n° 28 - echowebline

DIOLOGIE
ORGANE D'EXPRESSION DE LA FILIALE D'ECHOCARDIOGRAPHIE DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE CARDIOLOGIE
n° 28
DÉC. 2012
28
14 > Point sur les Recommandations
- Quoi de neuf dans l’insuffisance mitrale ?
Les nouvelles recommandations 2012 de l’ESC
T. LE TOURNEAU - D. MESSIKA-ZEITOUN
- Insuffisance mitrale ischémique : difficultés et
limites de la quantification A. PASQUET
20 > Cas cliniques
- Place de l’échocardiographie d’effort dans
l’évaluation d’une insuffisance mitrale secondaire
A. BRUNET-BERNARD
3 > Éditorial J.-L. MONIN
4 > Vignette clinique
- Place de l’ETO bidimensionnelle et 3D pour
l’implantation du MitraClip E. BROCHET
7 > Revue de Littérature
- Traitement percutané des régurgitations mitrales.
Les espoirs générés par le MitraClip E. DONAL
- Insuffisances Mitrales Fonctionnelles. Résultats du
traitement chirurgical J.-F. AVIERINOS
- Intérêt de l’ETO 3D dans l’insuffisance mitrale
organique A. REYNAUD
- Insuffisance mitrale - Place de l’imagerie dans la
décision thérapeutique C. SZYMANSKI
25 > Le Club-4D
26 > L’Agenda des Congrès
Coordination : Erwan Donal

2 • NOVEMBRE 2012 - N°28
Bureau
Président:
Jean-Luc Monin
Président sortant:
Eric Brochet
Vice-président:
Patrick Dehant
Secrétaire général:
Erwan Donal
Trésorier:
Stéphane Lafitte
Secrétaires adjoints:
Nicolas Mansencal
et Juliette Rousseau
Conseil
d’administration
Philippe Acar
Jean-François Avierinos
Fabrice Bauer
Didier Bruère
Damien Coisne
Jean-Christophe Eicher
Jean-François Forissier
Bruno Gallet
Thierry Le Tourneau
Franck Lévy
Arnaud Maudiere
David Messika-Zeitoun
Ludivine Perdrix
Patricia Réant
Catherine Sportouch
DIRECTOIRE DE LA FILIALE D’ECHOCARDIOGRAPHIE

Chers Collègues, Chers Amis,
La promotion de l’enseigne-
ment et de la recherche en image-
rie cardiovasculaire est la mission
première de la Filiale d’Echo-
cardiographie de la SFC. Il nous a
donc semblé important d’offrir un
nouvel espace de rencontre, de
formation et d’expression scien-
tifique aux jeunes médecins parti-
culièrement investis dans l’imagerie
cardiovasculaire au sein de notre
Filiale.
J’ai donc le plaisir de vous
annoncer la naissance officielle du
Club-4D de la Filiale, qui s’adresse
à tous les médecins de moins de
35 ans investis en échocardiogra-
phie ou toute autre modalité d’ima-
gerie cardio-vasculaire. Nous
offrons l’inscription gratuite à la
Filiale (ainsi qu’à la SFC) aux
membres du Club-4D, afin de
motiver les moins de 35 ans à
participer à nos réunions scien-
tifiques et de promouvoir le déve-
loppement de la recherche fran-
çaise en échocardiographie et dans
les autres domaines de l’imagerie
cardiovasculaire.
A ce jour, le Club-4D compte
une quarantaine de membres,
cardiologues ou issus d’autres
spécialités, qui ont élu le 19
octobre dernier un Bureau compo-
sé de Anne Brunet (Tours), Frédéric
Schnell (Rennes) et Julien Ternacle
(Créteil). Anne Brunet a été dési-
gnée comme représentante du
Club au conseil d’administration de
la Filiale. Onze membres du Club
ayant un abstract accepté au
congrès Euroecho 2012 seront pris
en charge par la Filiale pour leur
participation à ce congrès (Athènes
du 5-8 décembre 2012). Une
sélection des meilleurs travaux
français à Euroecho 2012 vous
sera présentée lors d’une session
scientifique de la Filiale « Best of
Euroecho » qui aura lieu en ouver-
ture des Journées Européennes de
la SFC le mercredi 16 janvier 2013.
A noter que la deuxième partie de
cette session sera commune avec
la Filiale de Cardiologie Pédiatrique
et Congénitale.
Qu’en est-il de ce numéro 28
de l’ECHO DE LA FILIALE consacré
à l’insuffisance mitrale ? Au fil des
pages vous croiserez Agnès
Pasquet qui abordera les difficultés
de la quantification de l’insuffi-
sance mitrale ischémique et Eric
Brochet qui nous fera partager son
expérience de l’échographie trans-
œsophagienne 3D pour la mise en
place de clips mitraux.
L’état de l’art concernant le
traitement chirurgical de l’insuf-
fisance mitrale vous sera présenté
par Jean-François Avierinos et la
validation des traitements trans-
catheter sera abordée par Hervé
Corbineau et Erwan Donal. Thierry
Le Tourneau et David Messika-
Zeitoun vous diront l’essentiel sur la
prise en charge de l’insuffisance
mitrale d’après les nouvelles
recommandations ESC / EACTS
2012 sur les valvulopathies.
Enfin, Anne Brunet, Amélie
Reynaud, et Catherine Szymanski,
du Club-4D vous présenteront cha-
cune un cas clinique.
Excellente lecture !
J.-L. Monin
par
Jean-Luc MONIN
Président de la Filiale
d’Echocardiographie de la SFC
Bienvenue
au Club-4D !
NOVEMBRE 2012 - N°28 • 3

