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VIGNETTE CLINIQUE VIGNETTE CLINIQUE
Fig.3 : Incidences ETO standardi-
sées pour le répérage spatial et la
navigation : A : bi ou inter com-
missurale (30-60°) ; B: indidence
longitudinale à 120° (LVOT)
Fig.4 : ETO 3D temps réel.
Vue « en face » de la valve
mitrale selon l’orientation
chirurgicale (valve aortique en
haut, auricule à 9 heures).
Permet d’identifier facilement
les segments des feuillets
mitraux et d’orienter la
position du clip antérieur
(aorte) latéral (auricule),
médial (septal) et postérieur.
Fig.5 : Incidences échographiques
utilisées pendant le cathétérisme
transseptal. A et B : vue « bi-cave » à
120° avec tenting du septum au
niveau de la fosse ovale ( B). ; C :
coupe petit axe définissant l’orienta-
tion antero postérieure. C : inci-
dence 4 cavités définissant la hau-
teur de tenting (voir texte) OG :
oreillette gauche ; OD : oreillette
droite Ao : Aorte
utilisée pour les ajustements
antérieur (vers l’aorte) et
postérieur. (Fig. 3 B).
4. La vue trans-gastrique petit
axe, à 0-30°, pour la visualisa-
tion de la valve mitrale, utilisée pour l’alignement
des bras du clip perpendiculaires à la ligne de
coaptation.
L’apport de lETO 3D temps
réel est majeur au cours de
cette procédure. Bien que
celle-ci soit faisable sous
ETO 2D uniquement, l’ETO
3D facilite beaucoup le repé-
rage spatial et permet un
guidage plus précis. Son
apport est notamment crucial pour l’analyse de
la perpendicularité du clip par rapport à l’orifice
mitral et pour la visualisation de l‘aspect en
double orifice. Une orientation standardisée des
images 3D est également indispensable. (Fig.
4) L’ETO biplan ou X plan, disponible sur les
sondes matricielles d’ETO 3D est également
très utile, permettant la visualisation simultanée
de deux plans de coupe ETO 2D et en Doppler
couleur.
Pour faciliter la communication, il peut être utile
en début d’expérience d’afficher ces coupes
échographiques de référence sous les écrans de
scopie en salle de cathétérisme. C’est en effet le
cardiologue interventionnel qui en fonction des
besoins fait appel à tel ou tel type de coupe
échographique.
guidage échographique deS
différenteS étapeS de la procédure
Cathétérisme transseptal
Le guidage échographique du cathétérisme
transseptal est indispensable car le site de ponc-
tion septale doit être très précis, réalisé à la
partie haute et supérieure de la fosse ovale.
Cette étape est un élément clé de la réussite de
la procédure car la position de la ponction sep-
tale conditionne le bon alignement du clip vers
la valve mitrale.
Une procédure de guidage échographique stan-
dardisée, « pas à pas », a été mise au point pour
permettre une ponction septale optimale.
Trois incidences ETO sont utilisées successive-
ment de façon à orienter le trajet de l’aiguille
dans les différentes directions (Fig. 5).
- L’incidence ETO longitudinale « bi-cave » à
120° (axe superieur-inférieur) dans laquelle le
cathéter transseptal peut être suivi lors de son
retrait de la veine cave supérieure, vers la région
de la fosse ovale, où est alors visualisée la défor-
mation ou « tenting » du septum, à la jonction
du septum secundum et primum.
- L’échographiste passe alors en coupe ETO
petit-axe de la base, permettant de préciser
l’orientation postérieure de la ponction, en
s’éloignant de la racine aortique (repère anté-
rieur). La zone idéale de tenting est posté-
rieure, à la jonction 1/3 posterieur, 2/3 anterieur
du septum.
- Enfin, la coupe ETO 4 cavités permet de
visualiser la hauteur séparant la zone de tenting
du plan de la valve mitrale, devant être com-
prise entre 3 et 4 cm. (Fig. 2) Cette hauteur est
très importante à respecter pour un positionne-
ment adéquat du clip, notamment dans les
insuffisances mitrales fonctionnelles.
Lorsque la position est jugée satisfaisante, la
ponction est réalisée avec franchissement du
septum.
navigation
et poSitionnement du clip
au deSSuS de l’orifice
mitral
Positionnement de la
gaine et du clip dans
l’oreillette gauche
Une fois la ponction septale
réalisée, l’ETO 2D et 3D temps
réel permettent de suivre
l’introduction de la gaine puis
l’introduction du catheter de délivrance du clip.
La surveillance échographique continue est
essentielle afin d’éviter tout contact du clip avec
la paroi auriculaire.
Le système de délivrance du clip est ensuite
incliné très progressivement vers l’orifice
mitral, de façon à être visualisé
simultanément dans les deux
coupes bi-commissurale et
LVOT. L’ETO 3D permet égale-
ment une bonne visualisation de
la position du clip lors de cette
approche. (Fig. 6).
Le clip est progressivement
avancé vers la valve mitrale et
sa trajectoire est testée par de
légers mouvements de va et
vient vers l’orifice mitral.
Fig.6 : Surveillance de l’introduction du cathe-
ter portant le clip (flèche) dans l’oreillette gauche
en ETO 2D (A) et orientation progressive vers la
valve mitrale en ETO 3D (B à D).
NOVEMBRE 2012 - N°28 • 5