Formulaire pour nouveaux clients
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Formulaire pour nouveaux clients Veuillez remplir ce formulaire avant votre première visite Renseignements sur le client Nom de famille : ______________________ Prénom : ____________________ Second prénom : ______________________ No PHIN : ________________________ No d’immatriculation : ________________________________ Date de naissance : _____________________Sexe : ___________________________ Adresse : _______________________________________________________________ Adresse de courriel : __________________________________________________________ Numéro de téléphone Résidence : ___________________ Travail : ___________________Cellulaire :_________ Préférence pour le numéro de téléphone : _________________________ Allergies : ______________________________________________________________ Langues parlées/comprises : ____________________________________________ Langue de communication privilégiée : Anglais ☐ Français ☐ Personne à contacter en cas d’urgence Nom : _______________________ No téléphone principal : ___________________ No téléphone secondaire : ____________ Adresse : __________________________________________________Ville : ________ Code postal : ___________ Parenté avec le client : _________________________________________ Médicaments Veuillez énumérer tous les médicaments que vous prenez, y compris les vitamines, les plantes médicinales et les autres médicaments en vente libre. Nom du médicament Dose Fréquence Pharmacie utilisée : ___________________________________________________ Antécédents médicaux Si vous répondez « oui » à une question, veuillez expliquer sur la ligne qui suit. Problèmes de la thyroïde………………………………………… Crises d’épilepsie………………………………………………... AVC……………………………………………………………… Asthme…………………………………………………………… BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive)…………. Apnée du sommeil……………………………………………….. Maladie du cœur…………………………………………………. Insuffisance cardiaque congestive………………………………. Douleur thoracique ……………………………………………... Hypertension artérielle …………………………………………. Cholestérolémie élevée………………………………………….. Crise cardiaque…………………………………………………... Appareils implantables (p. ex. : stimulateur cardiaque)………… Rythme cardiaque irrégulier (p. ex. : fibrillation auriculaire)…... ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non Fièvre rhumatismale……………………………………………… Diabète …………………………………………………………… Maladies du foie………………………………………………….. Maladies de l’estomac……………………………………………. Syndrome du côlon irritable……………………………………… Reflux acide (p. ex. : GERD) ……………………………………. Problèmes aux reins/à lavessie…………………………………… Incontinence urinaire……………………………………………... Problèmes génito-urinaires……………………………………….. Ostéoporose……………………………………………………… Problèmes au dos ou au cou……………………………………… Arthrite…………………………………………………………… Problèmes cutanés………………………………………………... Anémie…………………………………………………………… Hémopathie………………………………………………………. Maladie infectieuse (p. ex. : SARM/ERV, c diff.)........................... Tuberculose………………………………………………………. Hépatite…………………………………………………………… VIH ou sida………………………………………………………. ITS (infection transmise sexuellement)…………………………... Dépression……………………………………………………….. Anxiété…………………………………………………………… Trouble alimentaire………………………………………………. Problèmes menstruels……………………………………………. Test Pap anormal…………………………………………………. Cancer……………………………………………………………. Autres problèmes médicaux……………………………………… Hospitalisations au cours des 6 derniers mois…………………… Vos vaccins sont-ils à jour……………………………………….. Réaction antérieure à des vaccins………………………………... Êtes-vous actif sexuellement……………………………………... Si oui, avez-vous des pratiques sexuelles sans risques? Avez-vous un handicap…………………………………………… ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Oui ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non ☐Non Antécédents chirurgicaux Avez-vous eu des interventions chirurgicales? Si oui, veuillez en dresser la liste ci-dessous et indiquer l’année où elles ont eu lieu. Antécédents sociaux État matrimonial : ☐ Marié ☐ Célibataire ☐ Divorcé ☐ Veuf ☐ Autre : _____________ Profession : __________________________________________________________________________________________ Plus haut niveau de scolarité terminé : ☐ Collégial ☐ Secondaire ☐ Formation générale ☐ Autre : ______________ Enfants : ☐ Non ☐ Oui Si oui, combien: _______, de quel âge? _________________ Habitation (veuillez encercler la réponse) Maison Appartement Autre : ____________ Membres du ménage Nom de famille Prénoms Sexe Date de naissance (J/M/A) Lien de parenté Soutien social (veuillez encercler toutes les réponses applicables) : LAE Assurance-emploi Sécurité de la vieillesse (SV) Supplément du revenu garanti (SRG) Autres fournisseurs de services (veuillez encercler) : Aucun Soins à domicile Services familiaux Psychiatre Autres spécialistes : _______________ Êtes-vous un réfugié? ☐ Oui ☐ Non Si oui, depuis combien de temps vivez-vous au Canada? _____________ Êtes-vous immigrant au Canada? ☐ Oui ☐ Non Vous sentez-vous en sécurité chez vous : Si oui, depuis combien de temps vivez-vous au Canada? ______________ ☐ Oui ☐ Non Voulez-vous parler de mauvais traitements : ☐ Oui ☐ Non Quelqu’un vous menace-t-il : ☐ Oui ☐ Non Allergies Avez-vous des allergies? Encercler une réponse OUI NON Veuillez dresser la liste des allergies et le type de réaction ci-dessous : Antécédents familiaux Veuillez indiquer lesquels parmi vos parents ont eu l’une ou l’autre des maladies suivantes. Frère Sœur Âge au début de la maladie Grand-père (paternel) Âge au début de la maladie Grand-mère (paternelle) Âge au début de la maladie Grand-père (maternel) Âge au début de la maladie Grand-mère (maternelle) Âge au début de la maladie Père Âge au début de la maladie Mère Inconnu……………………......☐O☐N Anévrismes……....................... ☐O☐N Tendances aux saignements….. ☐O☐N Cancer du sein……………. ..…☐O☐N Cancer colorectal……................☐O☐N Cancer de l’ovaire…………......☐O☐N Cancer du pancréas………..... ..☐O☐N Autres cancers…………...…….☐O☐N Diabète………………...……... ☐O☐N Alcoolisme……………….…... ☐O☐N Toxicomanie………..….…...... ☐O☐N Maladies cardiaques……....... ...☐O☐N Hypertension…………….…... .☐O☐N ACV………………….…..… ...☐O☐N Maladie mentale…….…............☐O☐N Autres problèmes de santé…… ☐O☐N Profil de risque de santé Si vous répondez « oui » à une question, veuillez expliquer sur la ligne qui suit. Fumez-vous? Si oui, depuis combien de temps et combien de cigarettes fumez-vous par jour? ☐Oui ☐Non ________________ Avez-vous déjà fumé? Si oui, pendant combien de temps…………………… ☐ Oui ☐ Non______________________ Et depuis combien de temps avez-vous cessé? ______________________ Exposition à la fumée secondaire…………………….. ☐ Oui ☐ Non _____________________________________________ Autre consommation de tabac……………………………………. ☐ Oui ☐ Non ____________________________________ Consommation de boissons alcooliques……………………….. ☐ Oui ☐ Non Si oui, à quelle fréquence? _______________ Consommation récréative de drogues……………………………….. ☐ Oui ☐ Non Si oui, à quelle fréquence? ___________ Consommation de caféine…………………………………………. ☐ Oui ☐ Non ___________________________________ Vivez-vous des facteurs de stress?…………......................... ☐ Oui ☐ Non _________________________________________ Mode de vie sain Faites-vous de l’exercice régulièrement?……………… ☐ Oui ☐ Non Si oui, à quelle fréquence? _______________________ Avez-vous des problèmes alimentaires? ……………… ☐ Oui ☐ Non _____________________________________________ Veuillez apporter tous vos médicaments à votre premier rendez-vous. Merci. Date : _______________________ Signature du client : _______________________
