Child and Youth Specialized Psychiatric and Mental Health Services

Formulaire No 6052 Rév 29 fév. 2016 Page 1 de 4
Formulaire de demande de services en psychiatrie spécialisée et de
santé mentale
pour enfants et adolescents
Nom du médecin traitant : _________________________ Date de demande de service : _____________________
Adresse :
No de téléphone :
No de télécopieur :
No de facturation :
Raison de la demande de services : (veuillez cocher)
☐ Consultation ☐ Évaluation ☐ Traitement ☐ Médicaments
 Consultation en psychiatrie par téléphone
Renseignements sur le patient :
Nom :
No de carte de santé :
Date de naissance :
Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin
Adresse :
No de tél. domicile :
No de tél. cellulaire :
No de tél. au travail des parents :
Langue préférée du patient : ☐ Anglais ☐ Français ☐ Autre, veuillez indiquer :
Si le patient a 16 ans et plus : ☐ le parent est-il informé de la demande de services? ☐ le patient est-il consentant à ce
service?
Noter : le patient peut être examiné au Centre de santé mentale Royal Ottawa s'il est âgé de 16 ans et plus
Renseignements sur les parents/tuteur s*Obligatoire* : ☐ Communiquer directement avec le patient
Parent/Tuteur no1 :
Lien avec le patient :
Adresse : (si différente de l'adresse indiquée ci-dessus)
Parent/ Tuteur no2 :
Lien avec le patient :
Adresse : (si différente de l'adresse indiquée ci-dessus)
Si les parent sont séparés / divorcés, qui a la garde?
☐ Parent no1 ☐ Parent no2 ☐ Garde partagée ☐ Autre : ___________________

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Problematique
Veuillez décrire la problématique :
Veuillez cocher les difficultés pertinentes parmi les exemples suivants et entourez les symptômes identifiés :
☐ Dépression (tristesse, irritabilité, désespoir, sommeil de mauvaise qualité, pleurs, retrait social/isolement,
manque d'intérêt pour les activités, baisse d'énergie)
 ☐ Anxiété (inquiétudes, agitation, craintes, sommeil de mauvaise qualité, pensées obsessionnelles ou
compulsions, maux de tête/ventre fréquents, absences fréquentes de l'école, timidité, peur d'être en
présence d'autres personnes)
 ☐ Troubles comportementaux (disputes, excès de colère, oppositionnels, école buissonnière, destruction
de la propriété, pyromanie, défiant)
 ☐ Problème d'attention/d'hyperactivité (difficulté à maintenir l'attention, hyperactivité, impulsivité,
incapacité à terminer des tâches)
 ☐ Troubles de l’alimentation (peur de prendre du poids, distortion de l’ image corporelle, sous-alimentation,
excès d'exercice, suralimentation, vomissements)
 ☐ Symptômes traumatiques/Preuves de violence physique ou sexuelle ou de négligence (cauchemars, flash-
back, souvenirs envahissants, réactions de sursaut, comportements sexualisés)
 ☐ Problèmes de développement (cognitif, social ou déficiences du langage, notamment EAF, SAF, autisme,
TED)
 ☐ Psychose (entend des voix, paranoïa, délires, hallucinations)
 ☐ Problèmes médicaux (douleur, autres symptômes somatiques __________, problèmes d'alimentation,
problèmes d'élimination, non-compliance du traitement, tics, anxiété liée à la procédure médicale,
trouble médical grave/chronique influant sur l'humeur/ sur le comportement/ sur la cognition, la mémoire
ou l'apprentissage)
 ☐ Autre (veuillez préciser) _________________________________________________________
Afin d'aider votre patient, veuillez indiquer LE problème de préoccupation majeure.

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Urgence :
Danger pour les autres : ☐Aucun ☐Léger ☐Modéré ☐Sévère
Symptômes psychotiques : ☐Aucun ☐Léger ☐Modéré ☐Sévère
Toxicomanie : ☐Aucun ☐Léger ☐Modéré ☐Sévère
Trouble médical : ☐Aucun ☐Léger ☐Modéré ☐Sévère
Automutilation : ☐Aucun ☐Léger ☐Modéré ☐Sévère
Idées suicidaires : ☐Aucun ☐Léger ☐Modéré ☐Sévère
Tentative de suicide : ☐Aucun ☐Léger ☐Modéré ☐Sévère
Plan suicidaire : ☐Non ☐Oui
Si la case « sévère » ou « oui » est cochée, veuillez apporter des précisions, y compris la durée : moins de 30 jours,
plus de 30 jours, mais mois que 90 jours, plus de 90 jours.
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Comportement :
Troubles de comportement en societé/amitié/collectivité/activités :
☐Aucun ☐Léger ☐Modéré  ☐Sévère
Troubles de comportement à l'école :
☐Aucun ☐Léger ☐Modéré  ☐Sévère
Troubles de comportement en familiale :
☐Aucun ☐Léger ☐Modéré  ☐Sévère
Autres troubles médicaux connus : (veuillez inclure les allergies)
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Médicaments – veuillez énumérer les médicaments actuels et les essais de médicaments
précédents afin de traiter les problèmes de santé mentale :
Nom des médicaments
Posologie

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Implication actuelle des professionnels et des organismes de santé mentale :
Veuillez énumérer les professionnels en santé mentale qui soignent ce patient ou toute autre demande
de services effectuée en lien avec cette situation
Professionel / Organisme
Date
Implication antérieure de professionnels et d'organismes de santé mentale :
Veuillez énumérer les professionnels en santé mentale qui ont soigné antérieurement ce patient dans
le passé
Professionel / Organisme
Date
***Veuillez fournir des copies de rapports d'évaluation antérieurs ***
Autres commentaires au sujet de cette demande de services :
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Signature du médecin ______________________________________________
Veuillez télécopier le formulaire de recommandation rempli au
613-738-4235.
***Veuillez noter que si le formulaire de recommandation est incomplet,
il vous sera retourné.***