La technique de réparation mitrale percuta-
née utilisant le système MITRACLIP
(Abbott) est inspirée de la technique de
réparation chirurgicale mitrale « bord à bord »
proposée par Alfieri. Elle consiste à capturer les
feuillets valvulaires mitraux à leur partie
médiane et de les réunir par un clip (Fig.1)
créant ainsi un double orifice mitral et réduisant
la fuite mitrale.
Cette technique s’adresse principalement aux
patients porteurs d’insuffisance mitrale orga-
nique ou fonctionnelle contre-indiqués ou à
haut risque pour une chirurgie mitrale.
L’échocardiographie joue un rôle essentiel dans
la sélection des patients et au cours de la
procédure.
Sélection deS patientS
Les critères échographiques de sélection des
patients ont été définis lors la réalisation de
l’étude de faisabilité EVEREST I , à la fois pour
les insuffisances mitrales organiques et
fonctionnelles.
L’insuffisance mitrale doit être sévère et quan-
tifiée selon les recommandations usuelles.
Sur le plan anatomique, les lésions valvulaires
doivent être localisées à la partie médiane des
feuillets valvulaires (A2, P2), avec un jet d’IM
provenant de cette partie centrale. Dans les IM
fonctionnelles, les feuillets doivent garder une
coaptation centrale d’au moins 2 mm et une
hauteur de tenting de moins de 11 mm.
Concernant les IM organiques par prolapsus, le
V
ignette clinique
prolapsus ne doit pas être trop large (< 15 mm)
ni trop profond (< 10 mm). (Fig.2)
D’autres critères échographiques, au mieux
évalués en ETO 2D et 3D, peuvent influencer la
faisabilité ou non de la procédure, comme le
degré d’épaississement des feuillets mitraux,
l’absence de sténose mitrale (surface > 4 cm²) ;
l’absence de calcifications annulaires mitrales,
une longueur suffisante du feuillet postérieur,
ou la présence d’indentations marquées des
feuillets mitraux, etc. L’anatomie du septum
inter-auriculaire est également importante à
évaluer pour la faisabilité du cathétérisme
transseptal.
procédure écho-guidée
Le déploiement du système MITRACLIP se fait
sous contrôle fluoroscopique et échographique.
L’ETO (2D et plus récemment 3D temps réel)
est la technique principale de guidage au cours
de cette procédure, essentielle pour la ponction
transseptale, le guidage et positionnement opti-
mal du clip, la capture des feuillets mitraux et
l’évaluation du résultat.
Des protocoles d’imagerie spécifiques à la pro-
cédure MITRACLIP ont été définis afin d’assu-
rer une communication optimale entre cardiolo-
gues interventionnels et échocardiographistes.
Citons notamment la définition d’un nombre
limité d’incidences échographiques pour chaque
étape de la procédure et une orientation standar-
disée des images échocardiographiques.
Les 4 vues échographiques ETO 2D les plus
importantes sont :
1 - La coupe petit-axe de la base (angle 30-60°)
pour la surveillance de la ponction transseptale,
de l’introduction de la gaine et du catheter de
délivrance du clip, et lors des
manipulations de ce catheter,
afin d’éviter tout contact avec
la paroi de l’oreillette ou l’auri-
cule gauche
2 - La vue ETO bi ou inter-
commissurale 2 cavités, à
45-60° environ, utilisée pour
les ajustements medial ( près
du septum interauriculaire)
ou latéral (proche de l’auri-
cule gauche) (Fig. 3A).
3 - La vue ETO grand axe à 120-150° (dite
« LVOT » pour Left Ventricular Outflow Tract)
VIGNETTE CLINIQUE VIGNETTE CLINIQUE
V
ignette clinique
Fig.1 : Dispositif Mitraclip
Fig.2 : Critères échographiques
de sélection pour MITRACLIP
(protocole EVEREST), pour les
insuffisances mitrales fonction-
nelles et par propalsus.
Guidage échocardio-
graphique au cours
du traitement
percutané de
l’insuffisance
mitrale par la
technique MITRACLIP
Eric BROCHET
C.H.U. Bichat, PARIS
[email protected]
4 • NOVEMBRE 2012 - N°28

