Manuel de procédures PMSI en Cancérologie

Manuel PMSI 2000/FNCLCC/validation du PERNNS du 18 juillet 2000 1
Manuel de procédures PMSI en Cancérologie
Groupe Information Médicale
Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer
Brigitte Lacour
Jean-François Laurent (rédacteur)
Marie-Hélène Lenfant
Agnès Loeb
Patrick Peuvrel
Martine Sauvage
Claude Toulouse
Document définitif
Version validée par le PERNNS le 18 juillet 2000

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Table des matières :
I Le PMSI
1 - Introduction
2 - Le format du Résumé d'Unité Médicale (RUM)
3 - Liste des ouvrages de référence
4 - Les manuels de procédure de la FNCLCC
5 - Les sites Internet concernant le PMSI
II Règles de codage selon la nature des prises en charge
1 - Phase diagnostique
2 - Traitement
2.1 - Chimiothérapie
2.2 - Radiothérapie
3 - Prise en charge d’un symptôme
4 - Bilan de surveillance post thérapeutique
5 - Dépistage avec résultats négatifs

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I - Le Programme de médicalisation des systèmes
d’information (PMSI)
1 – Introduction
Le PMSI est devenu depuis 1995 un outil de modulation du budget des établissements de
santé. Il s’applique aux établissements de soins de courte durée (MCO) publics et privés
participant au service public hospitalier. Depuis 1997, le recueil et le traitement des données
sont étendus aux cliniques privées et depuis 1998 aux établissements de soins de suite et de
réadaptation.
Cet outil permet la comparaison des établissements de santé :
•comparaison de l’éventail des cas traités (“ case-mix ”)
•comparaison du coût de production des soins (valeur du point ISA)
• comparaison des niveaux de spécialisation (nombre de GHM différents)
• comparaison des volumes d'activité (nombre de points ISA)
Il est donc indispensable, pour que ces comparaisons soient valides, que la production des
résumés de sortie standardisés (RSS) se fasse de façon identique dans tous les établissements
de santé.
L’objectif de ce manuel, comme des précédents, est de favoriser l’homogénéité des données
du PMSI dans le domaine de la Cancérologie, afin qu’elles puissent servir à une attribution
équitable des moyens, à une juste comparaison des établissements, et, peut-être demain, à une
meilleure connaissance des tumeurs malignes en France.
2 - Le format du Résumé d'Unité Médicale (RUM)
Diagnostic principal (DP)
Le Guide méthodologique de production des résumés de sortie du PMSI (cf. liste des
ouvrages de référence) a été un pas important vers l’homogénéité du codage. Ce document
reste la référence. Il précise notamment la définition du diagnostic principal (DP) :
Le diagnostic principal est le motif de prise en charge qui a mobilisé l’essentiel de
l’effort médical et soignant au cours du séjour du malade dans l’unité médicale.
Il a été complété par l’Additif au guide méthodologique en 1996.
Les chapitres III et IV de l’Additif au guide méthodologique traitent particulièrement du choix
du diagnostic principal et de la hiérarchisation des informations médicales.

