Stenting coronaire via artère mammaire - Centre Cardio

n°69
Présentation du mois
17 décembre 2015
Actualités sur la revascularisation
des occlusions coronaires chroniques
Déc 2015
N. BOUDOU (Toulouse)
Prochainement
21 janvier 2016
Lésions tritronculaires coronaires
L’actualité médicale du Centre Cardio-Thoracique de Monaco
O. DARREMONT (Bordeaux)
L’Équipe Médicale du CCM
vous souhaite à tous de passer
de très bonnes fêtes de fin d’année !
Sommaire
En Bref
Stenting coronaire via artère mammaire . . p.1
L’OCT au secours du coronarographiste . . p.2
Bilan par Scanner de l’agénésie de la valve
pulmonaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.3
Occlusion appendice auriculaire gauche . . p.4
Stenting coronaire via artère mammaire
Monsieur P. né en 1935 a bénéficié en septembre 2014 d’un remplacement valvulaire aortique associé à un quadruple
pontage aorto-coronaire. Il s’agit d’un patient sous AVK, qui présente une insuffisance rénale modérée.
Le patient présente une gêne thoracique à l’effort
motivant un contrôle coronarographique. Celui-ci
démontre une perméabilité de l’anastomose AMIG
à destinée diagonale avec thrombose distale du
jambage à destinée marginale, la perméabilité de
l’anastomose saphène à destinée coronaire droite, la
perméabilité de l’anastomose AMID à destinée IVA mais
avec sténose critique longue en aval de l’anastomose.
cathéter porteur, une angioplastie via le pont mammaire
a été effectué au niveau de l’IVA avec en fin de procédure
la mise en place d’un stent actif permettant de traiter la
lésion qui apparaissait significative. La procédure s’est
déroulée sans complication, sans trait de dissection et en
fin de procédure on pouvait noter une bonne perfusion de
toute l’IVA moyenne et distale et un reflux du produit de
contraste en amont de l’implantation du pont mammaire.
Après discussion médico-chirurgicale, il a été décidé de
traiter cette lésion par angioplastie et stenting.
D’abord a été fait par l’artère radiale droite un cathéter
porteur 6F a été introduit dans la mammaire droite et par ce
Compte tenu du fait que le patient est porteur d’une valve
biologique (valve Intuity), le patient sort sous double
traitement antiagrégant plaquettaire, à maintenir au
minimum 6 mois et si possible 12 mois.
1
L’OCT au secours du coronarographiste
Il s’agit d’un patient de 78 ans adressé pour prise en charge d’un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment
ST, et avec mouvement enzymatique. Ses antécédents étaient représentés principalement par une coronaropathie ayant
nécessité une angioplastie-stenting sur la bifurcation IVA-diagonale sept mois plus tôt à l’étranger.
Une coronarographie de contrôle a donc été effectuée, mettant en évidence une perméabilité du stent IVA avec une image
« claire » en regard de la bifurcation laissant planer le doute sur la présence d’un thrombus à ce niveau.
Il semblait également y avoir une resténose à l’origine du stent diagonale. (cf. figure1)
Une IRM a complété le bilan en confirmant la survenue d’un événement ischémique récent dans le territoire antéro-septal.
(cf. figures 2 et 3)
1
2
3
En ré-analysant le film de la coronarographie, nous avons eu l’impression d’un « gap » entre les stents IVA et diagonale.
Nous avons donc voulu pousser plus avant les investigations avec réalisation d’une étude OCT.
Cette dernière a retrouvé :
• D’une part une non-couverture de la bifurcation IVA-diagonale (un stent positionné sur l’IVA proximale à destinée
diagonale, et un second stent positionné sur l’IVA en aval de la bifurcation),
• et d’autre part un sous-déploiement du stent IVA à destinée diagonale dans sa partie proximale, les mailles flottant dans
la lumière.
2
Dans ce contexte, nous avons décidé,
une fois l’épisode aigu passé et le thrombus « nettoyé », de tenter de réexpendre
ce stent afin de corriger cette malapposition responsable de l’évènement
aigu. Cette procédure s’est effectuée
sous contrôle OCT afin de s’assurer
notamment que le guide soit bien
positionné dans la lumière du stent sans
franchir une maille.
Le stent a pu ainsi être appliqué contre la
paroi. Les suites ont été simples.
Depuis lors, il n’y a plus eu de récidive
angineuse, le patient demeurant sous
contrôle pharmacologique.
HUGUES N., BOURLON F., SABATIER M., IACUZIO L.
Bilan par Scanner de l’agénésie de la valve pulmonaire
Il s’agit d’un nourrisson de 5 mois connu pour un diagnostic anténatal d’agénésie de la valve pulmonaire.
Cette forme extrême de tétralogie de Fallot se caractérise par une dilatation majeure des artères pulmonaires
qui peuvent ainsi entrainer des compressions bronchiques.
Un scanner pré-opératoire a été organiser afin de dépister des
compressions bronchiques méconnues.
Afin de limiter l’irradiation chez ce nourrisson, un protocole Flash
a été choisi, et 7 ml de produit de contraste ont été injectés.
L’acquisition s’est faite sous sédation avec synchronisation
cardiaque, en respiration libre.
L’examen obtenu était de bonne qualité permettant notamment
la description des éléments de la cardiopathie et l’ individualisation
de l’arbre bronchique qui ne présentait pas de sténose.
Grace à l’utilisation de ce mode d’acquisition, le taux d’irradiation
a été très faible avec un produit dose-surface à 7 mGy x cm soit
une dose d’irradiation efficace estimée à 0,098 mSv. Cette dose
correspond à l’équivalent de deux à trois radiographies du thorax!
Ce protocole démontre donc toute son utilité en pédiatrie !
HUGUES N., RAISKY O.
3
Occlusion appendice auriculaire gauche
Monsieur Michel E. né en 1934.
Patient porteur d’une fibrillation auriculaire traitée par
anti vitamine K ayant présenté un accident vasculaire
cérébral hémorragique.
Au cours du bilan, une IRM cérébrale a révélé une
néoformation intraventriculaire développée dans la partie
postérieure de l’atrium du ventricule latéral gauche
avec extension dans le parenchyme rétroventriculaire
adjacent avec réaction œdémateuse.
L’échographie intracardiaque est sans particularité.
L’échographie transoesophagienne montre l’absence de
thrombus intra cavitaire, l’appendice auriculaire gauche
est libre.
Un scanner cardiaque a confirmé la liberté de
l’appendice auriculaire gauche, celui-ci est bilobé.
Après discussion médico-chirurgicale, décision d’embolisation de l’appendice auriculaire gauche.
Cette procédure a été effectuée sous AG et ETO avec
mise en place par cathétérisme trans-septal d’une
prothèse de type Amplatzer Cardiac Plug Amulet de
25mm permettant d’occlure complètement l’appendice
auriculaire gauche.
La procédure a été non compliquée et le patient a pu
quitter le service sous traitement antiagrégant plaquettaire.
Il est transféré pour bilan complémentaire à la recherche
d’une étiologie et prise en charge de sa masse intracérébrale.
2,22 cm
2,72cm
2,22 cm 2,72cm
Direction de la publication : L’équipe médicale du CCM.
Comité de rédaction du numéro : Bourlon F., Hugues N., Iacuzio L., Levy F., Pessort S., Raisky O.
Pour recevoir le cahier du CCM : Centre Cardio-Thoracique de Monaco,
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