VIGNETTE CLINIQUE VIGNETTE CLINIQUE
Fig.3 : Incidences ETO standardi-
sées pour le répérage spatial et la
navigation : A : bi ou inter com-
missurale (30-60°) ; B: indidence
longitudinale à 120° (LVOT)
Fig.4 : ETO 3D temps réel.
Vue « en face » de la valve
mitrale selon l’orientation
chirurgicale (valve aortique en
haut, auricule à 9 heures).
Permet d’identifier facilement
les segments des feuillets
mitraux et d’orienter la
position du clip antérieur
(aorte) latéral (auricule),
médial (septal) et postérieur.
Fig.5 : Incidences échographiques
utilisées pendant le cathétérisme
transseptal. A et B : vue « bi-cave » à
120° avec tenting du septum au
niveau de la fosse ovale ( B). ; C :
coupe petit axe définissant l’orienta-
tion antero postérieure. C : inci-
dence 4 cavités définissant la hau-
teur de tenting (voir texte) OG :
oreillette gauche ; OD : oreillette
droite Ao : Aorte
utilisée pour les ajustements
antérieur (vers l’aorte) et
postérieur. (Fig. 3 B).
4. La vue trans-gastrique petit
axe, à 0-30°, pour la visualisa-
tion de la valve mitrale, utilisée pour l’alignement
des bras du clip perpendiculaires à la ligne de
coaptation.
L’apport de lETO 3D temps
réel est majeur au cours de
cette procédure. Bien que
celle-ci soit faisable sous
ETO 2D uniquement, l’ETO
3D facilite beaucoup le repé-
rage spatial et permet un
guidage plus précis. Son
apport est notamment crucial pour l’analyse de
la perpendicularité du clip par rapport à l’orifice
mitral et pour la visualisation de l‘aspect en
double orifice. Une orientation standardisée des
images 3D est également indispensable. (Fig.
4) L’ETO biplan ou X plan, disponible sur les
sondes matricielles d’ETO 3D est également
très utile, permettant la visualisation simultanée
de deux plans de coupe ETO 2D et en Doppler
couleur.
Pour faciliter la communication, il peut être utile
en début d’expérience d’afficher ces coupes
échographiques de référence sous les écrans de
scopie en salle de cathétérisme. C’est en effet le
cardiologue interventionnel qui en fonction des
besoins fait appel à tel ou tel type de coupe
échographique.
guidage échographique deS
différenteS étapeS de la procédure
Cathétérisme transseptal
Le guidage échographique du cathétérisme
transseptal est indispensable car le site de ponc-
tion septale doit être très précis, réalisé à la
partie haute et supérieure de la fosse ovale.
Cette étape est un élément clé de la réussite de
la procédure car la position de la ponction sep-
tale conditionne le bon alignement du clip vers
la valve mitrale.
Une procédure de guidage échographique stan-
dardisée, « pas à pas », a été mise au point pour
permettre une ponction septale optimale.
Trois incidences ETO sont utilisées successive-
ment de façon à orienter le trajet de l’aiguille
dans les différentes directions (Fig. 5).
- L’incidence ETO longitudinale « bi-cave » à
120° (axe superieur-inférieur) dans laquelle le
cathéter transseptal peut être suivi lors de son
retrait de la veine cave supérieure, vers la région
de la fosse ovale, où est alors visualisée la défor-
mation ou « tenting » du septum, à la jonction
du septum secundum et primum.
- L’échographiste passe alors en coupe ETO
petit-axe de la base, permettant de préciser
l’orientation postérieure de la ponction, en
s’éloignant de la racine aortique (repère anté-
rieur). La zone idéale de tenting est posté-
rieure, à la jonction 1/3 posterieur, 2/3 anterieur
du septum.
- Enfin, la coupe ETO 4 cavités permet de
visualiser la hauteur séparant la zone de tenting
du plan de la valve mitrale, devant être com-
prise entre 3 et 4 cm. (Fig. 2) Cette hauteur est
très importante à respecter pour un positionne-
ment adéquat du clip, notamment dans les
insuffisances mitrales fonctionnelles.
Lorsque la position est jugée satisfaisante, la
ponction est réalisée avec franchissement du
septum.
navigation
et poSitionnement du clip
au deSSuS de l’orifice
mitral
Positionnement de la
gaine et du clip dans
l’oreillette gauche
Une fois la ponction septale
réalisée, l’ETO 2D et 3D temps
réel permettent de suivre
l’introduction de la gaine puis
l’introduction du catheter de délivrance du clip.
La surveillance échographique continue est
essentielle afin d’éviter tout contact du clip avec
la paroi auriculaire.
Le système de délivrance du clip est ensuite
incliné très progressivement vers l’orifice
mitral, de façon à être visualisé
simultanément dans les deux
coupes bi-commissurale et
LVOT. L’ETO 3D permet égale-
ment une bonne visualisation de
la position du clip lors de cette
approche. (Fig. 6).
Le clip est progressivement
avancé vers la valve mitrale et
sa trajectoire est testée par de
légers mouvements de va et
vient vers l’orifice mitral.
Fig.6 : Surveillance de l’introduction du cathe-
ter portant le clip (flèche) dans l’oreillette gauche
en ETO 2D (A) et orientation progressive vers la
valve mitrale en ETO 3D (B à D).
NOVEMBRE 2012 - N°28 • 5