Formulaire pour nouveaux clients

Formulaire pour nouveaux clients
Veuillez remplir ce formulaire avant votre première visite
Renseignements sur le client
Nom de famille : ______________________ Prénom : ____________________ Second prénom : ______________________
No PHIN : ________________________ No d’immatriculation : ________________________________
Date de naissance : _____________________Sexe : ___________________________
Adresse : _______________________________________________________________
Adresse de courriel : __________________________________________________________
Numéro de téléphone Résidence : ___________________ Travail : ___________________Cellulaire :_________
Préférence pour le numéro de téléphone : _________________________
Allergies : ______________________________________________________________
Langues parlées/comprises : ____________________________________________
Langue de communication privilégiée : Anglais ☐ Français ☐
Personne à contacter en cas d’urgence
Nom : _______________________ No téléphone principal : ___________________ No téléphone secondaire : ____________
Adresse : __________________________________________________Ville : ________ Code postal : ___________
Parenté avec le client : _________________________________________
Médicaments
Veuillez énumérer tous les médicaments que vous prenez, y compris les vitamines, les plantes médicinales et les autres
médicaments en vente libre.
Nom du médicament
Dose
Fréquence
Pharmacie utilisée : ___________________________________________________
Antécédents médicaux
Si vous répondez « oui » à une question, veuillez expliquer sur la ligne qui suit.
Problèmes de la thyroïde…………………………………………
☐Oui
☐Non
Crises d’épilepsie………………………………………………...
☐Oui
☐Non
AVC………………………………………………………………
☐Oui
☐Non
Asthme……………………………………………………………
☐Oui
☐Non
BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive)………….
☐Oui
☐Non
Apnée du sommeil………………………………………………..
☐Oui
☐Non
Maladie du cœur………………………………………………….
☐Oui
☐Non
Insuffisance cardiaque congestive……………………………….
☐Oui
☐Non
Douleur thoracique ……………………………………………...
☐Oui
☐Non
Hypertension artérielle ………………………………………….
☐Oui
☐Non
Cholestérolémie élevée…………………………………………..
☐Oui
☐Non
Crise cardiaque…………………………………………………...
☐Oui
☐Non
Appareils implantables (p. ex. : stimulateur cardiaque)…………
☐Oui
☐Non
Rythme cardiaque irrégulier (p. ex. : fibrillation auriculaire)…...
☐Oui
☐Non

Fièvre rhumatismale………………………………………………
☐Oui
☐Non
Diabète ……………………………………………………………
☐Oui
☐Non
Maladies du foie…………………………………………………..
☐Oui
☐Non
Maladies de l’estomac…………………………………………….
☐Oui
☐Non
Syndrome du côlon irritable………………………………………
☐Oui
☐Non
Reflux acide (p. ex. : GERD) …………………………………….
☐Oui
☐Non
Problèmes aux reins/à lavessie……………………………………
☐Oui
☐Non
Incontinence urinaire……………………………………………...
☐Oui
☐Non
Problèmes génito-urinaires………………………………………..
☐Oui
☐Non
Ostéoporose………………………………………………………
☐Oui
☐Non
Problèmes au dos ou au cou………………………………………
☐Oui
☐Non
Arthrite……………………………………………………………
☐Oui
☐Non
Problèmes cutanés………………………………………………...
☐Oui
☐Non
Anémie……………………………………………………………
☐Oui
☐Non
Hémopathie……………………………………………………….
☐Oui
☐Non
Maladie infectieuse (p. ex. : SARM/ERV, c diff.)...........................
☐Oui
☐Non
Tuberculose……………………………………………………….
☐Oui
☐Non
Hépatite……………………………………………………………
☐Oui
☐Non
VIH ou sida……………………………………………………….
☐Oui
☐Non
ITS (infection transmise sexuellement)…………………………...
☐Oui
☐Non
Dépression………………………………………………………..
☐Oui
☐Non
Anxiété……………………………………………………………
☐Oui
☐Non
Trouble alimentaire……………………………………………….
☐Oui
☐Non
Problèmes menstruels…………………………………………….
☐Oui
☐Non
Test Pap anormal………………………………………………….
☐Oui
☐Non
Cancer…………………………………………………………….
☐Oui
☐Non
Autres problèmes médicaux………………………………………
☐Oui
☐Non
Hospitalisations au cours des 6 derniers mois……………………
☐Oui
☐Non
Vos vaccins sont-ils à jour………………………………………..
☐Oui
☐Non
Réaction antérieure à des vaccins………………………………...
☐Oui
☐Non
Êtes-vous actif sexuellement……………………………………...
☐Oui
☐Non
Si oui, avez-vous des pratiques sexuelles sans risques?
☐Oui
☐Non
Avez-vous un handicap……………………………………………
☐Oui
☐Non
Antécédents chirurgicaux
Avez-vous eu des interventions chirurgicales? Si oui, veuillez en dresser la liste ci-dessous et indiquer l’année où elles ont
eu lieu.
Antécédents sociaux
État matrimonial : ☐ Marié ☐ Célibataire ☐ Divorcé ☐ Veuf ☐ Autre : _____________
Profession : __________________________________________________________________________________________
Plus haut niveau de scolarité terminé : ☐ Collégial ☐ Secondaire ☐ Formation générale ☐ Autre : ______________
Enfants : ☐ Non ☐ Oui Si oui, combien: _______, de quel âge? _________________
Habitation (veuillez encercler la réponse) Maison Appartement Autre : ____________

