Le Dossier d`Inscription

Responsable de la Commission de la Cohésion Sociale,
Représenté par Mme DELHAYE Priscillia.
Comité d’Auvergne de Rugby
131, rue Verlaine
63100 CLERMONT-FERRAND
Objet : Dossier d’inscription pour le « Stage Sportif de Rugby Adapté ».
Madame, Monsieur,
Vous souhaitez participer au stage sportif de rugby adapté organisé par le comité d’Auvergne de
rugby du 07 Août au 12 Août au centre des 1000 sources à Bugeat (19).
Veuillez trouver ci-joint le dossier à remplir pour l’inscription complète. Il devra être impérativement
complété et renvoyé avant le Mercredi 08 Juin 2015 à l’adresse suivante : Comité d’Auvergne de
Rugby – Stage Sportif Rugby Adapté – 131, rue Verlaine – 63000 Clermont-Ferrand
Pièces à fournir avec le dossier :
- Copie de la carte d’identité et une photo d’identité
- Copie du carnet de vaccinations
- Copie de la carte de sécurité sociale et mutuelle complémentaire
- Photocopie de la licence F.F.S.A ou CL.A.R.A.
- Fiche posologie des médicaments signée par un professionnel médical ou photocopie
de l’ordonnance
Vous trouverez en dernière page, le trousseau à remplir par vos soins avant l’arrivée au stage
sportif de rugby adapté.
INSCRIPTION POUR STAGE SPORTIF
Semaine du 07 au 12 Août 2016 « Stage sportif rugby
adapté » d’un montant de 400€

Fiche d’identité
Nom : ______________________
Prénom : ______________________
Date de naissance : ______/______/__________
Sexe :☐ F ☐M
N° de sécurité sociale : ____/______/______/______/______/________/_________/______
Adresse : __________________________________________________________________
Code postal : ____________ Ville : ________________________________________
1. Référent
Nom : ______________________ Prénom : ______________________
Adresse : ___________________________________________________
Code Postal : ____________
Ville : ________________________________________
Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - ______
Portable : ______ - ______ - ______ - ______ - ______
Mail : ________________________________________________________
2. Autre personne à contacter en cas d’urgence
Nom : ______________________ Prénom : ______________________
Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - _____
Portable : ______ - ______ - ______ - ______ - ______
3. Etablissement fréquenté durant l’année
Nom du référent : ______________________ Prénom : ______________________
Fonction : __________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________
Code Postal : ____________ Ville : _______________________________________
Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - _____
Licence sport adapté :
N° :
Association :
Photo d’identité
récente à coller

FICHE MEDICALE
Nom: ______________________ Prénom: ______________________
Nom du médecin traitant: ______________________
Adresse du médecin traitant : _____________________________________________________
Code Postal : ____________ Ville : __________________________________________
Téléphone du médecin traitant : ______ - ______ - ______ - ______ - _____
Informations médicales :
1. Poids / Taille : ________________________________________________________
2. Type du handicap
☐ Déficience intellectuelle (QI) : ☐moins de 35 ☐entre 35 et 55
☐entre 55 et 75 ☐ plus de 75
☐Maladie génétique ou chromosomique type :_______________________________________
☐Troubles délirant type : ________________________________________________________
☐Schizophrénie ou trouble schizo typique type : _______________________________________
☐Troubles de l’humeur, trouble affectif bipolaire type : _________________________________
☐Troubles du comportement, accès d’agitations type : ___________________________
☐Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels type : _________________________________
☐Syndrome dépressif type : __________________________________________________
☐Troubles de l’alimentation type : ____________________________________________
☐Troubles du sommeil type : __________________________________________________
☐Troubles de la personnalité type : ____________________________________________
☐Autisme ou syndrome autistique type : ____________________________________________
☐Troubles hyperkinétique, troubles de conduite, tics type : ___________________________
☐Autre trouble mental type : __________________________________________________
☐Autre : ______________________________________________________________________
☐Suit un traitement médical ; le prend : ☐seul ☐avec aide ☐ à donner
(Remplir fiche posologie jointe)

3. Déficit sensoriel
☐Visuel : type : _______________________________________________________
☐Port de lunettes ☐de lentilles
☐Auditif : type : _______________________________________________________
Appareillages ☐oui ☐non
4. Antécédents médicaux
☐Epilepsie type de crise :_________________________________________________
☐Maladies cardiovasculaires type : ____________________________________________
☐Asthme – autres infections respiratoires type :_______________________________________
☐HTA, variation de tension habituelle :______________________________________________
☐Troubles de la coagulation type :____________________________________________
☐Maladie neurologique type : ____________________________________________
☐Maladie rénale type : ________________________________________________________
☐Allergies type : ______________________________________________________________
☐Allergies médicamenteuses type : ____________________________________________
☐Affections dermatologiques type : ____________________________________________
☐Hernies type :______________________________________________________________
☐Prothèse dentaire type : ________________________________________________________
☐Problème orthopédique type : __________________________________________________
☐Autre : ______________________________________________________________________
5. Antécédents chirurgicaux
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
6. Antécédents traumatiques sportifs
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

7. Vaccinations et renseignements médicaux
Merci de préciser la date du dernier rappel et de joindre une photocopie des pages de vaccinations
du carnet de santé.
DTPolio / DT Coq / Tétracoq : ______ /______ / ____________
Antituberculeuse (BCG) : ______ / ______ / ____________
ROR : ______ / ______ / ____________
Veuillez cocher O pour Oui et N pour N.
Rubéole Varicelle Angines Rhumatismes Scarlatine
☐ O ☐ N ☐ O ☐ N ☐ O ☐ N ☐ O ☐ N ☐ O ☐ N
Coqueluche Otites Asthmes Rougeole Oreillons
☐O ☐N ☐O ☐N ☐O ☐N ☐O☐N ☐O☐N
Autres remarques :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
8. Régime particulier
Diabète : ☐oui ☐non
Autres types :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
9. Pour les femmes
Méthodes contraceptives : ☐oui ☐non
Si oui, précisez :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________