Child and Youth Specialized Psychiatric and Mental Health Services

Formulaire de demande de services en psychiatrie spécialisée et de
santé mentale
pour enfants et adolescents
Nom du médecin traitant : _________________________ Date de demande de service : _____________________
No de téléphone :
No de télécopieur :
No de facturation :
Adresse :
Raison de la demande de services : (veuillez cocher)
☐ Consultation
☐ Évaluation
☐ Traitement
☐ Médicaments
 Consultation en psychiatrie par téléphone
Renseignements sur le patient :
Nom :
Date de naissance :
Adresse :
Langue préférée du patient : ☐ Anglais
☐ Français
No de carte de santé :
Sexe :
☐ Masculin ☐ Féminin
o
N de tél. domicile :
No de tél. cellulaire :
No de tél. au travail des parents :
☐ Autre, veuillez indiquer :
Si le patient a 16 ans et plus : ☐ le parent est-il informé de la demande de services? ☐ le patient est-il consentant à ce
service?
Noter : le patient peut être examiné au Centre de santé mentale Royal Ottawa s'il est âgé de 16 ans et plus
Renseignements sur les parents/tuteur s*Obligatoire* :
☐ Communiquer directement avec le patient
Parent/Tuteur no1 :
Adresse : (si différente de l'adresse indiquée ci-dessus)
Lien avec le patient :
Parent/ Tuteur no2 :
Adresse : (si différente de l'adresse indiquée ci-dessus)
Lien avec le patient :
Si les parent sont séparés / divorcés, qui a la garde?
☐ Parent no1
☐ Parent no2
☐ Garde partagée
Formulaire No 6052 Rév 29 fév. 2016
☐ Autre : ___________________
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Problematique
Veuillez décrire la problématique :
Veuillez cocher les difficultés pertinentes parmi les exemples suivants et entourez les symptômes identifiés :
☐
Dépression (tristesse, irritabilité, désespoir, sommeil de mauvaise qualité, pleurs, retrait social/isolement,
manque d'intérêt pour les activités, baisse d'énergie)
 ☐
Anxiété (inquiétudes, agitation, craintes, sommeil de mauvaise qualité, pensées obsessionnelles ou
compulsions, maux de tête/ventre fréquents, absences fréquentes de l'école, timidité, peur d'être en
présence d'autres personnes)
☐
Troubles comportementaux (disputes, excès de colère, oppositionnels, école buissonnière, destruction
de la propriété, pyromanie, défiant)
☐
Problème d'attention/d'hyperactivité (difficulté à maintenir l'attention, hyperactivité, impulsivité,
incapacité à terminer des tâches)
☐
Troubles de l’alimentation (peur de prendre du poids, distortion de l’ image corporelle, sous-alimentation,
excès d'exercice, suralimentation, vomissements)
☐
Symptômes traumatiques/Preuves de violence physique ou sexuelle ou de négligence (cauchemars, flashback, souvenirs envahissants, réactions de sursaut, comportements sexualisés)
☐
Problèmes de développement (cognitif, social ou déficiences du langage, notamment EAF, SAF, autisme,
TED)
☐
Psychose (entend des voix, paranoïa, délires, hallucinations)
☐
Problèmes médicaux (douleur, autres symptômes somatiques __________, problèmes d'alimentation,
problèmes d'élimination, non-compliance du traitement, tics, anxiété liée à la procédure médicale,
trouble médical grave/chronique influant sur l'humeur/ sur le comportement/ sur la cognition, la mémoire
ou l'apprentissage)
☐
Autre (veuillez préciser) _________________________________________________________
Afin d'aider votre patient, veuillez indiquer LE problème de préoccupation majeure.
Formulaire No 6052 Rév 29 fév. 2016
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Urgence :
Danger pour les autres :
☐Aucun
☐Léger
☐Modéré
☐Sévère
Symptômes psychotiques :
☐Aucun
☐Léger
☐Modéré
☐Sévère
Toxicomanie :
☐Aucun
☐Léger
☐Modéré
☐Sévère
Trouble médical :
☐Aucun
☐Léger
☐Modéré
☐Sévère
Automutilation :
☐Aucun
☐Léger
☐Modéré
☐Sévère
Idées suicidaires :
☐Aucun
☐Léger
☐Modéré
☐Sévère
Tentative de suicide :
☐Aucun
☐Léger
☐Modéré
☐Sévère
Plan suicidaire :
☐Non
☐Oui
Si la case « sévère » ou « oui » est cochée, veuillez apporter des précisions, y compris la durée : moins de 30 jours,
plus de 30 jours, mais mois que 90 jours, plus de 90 jours.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Comportement :
Troubles de comportement en societé/amitié/collectivité/activités :
☐Aucun
☐Léger
☐Modéré
 ☐Sévère
Troubles de comportement à l'école :
☐Aucun
☐Léger
☐Modéré
 ☐Sévère
Troubles de comportement en familiale :
☐Aucun
☐Léger
☐Modéré
 ☐Sévère
Autres troubles médicaux connus : (veuillez inclure les allergies)
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______________________________________________________________________________________
Médicaments – veuillez énumérer les médicaments actuels et les essais de médicaments
précédents afin de traiter les problèmes de santé mentale :
Nom des médicaments
Formulaire No 6052 Rév 29 fév. 2016
Posologie
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Implication actuelle des professionnels et des organismes de santé mentale :
Veuillez énumérer les professionnels en santé mentale qui soignent ce patient ou toute autre demande
de services effectuée en lien avec cette situation
Professionel / Organisme
Date
Implication antérieure de professionnels et d'organismes de santé mentale :
Veuillez énumérer les professionnels en santé mentale qui ont soigné antérieurement ce patient dans
le passé
Professionel / Organisme
Date
***Veuillez fournir des copies de rapports d'évaluation antérieurs ***
Autres commentaires au sujet de cette demande de services :
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Signature du médecin ______________________________________________
Veuillez télécopier le formulaire de recommandation rempli au
613-738-4235.
***Veuillez noter que si le formulaire de recommandation est incomplet,
il vous sera retourné.***
Formulaire No 6052 Rév 29 fév. 2016
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