Membres du ménage
Nom de famille
Prénoms
Sexe
Date de naissance
(J/M/A)
Lien de parenté
Soutien social (veuillez encercler toutes les réponses applicables) :
LAE Assurance-emploi Sécurité de la vieillesse (SV) Supplément du revenu garanti (SRG)
Autres fournisseurs de services (veuillez encercler) :
Aucun Soins à domicile Services familiaux Psychiatre Autres spécialistes : _______________
Êtes-vous un réfugié? ☐ Oui ☐ Non Si oui, depuis combien de temps vivez-vous au Canada? _____________
Êtes-vous immigrant au Canada? ☐ Oui ☐ Non Si oui, depuis combien de temps vivez-vous au Canada? ______________
Vous sentez-vous en sécurité chez vous : ☐ Oui ☐ Non
Voulez-vous parler de mauvais traitements : ☐ Oui ☐ Non
Quelqu’un vous menace-t-il : ☐ Oui ☐ Non
Allergies
Avez-vous des allergies? Encercler une réponse OUI NON
Veuillez dresser la liste des allergies et le type de réaction ci-dessous :
Antécédents familiaux
Veuillez indiquer lesquels parmi vos parents ont eu l’une ou l’autre des maladies suivantes.
Mère
Âge au début de la maladie
Père
Âge au début de la maladie
Grand-mère (maternelle)
Âge au début de la maladie
Grand-père (maternel)
Âge au début de la maladie
Grand-mère (paternelle)
Âge au début de la maladie
Grand-père (paternel)
Âge au début de la maladie
Sœur
Frère
Inconnu……………………......☐O☐N
Anévrismes……....................... ☐O☐N
Tendances aux saignements….. ☐O☐N
Cancer du sein……………. ..…☐O☐N
Cancer colorectal……................☐O☐N
Cancer de l’ovaire…………......☐O☐N
Cancer du pancréas………..... ..☐O☐N
Autres cancers…………...…….☐O☐N
Diabète………………...……... ☐O☐N
Alcoolisme……………….…... ☐O☐N
Toxicomanie………..….…...... ☐O☐N
Maladies cardiaques……....... ...☐O☐N
Hypertension…………….…... .☐O☐N
ACV………………….…..… ...☐O☐N
Maladie mentale…….…............☐O☐N
Autres problèmes de santé…… ☐O☐N

Profil de risque de santé
Si vous répondez « oui » à une question, veuillez expliquer sur la ligne qui suit.
Fumez-vous? Si oui, depuis combien de temps et combien de cigarettes fumez-vous par jour? ☐Oui ☐Non ________________
Avez-vous déjà fumé? Si oui, pendant combien de temps…………………… ☐ Oui ☐ Non______________________
Et depuis combien de temps avez-vous cessé? ______________________
Exposition à la fumée secondaire…………………….. ☐ Oui ☐ Non _____________________________________________
Autre consommation de tabac……………………………………. ☐ Oui ☐ Non ____________________________________
Consommation de boissons alcooliques……………………….. ☐ Oui ☐ Non Si oui, à quelle fréquence? _______________
Consommation récréative de drogues……………………………….. ☐ Oui ☐ Non Si oui, à quelle fréquence? ___________
Consommation de caféine…………………………………………. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________
Vivez-vous des facteurs de stress?…………......................... ☐ Oui ☐ Non _________________________________________
Mode de vie sain
Faites-vous de l’exercice régulièrement?……………… ☐ Oui ☐ Non Si oui, à quelle fréquence? _______________________
Avez-vous des problèmes alimentaires? ……………… ☐ Oui ☐ Non _____________________________________________
Veuillez apporter tous vos médicaments à votre premier rendez-vous. Merci.
Date : _______________________
Signature du client : _______________________