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Le Manuel des groupes homogènes de malades (BO 2000/2 bis) précise dans son premier
volume certaines règles de codage et complète les ouvrages précédents. Quelques remarques
générales nous paraissent utiles :
Le cancer ne doit pas être toujours le diagnostic principal. Il ne doit l’être que dans certaines
situations, comme, par exemple :
-lors du séjour où l'on fait le diagnostic de la maladie (biopsie, cytologie, etc.)
-en cas de traitement non itératif, en particulier chirurgical
-en cas d’évolution de la tumeur primitive amenant à modifier la prise en charge au cours du
même séjour (échappement thérapeutique, récidive locale ou rechute).
Lorsque le cancer n’est pas le diagnostic principal, il doit figurer en diagnostic relié ou en
diagnostic associé selon les règles ci-dessous. Ainsi, il est toujours possible, grâce à un
traitement approprié, distinct du groupage, de sélectionner tous les séjours liés au cancer,
même lorsqu’il ne figure pas en diagnostic principal.
Les codes en Z doivent être utilisés en diagnostic principal lorsque c’est nécessaire. Leur
développement dans la CIM 10 permet de décrire correctement nombre de situations
cliniques.
L’objectif du codage n’est pas d’aboutir à un diagnostic principal ou à un GHM dont le libellé
contienne le mot“ cancer ”. Le PMSI n’est pas un système documentaire.
Le choix du diagnostic principal est le point le plus sensible du codage PMSI, puisqu’il
détermine fortement l’orientation vers un groupe homogène de malades (GHM). C’est
pourquoi les précédents manuels traitaient principalement du choix du diagnostic principal, en
particulier dans les situations où le Guide méthodologique n’était pas suffisamment précis.
Le codage des affections aiguës est relativement aisé, car le choix du diagnostic principal se
discute peu. En revanche, le codage des affections cancéreuses, dont la prise en charge s’étale
sur plusieurs séjours, est parfois délicat, car il n’est pas toujours facile de choisir le diagnostic
principal parmi les nombreuses possibilités (tumeur primitive, métastases, complications,
affection iatrogène, rechutes, bilan, etc.). Cette difficulté est responsable de divergences dans
le codage et la description de l’éventail des cas traités ( “ case-mix ”). Elle concerne
particulièrement le cancer, bien que cette difficulté ne lui soit pas spécifique (ex : insuffisance
rénale chronique, insuffisance respiratoire chronique, etc.).
Le Pôle d’Expertise et de Référence National des Nomenclatures de Santé (PERNNS),
conscient des difficultés de description des maladies chroniques telles que le cancer, et fort de
l'expérience acquise dans le codage des maladies liées au VIH, a introduit de nouvelles
rubriques dans le format du RUM à partir du 1er janvier 2000 :
• Diagnostic relié
• Diagnostics associés significatifs
• Diagnostics associés documentaires

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Diagnostic relié (DR)
“ On est désormais autorisé à porter en diagnostic relié tout diagnostic permettant d'éclairer le
contexte pathologique, essentiellement lorsque le diagnostic principal n'est pas, en lui-même,
une affection. Le plus souvent, le diagnostic relié correspondra à la maladie causale et dans la
quasi-totalité des cas, il s'agira d'une maladie chronique ou d'évolution prolongée ”.
(BO 2000/2bis)
Le diagnostic relié doit être considéré comme une notion médico-économique. Il n’est pas
destiné à des études épidémiologiques ou à un recueil de facteurs de risque.
Le diagnostic relié permet de mieux décrire la prise en charge lorsque le diagnostic qui
s’impose en DP ne traduit pas à lui seul la consommation de ressources (c’est le cas en
particulier de nombreux codes Z).
Le diagnostic relié doit décrire une affection effectivement présente lors du séjour.
“ Il y a un lien obligatoire entre le diagnostic principal et le diagnostic relié ; le motif de prise
en charge qui est codé en DP ne doit son existence qu'à l'affection qui est codée en DR ”.
(ibidem)
Il convient de préciser que :
• Le diagnostic relié est unique
• Le diagnostic relié ne s’impose que dans certaines situations.
Exemple : traitement d'un cancer du sein par chirurgie, chez une patiente sans aucun
antécédent, et déroulement du séjour sans complications
Diagnostic principal : cancer du sein
Traitement : Chirurgie, anesthésie
Il n'y a pas lieu d'utiliser de diagnostic relié pour décrire la situation clinique.
• Le diagnostic relié ne doit pas être un code de type “antécédent personnel ou familial”, ni
un code “ porteur de… ” ni un code V, W, X ou Y.
• Le diagnostic relié influencera peu le groupage en 2000 (deux GHM de la CM 24 pour
cette première année du recueil).
Diagnostics associés significatifs et documentaires
“ Les diagnostics associés nécessaires à la classification, dits diagnostics associés significatifs
(DAS) sont en fait les diagnostics, symptômes et autres motifs de recours significatifs d’un
effort de soins ou de consommation de ressources ”. (BO 2000/2bis)
“ Est considérée comme significative toute morbidité associée, ayant donné lieu à une
prise en charge diagnostique ou thérapeutique au cours du séjour, dans le cadre d’une :
- affection nouvelle,
- évolution d’une affection connue,