 %)
89 GIST
(série sur 9ans) 23 mm +/– 12 mm 26 % (résections R1
72 %)
Microperforation 5
Macroperforation 4
Hémorragie 2
46 mois
Récidives 2/98
(2%)