Services d'intervention précoce du comté de Simcoe Plan individualisé de services pour la famille - Demande de service Services demandés : 1. Voir ERIK 2 . 3. Qui a recommandé ce service? Date : mois/jour/année Nom de l'enfant : M F Date de naissance : mois/jour/année N˚ carte Santé : Date d’exp. : mois/jour/année Adresse : Adresse postale (si différente de celle ci-haut) Nom du/des parent(s) : Parent 1 : Adresse : Parent 2 : Même que l'enfant Adresse : Tél. à domicile : Tél. à domicile : Tél. au travail : Tél. au travail : N˚ de cellulaire : N˚ de cellulaire : Courriel : Courriel : Même que l'enfant Parent(s) /Tuteur(s) ou tutrice(s) ayant la garde : Entent de garde (veuillez préciser) : Langue(s) parlée(s) à l'enfant : Aimeriez-vous partager avec nous certains faits concernant votre culture/religion? Votre enfant a-t-il/elle un diagnostic ou trouble confirmé? Si oui, veuillez expliquer : Le 1er mai 2014 Oui Non Page 1 Services d'intervention précoce du comté de Simcoe Plan individualisé de services pour la famille - Demande de service Quelles sont vos préoccupations particulières? Autres services concernés/auxquels vous avez déjà fait demande. Veuillez préciser. Inclure les services privés. Médecin de famille Pédiatre Orthophoniste Ergothérapeute Physiothérapeute Clinique de suivi néonatal Travailleur en développement du jeune enfant Travailleur en développement du jeune enfant Garderie/Prématernelle/Programme de garde d'enfants Hospital for Sick Children Bébés en santé; enfants en santé Société d'aide à l'enfance Cécité ou basse vision Programme de dépistage néonatal des troubles auditifs et d'intervention précoce Travailleur soutien des familles/ressources familiales Professionnels supplémentaires concernés (veuillez préciser) : Consentement verbal des renseignements et des recommandations cidessus fourni par : Signature : Le 1er mai 2014 Date : Page 2